大型医院巡查实施细则(第三部分医院管理)资料准备

大型医院巡查实施细则第三部分 医院管理第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：1. 医院开展门诊预约诊疗工作的相关制度和规范。2. 医院门诊预约诊疗服务的相关统计数据。检查方法：1. 查阅上述文档资 料。（ ）普遍开展门诊 12. 实地查看有两种以上预约挂号形式，是否分时段、有检查 （超声、放射等）预约预约诊疗服务；服务。3. 实地访谈 3 名患者了解对预约挂号知晓情况，并查看患者检查预约单的预约诊疗标识。4. 实地访谈超声科、放射科各 2 名工作人员了解预约诊疗制度与流程的知晓情况。1. 切 实 维 护 人 5. 在信息系统或挂号室现场演示预约数据或预约流程。民群众健康权益。落 1. 改 进医 院 服 务 管文 档资料：1. 门急诊（1）医院门急诊工作制度、门急诊流程示意图。实 公 立 医 院 改 革 重理，方便群众 （2）医院门急诊突发事件预警机制和处理预案。（3）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的工作方案和具体措施。看 病 就 医 的点任务工作和 “三好2. 卫生间（1）医院卫生间管理制度，包括且不限于卫生间环境巡检制度、定时消毒制度、设 措施。一满意 ”工作情况。（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是施设备维护维修制度等，以及执行工作记录。（2）医院无性别无障碍卫生间或卫生间无障碍厕位设臵情况说明。检查方法：1.门急诊门 急 诊 、 卫 生 间 等 环（ ）查阅上述文档资 料。1 境）；（ ）访谈 门诊 部主任。2（3）实地查看门急诊环境和流程示意图、标识。2. 卫生间（1）查阅上述文档资料。（2）实地查看卫生间环境清洁卫生、整洁有序的情况。包括无明显异味、无乱推物品、地面干燥、设施设备齐全完好并能正常安全使用。（ 3）实地查看卫生间、无性别无障碍卫生间（有病人扶手）和卫生间无障碍厕位的引导及指示标识齐全并且醒目的情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：医院开展便民门诊服务的相关制度和服务项目清单。检 查方法： （3）广泛开展便民1. 查阅上述文档资料。 门诊服务；2. 实地查看医院便民服务措施（1）药品、检验结果咨询和导医服务。（2）轮椅服务、免费饮水、邮寄服务、免费针线、免费花镜、复印服务等。文档资料：1. 医院开展优质护理工作相关制度及措施。 1. 切 实 维 护 人（4）扩大优质护理民群众健康权益。落 1. 改 进 服务工程覆盖面，丰富 护理服务内涵；医 院 服 务 管实 公 立 医 院 改 革 重2. 医院开展优质护理覆盖面的统计数据。检查方法：1. 查阅上述文档资料。理，方便群众 2. 实地访谈护理部主任及 3 名病区护士长，了解优质护理开展情况及覆盖面。文档资料： 看 病 就 医 的点任务工作和 “三好一满意 ”工作情况。措施（5）推进同级医疗医院关于同级医疗机构检查、检验结果互认的相关规定和具体实施的规章制度。检查方法：机构检查、检验结果互 1. 查阅上述文档资料。2. 实地查看 3 份检查、检验报告单及同级医疗机构检查、检验结果互认标识。 认；3. 访谈检验科、相关检查科室负责人，了解同级医疗机构检查、检验结果互认工作的开展情况。文档资料：1. 医院开展 “ 志愿服务在医院 ”活动的相关规定、工作制度、工作记录、工作总结（6）深入开展 “志等，包括且不限于文字资料、视频、图片等。2. 医院实名注册志愿者的名册。 愿服务在医院 ” 活动；3. 医院志愿者的培训计划、培训方式、培训时间、培训训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法检查方法：1. 查阅上述文档资料。（1）志愿者队伍建设情况：实名注册志愿者占职工总数的 20% 。 （2）工作制度建设情况：建立招募、培训、管理、评估、激励机制。（6）深入开展 “志愿服务在医院 ” 活动；（3）工作保障情况：明确责任部门和责任人，有固定的经费投入。（4）志愿服务开展情况：建立日常志愿服务机制，开展志愿者医院服务。2. 实地查看志愿者服务情况（全日制、部分时段） 。 1. 改 进3. 随机访谈 3 名医务人员和 3 名患者或家属，了解志愿服务的情况。 医 院 服 务 管4. 随机访谈 3 名志愿者，了解培训、服务的工作情况。理，方便群众1. 切 实 维 护 人文档资料：1. 医院投诉及医疗纠纷管理 的相关制度及处理流程。看 病 就 医 的（7）建立健全医疗 民群众健康权益。落2. 医院第三方调解制度。 措施3. 医院医疗责任保险投保制 度及投保、报险的相关文件。纠纷第三方调解机制和 实 公 立 医 院 改 革 重检查方法： 医疗责任保险制度，认1. 查阅上述文档资料。 点任务工作和 “三好 真落实医疗投诉处理办2. 实地查看一满意 ”工作情况。法 ，严格执行首诉负责制。（1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处臵机制。（2）投诉接待室，配臵完备的、功能良好的录音录像设备设施。3. 随机访谈 3 名职能部门工作人员，了解 “ 首诉负责制 ” 、职能部门处臵投诉职责的知晓情况。文档资料：医院落实公立医院改革重点任务和 “ 三好一满意 ” 工作的实施方案。检查方法：2. 是否合理检查、合理治疗、合理 1. 查阅上述文档资料。2. 检查内科系统、外科系统各 2 份终末病历。 用药、合理收费；（1）根据入院诊断及病情查看诊疗方案与科室诊疗方案、临床路径的相符情况。（2）查阅病程记录中辅助检查有分析，用药依据充分的情况。（3）查阅病历中医嘱和检查项目中有无违规收费、套收、靠收的情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料： 1. 切 实 维 护 人医院开展健康教育、健康咨询和义诊的工作制度、工作方案、工作记录、工作总结，民群众健康权益。落以及健康教育的培训计划、内容、方式（面对面、电 视、广播、报刊杂志、宣传资料等）3. 开展健康教育、健康咨询和义诊 实 公 立 医 院 改 革 重和相关统计数据和实例。等多种形式的公益性社会活动。检查方法： 点任务工作和 “三好1. 查阅上述文档资料。一满意 ”工作情况。2. 实地查看医院健康教育的形式。文档资料：1. 医院落实对口支援的工作方案、部门职责、工作流程、工作记录、会议纪要、工1. 落实深化城乡医院对口支援工作总结等。作方案（ 2013-2015 ）要求情况； 2. 医院对口支援的相关统计数据和实例。检查方法： 2. 支 持 和 指 导查阅上述文档资料。下级医疗机构，支援 文档资料：2. 是否将对口支援县医院和乡镇卫1. 医院院长目标责任书、对口支援工作计划、实施方案、专人负责的人员情况。 社区卫生服务发展，生院（以下简称受援医院）和支援社区2. 医院对口支援派出的专家及工作量、开展手术和操作、疑难病会诊、参加抢救的 对 口 支 援 县 级 医 院卫生服务工作纳入院长目标责任制与医统计数据和实例。（ 或 有 条 件 的 乡 镇3. 医院对口支援的受援单位医疗服务能力提升的相关资料，包括且不限于相关统计 院年度工作计划，并有实施方案，专人数据和实例。卫生院） ，承担援外、负责。提升对口支援单位的医疗服务能检查方法： 支 边 等 医 疗 工 作 的 力；查阅上述文档资料。情况。文档资料：3. 完成卫生下乡、支农、万名医师医院支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队和为大型活动提供保障等的工作总支援农村卫生工程、对口支援、组派医结和新闻报道、统计数据和实例。疗队等政府指令性任务和为大型社会公 检查方法：益性活动提供医疗保障； 查阅上述文档资料。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：2. 支 持 和 指 导 4. 在国家医疗保险制度、新型农村医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数下级医疗机构，支援 合作医疗制度框架内，医院是否建立与 据和实例。检查方法： 社区卫生服务发展， 实施双向转诊制度与相关服务流程；查阅上述文档资料。 对 口 支 援 县 级 医 院文档资料： （ 或 有 条 件 的 乡 镇医院开展远程医疗工作的相关制度、工作流程、工作记录、工作总结、相关统计数卫生院） ，承担援外、据和实例。 5. 开展和规范远程医疗服务。支 边 等 医 疗 工 作 的检查方法：1. 查阅上述文档资料。 情况。2. 实地查看远程会诊场地、设备。文档资料：医院开展特需服务的相关规定和工作制度、医院床位数、特需服务床位数等相关统计数据。1. 用于特需医疗服务的床位数不得检查方法：超过总床位数的 10% ；1. 查阅上述文档资 料。2. 实地从医院信息系统（包括收费系统）中查阅特需医疗服务床位数及医院总床位数的情况。文档资料： 3. 控 制 公 立 医医院开展特需服务的相关规定和工作制度、医院专家门诊特需服务时间、工作量、2. 专家门诊的特需服务时间不超过出诊医师出诊时间等的统计数据。院特需服务规模。检查方法：10% 的总体服务时间；1. 查阅上述文档资料。2. 实地访谈特需医疗负责人，了解特需门诊管理、服务规模及服务时间等的情况。文档资料：医院全年特需医疗服务收入及医疗业务收入数据（须加盖公章或财务章的） 。 3. 特需医疗服务收入占医院业务收检查方法：入的比例；查阅上述文档资料。根据医院提供数据计算特需医疗服务收入占医院业务收入的比例。第三部分 医院管理检查要点检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：3. 控 制 公 立 医4. 特需服务的项目是否明确具体内医院特需医疗服务收费项目名称及内涵说明。检查方法：容。 院特需服务规模。查阅上述文档资料。文档资料：1. 制订本医疗机构临床路径开展与医院开展临床路径工作的相关规定、规划和工作制度、工作总结。检查方法： 实 施的划规和相关制度情况；查阅上述文档资料。文档资料： .1. 医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单、岗位职责及相关工作记录。 2.临床路径工作落实情况（包括成4. 开 展临床 路2. 医院医疗、护理、医技、药学等相关科室实施临床路径的职责、多部门和科室间立机构、责任到位、实施病种数量、遵 协调的工作记录。径、规范 化诊疗、单3. 医院临床路径管理的病种目录及路径。 照国家卫生计生委标准或结合本地情况4. 医院临床路径工作的相关统计数据。 病 种质量 控 制 等 工细化等）；检查方法：作。查阅上述文档资料。了解是否将常见病、多发病纳入临床路径管理；临床路径管理的病种是否达到入组率 50% ，完成 70% 的情况。文档资料： 3.实医院开展临床 路径的培训计划、培训方式、培训时 间、培训课件、培训签到、培训人务员效果和培训工作记录等的相关资料。当包括：临床路径基础理论、管理方法检查方法：1. 查阅上述文档资料 。了解培训资料包括临床路径基础理 论、 管理方法和相关制度， 和相关制度；临床路径 主要内容、实施临床路径主要内容、实施方法和评价制度等的情况。方法和评价制度）；2. 访谈内科、外科系统各 2 名住院病区医师，了解临床路径管理的知晓情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：1. 医院开展临床路径临床路径审核和评价的制度。4. 有无审核和评价制度，定期开展2. 医院临床路径实施过程与效果定期评价的工作记录、评价结果、质控记录、工作总结等。临床路径实施的过程和效果评价，关键4. 开 展 临 床 路3. 医院对未纳入临床路径管理、在实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径管环节是否具有质控保障；理病例的监控、分析记录。 径、规范化诊疗、单检查方法：病 种 质 量 控 制 等 工查阅上述文档资料。文档资料：1. 医院根据实际情况制定逐年增加实施临床路径管理病种数量的计划。 作。5. 扩大临床路径覆盖面。2. 医院开展临床路径的相关统计数据。检查方法：查阅上述文档资料。 了解到 2017 年底，医院出院患者按照临床路径管理的比例达到50% 的情况。文档资料：1. 医院传染病管理制度。包括传染病预检分诊制度、诊断及会诊转诊制度、登记报 5. 承 担 传 染 病告管理制度、培训制度、内部质量控制制度、传染病和死因报告管理制度等。及 食 源 性 疾 病 的 发2. 医院传染病培训相关资料。包括培训计 划、培训方 式、培训时 间、培训课件、培现、救治、报告等任 1. 是否有传染病管理制度，传染病训签到、培训效果（答卷）和培训工作记录等的相关资料。培训内容应包含传染病防治 法等重要的相关法律法规。务。严格执行传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或预检分诊制度、食源掌握传染病防治法等重要法律、法3. 传染病疫情报告登记、门诊日志。检查方法：性 疾 病 监 测 报 告 制规的相关内容及传染和报告制度执行情 1. 查阅上述文档资料。2. 近 3 个月传染病疫情报告登记，门诊日志或医院信息系统中传染病登记情况，与 度和病原微生物实况； 疾病监测信息报告系统病例进行比对，查验传染病报告情况。验 室 生 物 安 全 管 理条例及相关规范。3. 实地随机访谈急诊医学科、感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊、呼吸内科、皮肤科各 1 名医务人员，了解传染病防治法规定医疗机构在传染病预防、疫情报告、疫情控制、医疗救治等工作中的职责与任务的掌握情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法档资料：2. 门诊是否实行传染病预检、分诊医院门诊实行传染病预检、分诊的相关规定。检查方法：制度；1. 查阅上述文档资料。2. 实地查看门诊传染病预检、分检的开展情况。文档资料：5. 承 担 传 染 病及 食 源 性 疾 病 的 发1. 医院收治传染病患者病种的相关规定。3. 医院收治传染病患者病种是否超2. 医院传染病疫情报告登记及相关病历。范围；检查方法：现、救治、报告等任查阅上述文档资料。务。严格执行传染病 文档资料：预检分诊制度、食源 1. 医院收治传染病患者病种的相关规定和非感染性疾病科收治病人一经确诊为传染4. 其他科室收治病人一经确诊为传性 疾 病 监 测 报 告 制 病立即转诊的工作流程。染病是否立即转诊；2. 医院传染病疫情报告登记及相关病历。 度和病原微生物实检 查方法：验 室 生 物 安 全 管 理 查阅上述文档资料。条例及相关规范。 文档资料：1. 医院实验室生物安全委员会工作资料， 包括且不限于生物安全委员会成立 （换届）文件，有相关活动记录（会议、督查、指导、咨询、评估等活动） 。 5. 是否严格执行病原微生物实验2. 医院生物安全管理制度， 包括且不限于人员管理制度、 环境、 设施 / 设备管理制度、 室生物安全管理条例及相关规范；实验室生物安全风险评估结果、实验活动管理政策和制度、高致病性病原微生物菌毒种或样本等重要危险材料管理制度、生物安全自查与监督检查制度等。3. 医院人员管理档案，包括且不限于实验室人员汇总清单、本年度的培训计划（清单）和上年度培训总结（清单）及相关记录、人员健康监护档案等。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法检查方法：1. 查阅上述文档资料，了解（1）医院有具体的生物安全负责人、 实验室生物安全委员会成员均为现职在岗人员且有具体的职责和任务、生物安全委员会切实履行职责，特别是有处理不符合或违规问5. 是否严格执行病原微生物实验 题的跟踪验证（纠正措施的有效性评价）记录。室生物安全管理条例及相关规范；（2）生物安全管理制度、人员管理档案健全，符合相关法规、政策及标准，满足本机构或实验室风险控制需求（即在风险评估基础上建立和完善相关制度） 。 5. 承 担 传 染 病及 食 源 性 疾 病 的 发2. 现场访谈生物安全管理部门工作人员及病原微生物实验室工作人员 1-2 人，了解掌握实验室生物安全相关法律法规要求、本单位及本人实验室活动中可能面临的生物安现、救治、报告等任全风险、实验室生物安全突发事件处理和报告流程的情况。文档资料： 务。严格执行传染病 医院对食源性疾病事件和疑似病人监测报告的制度和相关工作记录。预检分诊制度、食源检查方法：性 疾 病 监 测 报 告 制1. 食源性疾病报告（1）查阅上述文档资料。了解医院指定主管领导、负责部门及工作人员；有明确的 度和病原微生物实验 室 生 物 安 全 管 理条例及相关规范。6. 是否严格执行食源性疾病监测报告制度。报告流程；事件报告卡填写规范；建立了食源性疾病报告档案制度等的情况。（2）随机访谈 3 名医务人员，了解医院组织开展食源性疾病相关培训的情况。2. 食源性疾病监测哨点医院目前，全省有 58 所医疗机构承担食源性疾病监测任务，根据省卫生计生委关于印发 年 省食源性疾病方案的通知要求对哨点医院开展工作督导。 2015 *（1）查阅上述文档资料。了解指定主管领导、负责部门及工作人员；有明确的食源性疾病监测工作流程；建立了食源性疾病监测档案制度；按监测要求收集符合病例定义的病例信息和相关标本；成立异常病例诊断专家组；协助疾控机构开展流行病学调查等的情况。（2）实地随机访谈 3 名医务人员，了解组织开展食源性疾病相关培训的情况。（3）实地查看医院食源性疾病监测系统录入的情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档材料：1. 医院当年师资队伍人员名册和教学设备设施清单。1. 教学师资、设备设施是否符合教2. 医院承担本科生、硕士生、博士生、博士后、进修生等教育的统计数据。学医院和继续医学教育要求；检查方法：查阅上述文档材料。文档资料：1. 医院年度聘用本科及以上医学专业毕业生名单和年度住院医师规范化培训人员名单。2. 医院住院医师规范化培训专科基地数量。6. 开 展 住 院 医检查方法：查阅上述文档资料。教育项目开展情况；师规范化培训工作。 2. 住院医师规范化培训等继续医学1.首次检查应由人事部门提供聘用的本科及以上医学专业（包括临床医学和口腔医承 担 本 科 及 以 上 医学专业）毕业生名单并注明参加住院医师规范化培训情况（应包含姓名、专业、身份证学 生 的 临 床 教 学 任 号码、住院医师规范化培训基地名称、培训专业、培训年限，未参加住院医师规范化培训应备注说明原因） 。务。指导和培训下级医 院 卫 生 技 术 人 员2. 后期检查应由人事部门提供自首次检查年度后至档次检查当年（如检查时间在 10月之前则提供至上一年）各年度聘用的本科及以上医学专业（包括临床医学和口腔医学提高诊疗水平。 专业）毕业生名单并注明参加住院医师规范化培训情况。文档资料：1. 医院本年度远程教学计划、诊断工作实施方案及流程方案。2. 医院本年度开展远程医疗教学和诊断的相关工作计划和相关工作记录。3. 开展远程医疗教学和诊断的能3. 医院上年度远程教学工作总结。4. 医院参加远程教学人员数量、教学和诊断设备清单、远程医疗教学工作量、远城力。医疗工作量等相关统计数据和实例。检查方法：1. 查阅上述文档资料。2. 实地查看开展远程医疗教学和诊断的场所、设备等。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：1. 医院学科建设与发展规划及年度总结。 2. 医院科研工作年度计划及年度总结。1. 是否有切实可行的科研规划和工检查方法： 作计划；1. 查阅上述文档资料。了解各项规划、计划针对性、实用性强，无特殊原因前提下按期完成；能够及时调整、完善各项规划、计划的情况。2. 访谈科研管理人员 2 名，了解各项规划、计划熟悉程度，以及自身工作与各项规划、计划关系。文档资料 7. 组 织 开 展 各1. 医院科研管理制度，包括且不限于科研项目（课题）管理办法、 科研保密制度、级各类科研项目，取科研诚信管理制度、科研伦理管理制度、科研项目评价指标体系文件等。2. 医院学术委员会、伦理委员会、生物安全委员会的相关文件及工作记录、科研管得研究成果。理部门负责人任命文件等。3. 医院科研管理档案，包括且不限于科研项目全程追踪、阶段总结、结题效果评价2. 科研工作督促、 总结、 评价情况；等。检查方法：1. 查阅上述文档资料。了解各项管理制度齐全、可实施性强；项目管理规范，医院科研管理部门及学术委员会、伦理委员会、生物安全委员会充分发挥管理职能，能够依规做好科研管理工作的情况。2. 访谈科研管理人员、科研项目负责人 2 名，了解科研管理人员及项目负责人知晓科研工作管理制度，并严格实施的情况。3. 抽查内科研项目（课题）结题的 2 项目文件及科技档案。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：3. 科研档案管理规范；立项、经费1. 医院相关管理文件：包括科研档案管理办法、科研经费管理办法、科研成果管理 办法、科研平台建设及管理办法、奖励、激励医务人员参与科研工作的规定与措施、鼓使用、成果获奖、科研平台建设、论文7. 组 织 开 展 各 励新技术应用或促进成果转化应用的办法与措施等。发表、教材、论著与杂志、成果推广与2. 医院科研档案：近 5 年内科研项目（课题）结题科研项目及在研项目档案文件；级各类科研项目，取 应用情况（除科研成果获国家级或省、科研平台建设档案、论文论著发表存档。部级一等奖， 科研课题获国家级项目外；3. 医院成果推广与应用档案，包括且不限于近 5 年开展新技术、科技成果或适宜技 得研究成果。科研课题立项不是第一承担单位，科研术的培训与推广活动记录或推广应用单位证明等。成果不是第一完成单位的不计入科研课 检查方法：1. 查阅上述文档资料。 题立项或科研成果）。2. 随机抽查近 5 年内科研项目（课题）结题的 2 项目文件及科技档案。文档资料： 1. 制定明确的医院发展目标和中长1. 医院发展目标和中长期发展规划，以及向全院公布的形式。期发展规划， 规划经职工代表大会通过， 2. 医院按照发展规划和年度工作计划，组织实施并定期进行检查评估的相关资料。8. 医院设臵、并向全院公布；按照发展规划和年度工 检查方法：1. 查阅功 能 和 任 务 符 合 区上述域 卫 生 规 划 和 医 疗文档资料。作计划要求组织实施并定期进行检查评2. 实地随机访谈医院职能部门（院办、党 办、医务处、护理部、财务处和人力资源估；管理部门）各 名人员，了解医院发展目标和中长期发展规划的知晓情况。1文档资料：3. 医院医疗机构执业许可证副本复印件。 机 构 设 臵 规 划 的 定4. 医院规模符合有关规划要求的内5. 医院设备清单。位和要求。 3. 医院基本情况和医疗工作统计相关报表。容。床位、人员、设备、诊疗科目设臵检查方法： 符合三级医院基本标准；2. 查阅上述文档资料。3. 与* 省公共卫生信息中心核对相关统计数据。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：3. 医院国家临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地批准文件和相关管理文件、工作记录、工作总结。3. 服务范围主要覆盖多个区域，临3. 医院近 2 年重点专科门诊量、出院人数、手术量、平均住院日等统计数据。床学科优势明显，设有省级或国家级临 3. 医院近 2 年卫生行政部门的各项评估材料。3. 医院国家药理基地组织机构图 （包括机构组织管理和专业科室管理） ，人员职责分 床重点专科、重点学科、重点实验室、工、任命、人员履历，培训记录等相关资料。国家药理基地；检查方法： 1. 查阅上述文档资料。4. 医院设臵、4. 实地查看医院国家药理基地固定的办公场所及必要的办公设备。功 能 和 任 务 符 合 区文档资料：域 卫 生 规 划 和 医 疗医院承担 * 省或国家级专业质量控制中心的相关文件，以及工作计划、工作记录、5. 承担省级或国家级专业技术质量工作总结和年度评估报告。控制中心的工作；检查方法：机 构 设 臵 规 划 的 定查阅上述文档资料。位和要求。 文档资料：6. 主要承担急危重症和疑难疾病的医院住院患者疾病谱（顺位前 30 位）和承担区域内急危重症和疑难疾病转诊、会诊和救治的相关统计数据。诊疗；检查方法：查阅上述文档资料。文档资料：7. 参加国家、省、省及所在辖区的2. 医院参加国家、省、省及所在辖区的医疗紧急救治体系的相关文件。医疗紧急救治体系，接受政府指令完成 2. 医院接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务的清单和工作总结。 突发公共事件紧急医疗救援工作以及其检查方法： 他公共卫生任务。查阅上述文档资料。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：4. 院领导定期接受相关卫生管理法医院领导班子成员参加相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训的清单。包括院领导参加培训的时间、课程内容等。律、法规、规章和有关卫生政策及管理检查方法： 知识等培训情况；查阅上述文档资料。文档资料：医院办院宗旨、理念等相关资料。 2. 医院主要负责人及领导班子的办检 查方法： 院宗旨、理念、观点和思路；4. 查阅上述文档资料。3. 加强领导班4. 访谈医院主要负责人及领导班子成员各 1 人。5. 医院主要负责人及领导班子是否文档资料： 子能力建设、作风建3. 医院领导班子成员分工及履职相关资料。把主要精力放在医院改革与发展、医院设。管理上（医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）；4. 医院主要负责人及领导班子年度考核、民主测评相关资料。检查方法：查阅上述文档资料。文档资料：2. 医院领导班子具有团队意识和协医院主要负责人及领导班子年度考核、民主测评相关资料。检查方法：作精神；查阅上述文档资料。文档资料：3. 医院领导班子民主办院意识，调医院领导班子年度考核、群众满意度调查的相关资料。检查方法： 动医院职工积极性情况。查阅上述文档资料。文档资料： 10. 制 定 和 实施人才发展规划，加3. 建立卫生技术人才培养和梯队建强 人 才 培 养 和 梯 队 设规划和实施办法并组织实施；医院人才发展规划、卫生技术人才培养的相关规定，以及实施的工作记录、工作总结等相关资料。检查方法：建设。 查阅上述文档资料。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料： 医院 “ 三基三严 ”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（考核记录和考卷）和培训工作记录、培训总结等相关资料。4. 医院制定 “ 三基三严 ” 培训制度，检 查方法： 定期组织医、技人员进行 “三基 ”水平 1. 查阅上述文档资料。考试，保证全员达标；4. 随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室的医务人员各 2 名，了解对 “ 三基三4. 制 定 和 实施人才发展规划，加严 ” 基本内容的知晓情况。3. 实地考核 2 名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。文档资料：3. 医院重点学科建设管理文件、学科建设会议纪要、学科建设年度报告。 强 人 才 培 养 和 梯 队4. 医院人才培养规划、各层次各专业人才培养计划及执行情况的管理文件、历次人 建设。才培养工作会议纪要（含院长办公会讨论及公示情况说明） 、人才培养工作年度报告。5. 加强重点学科建设和人才培养， 3. 医院学科带头人遴选及管理规范化文件，学科带头人绩效考核情况说明，学科带头人培养选拔工作报告。 有学科带头人选拔与激励机制。检查方法：2. 查阅相关文档资料。3. 随机抽查医院 2 名人力资源管理部门工作人员，了解对人才培养、学科带头人及重点学科建设工作的知晓情况。文档资料：医院管理、 专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设臵和聘用管理实施方案，3. 建立符合医院实际的管理、专业 11. 建立全员聘以及实施的工作记录、工作总结。技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗检 查方法：用 制 度 和 岗 位 管 理位设臵和聘用管理实施方案并组织实3. 查阅相关文档资料。制度。4. 1 随机访谈管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级人员各 名，了解评聘分施，实行评聘分离，按岗聘用；离，按岗聘用的实施情况。第三部分 医院管理检查要点检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：5. 建立卫生 专业技术人 员资 质的 认2. 医院卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理的相关规定和制度。定、聘用、考核、评价 管理体系，建立 2. 医院卫生 专业技术人员专 业技 术档 案。专业技 档术 案；检查方法：查阅相关文档资料。文档资料：医院卫生 专业技术人员岗前培训制 度，以及培训计划、培训方 式、培训时间、培训2. 建 立 卫生 专业技术人 员岗前培训课件、培训签到、培训效果和培训工 作记录、培训总 结等 的相关资料。制度并组织实施； 检查方法：查阅相关文档资料。 11. 建立全员聘文档资料：用 制 度 和岗位 管 理 4. 人力资源配臵符合医院功能任务5. 医院全员聘用制度、岗位管理制度的相关文件。制度。和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15 1；全院病房护6. 医院相关统计数据（包括卫生技术人员、护士、重症医学科医师、病房护士、床位等）和工作量的统计报表。士与开放床位之比应不 低于 0.4 1；重检查方法：症医学医师人 数与床位数之比不低于 1.查阅上述文档资料 。5. 1；护士人数与床位数之比不低于 2. 随机访谈内科系统、外科系统各 1 名科主任，了解人力资源 配臵的情况。3. 31； 3.实地查看内科系统和外科系统各 1 个病房和重症医学科的值班 表，了解人力资源配臵的情况。文档资料：医院贯彻与执行 劳动法等国家法律法规的 工作记录、工作总结。 5. 医院贯彻与执行 劳动法等国检查方法：家法律法规情况。2. 查阅上述文档资料 。3. 访谈医院工会负责人，了解医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规的 情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：医院综合绩效考核制度 ，包括且不限于绩效考核组织机构、 考核方案、 实施细则、例会制度，以及工作记录、工作总结等。5. 是 否 建 立 综 合 绩 效 考 核 制检查方法：3. 查阅上述文档资料。 （注意：绩效考核的范围应涵盖临床、医技、管理、医辅各部 度；门；绩效考核应分为月考核或季度 / 半年/ 全年考核，并有考核结果通报及问题改进的具体举措。）4. 随机访谈 5 名不同科室医务人员， 了解对医院综合绩效制度及分配机制的满意度。文档资料：5. 医院综合绩效考核制度。 2. 医院近 3 个月的医院绩效奖金分配清单。4. 落实岗位绩2. 完善医院奖金分配综合目标考核检查方法：效考核制度，完善内机制，是否实行按岗位、工作量、服务 1. 查阅上述文档资料。 （注意：奖金分配综合目标考核有按岗位、工作量、服务质量 质量和工作绩效取酬的分配机制； 和工作绩效取酬的考核项目；没有违反国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了加部分配机制，调动医强医疗卫生行风建设 “九不准 ”的规定；从绩效奖金分配清单中查看是否体现多劳多得， 优劳优酬的原则，并向临床一线岗位、高风险高强度岗位、关键岗位倾斜。 ）务人员积极性。6. 随机访谈 5 名不同科室医务人员， 了解对医院奖金分配综合目标考核的实际情况。文档资料：3. 医院综合绩效考核制度。4. 医院近 3 个月的医院绩效奖金分配清单。检查方法： 3. 是否有与改善门诊服务、方便患4. 查阅上述文档资料。 （注意：是否有改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考 者就医相适应的绩效考评和分配政策；评项目或有单项的奖励或处罚措施；专家出诊停诊的奖惩、门诊预约率的考核、节假日的值班补贴、延时或夜门诊的补贴等。）5. 随机访谈门诊 3 名医务人员，了解医院绩效考评和分配政策综奖金分配的实际情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：4. 医院实行同工同酬的工作制度、工作记录、工作总结及实例。3. 落实岗位绩3. 医院近 3 个月的医院绩效奖金分配清单（给派遣劳动者发放工资奖金的银行回单原件）。 效考核制度，完善内6. 是否实行同工同酬制度。检查方法：部分配机制，调动医2. 查阅上述文档资料。 （注意：医院是否有专门的部门负责被派遣劳动者的招聘启事的 发布、 资格审查、 录用、 考核等； 是否为派遣劳动者办理相应的社会保险证明材料 （社 务人员积极性。保部门提供的已保险证明。 ）3. 随机访谈 5 名劳务派遣人员，了解医院同工同酬制度的落实情况。文档资料：4. 贯彻与执行社会保障情况，即医3. 医院贯彻执行社会保障的工作制度、工作记录、工作总结及实例。4. 医院来信来访中涉及职工社会保障的数量及处理情况。 疗保险、养老保险、工伤保险、失业保检查方法： 险、生育保险等缴纳情况；查阅上述文档资料。文档资料： 13. 落实社会保 1. 医院工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实的工作记录、工作总结及实例。5. 工作人员福利待遇合法权益及相障政策，切实保护工3. 医院来信来访中涉及工作人员福利待遇合法权益的数量及处理情况。关政策落实情况；检查方法：作人员合法权益。查阅上述文档资料。文档资料：4. 医院工作人员其他合法权益得到落实的工作记录、工作总结及实例。 3. 工作人员其他合法权益得到落5. 医院来信来访中涉及职工权益的数量及处理情况。 实。检查方法：查阅上述文档资料。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：2. 医院各项规章制度。3. 医院改进服务流程的实例服务流程。6. 医院工作围绕 “ 患者为中心 ”； 3. 医院预约诊疗、患者健康教育等工作记录。检查方法：3. 查阅上述文档资料。4. 实地查看门诊布局、便民措施的设备设施。文档资料：2. 医院组织架构图和岗位职责。 2. 有健全的医院组织结构，明确管3. 医院院长定期召开联席会议的会议记录、纪要。7. 围绕患者为 3. 医院管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。理职责与决策执行机制，实行管理问责检查方法：制；中心，建立科学的医 1. 查阅上述文档资料。3. 随机访谈医院与科室领导层管理人员各 2 人，了解对管理职责的知晓情况。院管理体系，确保患文档资料：者安全。4. 有医疗质量管理和持续改进方医院医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。案，用科学的管理工具组织实施质量改 检查方法：2. 查阅上述文档资料。 进活动；3. 随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、 内科系统和外科系统、 医技科室主任各 1人，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。文档资料：医院全员医疗质量和患者安全教育工作计划、方式、时间、课件、签到、效果、记3. 定期进行全员医疗质量和患者安录 、总结和实例等相关资料。检查方法：全教育。3. 查阅上述文档资料。4. 随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、 内科系统和外科系统、 医技科室主任各 1人，了解全员医疗质量和患者安全教育开展的情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料： 1. 医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。7. 健全医院管理组织，成立职代8. 医院职代会的工作制度和院务公开制度，以及本届职代会工作记录、工作总结。会，有民主管理和院务公开制度，院领 检查办法 ：导分工明确；3. 查阅上述文档资料。4. 访谈医院工会负责人，了解民主管理和院务公开的工作开展情况。文档资料：4. 医院组织5. 健全医院组架构图。3. 职能部门独立设臵并正常运转，2. 医院职能部门的岗位职责及分 工、工作制 度、工作流 程、工作记 录、工作总 结。有明确的职责及分工；检查方法：查阅上述文档资料。织结构，完善医院管文档资料：2. 医院规章制度（包括规章制度制定和修订的相关规定）和岗位职责。理规章制度。 3. 有完整的医院管理规章制度和3. 医院最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。 岗位职责，并能及时修订完善；检查方法：查阅上述文档资料。文档资料：3. 医院职代会工作制度。4. 医院职代会相关提案表及落实情况反馈表。4. 定期召开职代会，鼓励职工为医 3. 医院召开职代会的工作记录、工作总结和实例。检查办法 ： 院发展献言献策。3. 查阅上述文档资料。4. 随机访谈医院管理、临床科室、医技科室、后勤安保各 1 人，了解鼓励职工为医院发展献言献策的情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：4. 医院院长任期目标责任制和离任审计制 度。4. 实行院长任期目标责任制和离5. 医院院长离任审计报 告。任审计制，由卫生计生行政部门或职代2. 医院职代会对院长任期目标责任制考核的相关资会定期对其进行考核；料。检查方法：查阅上述文档资料。文档资料：8. 医院领导是否定期进行行政查4. 医院领导定期进行行政查房的相关制度。5. 医院领导定期查房的工作记录、工作总结和实例。 房，研究医院管理的相关问题，并有相检查方法：应记录；查阅上述文档资料。3. 积极探索科文档资料：学 规 范 的 公 立 医 院 3. 医院管理人员职业化发展规划或计划情况；管理体制。2. 医院管理人员职业化发展规划或计划、工作记录和工作总结。3. 医院管理人员名册。检查方法：查阅上述文档资料。文档资料： 1. 医院院级领导、科主任管理责任制及奖惩的相关制度。9. 院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录；3. 医院奖惩措施落实的工作记录、工作总结和实例。检查方法：查阅上述文档资料。文档资料：1. 医院信息化建设规划。2. 医院实施电子病历的相关规定。 5. 以电子病历和医院管理为核心检查方法：1. 查阅上述文档资料。 的医院信息化建设情况；2. 实地查看医院信息化建设情况，了解医院数据与医院质量监测系统对接情况和信息化建设达到的实际水平。3. 实地查看门、急诊和病房电子病历的实施情况。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：1. 医院病案首页信息报送的相关规定、工作制度、工作流程工作记录和工作总结。2. 医院新农合工作的相关规定、工作制度、工作流程、工作记录和工作总结。16. 积极探索科检查方法：6. 与上级管理部门卫生计生信息学 规 范 的 公 立 医 院管理体制。平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。开展新农合即时结报与异地就医费用核查情况。1. 查阅上述文档资料。2. 通过病案管理信息系统查看医院病案首页信息报送的完整性、准确性、及时性。3. 实地查看医院门诊接诊时将参合患者身份类别列为 “新农合 ” 相关标识的情况。4. 访谈医院新农合工作的负责人，了解医院设立专门机构或者设臵专（监）职人员负责新农合工作，以及医院配合新农合经办部门对相关患者就诊信息核查的工作情况。5. 由* 省公共卫生信息中心提供该院与上级管理部门卫生计生信息平台联通及数据共享情况。6. 医院与 * 省新农合信息平台联通及数据共享情况（由 * 省新农合信息平台提供） 。文档资料：1. 医院对临床专科发展规划制订医院临床重点专科发展规划、工作记录和工作总结，以及相关统计数据和实例。与落实情况（政策、资金、人员、设备 检查方法：17. 医院的临床1. 查阅上述文档资料。 等支持情况）；科室基础条件；2. 实地查看医院 2 个临床重点专科发展规划的落实情况。 重点专科建设，提高文档资料：医院核心竞争力。1. 医院人才队伍建设的规划和相关工作记录、工作总结及实例。2. 人才队伍建设情况；2. 医院临床重点专科建设情况，包括且不限于临床重点专科发展规划、重点专科清单（政策、资金、人员、设备等支持情况）。检查方法：查阅上述文档资料。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法文档资料：1. 医院重点专科门诊人次、出院人次、平均住院日等统计数据。3. 医疗服务能力与水平；2. 医院重点专科出院患者疾病谱（顺位前 10 位）。3. 医院重点专科急危重症、疑难病收治占比。检查方法：查阅上述文档资料。文档资料：1. 医院重点专科医疗质量评价的工作记录和工作总结，以及评价指标的统计数据。4. 医疗质量与安全状况； 2. 重点专科负主要责任以上的医疗事故、投诉和纠纷的相关资料。检查方法：17. 医院的临床查阅上述文档资料。文档资料： 重点专科建设，提高1. 医院开展新技术、新项目的相关规章制度。5. 新技术、新项目开展情况； 2. 医院开展新技术、新项目清单及上报、审批的相关资料。 医院核心竞争力。检查方法：查阅上述文档资料。文档资料：1. 医院临床重点专科新立项主持科研项目清单。2. 医院取得的国家级、部（省）级科技奖励 ( 一、二等 ) 证书。3. 医院本专科为第一作者或通讯作者的 SCI 收录及统计源期刊论著发表情况。6. 科研与教学情况；4. 医院获得专利授权证书。5. 医院制定行业标准及国家指南的证明文件（含本专科被指南或行业标准引用文献）。6. 医院技术推广与成果转化证明文件。7. 医院受邀参加学术会议并作大会发言（含分会场发言）情况证明。8. 医院出版的学术专著，发表的各类科普文章或在公共媒体普及医学知识相关资料。第三部分 医院管理检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法检查方法：1. 查阅上述文档资料，了解其是否规范齐全。2. 随机抽查所提供的 SCI 论文原文 5 篇，统计源期刊文献 5 篇；了解发表论文原文是否符合相关要求。6. 科研与教学情况； 3. 随机调阅 5 项在研科研项目任务书及年度进展报告；了解研科研项目管理是否规17. 医院的临床范，是否严格按照任务书组织实施。重点专科建设，提高 4. 随机访谈 3 名曾