Part糖尿病的治疗二

1会计学Part糖尿病的治疗二糖尿病的治疗二一. 概述胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h 发病初始就需要胰岛素治疗 需终生胰岛素替代治疗1型糖尿病患者 生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者 应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应尽早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换2型糖尿病的手术治疗1. 手术方式与疗效2. 手术缓解标准3. 手术适应证4. 代谢手术治疗糖尿病的禁忌证5. 代谢手术的风险6. 代谢手术的管理非手术疗法血糖控制不理想 肥胖是2型糖尿病的常见合并症 部分肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想手术疗法可有效控制血糖 手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制 非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术疗法的指南推广 2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一 2011年， IDF正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法 2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常随访5年，2型糖尿病缓解率83%一. 手术方式与疗效 可考虑行减重/胃肠代谢手术BMI35 kg/m2有或无合并症的T2DM亚裔人群 生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI 3035 kg/m2且有T2DM的亚裔人群 如果其合并T2DM，并有向心性肥胖 且至少额外的符合2条代谢综合征标准BMI 28.029.9 kg/m2的亚裔人群 且年龄15岁、骨骼发育成熟 按Tanner发育分级处于4或5级的青少年BMI40 kg/m2或35 kg/m2伴有严重合并症 在患者知情同意情况下进行手术 只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广BMI 25.027.9 kg/m2 T2DM患者年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者 GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35% LAGB为0.1%死亡率 出血 吻合口瘘 消化道梗阻 溃疡等术后并发症 营养缺乏 胆石症 内疝形成等远期并发症 卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性建议 由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估 建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称 术者应是长期在普外科执业的胃肠外科医师 术者应了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术代谢手术治疗 需要减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访 进行有效的饮食指导术后随访六、 代谢手术的管理胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节