恶性心律失常的药物选择与治疗

恶性心律失常的恶性心律失常的 药物选择与治疗药物选择与治疗约约2%的急诊病人有心动过速的急诊病人有心动过速主诉主诉窄窄QRS心动过速占心动过速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）宽宽QRS心动过速约占心动过速约占10%，其中超过半数以上为，其中超过半数以上为VT流行病学流行病学心律失常的病因心律失常的病因：心：心源性、肺源性以及代谢源性、肺源性以及代谢疾病疾病等等治疗目标：治疗目标：是疾病是疾病本身而本身而非心律失常非心律失常多数病人能够在急诊终止心律失常，一部分多数病人能够在急诊终止心律失常，一部分需住院进一步治疗。需住院进一步治疗。一般情况一般情况急诊处理原则急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗处理原则处理原则 生命体征是否稳定？生命体征是否稳定？ 有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引症状和体征是否由心律失常引起？起？ 病情的评估病情的评估与心律失常相关与心律失常相关 的不稳定状态的不稳定状态症状和体征包括胸痛、气短、意识障症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死衰竭和心肌梗死建立建立快速快速诊断和处理的流程诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊时期急诊时期”目标目标症状持续症状持续是是窄窄宽宽规则规则不规则不规则规则规则不规则不规则1心动过速脉搏确定心动过速脉搏确定2评估和支持评估和支持ABC；给氧；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素4建立静脉通道建立静脉通道12导心电图或心电监护导心电图或心电监护是窄是窄QRS波（波（0.12s）吗？）吗？5立即做同步电转复立即做同步电转复建立静脉通道，如清醒，给镇静；建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复立即电转复会诊会诊变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程流程7迷走按摩迷走按摩腺苷：腺苷：6mg快速静推；快速静推；无效；无效；12mg快速静推；快速静推；12mg快速静推，再次快速静推，再次3稳定吗？稳定吗？不稳定表现：意识障碍、进行不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。性胸痛、低血压或休克征象。如心率如心率150次次/分，罕见心率分，罕见心率相关症状相关症状6窄窄QRS波：是规则的波：是规则的吗？吗？8 能转复心律？能转复心律？9. 如心律被转复，可能是折返如心律被转复，可能是折返性性SVT观察复发观察复发腺苷或长效腺苷或长效AV结阻滞剂（硫结阻滞剂（硫氮卓酮或氮卓酮或阻滞剂）阻滞剂）10. 如不能转复，可能是房颤、房如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：心动过速：控制心率（硫氮卓酮，控制心率（硫氮卓酮，阻滞阻滞剂，对肺部疾病或剂，对肺部疾病或CHF应小心）应小心）12宽宽QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？11不规则窄不规则窄QRS心动过速心动过速可能房颤、房扑、或可能房颤、房扑、或MAT控制心率（硫氮卓酮或控制心率（硫氮卓酮或阻阻滞剂；对肺部疾病或滞剂；对肺部疾病或CHF应小应小心）心）13如如VT或不定心律或不定心律胺碘酮胺碘酮 150mg, 10分钟注分钟注入，可重复，最大量入，可重复，最大量2.2g/24小时小时准备电转复，如准备电转复，如SVT伴伴差传差传腺苷腺苷14如房颤伴差传见框如房颤伴差传见框11如如AF+WPW避免避免AV结阻滞剂（腺苷、结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）米）用抗心律失常药（胺碘用抗心律失常药（胺碘酮）酮） ，如尖端扭转性室速，如尖端扭转性室速，给硫酸镁，给硫酸镁，1-2g 5-60分钟，分钟，后点滴。后点滴。评估期间评估期间确保气道通畅，开放静脉确保气道通畅，开放静脉准备电转复准备电转复寻找病因寻找病因否否能能不能不能心动过速心动过速窦性心动过速窦性心动过速在在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率发热，缺氧等），而不是强行减慢心率需要立即处理的室上性心律失常需要立即处理的室上性心律失常房性心动过速房性心动过速持续、无休止发作和某些频持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作繁的短阵发作 折返性者可以终止发作折返性者可以终止发作 自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。率为主。需要立即处理的室上性心律失常需要立即处理的室上性心律失常伴快速心室率的心房颤动或心房扑动伴快速心室率的心房颤动或心房扑动 阵发性房颤终止发作阵发性房颤终止发作 多数以多数以减慢心室率减慢心室率为急诊处理目标。为急诊处理目标。 伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。室上性心动过速室上性心动过速-90%以上为折返性以上为折返性终止发作终止发作室上性心律失常的急诊处理室上性心律失常的急诊处理反复发作的房速反复发作的房速室上性心律失常的急诊处理室上性心律失常的急诊处理房颤、房扑房颤、房扑室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层无器质性心脏病无器质性心脏病 室早室早/非持续性室速非持续性室速 有器质性心脏病有器质性心脏病 室早室早/ /非持续性室速非持续性室速分类标准分类标准：影响预后、有无明显症状、血流动力学障碍：影响预后、有无明显症状、血流动力学障碍危险分层危险分层-预测指标预测指标需要立即处理的室性心律失常需要立即处理的室性心律失常合并心肌缺血，急合并心肌缺血，急性或严重心功能不性或严重心功能不全，或某些特殊情全，或某些特殊情况（低血钾、洋地况（低血钾、洋地黄中毒、黄中毒、QT延长延长综合征、可诱发严综合征、可诱发严重心律失常等）重心律失常等）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普普鲁鲁卡卡因因胺胺索索他他洛洛尔尔胺胺碘碘酮酮利利多多卡卡因因正正常常心心功功能能胺胺碘碘酮酮利利多多卡卡因因同同步步电电转转复复E EF F单单形形室室速速心心功功能能不不好好：胺胺碘碘酮酮利利多多卡卡因因电电转转复复- -阻阻滞滞剂剂利利多多卡卡因因胺胺碘碘酮酮普普鲁鲁卡卡因因胺胺正正常常Q QT T病病因因治治疗疗镁镁剂剂起起搏搏异异丙丙肾肾上上腺腺素素利利多多卡卡因因长长Q QT T纠纠正正电电解解质质多多形形室室速速评评价价有有无无Q QT T延延长长稳稳定定室室速速血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：诊断诊断步骤步骤恶性室性心律失常的鉴别与处理恶性室性心律失常的鉴别与处理QRS整齐的心动过速整齐的心动过速室速的鉴别室速的鉴别有有无无多形性室速多形性室速多形性室速（不伴多形性室速（不伴QT延长）延长）扭转性室速扭转性室速扭转性室速扭转性室速扭转型室速发作期的紧急治疗扭转型室速发作期的紧急治疗Brugada 综合征综合征 V1-V6导联导联Brugada 综合征综合征 血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽 QRS 心动过速心动过速抗心律失常作用生存率-阻滞剂+胺碘酮+/-类+-ACS合并恶性心律失常时合并恶性心律失常时抗心律失常药物作用及对预后的影响抗心律失常药物作用及对预后的影响C类药物明显增加死亡率，与类药物明显增加死亡率，与-阻滞剂合用时死亡率下阻滞剂合用时死亡率下降降RAAS抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常，抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常，可使死亡率下降可使死亡率下降20%25%抗心律失常药物抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮适应征适应征指南推荐：指南推荐：胺碘酮是各种类型室速患者一线用药胺碘酮是各种类型室速患者一线用药指南推荐：指南推荐：胺碘酮是室颤胺碘酮是室颤/ /无脉性室速患者一线用药无脉性室速患者一线用药在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , ,且易出现心脏停搏且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤治疗无休止室速、顽固室颤/ /无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因胺碘酮胺碘酮用法用法胺碘酮胺碘酮可延长心房和心室的动作电位可延长心房和心室的动作电位时程，阻滞时程，阻滞I Iksks通道，但不诱发通道，但不诱发后除极电位，不增加复极离散后除极电位，不增加复极离散有效抑制肥厚心肌细有效抑制肥厚心肌细胞急性电生理反应胞急性电生理反应发生率发生率120g20g不同疾病情况和不同个体，决定负荷量的大小不同疾病情况和不同个体，决定负荷量的大小一般完成负荷剂量才可保证疗效可达龙的推荐用法用量可达龙的推荐用法用量 可达龙可达龙 首日首日1-21-2克克, ,静滴静滴3 3天天, ,针片联合针片联合,2,2周周1010克克, ,足量是维持窦律和控制室率的关键足量是维持窦律和控制室率的关键胺碘酮负荷剂量计算针剂：第一天：针剂：第一天：150+360+540=1050mg150+360+540=1050mg 第二第二/ /三天：三天：720mg720mg 静脉合计：1050+720+720=2490mg片剂：第一周：片剂：第一周：200mg200mg* *tidtid* *7 7天天= 4200mg= 4200mg 第二周：第二周：200mg200mg* *bidbid* *7 7天天=2800mg=2800mg 口服合计：7000mg 2周合计： 9.49g 2490mg+7000mg=9490mg 胺碘酮的应用用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.44普鲁卡因胺普鲁卡因胺利多卡因利多卡因适应征适应征利多卡因利多卡因用法用法-阻滞剂阻滞剂 适应症：急性冠状动脉综合征适应症：急性冠状动脉综合征-阻滞剂阻滞剂镁剂镁剂腺苷腺苷副作用多见，但短暂副作用多见，但短暂1 阎珉阎珉.胺碘酮治疗心力衰竭并发室性心律失常胺碘酮治疗心力衰竭并发室性心律失常45例疗例疗效分析效分析J. 中国实用内科杂志中国实用内科杂志. 2006(S2) 2 宋有城宋有城.恶性室性心律失常恶性室性心律失常(室速和室速和/或室颤或室颤)药物治疗药物治疗现状现状J. 医学理论与实践医学理论与实践. 1999(03) 3 黄从新黄从新. 恶性室性心律失常的预防与治疗恶性室性心律失常的预防与治疗J. 公共卫公共卫生与预防医学生与预防医学. 2005(03) 4 Marrouche NF,Verma A,Wazni O,et al.Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology . 2004 5Sanders P,Hsu LF,Hocini M,et al.Mapping and ablation of ventricular fibrillation. Minerva Cardioangiologica . 2004 文献出处文献出处