糖尿病荆实用教案

糖尿病分类(fn li)(fn li) 19801980年采用WHOWHO提出的分类标准 19971997年以美国糖尿病协会（ADAADA）为代表提出了关于(guny)(guny)修改糖尿病诊断和分类标准的建议 19991999年新的分类法分成四大类型：1 1型糖尿病、2 2 型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病第1页/共165页第一页，共165页。糖尿病分类(fn li)(fn li) ADAADA建议要点主要是： 1 1）取消IDDMIDDM和NIDDMNIDDM的医学术语； 2 2）保留1 1、2 2 型糖尿病的名称，用阿拉伯数字 （1 1、2 2），不用罗马数字（I I、IIII） 3 3）保留妊娠期糖尿病（GDMGDM） 4 4）糖耐量减低（IGTIGT）不作为一个亚型，而是 糖尿病发展过程(guchng)(guchng)中的一个阶段 5 5）取消营养不良相关糖尿病第2页/共165页第二页，共165页。 糖尿病病因学分类(fn li)(fn li)一、1 1型糖尿病二、2 2型糖尿病三、其他(qt)(qt)特殊类型糖尿病四、妊娠期糖尿病（GDMGDM）第3页/共165页第三页，共165页。 原因： B B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足1. 1. 免疫介导糖尿病胰腺 B B 细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤证据 ： 体液中存在(cnzi)(cnzi)针对B B细胞的抗体：ICAICA、IAAIAA、GAD65GAD65、 IA-2 IA-2、IA-2 IA-2 常伴发其他类型自身免疫病1 1型糖尿病型糖尿病第4页/共165页第四页，共165页。1 1 型 糖 尿 病 有些患者, ,特别儿童和青少年, ,起病(q bn)(q bn)迅速 另一些患者, ,主要是成年人, ,起病(q bn)(q bn)缓慢-LADA-LADA第5页/共165页第五页，共165页。 自身免疫反应(fnyng)(fnyng)的标志有： ICA: ICA: 胰岛细胞自身抗体 IAA IAA：胰岛自身抗体 GAD65 GAD65：谷氨酸脱羧酶自身抗体 IA-2 IA-2、IA-2IA-2：氨酸磷酸酶自身抗体第6页/共165页第六页，共165页。ICAICA胰岛细胞自身抗体(kngt)(kngt)新诊断的1 1型糖尿病患者中80%80%阳性，发病后6 6月-3-3年后，滴度逐渐下降或消失新诊断的2 2型糖尿病患者中，阳性率仅1.5-8.3%1.5-8.3%；在这些抗体(kngt)(kngt)阳性患者中，半数以上以后逐渐发展为需要胰岛素治疗第7页/共165页第七页，共165页。GAD谷氨酸脱羧酶自身抗体新诊断(zhndun)(zhndun)的1 1型糖尿病患者阳性率60%-96%60%-96%， 且更具敏感性、特异性、持续时间长有助于区分1 1型糖尿病和2 2型糖尿病患者，并提示应及早应用胰岛素治疗第8页/共165页第八页，共165页。IAA胰岛素自身抗体新诊断的患者在胰岛素治疗前，阳性率40-5040-50，在ICAICA阳性的患者中，IAAIAA阳性率也高IAAIAA非 DM DM 体内(t ni)(t ni)的特异性抗体可因注射胰岛素产生，可出现于胰岛素自身免疫综合征和自身免疫甲状腺疾病的患者中第9页/共165页第九页，共165页。1 1型糖尿病2. 2. 特发性糖尿病有1 1型糖尿病的表现而无明显的病因学 发现，无自身免疫反应的证据主要(zhyo)(zhyo)来自非洲或亚洲某些种族。遗传性状强，与HLAHLA无关联第10页/共165页第十页，共165页。糖尿病病因学分类(fn li)(fn li) 非胰腺B B细胞的自身免疫反应(fnyng)(fnyng)性损伤引起 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 多数患者为肥胖者，或存在脂肪分布异常，如腹部或内脏脂肪分布增加 常有家族史，起病隐袭，无酮症倾向，不需依赖INSINS2 2型糖尿病型糖尿病第11页/共165页第十一页，共165页。其他(qt)(qt)特殊类型糖尿病1 1）胰腺炎 2 2）创伤/ /胰腺切除术 3 3）肿瘤 4 4）囊性纤维(xinwi)(xinwi)化病5 5）血色病 6 6）纤维(xinwi)(xinwi)钙化性胰腺病 7 7）其他1.1.胰腺胰腺(yxin)(yxin)外分泌疾病外分泌疾病第12页/共165页第十二页，共165页。其他特殊(tsh)(tsh)类型糖尿病1 1）肢端肥大症 2 2）库欣综合征 3 3）胰升糖素瘤 4 4）嗜铬细胞瘤 5 5）甲状腺功能(gngnng)(gngnng)亢进症 6 6）生长抑素瘤 7 7）醛固酮瘤8 8）其他2.2.内分泌病内分泌病第13页/共165页第十三页，共165页。其他特殊(tsh)(tsh)类型糖尿病1 1）vacorvacor（吡甲硝苯脲，一种毒鼠药）2 2）羟乙磺酸(hun sun)(hun sun)戊氧苯咪3 3）烟酸4 4）糖皮质激素5 5）甲状腺激素6 6）二氮嗪7 7） 受体激动剂 8 8）噻嗪类利尿剂9 9）苯妥英钠1010）干扰素a a1111）其他3.3.药物药物(yow)(yow)或化学品所致糖尿病或化学品所致糖尿病第14页/共165页第十四页，共165页。其他(qt)(qt)特殊类型糖尿病1 1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODDYMODDY） 分种亚型，MODDY2MODDY2与葡萄糖代谢途径 感受器GCKGCK基因突变有关, ,其余均为胰岛素 基因表达的转录因子(ynz)(ynz)变异2 2）线粒体基因突变糖尿病3 3）遗传综合征. .遗传疾病所致遗传疾病所致(su zh)(su zh)糖尿病糖尿病第15页/共165页第十五页，共165页。其他特殊(tsh)(tsh)类型糖尿病继发性糖尿病 内分泌性糖尿病 胰腺(yxin)源性糖尿病 肝源性糖尿病 医源性糖尿病第16页/共165页第十六页，共165页。糖尿病病因学分类(fn li)(fn li)妊娠期糖尿病（GDMGDM） 定义：在妊娠期间初次发现的葡萄糖耐量减低或临床定义：在妊娠期间初次发现的葡萄糖耐量减低或临床糖尿病妊娠糖尿病妊娠 在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGT)IGT)或明显的糖尿病，不论是否需用或明显的糖尿病，不论是否需用(x yn)(x yn)胰胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是续，均可认为是GDMGDM 原有原有DMDM史，现妊娠，称糖尿病合并妊娠史，现妊娠，称糖尿病合并妊娠第17页/共165页第十七页，共165页。妊娠期糖尿病（GDMGDM） 在妊娠结束6 6周或以上，应复查血糖水平再分类为 1 1）糖尿病 2 2）空腹血糖过高 IFG IFG 3 3）糖尿病耐量减低 IGT IGT 4 4）正常(zhngchng)(zhngchng)血糖者：应随访产后5-105-10年发生DMDM的高度 危险第18页/共165页第十八页，共165页。糖尿病病因(bngyn)(bngyn)、发病机制和自然史糖尿病病因和发病机制较为复杂，至今未完全明了遗传(ychun)因素及环境因素共同参与其发病过程第19页/共165页第十九页，共165页。糖尿病病因(bngyn)(bngyn)、发病机制和自然史 占糖尿病总数的90%左右 具有更强的遗传基础(jch)，遗传易感性较1型强 多数为肥胖者，肥胖本身可引起不同程度 胰岛素抵抗 高血糖发展缓慢，早期症状不典型，却有大血管病变和微血管病变的危险性。酮症酸中毒少见 发病机制目前未完全清楚： 不发生胰岛B细胞的自身免疫性损伤 存在胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷(胰岛素抵抗） 2 2型糖尿病型糖尿病第20页/共165页第二十页，共165页。糖尿病病因(bngyn)(bngyn)、发病机制和自然史（一）遗传易感性 一系列研究已确定2 2型糖尿病是多基因疾病发病与环境因素有关（人口老龄化、中央型肥胖、能量摄入增加和体力活动减少(jinsho)(jinsho)）低体重出生儿在成年后肥胖糖尿病及胰岛素抵抗发生率机会大增节约基因学说：食物不足食物充足肥胖胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗诱发糖尿病第21页/共165页第二十一页，共165页。糖尿病病因(bngyn)(bngyn)、发病机制和自然史 2 2型糖尿病二、胰岛素抵抗和B B细胞功能缺陷1.1.胰岛素抵抗（IR)IR)：机体对一定量的胰岛素的生物反应低于预计正常水平的一种现象IRIR产生与遗传因素、环境因素如肥胖(fipng)(fipng)有关IRIR后果：胰岛B B细胞代偿性分泌INS,INS,以维持血糖正常，但到不能维持代偿时 高血糖2.2.胰岛素分泌缺陷第22页/共165页第二十二页，共165页。糖尿病病因、发病(f bng)(f bng)机制和自然史 2 2型糖尿病正常人胰岛素分泌(fnm)(fnm)呈双峰： 早期分泌(fnm)(fnm)高峰（第一相）出现在头1010分钟迅速 下降9090分钟出现第二高峰（第二相），胰岛素 分泌(fnm)(fnm)持续增长2 2型糖尿病早期胰岛素分泌(fnm)(fnm)缺陷：第一相缺失或减弱，第二相胰岛素高峰延迟后果：空腹血糖 餐后血糖 ，持续高血糖加重IRIR第23页/共165页第二十三页，共165页。糖尿病病因(bngyn)(bngyn)、发病机制和自然史 2 2型糖尿病胰岛素抵抗和B B细胞分泌缺陷是2 2型糖尿病发病机制的两个基本要素两者谁是原发未明确，目前一般认为IRIR早已经存在，当B B细胞缺陷不能代偿时才出现糖尿病有研究指出：从血糖升高至出现临床(ln (ln chun)chun)症状的时间平均7 7年此期对糖尿病防治很重要第24页/共165页第二十四页，共165页。DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998)在在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足(bz)已同时存在已同时存在糖尿病进程糖尿病进程(jnchng)正常正常(zhngchng)代偿期代偿期糖尿病糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗空腹血糖空腹血糖胰岛素分泌胰岛素分泌2型糖尿病的发病机制第25页/共165页第二十五页，共165页。2型糖尿病的发病(f bng)机制 2 2型糖尿病、肥胖(fipng)(fipng)、高血压、高血脂、冠心病、脑血管意外等疾病常合并存在, ,这种聚集现象, , 称“代谢综合征或X X综合征” 胰岛素抵抗是代谢综合征成分之一，也是其发病的中心环节第26页/共165页第二十六页，共165页。糖尿病病因(bngyn)(bngyn)、发病机制和自然史 2型糖尿病糖耐量减退（IGT）空腹血糖受损（IFG）两者是界于正常人和糖尿病之间的异常(ychng)糖代谢状态危害：均可发展为糖尿病，也是心血管病危险因素第27页/共165页第二十七页，共165页。糖尿病病因(bngyn)(bngyn)、发病机制和自然史 临床糖尿病 可无明显症状 或逐渐出现代谢紊乱症候群 或出现糖尿病并发症 血糖升高(shn o)(shn o)，达到糖尿病的诊断标准第28页/共165页第二十八页，共165页。 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别 1型糖尿病 2型糖尿病起病年龄 青少年，多30岁，多消瘦 多40岁，多肥胖起病方式 多急骤，三多一少常见 缓慢，或慢性并发症起病 或DKA起病 三多一少不典型 急性并发症 易发生DKA 酮症抵抗，老年人在诱因 下易患非酮症高渗综合征慢性并发症 微血管并发症为主 大血管并发症为主SI-CP释放试验 曲线低平或缺乏 基础正常，释放障碍或不足 ICA 初诊7090%阳性 阴性 若阳性可能提示IAA 初诊4050%阳性 阴性 混于2型糖尿病GAD 初诊70100%阳性 阴性 中的1型DM（LADA)发病机制 胰岛细胞(xbo)自身免疫反应 胰岛素分泌缺陷伴（或不伴） ）胰岛素抵抗治疗 胰岛素或辅以双胍拜糖平 口服药物或联合胰岛素 第29页/共165页第二十九页，共165页。病 理 生 理胰岛素是胰腺胰岛B B细胞合成分泌的体内唯一具有降血糖作用的激素(j s)(j s)，对机体葡萄糖的摄取、氧化和利用具有主要作用胰岛素含有5151各氨基酸，包括A A链（2121氨基酸）、B B链3030氨基酸） 合成前胰岛素原 胰岛素原 胰岛素 C C肽 释放 胰岛素 C C肽代谢紊乱主要因胰岛素生物活性下降和绝对或相对不足第30页/共165页第三十页，共165页。临 床 表 现1.1.代谢紊乱(wnlun)(wnlun)症候群血糖渗透性利尿多尿血浆渗透压口渴多饮胰岛素缺乏葡萄糖不能利用脂肪分解增多、蛋白质代谢负平衡肌肉消瘦、疲乏无力、体重减轻、儿童生长发育受阻 易饥、多食第31页/共165页第三十一页，共165页。糖尿病的可能(knng)症状疲倦皮肤搔痒皮肤生疮、疖、伤口不愈外阴发痒(f yn)（女）包皮发炎（男）出汗异常视力模糊肢体发麻、蚁爬感第32页/共165页第三十二页，共165页。临 床 表 现2.2.并发症或（和）伴发病 可因各种并发症或伴发症而就诊，化验后发现3.3.反应性低血糖 进食后由于(yuy)(yuy)胰岛素分泌高峰延迟，餐后35h,35h, 可出现反应性低血糖，为部分2 2型患者首发症状4.4.围手术期发现高血糖5.5.健康体检发现高血糖，无临床症状第33页/共165页第三十三页，共165页。并 发 症一、急性(jxng)(jxng)并发症糖尿病酮症酸中毒 乳酸性酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷感染：皮肤感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎，女性常见肺结核尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎肾乳头坏死第34页/共165页第三十四页，共165页。并 发 症二、慢性并发症发病机理：多因素相互影响遗传(ychun)(ychun)易感性高血糖氧化应激非酶糖化和多元醇代谢旁路蛋白激酶C C第35页/共165页第三十五页，共165页。大血管(xugun)(xugun)病变表现为大、中动脉粥样硬化冠状动脉 冠心病脑动脉 缺血性（脑梗塞等）或出血性脑血管病肢体外周动脉 下肢动脉病变 临床表现：下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽(huij)(huij)，常见为糖尿病足肾动脉、 主动脉第36页/共165页第三十六页，共165页。并 发 症（二）微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间，管径在100um100um以下的毛细血管及微血管网典型的改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经(shnjng)(shnjng)、心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为重要第37页/共165页第三十七页，共165页。微血管病变(bngbin)(bngbin)1.1. 糖尿病肾病（DNDN）2.2. 肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，常见于病史(bn sh)(bn sh)超过1010年的患者3.3. DNDN是1 1型糖尿病患者的主要死亡原因4.4. 2 2型糖尿病患者主要死亡原因是心脑血管病变，糖尿病肾病次 第38页/共165页第三十八页，共165页。微血管病变(bngbin)(bngbin) 1. 1.糖尿病肾病（DNDN） DN DN发病原因不明 1 1）遗传因素: DN: DN家族史 2 2）代谢长期失控：高血糖 3 3）病程:1:1型糖尿病合并肾病年发病率随病程延长而增高， 病程2020年达高峰，而3030年后发病急剧下降 4 4）高血压： 5 5）血流变学异常：高凝、高粘、高聚 “ “三高” ” 危害：美国换肾治疗(zhlio)(zhlio)中心，33%33%为糖尿病DNDN。欧洲DNDN患病率最低第39页/共165页第三十九页，共165页。并 发 症 1. 1.糖尿病肾病（DNDN） 肾活检病理改变有3 3种类型 1 1）结节性肾小球硬化型病变：是糖尿病肾病最 具特征性的组织(zzh)(zzh)病理损害 2 2）弥漫性肾小球硬化型病变：最常见，对肾功 能影响最大，但特异性低 3 3）渗出性病变：也可见于慢性肾小球肾炎，特 异性不高第40页/共165页第四十页，共165页。并 发 症糖尿病肾病分为五期： 1 1）期：糖尿病初期：肾体积增大，肾小球高滤过增高(znggo)(znggo) 2 2）期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率 （AERAER）多数在正常范围，或呈间歇性升高 3 3）期：微量白蛋白尿，AERAER持续在 20-200ug/min 20-200ug/min 4 4）期：临床肾病，AERAER200ug/min200ug/min，尿蛋白总量 0.5g/24h 0.5g/24h，肾小球滤过率下降，伴有浮肿，高 血压，肾功能逐渐减退 5 5）期：尿毒症第41页/共165页第四十一页，共165页。并 发 症糖尿病眼病包括(boku)糖尿病视网膜病变糖尿病性白内障黄斑病糖尿病性虹膜睫状体炎青光眼屈光不正第42页/共165页第四十二页，共165页。并 发 症2. 2. 糖尿病视网膜病变 糖尿病重要的特征性眼部并发症，是成人主要致盲原因按眼底改变可分为六期两大类： 期：微血管瘤背景性视网膜病变 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出（NPDRNPDR或单纯(dnchn)(dnchn)型） 期：出现棉絮状软性渗出 期：新生血管形成，玻璃体出血增殖性视网膜病变 期；有机物增生 （PDRPDR） 期：继发性视网膜脱离，失明第43页/共165页第四十三页，共165页。并 发 症3.3.其他微血管病变糖尿病心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起的心肌广泛灶性坏死(hui s)(hui s)等损害可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死第44页/共165页第四十四页，共165页。并 发 症（三）糖尿病神经病变1 1）病因 微血管病变 山梨醇旁路(pn l)(pn l)代谢增强以致山梨醇增多2 2）受累神经的部位和类型 周围神经：最常见 自主神经病变：其次常见 单一神经病变：动眼神经麻痹，展神经 麻痹 痛性神经病变第45页/共165页第四十五页，共165页。并 发 症周围神经病变 特点(tdin)(tdin)：对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 临床表现：最常见肢端麻木感觉异常，分布如袜子或手 套状，伴针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏；严重者可出现肢痛，夜间及寒冷季节加重；后期可有运动神经受累，表现为肌无力、肌萎缩等 检查：腱反射早期亢进，后期减弱或消失，触觉或痛觉降低；震动感减弱或消失。电生理检查第46页/共165页第四十六页，共165页。并 发 症3.3.自主神经病变(bngbin)(bngbin) 1 1）瞳孔功能异常光反射消失、瞳孔缩小且不规则 2 2）排汗异常-无汗、少汗或多汗 3 3）消化道自主神经病变(bngbin)-(bngbin)-胃排空延长、腹泻便秘交替 4 4）心血管自主神经病变(bngbin)-(bngbin)-体位性低血压、心动过速等 5 5）泌尿生殖系统自主神经病变(bngbin)-(bngbin)-尿潴留、尿失禁、阳痿第47页/共165页第四十七页，共165页。并 发 症（四）糖尿病足 定义：是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡(kuyng)(kuyng)和/ /或深层组织破坏（根据WHOWHO的定义）是一严重并发症，是糖尿病患者致残甚至致死的原因之一第48页/共165页第四十八页，共165页。（四）糖尿病足发病机制周围神经病变(bngbin)(bngbin)周围血管病变(bngbin)(bngbin)感染并并 发发 症症第49页/共165页第四十九页，共165页。并 发 症（四）糖尿病足临床表现足部疼痛皮肤(p f)(p f)深溃疡肢端坏疽营养不良性关节炎（CharcotCharcot关节）第50页/共165页第五十页，共165页。并 发 症（四）糖尿病足治疗与预防预防为主：保护足部全身(qun shn)(qun shn)治疗局部治疗第51页/共165页第五十一页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)一、尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。但尿糖阴性不能排除糖尿病肾小球硬化症、GFRGFR降低(jingd)-(jingd)-肾糖阈升高，血糖尿糖 假阴性妊娠期，肾糖阈降低(jingd)-(jingd)-血糖正常，尿糖呈阳性尿糖作判断治疗指标有局限性第52页/共165页第五十二页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)二、血糖（葡萄糖）测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要(zhyo)(zhyo)依据常用葡萄糖氧化酶法测定。可用血浆、血清或全血。血浆、血清血糖比全血血糖高15%15%正常范围3.9-6.0mmol/L3.9-6.0mmol/L第53页/共165页第五十三页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)三、葡萄糖耐量试验 分为口服和静脉两种1.1.口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT） 当血糖高于正常范围而又未达到(d do)(d do)诊断糖尿病标准者需检查和糖尿病筛查 方法：成人清晨口服75g75g葡萄糖，溶于250-300ml250-300ml水中，5 5分钟内饮完，0 0 30 30 60 60 120 120 180 180，分别测静脉血糖。儿童按每公斤体重1.75g1.75g计算，总量不超过75g75g第54页/共165页第五十四页，共165页。口服(kuf)(kuf)葡萄糖耐量试验 血 糖 时间(shjin) 30 60 120 180第55页/共165页第五十五页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)三、葡萄糖耐量试验2.2.静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTTIVGTT） 适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段方法：静脉注射50%50%葡萄糖液，剂量按每公斤体重0.5g0.5g计算(j sun)(j sun)，2-32-3分钟注完，每5 5分钟取静脉血糖1 1次，共6060分钟第56页/共165页第五十六页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)四、糖化血红蛋白A1A1和糖化血浆白蛋白测定1.1.糖化血红蛋白A1A1（ GHbA1) GHbA1)为血红蛋白中2 2条B B链N N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应GHbA1GHbA1有三种：a a、b b、c c三种，以GHbA1cGHbA1c为主要GHbA1c GHbA1c 或GHbA1GHbA1在病情控制不良(bling)(bling)者高于正常人，与病情控制不良(bling)(bling)的程度相关反映取血前4 41212周血糖的总水平（由于红细胞在循环中的寿命约为120120天），以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足第57页/共165页第五十七页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)四、糖化血红蛋白A1A1和糖化血浆白蛋白测定(cdng)(cdng)2.2.糖化血浆蛋白果糖胺（FAFA）血浆蛋白（主要为白蛋白）与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应形成反映2-32-3周内患者血糖控制情况（白蛋白半衰期为1919天），成为近期病情检测的指标一般讲，GHbA1 GHbA1 、FAFA测定(cdng)(cdng)不能作为糖尿病诊断依据第58页/共165页第五十八页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)五、血浆胰岛素和C-C-肽测定(cdng)(cdng)对评价胰岛B B细胞功能有重要意义。C-C-肽不受外源性胰岛素影响方法：RIARIA、ELISAELISA刺激胰岛素分泌的因素：葡萄糖、氨基酸（亮氨酸、精氨酸），激素（胰升糖素、生长激素），药物（磺脲类、-受体阻滞剂、-受体激动剂）等第59页/共165页第五十九页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)五、血浆胰岛素和C-C-肽测定正常人口服葡萄糖或标准馒头餐后：血浆胰岛素水平在3030- -6060上升至高峰，为基础(jch)(jch)值的5-105-10倍，3-43-4小时恢复基础(jch)(jch)水平。IVGTTIVGTT可了解胰岛素释放第一时相的情况血浆胰岛素和C-C-肽水平测定有助了解B B细胞功能和指导治疗,1,1型糖尿病SI-CSI-C肽为低水平曲线,2,2型糖尿病为高峰延迟曲线或基础(jch)(jch)值正常或偏高的低水平曲线血浆胰岛素和C-C-肽测定不作为糖尿病的诊断依据第60页/共165页第六十页，共165页。实验室检查(jinch)(jinch)六、其他血脂：2 2型糖尿病往往伴有高甘油三酯血症或伴高胆固醇血症，而HDL-chHDL-ch常降低尿蛋白测定：合并(hbng)(hbng)糖尿病肾病、肾动脉硬化等，可导致肾功能减退，可首先表现尿蛋白阳性，逐渐出现BUNBUN、CrCr升高3. 3. 并发症时 DKA DKA，血酮体阳性，电解质酸碱平衡失调等改变，合并(hbng)(hbng)高渗性昏迷时，血浆渗透压升高第61页/共165页第六十一页，共165页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)一、诊断目前以血糖异常升高作为诊断依据，单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时OGTTOGTT检查作出糖尿病诊断时，应考虑是否符合标准、原发性或继发性、分类（分型）、有无(yu w)(yu w)并发症和伴发病、或加重糖尿病的因素存在第62页/共165页第六十二页，共165页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)（一）诊断标准 1980 1980年以来，通用WHOWHO的诊断标准，19971997年美国糖尿病协会（ADAADA）提出修改糖尿病诊断标准的建议(jiny)(jiny)如下：空腹血浆葡萄糖（FPGFPG） 6.0mmol/L- 6.0mmol/L-正常； 7.0mmol/L- 7.0mmol/L-糖尿病 6.0 6.0 FPG FPG 7.0mmol/L-IFG 7.0mmol/L-IFG (Impaired fasting glucose) (Impaired fasting glucose)第63页/共165页第六十三页，共165页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)2. OGTT2. OGTT中2 2小时血浆葡萄糖（2HPG2HPG）分类(fn li)(fn li) 2HPG 2HPG7.8mmol/L-7.8mmol/L-正常 2HPG7.8 2HPG7.811.1mmol/L-IGT11.1mmol/L-IGT 2HPG11.1mmol/L- 2HPG11.1mmol/L-糖尿病第64页/共165页第六十四页，共165页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准(WHO(WHO咨询委员会临时报告，19981998年） 血糖浓度(nngd)(nngd)，mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl) 全血 血浆 静脉 毛细血管 静脉 糖尿病 空腹 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 7.0(126) 餐后2 2小时 10.0(180) 11.1(200) 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200)11.1(200)IGTIGT 空腹 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126)7.0(126) 餐后2 2小时 6.7(120) 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 7.8(140) 7.8(140) 10.0(180) 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200) 11.1(200)11.1(200) IFG 5.6(100) 5.6(100) IFG 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110 ) 6.1(110 ) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 7.0(126) 餐后2 2小时6.7(120) 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 7.8(140)7.8(140)第65页/共165页第六十五页，共165页。 空腹BG(FBG) 餐后2小时(xiosh)BG(PBG)正常 6.1 7.8IFG 6.1 7.0 7.8IGT 7.0 7.8 晚中睡前（一般情况(qngkung)） 一日两次（如NPH、预混胰岛素） 早餐前约2/3，晚餐前约1/3第127页/共165页第一百二十七页，共165页。胰岛素治疗(zhlio)方案1）胰岛素强化治疗：适应症及注意低血糖 4次强化治疗：三餐前注射短效胰岛素 + 睡前中效胰岛素 胰岛素泵治疗：又称持续(chx)皮下胰岛素输注2）维持治疗：大多数患者可以采用一日注射2次方案 早 RI+PZI，晚 RI+PZI 预混人胰岛素早晚餐前注射 中效胰岛素早晚餐前注射 少数人需3次或更多次注射第128页/共165页第一百二十八页，共165页。胰岛素治疗(zhlio)方案3）胰岛素联合口服(kuf)降糖药 白天口服(kuf)降糖药 + 睡前中效或长效INS 早餐口服(kuf)降糖药 +晚餐胰岛素第129页/共165页第一百二十九页，共165页。围手术(shush)期胰岛素应用 一般手术：体表小手术或不干扰患者正常饮食 的小手术 术前可不用胰岛素 大手术： 胰岛素的应用 择期手术： FBG8.0mmol/L；PBG13.9mmol/L， 0.9%NS+胰岛素 BG 13.9mmol/L ，5%GS或GNS+胰岛素 12h监测BG、电解质和酮体 术后：处理基本同择期手术(shush)手术(shush)后注意：密切监测血糖和血酮体，防止DKA 第131页/共165页第一百三十一页，共165页。早上(zo shang)(zo shang)空腹高血糖原因 早上空腹高血糖原因及其对策 1 1）黎明现象 2 2）SomogyiSomogyi现象 3 3）胰岛素用量不足(bz)(bz) 夜间（0 0、2 2、4 4、6 6、8 8）测血糖 有助于鉴别低血糖原因第132页/共165页第一百三十二页，共165页。胰岛素的抗药性 胰岛素抗原性 胰岛素抗原性和致敏性与胰岛素制剂种属有关 抗原性强弱(qin ru)(qin ru)依次为： 牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素 胰岛素抗药性：每日胰岛素需要量100-200U100-200U第133页/共165页第一百三十三页，共165页。胰岛素的副作用 （1 1）低血糖：表现、处理、教育（2 2）胰岛素水肿（3 3）注射部位(bwi)(bwi)皮下萎缩或硬结：处理（4 4）胰岛素过敏：处理（5 5）注射胰岛素后视力模糊第134页/共165页第一百三十四页，共165页。治 疗 胰腺(yxin)(yxin)移植胰岛细胞移植胎儿胰腺(yxin)(yxin)移植第135页/共165页第一百三十五页，共165页。治 疗七、糖尿病合并妊娠的治疗早期：早孕反应进食少，胎儿靠母体葡萄糖供给能量(nngling)(nngling)，多发生低血糖；中晚期：胰岛素量增加 1 1）胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解 2 2）胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素的作用第136页/共165页第一百三十六页，共165页。治 疗孕妇合并症：尿路感染、羊水过多和子痫，酮症酸中毒、加重眼病等胎儿并发症：畸形(jxng)(jxng)、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖等患病率和病死率明显升高常用WhiteWhite关于糖尿病合并妊娠的分类法，反映病情严重性第137页/共165页第一百三十七页，共165页。治 疗慢性并发症的治疗1 1）糖尿病肾病，肾功能不全 控制高血压，减少盐、蛋白摄入量，早期肾病应用ACEACE抑制剂可减少微量白蛋白尿；2 2）糖尿病眼病 严格控制血糖及餐后血糖，应用口服药物治疗可 改换胰岛素治疗，对于视网膜血管渗漏及视乳头 新生血管者应及早应用激光治疗。3 3）合并高血脂及高血压 应进行(jnxng)(jnxng)脂干预治疗，控制高血压甚至重于高血糖。第138页/共165页第一百三十八页，共165页。监 测 血糖监测(jin c)：FBG、PBG、GHbA1c 慢性并发症监测(jin c)：12年全面检查第139页/共165页第一百三十九页，共165页。 糖尿病控制目标 理想 尚可(shn k) 差血浆葡萄糖mmol/L 空腹4.46.1 7.0 7.0 非空腹4.48.0 10.0 10.0HbA1C% 6.2 6.28.0 8.0血压mmHg 130/80 130/80-60/95 160/95BMIkg/m2 男25 男27 男27 女24 女26 女26TCmmol/L 4.5 4.5 6.0HDL-Cmmol/L 1.1 1.10.9 0.9TGmmol/L 1.5 2.2 2.2LDL-C mmol/L 2.5 2.54.4 4.5第140页/共165页第一百四十页，共165页。预 防 1994年第15届国际糖尿病大会提出： “预防糖尿病下一世纪卫生保健的主题”糖尿病综合防治包括一级、二级、三级防治及糖尿病防治网络的建立一级预防：针对整个人群进行非选择(xunz)预防，主要通过改变环境因素和生活方式等，防止或降低糖尿病发生的一切活动二级预防：以2型糖尿病的高危人群为普查对象，早期发现和早期干预治疗和管理，防止或减少糖尿病并发症的发生三级预防：已确诊的糖尿病患者进行综合治疗，预防或延缓慢性并发症的发生和发展第141页/共165页第一百四十一页，共165页。 糖尿病酮症酸中毒 (Diabetes Ketoacidosis)(Diabetes Ketoacidosis) 第142页/共165页第一百四十二页，共165页。糖尿病酮症酸中毒定义定义: : 糖尿病控制不良所产生糖尿病控制不良所产生(chnshng)(chnshng)的一种需要急诊治疗的情况。是由于的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征表现的临床综合征第143页/共165页第一百四十三页，共165页。 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）主要包括三种代谢紊乱：高血糖、高酮体血症及代谢性酸中毒一 、诱因1 1）感染；2 2）胰岛素治疗中断或减量不当；3 3）急性心脑血管意外及手术、麻醉、严重的精神刺激；4 4）妊娠分娩(fnmin)(fnmin)；5 5）不明原因第144页/共165页第一百四十四页，共165页。 糖尿病酮症酸中毒二、病理生理1 1）代谢性酸中毒 胰岛素缺乏脂肪动员分解 游离脂肪酸 在肝脏经B B氧化酶作用 乙酰乙酸(y sun)(y sun)、B-B-羟丁酸和丙酮 - -酮体：酮血症，尿酮，称为酮症 乙酰乙酸(y sun)(y sun)、B-B-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备硷， 当血酮体继续升高，超过机体的处理能力-代谢性酸中毒第145页/共165页第一百四十五页，共165页。糖尿病酮症酸中毒2 2）严重失水：原因血糖 渗透性利尿蛋白质和脂肪分解 大量(dling)(dling)酸性代谢产物排出 加重失水厌食、恶心、呕吐等消化道症状，体液丢失，水分入量减少第146页/共165页第一百四十六页，共165页。 糖尿病酮症酸中毒3 3）电解质平衡(pnghng)(pnghng)紊乱渗透性利尿钠、钾、氯等离子大量丢失酸中毒钾离子从细胞内释出至细胞外，尿钾排出增加厌食、呕吐 胃肠道丢失电解质4 4）携带氧系统失常 第147页/共165页第一百四十七页，共165页。 糖尿病酮症酸中毒5 5）周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量下降酸中毒，微循环障碍 低血容量性休克，血压下降肾灌注减少少尿或无尿，发生(fshng)(fshng)肾衰竭。6 6）中枢神经功能障碍严重失水循环障碍 中枢神经功能障碍意识障碍，渗透压升高 嗜睡，昏迷，甚至脑水肿。脑细胞缺氧第148页/共165页第一百四十八页，共165页。糖尿病酮症酸中毒三、临床表现1 1）原糖尿病症状加重2 2）消化道症状：食欲(shy)(shy)减退、恶心呕吐、腹痛、3 3）脱水：尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降4 4）酸中毒：两颊潮红，舌唇呈樱桃红、深大呼吸、呼气中烂苹果味3 3）神经系统：头痛、烦躁、嗜睡、昏迷4 4）其他：腹痛，易误诊急腹症 部分患者以DKADKA为首发症状第149页/共165页第一百四十九页，共165页。 糖尿病酮症酸中毒四、实验室检查1 1）尿：尿糖、尿酮体呈强阳性。可有蛋白尿和管型尿2 2）血：血糖16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L，可达55.5mmol/L55.5mmol/L以上 血酮体强阳性， CO2-CP CO2-CP18.0mmol/L18.0mmol/L，严重者 9mmol/L 9mmol/L ，PHPH7.35, SB7.35, SB-2.3mmol/L-2.3mmol/L3 3）电解质：血钾正常或偏低，严重者增高，血 钠、血氯降低，BUNBUN、CrCr常偏高，血渗透压 可上升(shngshng)(shngshng)，白细胞数升高，即使无合并感染第150页/共165页第一百五十页，共165页。 糖尿病酮症酸中毒五、诊断与鉴别诊断 DKA实验室诊断标准(biozhn) 血糖 13.9mmol/L 血PH 7.35 血HCO3- 降低 阴离子间隙 增高 血酮体 阳性 CO2-CP 18.0mmol/L第151页/共165页第一百五十一页，共165页。鉴别诊断(zhndun)：低血糖症糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒饥饿性酮症脑血管意外急腹症第152页/共165页第一百五十二页，共165页。糖尿病酮症酸中毒六、治疗 轻症： 仅有酮症，无酸中毒，无电解 质紊乱，能规律进食者胃肠 道补液或静脉(jngmi)(jngmi)适当补液、皮下 注射常规胰岛素第153页/共165页第一百五十三页，共165页。糖尿病酮症酸中毒1 1）输液：抢救DKADKA首要、关键的治疗措施 意义 只有(zhyu)(zhyu)改善组织灌注胰岛素才能发挥作用 改善周围循环和肾功能 纠正脱水 第154页/共165页第一百五十四页，共165页。糖尿病酮症酸中毒六、治疗1 1）输液：抢救DKADKA首要、关键的治疗措施(cush)(cush)原则：先快后慢、先盐后糖 补液速度：2h 1000-2000ml2h 1000-2000ml 2-6h 1000-2000ml 2-6h 1000-2000ml 第1 1个2424小时输液总量40005000ml40005000ml 严重失水者可达60008000ml60008000ml 休克或低血压，输入胶体溶液等抗休克治疗液体种类：先等渗NaCL,BG13.9mmol/LNaCL,BG13.9mmol/L, RI+0.9% NSBG13.9mmol/L, RI+0.9% NS静滴例:0.9%NS 500C.C + RI 12U 2h:0.9%NS 500C.C + RI 12U 2h滴完 即6U/h6U/h 3h 3h滴完 即4U /h4U /hBG13.9mmol/L 5%GS+RI G:RI=34:1BG13.9mmol/L 5%GS+RI G:RI=34:1例:5%GS 500C.C + RI 8U :5%GS 500C.C + RI 8U 即 G:RI=3 :1 G:RI=3 :1 5%GS 500C.C + RI 12U 5%GS 500C.C + RI 12U 即 G:RI=2:1 G:RI=2:1第157页/共165页第一百五十七页，共165页。糖尿病酮症酸中毒 如血糖无肯定(kndng)(kndng)下降, ,增加胰岛素量, , 不主张大剂量 血糖下降速度每小时降低约3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L 避免血糖下降过快，诱发脑水肿 治疗过程中，每2 2小时检测血糖、钾、钠等 BG13.9mmol/LBG13.9mmol/L时, 5%GS+RI G:RI=34:1, 5%GS+RI G:RI=34:1 患者正常进食，酮体转阴，改胰岛素皮下注 射，停止输液 第158页/共165页第一百五十八页，共165页。糖尿病酮症酸中毒3 3）纠正酸碱平衡失调 轻度(qn d)(qn d)酸中毒经输液和滴注胰岛素后，可逐渐纠正，不必补碱严重酸中毒，应给予相应治疗 补碱原则：慎重补碱, ,小剂量分次给予 补碱条件：PHPH7.17.1 HCO3- HCO3-5mmol/L5mmol/L CO2-CP11mmol/L CO2-CP正常，暂停补钾 监测血钾，酌情调整 补钾治疗一般需要(xyo)57天方能纠正 第163页/共165页第一百六十三页，共165页。糖尿病酮症酸中毒5 5）处理诱发病和防治并发症 休克 严重感染 心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道表现6 6）加强护理，监测生命体征等，治疗过程中注意监测血糖、 电解质（每2 23 3小时）第164页/共165页第一百六十四页，共165页。感谢您的观看(gunkn)！第165页/共165页第一百六十五页，共165页。