云南新兴职业学院个人健康管理信息采集表.docx

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附件5云南新兴职业学院（部门、班级、实体单位名称）个人健康管理信息采集表ffl形姓名健康排查（流行病学史筛查）21天内国内中高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区）28 天内境外旅居地（国家地区）居住社区21天内发生疫情1是2否属于下列哪种情形确诊病例无症状感染者密切接触者以上都不是是否解除医学隔离观察是否不属于核酸检测阳性阴性健康监测序号监测日期健康码红码黄码绿码早体温午体温晚体温是否有以下症状发热乏力咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疹结膜充血都没有如出现上述症状，是否排除疑似传染病是否1234567891011121314本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。（双面打印）

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