医疗管理制度

医疗管理制度第一节 门诊管理一、门诊核心制度1（一）首诊负责制1（二）门诊医师岗位责任1（三）门（急）诊病历书写规范2（四）门急诊会诊制度4（五）专家门诊管理制度51、专家门诊准入52、专家门诊管理53、专家门诊停诊与复诊64、专家门诊退出6附1：专家门诊申请表7附2：专家门诊停诊申请单7附3：停止/取消专家门诊通知书8（六）医疗诊断证明书管理制度8二、门诊管理制度9附：各学科出门诊暂行规定12三、门诊看诊管理规定12附件：“门诊病人续诊联系单”的使用13四、门、急诊分诊指南14五、门诊各服务窗口限时承诺服务制度16六、门诊限号原则17七、方便（老年）门诊管理规定17八、外配处方管理制度18九、门诊医疗质量管理和监督制度19十、门诊手术制度20十一、实名挂号制度21十二、挂号和号源管理办法22十三、预约挂号管理制度22（一）预约挂号方式23（二）预约挂号预留序号23（三）现场预约挂号流程及注意事项23（四）医师复诊预约挂号流程及注意事项24（五）电话预约挂号流程及注意事项24（六）网上预约挂号流程及注意事项24（七）70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排25（八）基层医疗机构预约转诊安排25（九）预约提醒26（十）取消预约26（十一）预约工作要求26（十二）门诊预约挂号中心服务规范用语27（十三）咨询联系电话28（十四）预约挂号投诉28十四、预约门诊工作制度29十五、呼吸道发热患者筛查流程及有关规定30附：呼吸道发热患者筛查流程图31十六、附表：浙江萧山医院门诊病历（西医）质量检查评分表（2010版）32第二节 急诊急救管理一、急诊工作管理制度33二、急诊抢救制度33三、急诊“绿色通道”的有关规定34四、医疗急救与院前急救衔接制度37五、紧急抢救危重患者实行先救治后算制度38六、急诊患者优先制度38七、急诊手术管理制度39八、急诊科病历书写规定40九、急诊科综合病房收治管理规定41十、急救车辆使用管理规定42十一、特殊病员救治规定43第三节 重点病人管理一、重点病人管理制度44附件：浙江萧山医院重点病人报告表45二、危重病人抢救制度45三、重危病人集中管理的规定46附件：ICU病房收转病人管理制度补充规定51四、重度高危孕产妇报告、会诊、转诊制度52附件1： 杭州市孕期高危因素评分标准54附件2：萧山区重度高危妊娠报告单56附件3：杭州市高危孕产妇市级专家会诊申请单57附件4：萧山区重度高危妊娠转诊三联单58第四节 住院诊疗管理制度一、首诊负责制度59二、住院病人收治规范61附1：干部入住管理规定63附2：疑似精神病人收治规范64三、住院病人诊疗规程64四、住院病人适宜诊疗措施管理制度66五、病人入、出院工作制度及流程69附件1：病人入院流程图70附件2：病人出院流程71附件3：病人出院流程（今结明出）71六、病人评估管理制度72七、入院检诊制度75八、医师值班、交接班制度76九、查房制度77附1：三级医师查房规范80附2：医师每日二次查房制81十、医嘱管理制度82十一、口头医嘱管理制度83十二、住院患者自带药品使用管理制度83十三、会诊制度84十四、医师外出会诊管理办法实施细则88十五、转科制度与流程89十六、转院制度与流程90十七、围手术期管理办法92（一）总 则92（二）术前管理92（三）术中管理95（四）术后管理96（五）围手术期抗菌药物使用98（六）附则100十八、手术分级管理及审批制度100十九、手术安全核查制度105二十、手术部位标识管理制度106二十一、患者手术风险评估制度109二十二、非计划再次手术监控管理制度110附：浙江萧山医院非计划再次手术报告单112二十三、外请医师会诊及手术的若干规定113二十四、病人知情同意制度114二十五、病例讨论制度117（一）疑难、危重病例讨论制度117（二）术前讨论制度118（三）死亡病例讨论制度118（四）诊断不明的自动出院病例讨论制度119二十六、死亡病人管理制度119二十七、围产儿死亡评审制度121二十八、临床用血管理制度121附件：用血互助金收取流程与职责122二十九、临床三级医师管理规定以及设置、准入条件及考评方法123三十、“危急值”管理制度125附件1 ：浙江萧山医院临床实验室“危急值”项目及范围127附件2：浙江萧山医院医技科室“危急值”检验或检查结果登记本130附件3：科室 “危急值”检验或检查结果登记本130三十一、病理切片外借制度130三十二、肢体残端、小尸处理规定130三十三、植入类医疗器械使用规范（试行）131三十四、医师外出会诊或手术的管理规定137三十五、查对制度138三十六、医疗技术准入制度141三十七、保护病人隐私制度144三十八、依法维护病人权利制度145三十九、实验性临床医疗管理制度146四十、临床科室晨会管理规范（医师）147四十一、单病种质量控制管理制度149四十二、出院康复指导管理规定150四十三、出院病人随访、预约管理制度151第五节 医疗安全管理一、医疗安全防范制度153二、医疗纠纷三级管理制度154三、医疗纠纷、缺陷管理制度155四、医疗纠纷、缺陷预报告制度156五、医疗纠纷、缺陷评析制度157六、医疗不良事件主动呈报制度157附件1：浙江萧山医院医疗不良事件主动呈报表159七、医疗器械不良事件报告制度（试行）160八、重大医疗纠纷事件应急预案管理制度161九、医疗纠纷责任追究处罚规定163十、医院投诉管理制度167附:投诉流程图169十一、医疗技术风险管理制度170附件:浙江萧山医院医疗技术风险预警处置登记表176第六节 医疗文书管理一、病历书写基本要求与医疗文书管理制度177二、科室病历质控医师职责178三、现病历质控工作制度178四、归档病历质控工作制度179五、病案借阅管理制度180六、病案复印制度181七、病案室工作制度182八、病案室库房管理制度182第一节 门诊管理一、门诊核心制度（一）首诊负责制 1、医院实行科室、医生的首诊负责制，坚决杜绝科室和医生之间相互推诿病人的现象。首诊负责制是指第一位接诊的医师或科室（即首诊医师和首诊科室）对其所接诊的病人，特别是急、危、重病人的病史采集、体格检查、病历书写；诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2、急诊抢救病人可先就诊后挂号，首诊医师不应以任何理由推诿或拒绝诊治病人。3、首诊医师凡遇急诊抢救病人，不受科室限制，首诊医师应首先按流程迅速、及时地进行抢救，并按急诊抢救制度及时报告。与会诊相关医务人员应在接到通知后五分钟内到岗。患者在生命体征稳定以前不应转院或转科（家属坚决要求转院、自动出院、记录俱全的除外）。如确需转院而病情又允许的患者，必须由首诊医师或首诊科室主诊医生或科主任向医务科报告，按转院制度执行转院。4、需转科或需做特殊检查、治疗的病人须由首诊医师与有关科室联系、协调后方可进行。凡转院、转科或需做特殊检查、治疗的病人，首诊医师对病情记录、途中注意事项、护送等，都必须做好交代和妥善安排。5、首诊医生应按要求认真询问病史及仔细进行体格检查（尤其应注意生命体征的变化），认真记录完整的首诊病史，并及时写明首诊诊断或初步印象，一时难以诊断时可以写“X X 症状待查”为初步诊断。如遇专科性较强的急症，应及时联系有关科室负责会诊。记录后应签全名以示负责。6、对不执行首诊负责制所发生的医疗差错、事故、医疗纠纷而造成对医院的经济及名誉损失，按医院有关规定处理。7、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备发生意外，如消毒设备故障，断水 、断电等情况，各相关科室应及时向有关职能科室报告，夜间则向院总值班报告，使病人及时得到有关的急诊检查或治疗。（二）门诊医师岗位责任1、 为了使门诊医师的医疗服务有一个规范程序，为病人提供规范化、标准化的医疗服务，特制订本制度。2、本制度适用于我院门诊出诊的所有拥有执业医师执照的临床医生。3、当班医师上班时不得迟到、早退、串岗、脱岗、闲聊、干私活。4、门诊医生应在指定开诊时间前5分钟到达诊室，衣着整洁，佩带胸卡做好开诊准备工作（开启电脑，并进入诊间系统；检查打印机和打印用纸的情况），等待接诊。5、对病人要做到：热情接待，耐心听讲，细心检查，语气亲切，使用文明用语。6、核对病人身份：查对病历本上的信息、电脑中的信息是否与病人本人相符。7、门诊医师实施首诊责任制，不能推诿病人，认真书写病历，在尊重病人意愿的前提下，合理检查、合理用药、合理治疗。所开处方要与病情相吻合，不开人情处方。8、对采用特殊有风险的检查和治疗时，要向病人解释危险性和避免措施，征得同意后方能执行，并记录在病历中。9、向病人或病人家属交待检查和治疗的注意事项，并进行健康教育，记录在病历中。10、病人病情需要住院治疗时，医生应告知病人或家属大概的住院时间、住院费用、可能的治疗方案和效果等内容。 11、如果病人或病人家属拒绝接受检查、治疗、住院，医生应向病人或病人家属说明病情、预后和拒绝的后果，记录在病历上，请病人或病人家属签字。12、做好门诊病人登记工作。遇有传染病人，应按规定及时填报传染病报告卡上报，并采取相应消毒隔离措施。13、加强业务学习，及时掌握了解最新医学动态、各种新药及性能。14、以病人为中心，尊重病人的权利，保守病人的隐私。（三）门（急）诊病历书写规范1. 门（急）诊病历基本要求（1）门（急）诊病历的基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验）报告、医学影像学检查资料等。（2）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（3）门（急）诊病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的签字笔。（4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须由本医疗机构具有合法执业的医师审阅、修改并签名。（5）病历书写应当使用中文和医学术语，尽量不用英文缩写。（6）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。因抢救急诊病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。（7）病历整洁，字迹清晰，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（8）门（急）诊病历由病人负责自行保管，复诊时应由病人提供。病人死亡应将病历封存交科室、医院保管。2.门诊病历书写质量要求 （1）一般项目：病历封面必须有病人姓名、性别、出生年月日、药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期、科别。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，时间按24小时制。（2）主诉：病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。（3）现病史(选一项)初诊：须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程(包括他院诊治情况及疗效)；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。复诊：须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。既往史:记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。(复诊无需既往史)查体：须记录阳性体征和必要的阴性体征。辅助检查：须记录与本次疾病相关的辅助检查。处理：处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；病人拒绝诊疗措施应写明，并请病人签字为证，如病人拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。诊断：诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。医师签名：医生须签全名。 知情同意书：激素连续使用超过5天、使用200元医用材料、有创操作、特殊操作等，应有谈话签字记录；如有格式化的知情同意书可粘贴在病历粘贴联。急诊留观记录是急诊病人因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明病人去向死亡病人病历记录：对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的病人，其死亡记录应包括：记录时间（年月日时分），死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间（年月日时分）；死亡及死亡诊断，记录医生签全名。（四）门急诊会诊制度1、为提高门急诊诊疗质量，避免误诊、漏诊，特制定本制度。2、科间会诊：（1）首诊医生认定病人所患疾病不是本科业务范围，或病人所患疾病复杂，为多发病或有并发症的病人，需要请相关科室的医生协助处理时，方可提请相关科室会诊。首诊医生应详细向病人或病人家属说明需要会诊的原因、会诊的目的和会诊的科室，并将会诊建议写在门诊病历上。（2）会诊医生接诊患者时，应仔细查看首诊医生记录的病历和各种检查、检验结果，认真分析病情，必要时与首诊医生电话沟通；会诊医生根据病情开出检查、检验申请单，制定治疗方案，并清楚记录在病历中。3、科内会诊：（1）如果接诊医生发现病人已在本科室就诊三次以上，但仍未明确诊断，或经治疗后病情并未改善，接诊医生应通过电话主动邀请本科室的上级医生会诊，并将会诊申请记录在病历上。（2）本科室的上级医生在接到会诊请求后，应在1小时内安排会诊。（3）会诊时，上级医生应认真听取接诊医生关于病人病情的介绍，仔细问诊，认真查看各种检查、检验结果，认真分析病情，必要时与接诊医生共同商讨，制定新的检查、治疗方案；接诊医生根据上级医生的意见书写病历，请会诊医生签字确认。（4）接诊医生根据上级医生的会诊意见，安排患者检查、治疗或住院。4、急诊科会诊：（1）急诊科急、危、重病人急需专科协助或指导诊治时，由主持抢救、诊治的主治及以上医师提出，直接拨打相关专科值班电话；（2）会诊医师接到电话后须在10分钟内赶到急诊科会诊，并留有书面会诊意见。任何科室和个人不得以任何理由推诿；（3）专科会诊医师认为病情复杂难以把握时要及时请上级医师到场解决问题。5、会诊医生的资格：（1）科间会诊和急诊科会诊要求由主治医师及以上职称的医师承担。（2）科内会诊要求由副主任医师及以上职称的医师承担。6、任何科室或个人不得以任何借口拒绝按正常途径邀请的会诊要求。7、需院内多科会诊等本制度未规定事项，请按医疗核心制度（2011版）中的会诊制度规定操作。8、对未严格执行本制度规定者和不合理的科间会诊按医院奖罚制度处理。（五）专家门诊管理制度1、专家门诊准入（1）参加专家门诊的医师应具有执业医师资格，副主任医师以上职称，确有专业特长者。（2）参加专家门诊应由本人提出申请，科主任审核，分管院长批准方可承担专家门诊工作。（3）专家门诊时间安排原则上每人每周0.53天（返聘、外聘专家例外）。（4）专家看门诊时间不得随意变动，参加专家门诊的医师不得随意缺诊，如有特殊情况因故不能按时应诊，须经分管院长同意方可调班或停诊。2、专家门诊管理（1）每个科室应安排副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师从事普通门诊工作，出诊时间每周不少于一个工作日。（2）参加专家门诊的医师须服从医务科、门诊办公室的统一排班与管理。（3）专家看门诊时间不得随意变动，参加专家门诊的医师不得随意缺诊。 （4）参加专家门诊的医师应保持良好的医德医风，认真、细致地诊治病人，并按要求认真书写病历、申请单、处方等各种医疗文书。（5）各科主任要做好专家门诊及自身的管理工作，各职能科室及相关科室要切实维持好秩序，指导患者就医。认真考勤并根据专家的服务质量、服务态度、出诊率和病人的综合满意度对专家进行考核。对“不合格”者应反馈、上报医务科、门诊办公室。（6）普通、专科门诊中遇危重和急性疑难病症需专家会诊时，无需另行挂号。本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时，应在专家门诊时间挂专家号就诊。（7）专家门诊劳务费按医院有关规定执行。3、专家门诊停诊与复诊（1）专家因非紧急原因（如学术活动、讲课、开会、学习、休假、出差等）不能按时应诊，须提前一周提出，经分管院长同意方可停诊，并尽可能安排相同资质的专家替诊。（2）专家因紧急原因（如生病、紧急公务等）不能按时应诊，须提前一天提出，经分管院长同意方可停诊，并必须安排相同资质或更高资质的专家替诊。（3）因科室工作安排原因暂停一段时间专家门诊的由科室申请，分管院长同意，报门诊办公室备案。（4）门诊办公室接分管院长专家临时停诊的批文后，立即在门诊挂号系统中完成该专家的临时停诊操作，更改门诊大厅显示屏信息，在大厅挂号窗口、专科就诊区域张贴告示。并通知预约挂号中心人员查询门诊预约挂号系统，电话通知预约病人。（5）专家的临时停诊操作只停某一天或几天的专家门诊，过后专家门诊自动恢复。专家如因长期病假、进修、援外或科室工作安排等原因需停诊一段时间的，由门诊办公室负责更改门诊大厅显示屏信息，在大厅挂号窗口、专科就诊区域张贴告示；通知通知信息科在医院系统中更改门诊及预约挂号信息设置（取消专家门诊排班）；通知预约挂号中心人员、财务科该专家停诊的消息；并通知宣传科更改网站专家信息。（6）专家因进修或援外期满回院上班，需恢复专家门诊的，应提前一周与门诊办公室联系，由门诊办公室负责更改门诊大厅显示屏信息，在大厅挂号窗口、专科就诊区域张贴告示；通知信息科在门诊及预约挂号系统完成该专家的复诊操作；通知预约挂号中心人员、财务科该专家恢复专家门诊的消息；并通知宣传科更改网站专家信息。（7）专家因病假等原因终止执业满两年的，应当由医务科负责考核，考核合格经过重新注册后方申请恢复专家门诊。4、专家门诊退出（1）专家因故不再参加专家门诊，经本人申请，科室同意，报门诊办公室备案。（2）因科室工作安排原因暂停一段时间专家门诊的由科室申请，分管院长同意，报门诊办公室备案。（3）连续两年全年专家门诊病人数不足200人次者（无外出进修学习、支援灾区、下乡或长期病假等特殊情况），由门诊办公室报分管院长同意，对该专家做劝退处理。（4）专家门诊无故缺诊二次及以上者，门诊办有权停止该医生的专家门诊一季度及以上（其它按医院相关处罚制度处理）。（5）专家门诊期间因服务质量或态度被投诉，并对个人错误行为无认识或认识态度不端正的（或“屡犯”者）可报请分管院长批准，取消其专家门诊资格。（6）被停诊或取消专家门诊的医生如要“复诊”，应由其本人重新办理申请。附1：专家门诊申请表姓名性别出生年月住址学历毕业年月联系电话职称晋升年月个人专长及诊治范围 申请人签名： 年月日专家门诊时间科室意见 科主任签字： 年月日院领导意见 分管院长签字： 年月日备注.遵守医院专家门诊管理制度。.服从统一安排。.坚持参加专家门诊，如有特殊情况提前联系。.参加专家门诊者，必须经科主任、分管院长同意。附2：专家门诊停诊申请单年 月 日科室姓名职称停诊时间补诊时间停诊详细原因：顶替医师职称分管院长意见： 签名：门办审核意见： 签名：备注：1.停诊原因填写要求：（1）外出培训请带已完成审批的培训申请；（2）病假请带已 完成审批的病假单；（3）其余请详细填写原因。2.专家将申请单填写完整并经分管院长签字后于开诊前一天送门诊办公室审核。 3.未办妥停诊手续的专家须正常出诊。附3：停止/取消专家门诊通知书 医师：你因 违反浙江萧山医院专家门诊管理制度第 条，经医务科、门诊办讨论并报请分管院长批准予以：1、停止专家门诊 月。2、取消专家门诊。现书面通知你，停诊期满如要“复诊”，请重新办理申请。 浙江萧山医院 门诊办 年 月 日 （六）医疗诊断证明书管理制度 1、诊断证明是具有一定法律效用的医疗文件，司法鉴定、因病休息、保险索赔等要以诊断证明作为依据之一，出具诊断证明书的医师对所做出的诊断负有法律责任。 2、凡本院有处方权的医师，有资格为患者开具医学诊断证明书。实习医师出具证明，必须经上级医师审阅签字，方为有效。3、医师填写诊断证明要慎重认真，必须签全名，字迹要清楚。严禁不见患者、弄虚作假开具诊断证明。4、诊断证明主要用以证明疾病诊断及病情处理，应有客观依据，如体征、检查、化验、X线结果，不能单凭患者主诉。诊断证明的内容应记入病历。5、各临床科室医师，只能为本科病种的患者出具病休证明。门急诊患者的诊断证明，只限当日出诊的医师签出；住院患者出院诊断证明书由主管医师签出。6、诊断证明的处理意见及病休时间要考虑病情需要与实际可能，一般只提原则建议。 7、医师开具的诊断证明书、休（病）假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章（特殊情况除外）。病休的时间根据病情而定，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。8、因打架斗殴、凶杀或交通事故，不开病休证明。遇有特殊情况必须有公安部门要求开病休证明的介绍信。 9、下列情况须接到有关部门介绍信，经主管院长审查，指定专人办理，方可盖章生效： （1）凡涉及司法办案需要，应有公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信； （2）因病退休、伤害、保险索赔、建议疗养、变更工作、外地治疗等，应有有关部门的介绍信。10、诊断证明书一般交本人带回，特殊情况由医院转交患者单位。涉及法律的诊断证明，由患者单位派人取回。11、对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书的，应由医院组织会诊，经讨论后，慎重开出诊断证明书。12、凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。13、医院不作劳动能力及伤残程度鉴定。工伤、残疾鉴定应介绍至劳动保障部门，职业病诊断应介绍至职业病防治机构。14、负责加盖公章的部门应严格按规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。二、门诊管理制度（一）本制度是门诊管理工作的规范程序。是门诊办主任、门诊办工作人员、各科室主任、门诊医务人员参与门诊工作所共同遵守的制度。（二）目的：对门诊的医疗、服务、环境卫生、病人的权利等方面进行了规定，使门诊办的管理工作有具体的标准，达到各种工作标准化，为病人提供周到优质的服务。（三）标准：1、组织管理：门诊办主任在分管院长的直接领导下，全面负责门诊办的管理工作。门诊办的管理人员受门诊办管理，其他在门诊工作的人员接受其业务科室和门诊办的双重领导。2、各临床科室均设有门诊。各临床科室的门诊包括普通门诊、专科门诊、专家门诊。（1）专科门诊由主治医师职称以上的专科医生应诊；（2）专家门诊由副主任医师职称以上的医生应诊；（3）门诊工作时间：挂号时间：7：3016：30（5-10月为：7：0016：30）；就诊时间：上午8：0011：30，下午12：3016：30 （5-10月为：上午7：3011：30，下午13：0016：30）检验科门诊抽血时间7：3016：30（5-10月为：7：0016：30）；超声检查时间8：0016：30（5-10月为：7：3016：30）；放射影像接受门诊病人时间上午7：3016：30（5-10月为：7：0016：30）；（4）门诊设置门诊大门由保安24小时值班，负责门诊的安全工作，维持秩序，协助导诊，并帮助扶持老、弱、残患者行走。门诊一楼大厅设有导医咨询台，由门诊护理配备导医，帮助和指导患者就医；设有自助挂号机，设有查询各科专家情况的电子触摸屏，供患者查看。设有检验结果报告单自动打印机。在门诊各层的各通道上设置明显的指示牌，指引患者到相应科室就诊、检查。门诊大厅有各专家介绍，各科室诊区的醒目位置张贴本科特色介绍，并有常见病的科普知识宣传牌，设有常规诊疗项目的收费公示。门诊区域内设有候诊椅、轮椅、洗手间、饮水机、垃圾桶等公共设施。（5）门诊业务管理普通门诊医生由各临床科室按照门诊管理标准、业务量及业务要求派遣，相对固定（一般以三个月为一个周期）。专家门诊不能擅自更换门诊时间；个别专家需要更换门诊时间，需要提出调整门诊时间的申请，经科主任、分管院长批准，报门诊办公室。加强迟诊、离诊管理，不定期通报和处理迟诊、离诊医生。为了保证患者的顺利就诊，原则上专家门诊不得停诊或换诊；如有特殊情况因故不能按时应诊，须提前一天提出，经分管院长同意方可换诊或停诊。门诊办收到停诊、换诊申请后，立即通知负责预约服务的工作人员，第一时间通知已预约的病人；同时，门诊办应及时修改挂号信息，并在门诊大厅显著位置发布停诊信息。门诊挂号收费设立残疾人和老人优先窗口。门诊大楼设置防跌倒警示告示。尽量做到一医一患，请无关人员在诊室外候诊。不与无关人员讨论患者病情，不向他人公开病人的诊疗资料，写完医嘱后及时退出界面。检查时避免不必要的暴露，男性医生给女性患者检查时应有第三者在场。门诊流程设计合理，环境温馨、人文、宁静、有禁烟措施。（6）门诊质量管理门诊办公室通过各种了解实际工作中出现的问题，并及时给予解决。每周三下午由护士长向门诊护士传达医院干部会内容和护理部的工作安排。组织专家对门诊病历质量进行检查，每月一次，门诊办汇总抽查结果，对存在的问题提出质量改进办法，并督促实施；门诊病历检查结果在院内网上公示。组织专家对门诊护士的护理质量进行评估，每月一次，汇总抽查结果，对存在的问题提出质量改进办法，并督促实施。每季度进行一次“门诊患者满意度调查”，分析调查结果，与历史记录对比分析；及时公布满意度调查结果，并将相关数据告知相关医技科室，协助设定质量改进点，制定质量改进方案，组织实施；定期对质量改进方案进行验收。做好门诊病人投诉的接待及处理工作。患者在门诊有投诉时，导医人员应耐心倾听，并以病人的角度寻找解决的方法，在不违背诊疗原则的基础上力求使病人满意；导医人员不能解决的投诉，由门诊办公室及顾客服务办工作人员解决。（7）门诊危急、疑难病例的处理门诊过程中，护士或医生发现病人病情突然加重，出现抽搐、癫痫发作、昏迷、休克、心跳呼吸骤停等危及生命的症状时，应就地实施抢救，并请其他医务人员呼叫本科主任并通知急诊室做好抢救的准备工作，情况许可时送急诊室抢救。为了保障急诊室正常的秩序，严禁门诊医生将无急诊救治指征的门诊病人转移到急诊室治疗。对于有住院指征的重症病人，普通门诊医生及专科、专家门诊医生有权收治住院治疗；原则上只收治本专业或本学科的病人。需要收治住院的病人，门诊医生应为其开具“入院证”，并引导病人到“住院处”办理相关手续。对于那些已就诊许多家医院未能确诊或有效治疗的病人，本次接诊医生也没有办法诊治时，医生应主动邀请本科室上级医生参与会诊，必要时请科主任组织专家讨论。（8）门诊遗留病人使用“门诊病人续诊联系单”制度下班半小时内能完成化验、检查的病人，门诊医生必须处理完。估计下班后半小时内不能完成化验、检查的病人，门诊医生必须事先与病人交待清楚，并认真填写“门诊病人续诊联系单”交予病人。对遗留的病人，门诊医师应与病区医师、急诊医生电话或当面联系。（四）本文是门诊的管理制度。门诊办工作需要门诊办和科室共同参与，严格执行管理制度，共同协商和处理问题或异议，相互支持、密切配合。门诊医生、护士和其他医务人员必须掌握和遵守本制度，为病人提供满意的服务。（五）职责1、门诊办主任负责门诊办管理制度的制定、组织和实施工作，认真执行门诊办主任职责，全面掌握并认真监督执行门诊医生岗位责任制及门诊办各工作制度，加强与各部门科室的联系，积极主动协调与各部门科室之间的工作关系，密切合作，使门诊有序、有效、规范开展工作。2、门诊护士长负责门诊的分诊、门诊服务的组织实施和门诊护士的组织管理和协调工作，认真履行护士长岗位职责，全面掌握并认真督促执行门诊护士岗位职责。3、各科室主任负责其科室参与门诊工作的医务人员的指派，随时了解其门诊诊疗情况，监控督导门诊医疗工作；负责组织疑难病人的会诊，确保为病人提供优质的医疗服务。4、门诊医生、护士坚守岗位，服从领导，认真遵守门诊医生岗位责任制、门诊护士岗位职责，作好病人的咨询、导诊工作。5、清洁人员作好门诊的保洁工作。保安人员作好门诊的安全保卫和大门口人员车辆程序维护工作。附：各学科出门诊暂行规定1、各一级、二级学科出门诊时间必须符合以下原则：床位数20张，每周出门诊5.5天（包括专家门诊）；实行病区管理一体化但科内设主诊医师组、病床位数40张的，每周7天开放门诊（包括专家门诊）；2、门诊出诊医师为主治及以上职称医师；3、门诊出诊医师（除专家门诊）应相对固定，三月及以上方可轮换；4、因特殊原因确有困难无法执行上述规定的学科必须由科主任提出申请，报分管院长及院长同意，门诊办备案。本规定自发文之日起执行。三、门诊看诊管理规定1、属急诊（分诊）范围的急诊病人应及时转至急诊科就诊。2、医务人员不得诱导普通门诊病人到急诊就诊。3、确遇特殊情况，应报告医院领导同意后，有计划地（与急诊科事先沟通）将病人转至急诊就诊，但同时需与病人及家属充分沟通到位。4、急诊科在接到通知后应做好转来病人的分诊工作。5、挂号人员、导医、预检人员应熟悉急诊、门诊分诊指南，认真做好就诊病人的分诊工作，及时识别重症、急诊病人。6、对已在门诊就诊的病人，须严格执行首诊负责制即：既是确需转急诊科处理的，应完成“主诉、现病史、体检、初诊、治疗（处理）原则或转科处理（会诊）意见”等门诊病历书写，并做好转科引导工作。7、少数病人虽因化验、检查报告时间超过正常上班时间，但原则上首诊医师应完成诊治方可下班。在与病人沟通后或征得病人同意，可将病人转至急诊医师或其他医师诊治，但必须与急诊科或诊治医师做好交班。因交接不妥引发的投诉或纠纷由首诊医师负主责。8、各科室主任与门诊负责人，应关心经常拖班的医师，认真分析具体原因，及时加以协调解决或报告医务科寻求解决方案。9、医务科、门诊办应加强督导、巡查，发现问题及时提出整改意见并监督落实。10、信息科应协助统计当天在医院二次及以上挂号就诊者的数量及明细，于每天上午上班时将前日的数据交医务科（门诊办）。11、当医务科或标准-质管科在不定期检查、内部投诉（反映）、顾客投诉中获知，有违反以上规定的首次者，由医务科或标准-质管科给予批评教育并转达科室主任；对再次违反或被投诉者，由医务科或标准-质管科提出，院部实施对该科室主任、当事人予以加倍扣罚奖金的处罚。附件：“门诊病人续诊联系单”的使用1、为保障门诊的医疗服务的规范性和患者的权益，明确职责，减少医疗纠纷，特制订本制度。2、下班半小时内能完成化验、检查的病人，门诊医生必须处理完；3、估计下班后半小时内不能完成化验、检查的病人，门诊医生必须事先与病人交待清楚，并认真填写“门诊病人续诊联系单”交予病人；（附：联系单样张）4、对遗留的病人，门诊医师应与病区医师、急诊医生电话或当面联系。门诊病人续诊联系单 医师 现有门诊病人 病历号 前来你处续诊，请予认真接诊。 科门诊医生： 日期及时间： 病房（急诊）值班医师联系电话： 病房（急诊）值班医师地址： 号楼 层医生办公室 医生办公室联系电话： 四、门、急诊分诊指南（一）急诊分诊范围：1、首次就诊的各类创伤，尤其是开放性外伤患者。 2、生命体征不稳定、意识不清或昏迷等重症患者。3、症状严重（如高热、出血、剧烈呕吐、疼痛等）或高龄患者不能按门诊的常规工作流程排队、依次就诊的患者，或者难于配合平诊处治的患者（如精神异常、醉酒等）。4、因患方的特殊情况，强烈要求快速、简短处治，坚持不要在门诊诊治、而急诊室有能力和时间诊治的疾患（者），经与急诊科沟通、联系后可转急诊就诊。5、其他确需急诊处理的情况。（二）急诊外伤的各专科诊治范围： 1、眼科：眼部当外伤为眉弓以下及眼眶周围，普外科医生无能力处理，或处理不当有可能引发纠纷的；2、口腔科：口腔、口唇周围，普外科医生无能力处理，或处理不当有可能引发纠纷的；3、耳鼻咽喉科：1、2以外的面部其余区域，普外科医生无能力处理，或处理不当有可能引发纠纷的；4、白天（正常上班时间）的烧、烫伤患者由烧伤整形科负责，非正常上班时间由急诊科先处理，必要时请烧伤整形科会诊。（三）急诊室处理有困难的严重开放性外伤各专科会诊范围以及二次门诊就诊分诊范围：1、骨科：四肢、臀部、后颈部2、普外科：胸腹部、腰背部、前颈部、肛周3、脑外科：头部4、泌尿外科：生殖器及周围5、烧伤整形科：烧、烫伤、皮肤缺损6、妇科：女性会阴部外伤（四）常见症状的门诊预检分诊指南：1、发热(并伴有下症状) 咽痛、扁桃体肿大首诊呼吸内科（需要手术或局部处理时由呼吸科转五管科） 鼻塞、打喷嚏、咳嗽首诊呼吸内科伴有胸痛或气急首诊呼吸内科心慌、心悸、心律不齐首诊心内科尿急、尿频、尿痛首诊泌尿科或肾内科下腹坠痛、白带多伴异味首诊妇科面色苍白、皮肤紫点（斑）、流鼻血首诊血液科关节肿痛、（疑）有低热、面部皮肤红斑首诊内分泌科2、咳嗽(伴有以下症状)咽部痒感或吞咽不适、声嘶首诊耳鼻咽喉科发热、咽痛、流涕、喘息、胸闷首诊呼吸内科或普内科 3、恶心呕吐(伴有以下症状)恶心呕吐伴有腹痛或腹泻，疑有不洁饮食史首诊消化内科已婚女性，恶心呕吐有停经史者首诊妇产科剧烈呕吐呈喷射状者首诊神经内科伴有腹胀、腹痛，无不洁饮食史首诊普外科4、腹痛(伴有以下症状)慢性腹痛首诊消化科腹部疼痛以上腹为主、恶心呕吐、腹泻、发热、乏力首诊消化内科腹痛以右上腹为主呈绞痛状、寒战、发热、黄疸者首诊肝胆外科或普外科以右下腹疼痛为主，似有腹部肿块者首诊普外科或肿瘤科或消化内科较剧烈上腹痛、有心脏病史、胸闷者首诊心血管内科女性，下腹部疼痛，有停经史或阴道出血、发热、恶心呕吐首诊妇产科5、包块：面部包块首诊烧伤整形科或耳鼻咽喉科颌下、颏下包块首诊耳鼻咽喉科关节处包块首诊骨科乳腺包块首诊乳腺外科甲状腺包块或头颈部包块首诊头颈外科、肿瘤外科 其他体表包块、腹股沟包块首诊普外科6、胸痛伴有以下症状：心前区疼痛伴胸闷首诊心血管内科胸痛伴咳嗽、咳痰首诊呼吸内科胸壁疼痛似与呼吸相关首诊呼吸内科外伤后胸痛首诊胸外科或普外科7、腰腿疼伴有以下症状：外伤，疼痛向臀部、大腿放射，发热首诊骨科扭伤、腰肌劳损首诊疼痛科8、头痛、眩晕伴有以下症状：扭头或变化体位时眩晕，发热、呕吐、听力或视力下降首诊神经内科头痛、恶心首诊神经内科或神经外科高血压首诊心血管内科饭前心慌、手抖首诊内分泌科耳鸣、听力下降，鼻塞、流脓鼻涕或耳朵流脓首诊耳鼻咽喉科过度用眼首诊眼科9、水肿伴有加以下症状：晨起后双眼睑水肿，伴面色苍白、乏力首诊肾内科 双下肢压陷性水肿，伴心慌、气促首诊心内科或呼吸内科 双下肢非压陷性水肿首诊内分泌科10、食欲异常伴有加以下症状：上腹部不适、嗳气、胃胀、消瘦、厌食油腻、疲乏首诊消化内科疲乏、感情淡漠、心悸、多饮、多食、多汗、易激动、失眠、消瘦首诊内分泌科五、门诊各服务窗口限时承诺服务制度1、挂号、收费、取药窗口排队时间不超过10分钟。2、门诊候诊时间平均不超过30分钟。接诊时间/人（全程）一般平均不少于6分钟。3、下列科室原则上应保证每位就诊病人的就诊时间在6分钟（单纯配药、开单、复诊者除外）以上：心内科、肾内科、血液科、心身科、神经外科、烧伤整形科、肿瘤化疗科、肿瘤放疗科、肿瘤外科、乳腺科、男性科、中医内科、中医内妇科、中医儿科、皮肤科。4、门诊一般检验项目40分钟内发出报告单。生化系列、免疫、肿瘤标记物等项目，当日下午2时30分前发出报告单 (其它特殊项目除外)。 5、急诊检验项目随到随做，即时发报告单。 6、X线透视随检随发报告单；X线摄片2小时内发出报告单；X线造影、CT、MRI检查24小时内出具报告(疑难病例除外)。 7、急诊影像检查30分钟内发出报告单或即发临时报告单。 8、常规心电图、心向量图、胎心监护、妊高征检测、骨密度检测随检随发报告单；动态血压、活动平板、脑电图、肌电图检测60分钟内出具报告；动态心电图24小时内出具报告。 9、内窥镜检查、超声检查30分钟内发出报告单。 10、病理检查4天内发出报告单(疑难病例除外)，快速切片30分钟内发出报告单。六、门诊限号原则1、各科每个医生上午未超40号、下午未超30号者不能停挂号。2、各科门诊量超过当日门诊医生能力时：妇科、产科、儿科必须由科主任调配科内其他医生解决；内科、外科系统原则上由科主任尽可能调配科内其他医生解决, 内科系统科内无法解决时可向普内科门诊分流，外科系统科内无法解决时可向急诊科分流；五官科除急诊外可建议病人改时间就诊。3、限号原则上必须由各科主任或门诊负责人通知挂号室并告知病人可能流向；未经前述程序挂号人员不得擅自停止挂号。4、限号后，挂号室和预检要做好病人分流及解释工作。5、流程：挂号室停号门诊医生或预检护士通知科主任或门诊负责人各科主任或门诊负责人通知挂号室停号并告知病人可能流向病人数达医院限号要求停号后挂号室和预检做好病人分流及解释工作七、方便（老年）门诊管理规定方便门诊主要是给老年、复诊病人提供开药、开具普通检查申请单等方便服务。为规范管理与方便患者缩短挂号、排队就诊等候时间，特制定本规定。 1、方便门诊是医院针对老年与慢性病患者（含社区卫生服务机构转诊的慢性病患者）长期治疗需定期开药、或需开具相关医学检验单或一般检查开设的门诊。2、方便门诊的医师应具备执业医师资质，并严格按照登记的执业地点和执业范围执业。3、方便门诊接待已经确诊且病情稳定的老年、慢性病取药或检查、检验患者，不得接待病情不稳定的患者。4、方便门诊的医师应在患者持有相关疾病就诊病历资料，且不需要调整治疗方案时，方可按照原病历上注明的口服药品和服用剂量开具处方。医师应在病历上记录开药日期、药品内容，并注明“复方取药”字样，但不书写病情记录 5、方便门诊的医师不得开具以下药物（处方）：第一、二类精神类药品、麻醉类药品、肌肉注射、静脉注射药品处方以及输血治疗和透析治疗；专业性很强的特殊用药，如强心药、抗心律失常药、抗凝药；卫生行政部门规定的其他药品。6、方便门诊的医师可以开具普通检验、检查申请单，不能开与相关慢性病无关的检验检查和大型设备检查申请单，如：CT、核磁共振、核医学检查等（特殊情况，如社区卫生服务机构转诊病人，持直通卡客户等除外）。 7、方便门诊的医师不解释检验、检查结果。遇有确需了解检验、检查结果或指标意义者应当告知其到哪个相应专科就诊。 8、方便门诊不得开具各种医学证明。 9、方便门诊不得开展体检工作。八、外配处方管理制度为进一步解决群众“看病难”问题，充分尊重病人的选择权，方便患者购药，根据杭州市卫生局关于在市级医疗机构提供外配处方的实施意见（杭卫发2003302号）文件规定，特制定本制度。1、医院就诊的患者，如要求外配药品时，医师应无条件提供处方。2、医师应认真开具外配处方，书写应清楚、准确、规范，应注意处方的合理性。3、对于要求外配药物的患者，医师须认真做好门诊病历记录，详细记录包括诊治情况、随诊要求、病人要求外配药物和医嘱（包括药品名称、剂量、剂型、规格、用法和用量等）。4、医师应充分尊重患者要求外配药物的选择权，提供良好服务。医师要详细告知患者用药的注意事项、可能出现的毒副反应等。5、医师要告知患者：要求外配的处方，应到本院“规定的药房”加盖“医院外配处方专用章”方为有效。西药外配处方盖章处：西药急诊药房；中药外配处方盖章处：中药门诊药房。6、医师不得开具以下四类外配处方：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方。7、处方必须经药师严格审核，审核无误、登记后加盖医院外配处方专用章。8、药师应建议患者选择有质量保证和有驻店药师审方的药店配药，选择质量好的药品等事项，并把告知事项给患者。具体告知事项见第九条。9、外配处方告知事项内容：（1）为了保证您的有效治疗，建议您去药品质量有保证和有药师审方的药店配药。（2）请按医嘱在药师的指导下正确用药。（3）若出现药品不良反应，请及时就诊。（4）若发现药品质量问题，请及时与药店联系。九、门诊医疗质量管理和监督制度为了加强我院门诊医疗质量管理，进一步提高门诊服务品质，特制订本制度。1、成立门急诊质控组，由分管门诊的副院长任组长，门诊办公室主任任副组长，由门诊办公室具体负责门诊医疗质量的日常管理、检查和监督作用。2、门诊办公室通过各种了解实际工作中出现的问题，并及时给予解决。每周三下午由护士长向门诊护士传达医院干部会内容和护理部的工作安排。3、质管科组织专家对门诊病历质量进行检查，每月一次，门诊办汇总抽查结果，对存在的问题提出质量改进办法，并督促实施；门诊病历检查结果在院内网上公示。4、药剂科对门急诊处方实行逐日全检。质管科对药剂科提交的点评结果进行审核，并将每月处方点评结果公布在院内网上，通报不合理处方；根据处方点评结果，提出质量改进建议，并向药事管理委员会报告。发现可能造成患者损害的，及时采取措施，防止损害发生。5、如果接诊医生发现患者已在本科室就诊三次以上，但仍未明确诊断，或经治疗后病情并未改善，接诊医生应通过电话主动邀请本科室的上级医生会诊，并将会诊申请记录在病历上。6、各临床科室每个医生上午不超过40号、下午不超过30号，确保患者与接诊医师有充分的交流时间。7、护理部组织专家对门诊护士的护理质量进行评估，每月一次，汇总抽查结果，对存在的问题提出质量改进办法，并督促实施。8、服务质管科每季度进行一次“门诊患者满意度调查”，分析调查结果，与历史记录对比分析；及时公布满意度调查结果，并将相关数据告知相关医技科室，协助设定质量改进点，制定质量改进方案，组织实施；定期对质量改进方案进行验收。9、防保科做好传染病、慢病报卡的管理工作，定期分析报卡工作中存在的问题，对重点科室和重点医生进行监测，及时纠正存在的问题。10、防保科督促从事放射相关工作医务人员按照规定佩戴个人剂量表并定期送区疾控中心进行剂量监测与更换；按相关规定督促放射工作人员每2年接受放射防护和有关法律知识培训，2年一次按排到有资质的体检机构进行一次职业健康检查。11、院感科指导职业暴露后医务人员的处置、报告工作，定期分析针刺伤和划伤等职业暴露意外事件的存在问题，协助相关科室进行质量改进。防保科做好针刺伤和划伤等职业暴露意外事件后的预防、治疗及回访管理。12、做好门诊病人投诉的接待及处理工作。患者在门诊有投诉时，导医人员应耐心倾听，并以病人的角度寻找解决的方法，在不违背诊疗原则的基础上力求使病人满意；导医人员不能解决的投诉，由门诊办公室及顾客服务办工作人员解决。13、医院聘请社会监督员对我院门诊工作进行社会监督。十、门诊手术制度 为了进一步规范门诊手术工作，明确相关人员的工作职责, 特制定门诊手术制度，请各临床科室，尤其是手术科室，组织科室人员认真学习，严格执行，确保门诊手术工作安全有序地进行。 （一）门诊手术制度1、门诊手术室主要开展局部浸润麻醉下无需电刀的体表手术。2、开放时间：周一至周六上午，采用预约方式（如上午换药病人多，原则上约下午）。3、门诊手术室（1名）专职护士工作职责（重申）：1）做好手术的预约及登记工作；2）定期进行清洁整理和手术间空气消毒，保持室内空气流通、清洁整齐；3）负责手术器械的检查、消毒；4）负责手术室及相关物品（包括敷料）的准备工作，保证手术顺利进行。4、门诊手术需经医师诊察后决定，并开出手术通知单由患者或家属去门诊手术室进行预约、登记；开单医师应向患者说明手术目的、经过、注意事项。5、手术医师术前应认真做好术前谈话及签字工作