腰椎间盘突出症临床路径表单

腰椎间盘突出症临床路径表单时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主 要 诊 疗询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查单上级医师查房与术前评估重占八、医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常 规凝血功能、肝肾功能、电 解质、血糖、感染性疾病 筛查胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI肺功能、超声心动（酌情）消炎止痛药物（酌情）主要护理工作入院宣教：介绍病房环境、 设施和设备入院护理评估疼痛评估病情 无 有，原因:上级医师查房继续进行相关检查根据化验和相关检查结果， 评估患者手术风险必要时请相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确 疋手术方案完成术前准备与术前评估完成术前小结、上级医师查 房记录等病历签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及 围手术期注意事项长期医嘱:骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：请相关科室会诊 术前医嘱：常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎间盘切除术术前禁食水抗菌药物皮试配血 一次性导尿包备皮术前晚灌肠宣教、备皮等术前准备观察患者病情变化心理和生活护理 提醒患者明晨禁水、禁食无 有，原因：手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房注意神经功能变化向患者及家属交代病情及 术后注意事项长期医嘱：麻醉后护理常规腰椎术后护理常规 一级护理明日饮食轴线翻身伤口引流记量留置尿管 抗菌药物激素神经营养药物临时医嘱： 心电血压、血氧监护吸氧补液其他特殊医嘱观察患者病情变化术后心理与生活护理术后疼痛评估无 有，原因：变异 1.记录 2.护士签名医师签名1.2.1.2.适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症 (ICD-10 : M51.0 f G99.2* /M51.1 f G55.1*/M51.2 ) 行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51 )患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日9-17天时间住院第4天 （术后第1天）住院第5天 （术后第2天）住院第6天 （术后第3天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意术后病 情变化完成病历书写注意引流量注意观察体温注意神经功能变化上级医师查房完成病历书写 根据引流情况，明确是否拔 除引流管注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况上级医师查房完成病历书写注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况重占八、医嘱长期医嘱：腰椎术后护理常规 一级护理饮食伤口引流记量留置尿管抗菌药物激素神经营养药物脱水（酌情）消炎止痛药物 临时医嘱：通便镇痛补液（根据情况）长期医嘱：腰椎术后护理常规 一 /二级护理饮食停留置尿管 抗菌药物：如体温正常，伤 口情况良好，无明显红肿时 可以停止抗菌药物治疗神经营养药物脱水（酌情）消炎止痛药物拔除引流，停引流记量（根 据情况）停激素临时医嘱：换药查血常规查电解质长期医嘱：腰椎术后护理常规 一 /二级护理饮食神经营养药物脱水（酌情）消炎止痛药物 临时医嘱：拍摄术后腰椎平片查凝血分析主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第7-8天 （术后第4-5天）住院第8-16天（出院前日住院第9-17天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房完成病历书写注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况注意肢体肿胀与活动情况上级医师查房，进行手 术及伤口评估，确定有 无手术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否 出院完成出院记录、病案首 页、出院证明书等向患者交代出院后的注 意事项，如返院复诊的 时间、地点，发生紧急 情况时的处理等患者办理出院手续，出 院重占八、医嘱腰椎术后护理常规二级护理饮食神经营养药物脱水（根据情况）消炎止痛药物停抗菌药物临时医嘱：换药血常规尿常规出院医嘱：出院带药：神经营养药 物、消炎止痛药嘱日后拆线换药（根 据出院时间决定） 一月后门诊复查不适随诊主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名