2019年第五章手部损伤

第五章手部损伤手是人类劳动的器官,是进行正常生活、工作不可缺少的工具。不论平时或战时，手部损伤都很常见。我院1985年14852例外科急诊中，手外伤占23.2%，占骨科急诊总数的42.5%。手的结构复杂而精细，处理手外伤时，医生必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外伤处理原则和技术，才能做好手外伤的初期外科处理，最大限度地保留和恢复手的功能。第一节手的解剖生理特点人类双手能作复杂而灵巧的捏、握、抓、夹、提等动作，有极其精细的感觉。手的这些复杂功能与其解剖结构有密切关系。一、皮肤手的掌面皮肤有较厚的角化层，皮下有较厚的脂肪垫，有许多垂直的纤维小梁，将皮肤与掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相连，使牚侧皮肤不易滑动，有利于捏、握动作。但在皮肤缺损时，则不易直接缝合，常需植皮或皮瓣转移覆盖创面。手指末节皮肤的乳头层内，有十分丰富的感觉神经末梢及感受器，感觉十分灵敏。两点区别试验可达35mm距离（图3-80），有良好的实体感觉，仅用手触膜，可以识别物体的形状，软硬度及光滑与否。手部皮肤纹理明显，在掌部及指间关节相对处，有恒定的皮纹，它们是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩（图3-81）。图3-80手的两点区别试验手的背部皮肤较薄，皮下脂肪少，仅有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移动性。伸指时，手背皮肤可以捏住提起，但握拳时，皮肤拉紧，在掌指关节背面因张力增加而局部变白。因此，手背的皮肤缺损时也应象手掌一样植皮或皮瓣覆盖，而不应勉强缝合，影响手指屈曲。图3-81手的正确切口手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流，因此，手掌炎症时手背肿胀明显。二、肌腱（一）屈肌腱指深、浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底部，分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节，在接近肌腱附着处，有三角形的膜状组织，连结于肌腱与骨膜，为短腱纽。在近节指骨处有带形膜状组织与肌腱相连，为长腱纽。它们是腱鞘滑膜脏层、壁层交接部分。腱纽内有营养肌腱的血管（图3-82）手指屈曲时，深腱与浅腱收缩幅度不一致，它们之间有0.50.75厘米的相对滑动，深、浅肌腱有粘连时，相对滑动丧失，影响手指屈伸功能。从掌骨头到中节指骨，屈肌腱被包围在纤维骨管内，该管叫腱鞘。起滑车作用，其中掌骨头、近节指骨中部、中节指骨中部的腱鞘明显增厚，称腱鞘的滑车（图3-83）。这些滑车损伤后，屈指时肌腱会离开指骨，形成弓弦状”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的桡侧是手蚓状肌的起点，所以，手指肌腱断裂时，深腱因蚓状肌的牵拉而仍在手掌内。拇长屈肌止于拇指远节指骨基部，拇指内亦有腱鞘，因为它与指浅屈肌都没有蚓状肌牵拉，断裂后，近端常回缩到腕部甚至前臂内。图3-82指屈肌腱的腱纽图3-83屈指腱鞘的滑车（二）伸肌腱手背的伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织覆盖，肌腱外有腱旁膜，有较好的循环。示指及小指各有一条固有伸肌腱，均位于指总伸肌腱的尺侧。在牚指关节背面，肌腱扩展成膜状，称为腱帽。两侧接受来自骨间肌（桡侧还有蚓状肌）的纤维，腱帽有保持伸肌腱不向两侧脱位的作用。紧靠掌指关节的远侧，从腱帽的深面分岀一些纤维止于近节指骨的基部。在近节指骨，伸腱分成三股继续向前，即中央束和两条侧束。中央束止于中节指骨基部及关节囊，骨间肌、蚓状肌参与构成中央束及两侧束，所以手内肌能伸指间关节。侧束有纤维与中央束联系，使手指屈曲时两条侧束不会向牚侧滑脱，在中节指骨中远侧，两条侧束逐渐汇世一条，止于远节指骨基部及关节囊，两束间有横向纤维相连（3-84）。手指部的伸腱很薄，与指骨骨膜仅隔一层疏松网状组织，长期固定、炎症、水肿等都容易造成粘连，妨碍手指活动。图3-84手指伸肌腱结构拇指有拇长伸肌及拇短伸肌，分别附着于远节指骨及近节指骨的基部，分别伸拇指指间关节及牚指关节。（三）手内肌包括骨间肌、蚓状肌及大、小鱼际肌。掌侧骨间肌使手指内收，背侧骨间肌使手指外展骨间肌与蚓状肌协同能屈曲牚指关节，伸展指间关节。大鱼际包括（由浅入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指对牚肌及拇内收肌。小鱼际肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指对牚肌。（四）腕管与腕横韧带腕骨在掌部形成一条深沟，腕横韧带横跨其上。韧带的尺侧附着于豆状骨及钩状骨的钩部，桡侧附着于大多角骨嵴和舟骨结节，形成一个骨性纤维管道，叫腕管。管内有拇长屈肌腱、指深、浅屈肌腱及正中神经通过。正常时屈肌腱有薄的滑膜包绕，正中神经在管的浅层偏桡侧，紧贴韧带，有纤维脂肪样组织与肌腱相隔，若腕管内因滑膜水肿、增生等而压力增高，正中神经易受韧带压迫而产生症状，称为腕管综合征。三、血管手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及掌侧骨间动脉（图3-85）。尺动脉终支与桡动脉浅支构成掌浅弓，位于掌腱膜下、屈肌腱浅面。相继发出指总动脉及指固有动脉，是手指的主要供血来源。桡动脉终支从手背动脉穿过1、2掌骨间隙，进入手掌与尺动脉掌深支形成掌深弓，位于屈肌腱下，骨间肌浅面，发岀细小掌心动脉与指总动脉吻合，参与手指供血。深、浅弓之间通过终末分支及牚心动脉等而相互交通。桡动脉穿过掌骨间隙后，发岀拇主要动脉，供应拇指，示指的桡侧指动脉常由拇主要动脉发岀。桡动脉在进入掌骨间隙前，发出第一掌骨背动脉共同供应虎口及示指背面皮肤，是示指背侧以瓣的轴心动脉。桡动脉在腕背部发出腕背支，与尺动脉腕背支及掌侧骨间动脉背侧支组成腕背侧动脉网，发出掌背动脉，供手指背侧循环。图3-85手的血液供应手部的静脉分深浅两层。手掌的深静脉多与动脉伴行，回流至尺、桡静脉或手背静脉网。手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。四、神经手部主要由正中神经及尺神经支配，桡神经仅支配部分手背感觉（图3-86）。图3-86手部的感觉神经分布正中神经在腕上发出一掌皮支，支配手掌桡侧及大鱼际部感觉，主干在掌长肌深面进入腕管，刚出腕横韧带就分出大鱼际肌支，支配在鱼际诸肌（拇内收肌除外，拇短屈肌深头偶尔由尺神经支配）（图3-87）正中神经出腕管后，相继发出感觉支配桡侧三个半手指。图3-87手部的运动神经分布尺神经在腕上分出一感觉支到手背，支配背面尺侧两个半手指。主干在豆状骨的桡侧进入尺神经管。在管内分成浅支和深支。浅支靠桡侧，主要是感觉支，支配掌短肌、手掌尺侧及尺侧一个半手指的感觉。深支是运动支，与尺动脉伴行，穿过小鱼际进入手掌，在屈指肌腱的深面，骨间肌的浅面与掌深弓伴行，沿途发出肌支，支配小鱼际肌、骨间肌及3、4蚓状肌，最后支配拇内收肌，偶尔支配拇短屈肌的深头。在腕部尺神经干内，深浅支有56厘米的自然分束，在腕部吻合神经时，可按自然分束，分别吻合感觉、运动支。手部感觉的神经支配有较多变异。拇指掌指关节背侧及大鱼际一部分偶可由肌皮神经终支支配。五、骨关节及韧带桡腕关节由桡骨、舟状骨、月状肌及三角软骨盘构成，尺骨不直接参加，桡腕关节是个球窝关节，能作多轴向运动。腕掌关节中以拇指的最重要，由大多角骨与第一掌骨基部构成，是鞍形关节，关节囊较松弛，可作拇指屈、伸、内收和外展，是拇指对掌一外展运动的主要关节。掌指关节由掌骨头与近节指骨基部构成。拇指的掌骨头较扁平，动度不及其它掌指关节大。每个掌指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。两侧的侧副韧带由近背侧斜向远掌侧走行。关节屈指曲时韧带绷紧，关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。指间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。结构与掌指关节相同。掌指关节是手指运动的主要关节，伸直位或过伸位强直时，虽指间关节屈伸正常，也难以与拇指捏握，功能严重受限。若能屈曲到35。45。则可发挥指间关节作用，手功能大大改善。第二节开放性手部损伤的处理一、初期外科处理初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是清创修复组织闭合伤口包扎固定。伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。（一）麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。（二）清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染，具体方法同总论创伤章。但强调：1. 要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。2. 应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。3. 在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等）的循环，以便制定全面的手术计划。（三）处理损伤的组织平时手外伤，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：图3-88克氏针交叉固定法1. 骨、关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定（图3-88）。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。2. 修复肌腱、神经3. 侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。（四）闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：1直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。2游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。3皮瓣覆盖骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。（1）局部皮瓣指端小面积缺损可用指端各种皮瓣（图3-89）、鱼际皮瓣（图3-90）等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。图3-89手指残端各种局部皮瓣设计图3-90鱼际皮瓣指端三角皮瓣（2）V-Y皮瓣皮瓣蒂在近心端（3）指背旋转皮瓣（4）指背双蒂推进皮瓣皮瓣蒂在尺侧邻指皮瓣（图3-91）是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。游离植皮指背皮瓣转移至指端掌侧后图3-91邻指皮瓣（3）远位皮瓣大面积裸露则需大面积的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等（图3-92）。由于显微外科的迅速发展，近十年来不断设计岀各种游离皮瓣，为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣，隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等，可根据具体情况选用。图3-92远位皮瓣（五）包扎固定：手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。第三节手部骨关节损伤一、腕舟骨骨折舟状骨是腕关节的重要组成部分，四周与桡骨及腕骨构成关节面，80%被软骨覆盖，营养血管从腰部及结节部进入，血流方向是由远而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中断。（一）骨折原因及分类舟状骨骨折占腕骨骨折7080%。骨折原因：摔倒时，腕极度背屈，轻度桡偏位着地，舟状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折（图3-93）。图3-93腕舟骨骨折发生机制图3-94腕舟骨的供血及骨折类型1. 结节部骨折2.腰部骨折3.近端骨折骨折类型（图3-94）1结节部骨折循环不受影响，愈合快。2腰部骨折可有移位，循环有严重障碍，近端骨可发生缺血性坏死，经较长时间固定，可望愈合。3近端骨折循环完全丧失，易发生缺血性坏死及不愈合。（二）临床表现及诊断伤后腕部桡侧肿胀疼痛，腕关节活动时疼痛加剧并受限。鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛。腕关节桡偏，沿I、H掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。X线片需摄腕关节正、侧位及舟骨位三个方向，多能显示骨折线。有时没有移位的骨折，早期X线片为阴性。对可疑病例，应在两周后再照片复查，因伤后骨折处骨质吸收，骨折线增宽而显出。陈旧性骨折，可见骨折线明显增宽，骨折端硬化或囊性变，这是骨不连接的表现，若近段骨块密度增加、变形等则为缺血性坏死。（三）治疗1新鲜骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节（图3-95）。固定期间，应坚持手指功能锻炼，以免关节强直。结节部骨折，固定46周，腰部或近端骨折固定34个月，有时甚至半年或一年。每23个月定期照片检查，固定至骨愈合为止。图3-95腕舟骨骨折的石膏固定临床上怀疑骨折而X线片阴性的患者，应先用石膏固定，2周后拆除石膏复查照片，证实骨折后继续固定。图3-96陈旧性舟骨骨折的手术治疗2陈旧性骨折无症状或症状轻微者可不治疗，仅减轻腕关节活动量，继续随访观察。症状明显者，如未发现缺血坏死或骨不连接，也可试用石膏固定，常需612月才能达到骨愈合的目的。已发生骨不连接或缺血性坏死者，可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等（图3-96）。腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。二、第一掌骨基部骨折指第一掌骨基部1厘米处的骨折，多为横行或粉碎骨折。骨折近端受拇长展肌的牵拉，向桡侧背侧移位，骨折远段受拇长屈肌及拇内收肌的牵拉，向掌侧尺侧移位，骨折部呈向背侧桡侧成角畸形（图3-97）。伤后局部肿胀、压痛，拇指对掌外展动作受限。掌指关节及指关节仍可活动。治疗：新鲜骨折复位较易，一手牵引并外展拇指，另一手拇指加压骨折处，纠正成角畸形。复位后前臂石膏固定拇指于外展位46周，石膏应包括近节指节。不稳定的骨折可行牵引固定（图3-98）。轻度成角的陈旧性骨折，对拇指功能影响不大者，可不处理。如成角大，虎口过小，可做第一掌骨基部楔形截骨术。图3-97第一掌骨基部骨折图3-98第一掌骨基底部骨折的牵引固定法图3-99Bennett氏骨折图3-100第一掌骨基部骨折、脱位的整复三、第一掌骨基部骨折脱位（Bennett骨折）第一掌骨受轴向暴力，使基部尺侧斜形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端骨块呈三角形，被强大的掌骨间韧带保持原位。拇指腕掌关节是鞍状关节，掌骨基部尺侧骨折后，失去骨性阻挡，骨折远端滑向桡侧，再加拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕掌关节脱位或半脱位（图3-99），严重地影响拇指外展和对掌活动。临床上见第一掌骨向桡背侧突出，压痛及拇指活动受限，X线片检查可以确诊。治疗:主要困难是复位后不易保持。手法复位方法与单纯第一掌骨基部骨折相同，复位后若能稳定，可于拇指外展位固定46周。手法复位后不能保持者，可在复位后，持续牵引（皮肤或骨牵引）保持拇指在外展对掌位，用压垫垫在掌骨基部，用管型石膏固定，再持续牵引6周。如不能保持对位应手术复位，用克氏针固定小骨块，另一克氏针固定掌骨基部于第二掌骨，保持复位（图3-100），术后石膏固定46周。骨愈合后及时去除内固定，练习活动。四、掌骨、指骨骨折（一）临床表现及诊断多为直接暴力引起。可有局部肿胀、疼痛、畸形、压痛、异常动度、骨擦音、骨擦感、纵向叩击痛、活动障碍等表现。由于骨间肌、蚓状肌、屈指肌、伸指肌的牵拉，掌骨骨折及中节指骨基部骨折，骨折端向背侧成角，而近节指骨及中节指骨浅屈肌附着点以远的骨折，骨折端向掌侧成角。X线片可明确骨折类型及移位情况。（二）治疗1. 闭合性、稳定性骨折：一般采用手法复位，前臂石膏托或铝板功能位固定46周。开放性、不稳定性骨折：采用开放复位，克氏针交叉或斜形固定，夕卜加石膏托或铝板动能位固定46周。五、掌指关节脱位手指扭伤、戳伤、手指极度背伸时发生，拇指，示指最多，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形（图3-101，102）。示指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形。关节脱位后，手法复位往往失败。因为拇指脱位时，掌骨头穿破掌侧关节囊，颈部被卡在纵行撕裂的关节囊间，有时籽骨或拇长屈肌腱也嵌入两关节面之间，使复位困难。示指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌在两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间，造成复位困难（图3-103）。图3-101拇指掌指关节脱位畸形图3-102示指掌指关节脱位畸形图3-103掌指关节脱位后复位困难机制图3-104掌指关节脱位的手法复位治疗：可先试行手法复位（图3-104）。若不成功，即手术复位，牵开夹住掌骨颈的组织，还纳掌骨头，屈曲位固定3周。第四节手部肌腱损伤手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲；指深浅屈肌腱均断裂，则远近侧指间关节均不能屈曲。由于手内肌仍完整，掌指关节屈曲不受影响。伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，并可出现畸形。有时肌腱不完全断裂，关节虽仍能活动，但作抗阻力试验时无力、疼痛。只要条件允许，如伤口在12小时以内，伤口较整齐，污染不重，肌腱没有或很小缺损等，都应争取早期缝合肌腱。常用缝合肌腱的方法如图（3-105）所示。肌腱手术的最大难题是术后肌腱粘连，目前尚未很好解决。若在手术中遵循肌腱损伤的治疗原则，采取“无创伤”操作技术，熟练掌握肌腱修复方法，术后早期功能锻炼，则可以减少粘连，获得较好的效果。图3-105肌腱的各种缝合法、屈肌腱损伤根据屈肌腱的解剖和处理特点，分为五个区（图3-106）图3-106屈肌腱分区（一）深肌腱抵止区（I区）从中节指骨中份至深腱抵止点。该区只有指深屈肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。若在抵止点1cm以内断裂，可将腱端前移，即切断远断段，将近端重新附着于止点处。（二）腱鞘区（H区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。目前一般主张，如系指浅屈肌腱牵拉断裂可不吻合，以免粘连，深肌腱浅肌腱同时断裂，仅吻合深肌腱，同时切除浅肌腱，保留腱鞘及滑车。亦有主张同时修复深浅屈肌腱。（三）手掌区（山区）脱横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附着，断裂后限制近端肌腱回缩。在蚓状肌区深浅肌腱同时断裂，可以同时吻合，用蚓状肌包裹深肌腱，防止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段，仅吻合深腱，切除浅腱。（四）腕管区（W区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。处理时应切开腕横韧带，仅缝合深肌腱及拇长屈肌腱，切除浅肌腱，以增大空隙。吻合口应不在同一平面。必须同时吻合正中神经。（五）前臂区（V区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。屈肌腱在此区损伤，应全部作I期缝合，效果常较好。但在多条屈指深浅肌腱断裂时，要避免吻合口在同一平面，以减少粘连。拇长屈肌腱断裂，亦应争取I期修复。在掌指关节平面，肌腱被夹在两块籽骨之间，易造成粘连。该平面的断裂，不直接缝合肌腱，而是切除远断端，在腕上腱一腹交界处作肌腱延长，将远断端前移，重新附着于止点处，亦可行环指屈指浅肌腱转移代拇长屈肌腱。止点1厘米以内断裂，通常采用肌腱前移法，但不延长肌腱。二、伸指肌腱损伤（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折（图3-107）。图3-107伸指肌腱止点断裂或撕脱骨折及复位固定法开放伤清创后缝合肌腱，手指置于远侧指间关节过伸，近侧指间关节屈曲位，使伸肌腱松弛，用石膏或铝板固定46周。1. 闭合伤固定于上述位置46周。如伴有较大块的撕脱骨折，可早期手术，用拉出钢丝法”固定骨折片，外用石膏或铝片夹板固定。2. 陈旧性损伤近端肌腱回缩，在断裂处形成疤痕，使肌腱松弛。对功能影响不大者可不处理。如功能影响大，则手术处理，在远侧指间关节背侧作S形切口，翻开皮瓣，重叠缝合肌膜。术后固定于上述位置46周。（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧束均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍可伸指。若不及时修复中央束，随着屈指活动，两侧束逐渐滑向掌侧，此时侧束就不能起伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形（图3-108）。图3-108伸腱中央束断裂治疗：1. 新鲜的开放伤或闭合撕裂，都需手术，I期修复中央束。2. 陈旧性撕裂，若屈曲畸形小，可不处理，伸指差30度以上，影响功能大，可手术修复。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤均应I期缝合断裂的伸肌腱，效果较好。在腕背部断裂时，要切开相应部分的腕背横韧带及滑膜鞘，使肌腱直接位于皮下。第五节手部神经损伤手部主要由正中神经及尺神经支配，桡神经只支配部分手背感觉，各条神经损伤的表现及处理，第七章已作叙述，本节只讨论手部神经损伤的特点。一、手部神经损伤，只要条件允许，应争取I期修复。二、正中神经刚出腕管即发出一支大鱼际支，行走很短距离即进入大鱼际诸肌，支配拇短展肌，拇指对掌肌及拇短屈肌浅头，该段很容易损伤。损伤后拇指失去对掌、外展能力，严重影响手功能，应争取I期修复神经。神经无法修复时应H期作拇指对掌成形术。正中神经的其余分支均为感觉支，支配桡侧三个半手指。断裂时直接吻合效果好，有较大缺损时可作神经移植术，效果亦较好。三、尺神经在前臂中下1/3交界处已分出手背感觉支，腕部损伤时，手背尺侧感觉仍正常，只有掌侧感觉丧失。尺神经的感觉、运动支在腕部已自然分出，所以手术时应分别分离出两端的感觉、运动支，将性质相同的神经作吻合，手掌区尺神经运动支可单独损伤，仅表现为爪形手，手内肌萎缩，手指不能内收外展，而感觉正常。单纯运动支吻合后，效果也较好，无法修复的尺神经损伤，可作手内肌成形术，改善手的功能。第六节拇指再造术拇指能外展，对掌，与其余手指相对，准确而有力地完成握、捏等动作。拇指约占手功能的40%。拇指的缺损，将严重影响手的功能。因此，拇指伤残后，如何再造拇指，恢复功能，是手外科的重要课题。处理好急症拇指外伤是挽救功能的关键，外伤性断拇，应首先争取拇指再植。如无再植条件，可采用吻合神经、皮管包埋法再造拇指。即切除断指的皮肤、指甲、保留两侧指神经、肌腱、克氏针交叉固定骨骼，吻合神经、肌腱、锁骨下皮管包埋，34周后断蒂。这个方法可形成良好感觉的拇指，越来越多的人采用甲瓣急诊再造拇指，获得较满意效果。一、拇指缺损的分类I度：自近节指骨远端或指间关节缺损。H度：自掌指关节缺损。山度：经掌骨缺损。W度：整个拇指连同大多角骨缺损。二、拇指再造的方法根据缺损程度及功能要求，可选不同的再造方法。（一）指间关节缺损（I度缺损）仍保留拇指部分功能，非特殊职业需要，一般不需作处理。（二）近节指骨中段缺损保存的拇指长度较短，对功能影响较大，可选下述方法，改进拇指功能。1. 虎口加深术可相对延长拇指长度。方法是Z形切开虎口皮肤，切断挛缩的拇内收肌条索，必要时转移示指背侧皮瓣，加深虎口。帽状皮瓣提升法又叫脱套植骨术。适于残留1/2或1/3近节指骨，拇指残端皮肤很松者。方法：在残端近侧34厘米处环形切开皮肤，向近端游离神经和动、静脉。全层游离远侧皮瓣形成帽状皮瓣，指端植骨，提升帽状瓣覆盖骨端，近端创面植皮修复（图3-109）。此法可延长拇指11.5厘米左右。图3-109帽状皮瓣提升植骨法2. 第一掌骨延长术手术显露第一掌骨干，骨膜下切断掌骨后嵌入植骨块，延长掌骨，亦可切断掌骨后，安装撑开器，关闭伤口，逐日撑开，延长掌骨，H期植骨。3. 以跖底动脉为供血动脉的第二趾部分游离移植再造拇指。此法外观及功能均较满意。（三）掌指关节或部分掌骨缺损（U山度缺损）拇指完全缺如，仅存第一掌骨或部分掌骨，大鱼际功能部分或全部存在。根据具体情况选用下述方法：1.转移邻近残指再造拇指利用功能不大的伤残邻指作拇指再造术，应为首选方法。要求转移的残指循环、感觉良好，神经血管未受损伤。设计利用适当长度的残指，连同肌腱、神经、动脉、静脉及血管周围软组织，一并转移至第一掌骨。克氏针交叉固定骨骼于对掌位，使之能与各指指腹接触（图3-110）。此法不需切断神经血管，可形成感觉、运动功能良好、外形较满意的拇指。图3-110转移邻近残指再造拇指2. 游离移植第二足趾再造拇指是我国杨东岳等于1966年创用，它为拇指再造提供了一个较理想的新方法。此法可增加一个手指，适用于拇指nm度缺损，特别是伴有两指以上缺损者。此外，四指缺损者亦可用此法再造手指。游离第二趾也可为手再造提供手指。第二足趾较长，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨头对走路功能外形影响很少。方法：（图3-111）如图切开皮肤，向远端游离足背动脉、大隐静脉、趾屈、伸肌腱及趾神经并高位切断，离断跖趾关节或跖骨颈，完全游离足趾，移植于拇指处。克氏针交叉固定骨骼于对掌位，分别与拇指屈伸肌腱、指神经及桡动脉、头静脉吻合，一次完成再造手术。再造的拇指，不但外形较好，感觉运动功能亦较满意，但技术上要求较高。图3-111第二趾游离移植拇指再造术近年来，有人用类似的方法，用游离趾甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，获得外形良好的拇指，但对足部功能影响较大。3转移正常示指再造拇指又称示指拇指化。且、山度拇指缺损，如不能采用上述方法再造拇指，可考虑转移正常示指。此法优点是保留神经血管及肌腱的连续性，易于成功，再造的拇指感觉、运动功能良好。其缺点是用正常示指，代价较大，手术方法与残指转移法相同，但应注意拇指长度，不可过长。皮管加植骨法再造拇指方法是第一掌骨残端植骨，用皮管（如锁骨下皮管）包埋，34周后断蒂,形成拇指。用此法再造的拇指，循环感觉都很差，常冻伤或烫伤，功能不好，现已基本废弃，仅在个别情况下应用。为改善感觉功能，可切取环指一侧带神经血管蒂的岛状皮瓣，转移至拇指皮管上（常转移至指尖及尺侧），使该区有良好的感觉（图3-112）。图3-112用环指岛状皮瓣重建拇指感觉第七节手的功能恢复对待手部损伤，除及时正确地进行初期外科处理和必要的晚期处理外，还应该充分发挥伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼，多使用患手，应用理疗、体疗、弹性夹板等辅助方法，争取最大限度地恢复手的功能。一、功能锻炼分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节。固定部位亦可作肌肉静力收缩练习（肌腱缝合术后早期不作）。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。此外，积极使用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、扣钮扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分发挥伤员的积极性，主动坚持功能锻炼。二、物理疗法及体育疗法理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的活动，但不能代替功能锻炼。体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器械练习关节活动。理疗与体疗相互配合，收效更好。戴上夹板后，利用橡皮筋的弹性拉力。使掌指关节强力被动屈曲，也可做主动的屈伸活动。图3-113掌指关节屈曲弹性夹板三、支具治疗关节活动受限或僵硬的患手，配戴各种弹簧夹板（图3-113），利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。