《外科学》见习大纲

外科学见习大纲（供五年制本科临床医学专业用）一、总学时：90学时二、内容及学时分配：（一）神经外科常见病颅内压增高4学时（二）神经外科常见病颅脑损伤4学时（三）胸部损伤肋骨骨折、血气胸4学时（四）食道癌4学时（五）肺癌4学时（六）腹外疝2学时（七）颈部疾病4学时（八）乳腺疾病4学时（九）腹部损伤2学时（十）急性化脓性腹膜炎2学时（十一）胃十二指肠溃疡癍痕性幽门梗阻2学时（十二）阑尾疾病2学时（十三）结、直肠与肛管疾病4学时（十四）急腹症的鉴别诊断4学时（十五）胆石症及胆道感染4学时（十六）门静脉高压症2学时（十七）上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则2学时（十八）泌尿系统损伤、泌尿系统感染8学时（十九）尿石症，泌尿、男生殖系统肿瘤6学时（二十）骨折总论及四肢骨折10学时（二十一）骨关节结核2学时（二十二）骨与关节化脓性感染2学时（二十三）骨肿瘤2学时（二十四）颈肩部疼痛2学时（二十五）脊柱骨折2学时（二十六）腰间盘突出症2学时三、具体安排（一）神经外科常见病颅内压增高【目的要求】1、了解颅内压的形成与正常值、影响颅内压增高的因素、类型。2、掌握颅内压增高的调节、引起颅内压增高的原因、颅内压增高的后果、颅内压增高的临床表现及治疗原则、颅内压增高引发脑疝的机理、脑疝的急救措施、临床表现、诊断及治疗原则。3、熟悉引起颅内压增高的疾病、急性脑疝的类型。【地点】神经外科病室、神经外科示教室。【时数】4学时【教具】挂图、CAI、颅脑CT、MRI、头颅X线摄片、腰椎穿刺包。【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型高血压脑出血颅内压增高病例。（一）询问病史重点：1.发病诱因：是否有劳累、情绪激动、过度兴奋、屏气用力或精神紧张、排便等诱因；2.询问疾病的发生经过：如起病时间、发病急缓、头痛（部位、性质、持续时间、诱因等）、恶心、呕吐（是否为喷射性）、视物不清、眼球运动、复视、意识、呼吸、脉博、血压、头晕、猝倒、抽搐等；3.既往史：高血压史。（二）查体要点：1.意识状态（嗜睡、昏睡、昏迷）、体温、呼吸频率、脉博节律、血压高低。2.四肢肌力、肌张力。3.Glasgow昏迷评分；瞳孔、眼底、眼球位置；脑脊液漏，失语症，浅反射：腹壁反射、跖反射、肛门反射；深反射：右肱二头肌、三头肌键反射、膝反射、髋阵挛、踝阵挛；病理反射：Babinski征，Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征。（三）实验室检查：1.水电解质平衡失调者应测定血二氧化碳结合力及钾、钠、氯、钙，重症时作血气分析。2.颅脑CT扫描：是诊断高血压脑出血的首选辅助检查，有助于定性定位诊断。3.颅脑MRI成像：因MRI检查时间长，患者易出危险，一般不作为首选。4.脑血管造影：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例。5.头颅X线摄片：颅内压增高时，可见颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。6.腰椎穿刺：腰穿测压对颅内压增高患者有一定的危险性，有时引发脑疝，故应当慎重进行。二、通过病例分析了解高血压脑出血颅内压增高的主要症状、体征、临床表现、治疗原则。三、通过病例分析了解高血压脑出血颅内压增高形成原因。四、由教师带领学生制定治疗高血压脑出血颅内压增高（重症）的治疗方案，并了解急性脑病的处理原则。五、用对比方法讨论几种类型急性脑疝的症状体症。【思考题】一、试述颅内压增高引起的后果。二、试述颅内压增高的临床表现及治疗原则。三、试述急性脑疝的类型、临床表现及治疗原则。【病案分析】患者，男，55岁。因突发头痛伴右侧肢体运动障碍六小时入院。该患于六小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐（呕吐物内含有咖啡样液体）伴右侧肢体运动障碍、昏迷、无二便失禁、无抽搐。未经任何诊治急来我院。查CT示：“左侧壳核区脑出血，出血量约60毫升”。查体：T 38，P 50次/分，R 15次/分，Bp 180/120mmHg 昏迷评分8分。瞳孔左：右为 6：3，光反射迟钝，向左凝视，失语，浅反射：腹壁反射减弱，跖反射减弱，肛门反射正常；深反射：右肱二头肌、三头肌腱反射亢进、右髋阵挛、踝阵挛。病理反射：右Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均阳性。脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。左侧肌力II 级，右侧肌力级。CT：左侧壳核区脑出血，出血量约60m1。根据以上资料，分析：（1）患者的全部临床诊断及其依据；（2）进一步要做的检查？（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。（二）神经外科常见病颅脑损伤【目的要求】 1、了解头皮损伤及颅骨损伤的诊断及治疗； 2、掌握颅脑损伤的分类及各型临床表现，硬膜外血肿的临床表现、诊断及治疗； 3、熟悉原发颅脑损伤与继发颅脑损伤区别与诊治原则。【地点】神经外科病室、神经外科示教室。【时数】4学时【教具】挂图、颅脑CT、MRI、头颅X线摄片、腰椎穿刺包。【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型硬膜外血肿病例。（一）询问病史重点：1.发病诱因：颅脑外伤史。2.询问疾病的发生经过：受伤部位、时间、意识障碍（伤后一直清醒；伤后一直昏迷；伤后清醒即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒，随即又昏迷）。（二）查体要点：血压、呼吸、体温、脉博、颅盖部是否有伤痕、头皮血肿、意识、瞳孔改变、肌力、深反射、浅反射、病理反射等。（三）实验室检查：1.水电解质平衡失调者应测定血二氧化碳结合力及钾、钠、氯、钙，重症时作血气分析。2.颅脑CT扫描：是诊断颅内血肿的首选辅助检查，有助于定性定位诊断。3.颅脑MRI成像：因MRI检查时间长，患者易出危险，一般不作为首选。4.头颅X线摄片：发现骨折线跨过脑膜中动脉沟或跨过横窦。二、通过病例分析了解硬膜外血肿主要症状体征、临床表现。三、通过病例分析了解硬膜外血肿与硬膜下血肿、脑内血肿的鉴别要点。四、由教师带领学生制定治疗硬膜外血肿的治疗方案。【思考题】一、试述硬膜外血肿的临床表现及治疗原则。二、原发颅脑损伤与继发颅脑损伤区别与诊治原则。三、颅脑损伤的分类及各型临床表现。【病案分析】患者，男，30岁。因左颞部外伤，伴头痛二小时入院。该患二小时前左颞部直接受暴力打击，伤后昏迷约五分钟，随即清醒，有逆行性遗忘。未经任何治疗急来我院，查CT示：脑表面与颅骨内板之间有双凸镜形密度增高影。病程中无恶心及呕吐、无抽搐。查体：T 36.5，P 50次/分, R 15次/分，BP 160/100mmHg。神清语明，双侧瞳孔等大同圆3mm,对光反射灵敏，眼球活动良好。浅反射：腹壁反射减弱，跖反射减弱，肛门反射正常，深反射：右肱二头肌、三头肌腱反射正常、无髋阵挛、踝阵挛。病理反射：右Babinski征阳性。脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。左侧肌力V级，右侧下肢肌力级，上肢肌力V级。CT:脑表面与颅骨内板之间有双凸镜形密度增高影，出血量约15ml。根据以上资料，分析：（1）患者的全部临床诊断及其依据；（2）进一步要做的检查？（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。（三）胸部损伤肋骨骨折、血气胸【目的要求】1、掌握肋骨骨折的诊断要点、治疗原则，血气胸诊断、治疗；2、了解肋骨骨折的处理办法；3、掌握胸部X线片阅读（肋骨骨折、气胸、血胸、血气胸）及胸腔穿刺术。【地点】胸外科病室，胸外科示教室。【时数】4学时【教具】听诊器，胸部X线片，胸部CT片。【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型胸外伤、血气胸病例。（一）询问病史要点：1.外伤史：如何受伤，距离现在多长时间，受伤后是否昏迷、是否有胸闷、气短，受伤后是否有咯血。2.既往健康情况：手术史，心脏病史，糖尿病病史等。（二）体查要点：1.开放性外伤或闭合性外伤；2.注意是否贫血，生命体征是否平稳；3.是否有肋骨骨折，皮下气肿；4.双肺呼吸音是否正常，两侧是否相同；5.双侧叩诊是否清音；6.是否合并其他部位骨折或脏器损伤。（三）辅助检查：1.血常规，是否有贫血；2.胸片是否提示气胸或血气胸、肋骨骨折；3.胸部CT是否有创伤性湿肺、气胸或血气胸。二、通过病例分析了解肋骨骨折、血气胸的主要症状，体征。三、通过病例分析了解胸外伤的分类、处理原则。四、讲解胸腔闭式引流的手术适应症及操作过程。【思考题】一、胸腔闭式引流的手术适应症。二、开放性胸外伤的处理原则。三、多根多处肋骨骨折的治疗原则。【病案分析】患者，男，25岁，于3小时前与人发生口角被刀刺伤胸部，左侧胸痛，呼吸困难严重，面色苍白，无咯血，在我院急诊科就诊，经检查：脉细弱，血压偏低，左肩胛线第8肋间处可见2cm伤口，咳嗽时有气体溢出，检查心电图和胸部正位片，同时开放静脉通道，胸部正位片示：左肺萎陷，左侧胸腔可见液气平面；该患意识清、无恶心呕吐、无头痛无腹痛、无四肢及关节疼痛。根据以上资料，分析：（1）该患的临床诊断及其依据；（2）需要急诊做那些检查；（3）该患进一步如何处理。（四）食管癌【目的要求】（一）实习要求 1、掌握内容：食管癌的临床表现； 食管癌的诊断及鉴别诊断； 食管瘤的解剖学分段； 食管癌的转移途径和方式。2、熟悉内容：食管癌的流行病学和病因； 食管癌的临床病理分期。3、了解内容：食管癌的病理形态； 食管癌的手术入路 。 （二）技术操作：1、掌握食管钡剂造影X线片：阅读3-4次；2、熟悉食管癌的术前检查及准备：3-4次；3、了解食管癌手术：观摩1-2次。【地点】胸外科病室，胸外科示教室，手术室。【时数】4学时【教具】听诊器，胸部X线片，胸部CT。【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型食道癌病例。（一）询问病史要点：1、现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。2、既往健康情况：手术史、心脏病史、糖尿病病史等。（二）体查要点：1.有无浅表淋巴结肿大。2.基本胸外科查体。（三）辅助检查：1.钡餐透视胸片。2.食道镜检查。3.胸部CT。二、通过病例分析掌握食管癌的临床表现，诊断及鉴别诊断；食管癌的解剖学分段。 三、通过病例分析熟悉食管癌的流行病学和病因；食管癌的临床病理分期。四、通过病例分析了解食管癌的病理形态，食管癌的手术入路。【思考题】一、根据有无吞咽困难，说出应与食道癌相鉴别的疾病。二、食道的分段。三、食管癌不同大体病理分型对应的钡餐X线透视表现。【病案分析】现病史：该患于3个月前无明显诱因出现吞咽硬食后哽噎感，伴胸骨后灼烧样疼痛，1个月前出现吞咽伴进食困难，未行治疗；3个月来胸背疼痛，体重下降约5公斤；无头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无饮水呛咳及声音嘶哑，无呕血，无黑便。根据以上资料，分析：（1）该患的临床诊断及其依据；（2）需要急诊做那些检查；（3）该患进一步如何处理。（五）肺癌【目的要求】（一）实习要求1、掌握内容：肺癌的临床表现； 肺癌的诊断及鉴别诊断； 肺癌的转移途径和方式。2、熟悉内容：肺癌的流行病学和病因； 肺癌的临床病理分期。3、了解内容：肺癌的病理形态； 肺癌的手术入路。（二）技术操作1、掌握胸部X线片及胸部CT：阅读3-4次；2、熟悉肺癌的术前检查及准备：3-4次；3、了解肺癌手术：观摩1-2次。【地点】胸外科病室，胸外科示教室，手术室。【时数】4学时【教具】听诊器，胸部X线片，胸部CT片。【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型食道癌病例。（一）询问病史要点：1、现病史：询问疾病的发生、发展、治疗过程，以及相关症状。2、既往健康情况：手术史，心脏病史，糖尿病病史等。（二）体查要点：1、有无浅表淋巴结肿大；2、基本胸外科查体。（三）辅助检查：1、胸片；2、胸部CT。二、通过病例夯析掌握肺癌的临床表现；肺癌的诊断及鉴别诊断；肺癌的解剖；肺癌的转移途径和方式。三、通过病例分析熟悉肺癌的流行病学和病因；肺癌的临床病理分期。四、通过病例分析了解肺癌的病理形态；肺癌的手术入路。【思考题】一、说出应与肺癌相鉴别的疾病？二、说出肺癌的病因？三、肺癌的TNM分期？【病案分析】现病史：该患者于5个月前无明显诱因出现刺激性干咳，无胸痛、无发热、无盗汗、无恶心、无呕吐，在上四层楼后出现胸闷气急。患者在当地医院按肺炎给予抗生素治疗10余日，应用药物不详，无明显好转。于1个月前就诊于当地医院，行胸部CT检查发现右肺尖软组织密度影，未行治疗。患者发病期间饮食正常，体重略有减轻，减轻约2公斤，无明显声音嘶哑、咳血及吞咽困难，无四肢及关节疼痛。患者为进一步诊治来我院，门诊以“右肺上叶占位病变”收入院。根据以上资料，分析：（1）该患的临床诊断及其依据；（2）需要急诊做哪些检查；（3）该患进一步如何处理。（六）腹外疝【目的要求】1、了解腹外疝的概念、病因及病理解剖结构。2、掌握腹股沟疝的临床类型、临床表现、诊断依据、直疝和斜疝的鉴别、腹外疝及股疝的治疗原则。3、熟悉腹股沟区的解剖结构、腹股沟疝的治疗方法、股疝和其他腹外疝的临床特点。【地点】外科示教室、外科病室。【时数】2学时【教具】术前及术后病人病历若干份。【见习内容及方法】一、教师阐述腹外疝的概念及重要性并简略叙述腹外疝研究的历史、现状以及展望。 疝是指脏器离开了原来的部位，通过人体的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位而言。最常发生疝的部位是腹部，腹部疝以腹外疝多见，它是腹腔内脏或组织向体表突出而形成，是普外科最常见的疾病之一。其病因与腹壁薄弱和腹内压增高有关。腹壁薄弱一般是先天性的，也有后天因素如年老体弱、肌肉萎缩引起；腹内压增高的常见情况有慢性咳嗽、便秘、排尿困难和小儿啼哭等。二、教师带领学生复习腹外疝的相关知识。1. 腹股沟疝（1）病理解剖 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。疝门：它是疝囊从腹腔突出的“口”，多呈环形，亦称疝环，亦即相当于腹壁薄弱或缺损处。各类疝多依疝门部位而命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。疝囊：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部。囊颈指疝囊与腹腔相连接的狭窄部，位置相当于疝门，由于肠内容物经常经此而进出，故常受摩擦而增厚。疝内容物：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容多是活动度大的，以小肠占首位，其次是大网膜，其它有盲肠、阑尾等。疝被盖：指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成，可因疝的部位有所增减。上述各层组织常因疝内容出入，留居而被扩大或受压，以致萎缩、变薄。（2）病因腹内压增高腹壁薄弱（3）临床表现腹外疝有四种临床类型：疝突出后经平卧或用手推送可回纳到腹腔者称易复性疝；若疝内容物与疝囊有粘连而不能完全回纳称难复性疝；若疝内容物强行突出后，小的疝环卡住疝内容物，不能回纳，称嵌顿性疝；嵌顿后如不及时处理，造成血循环障碍，引起缺血或坏死时即为绞窄性疝。（4）诊断及治疗斜疝一般均应尽早手术治疗。对于1岁以下婴儿，随着腹肌的发育，疝有自行消失的可能，故可暂不手术，可用棉纱束带或绷带压住腹股沟管内环，以防止疝块突出。小儿哭闹痛块发生嵌顿时，如时间短（3-4小时以内），可以试行手法复位。方法是：臀部垫高，用手持续缓慢地将疝块推入腹腔，动作要轻柔。复位后如小儿安静，无腹痛情况，即可避免一次紧急手术。如复位后小儿仍腹痛加剧，哭闹不安，应立即去医院检查。如复位不成功，则需急症手术。小儿手术仅作疝囊高位结扎即可，成人因继发有腹壁损害，结扎疝囊后，还要修补腹壁缺损。直疝亦需手术修补，但手术后较易复发。年老体弱，有严重疾病的直疝病人，手术耐受力差，可用疝带压住疝囊口、阻止腹内容物突出。2.股疝 凡经股环、股管而自卵园窝突出的疝，叫做股疝。股疝多见于中年以上的经产妇女，右侧较多见。临床较少见，约占腹外疝的5%。（1）解剖基础 股管是一个狭长形潜在性间隙，长约1.0-1.5cm，股管有上、下两口，上口为股环，椭圆形，直径约1.25cm，上覆盖有股环隔膜。股管前界是腹股沟韧带，内界是陷窝韧带，后界耻骨疏韧带，外界股静脉。股管下口为卵圆窝，在耻骨结节的下外侧约2cm，是阔筋膜的一个缺陷，成椭圆形，上有一层薄膜覆盖，称为筛状板。大隐静脉也在此穿过筛状板汇入股静脉。（2）病因女性骨盆较宽阔，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，加上腹内压增高的诱因，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出，故女性多见。疝内容物多为小肠和大网膜。由于股管几乎是垂直向下的，疝内容物似直线状下坠，但一出卵圆窝后，却突转向前，形成一锐角。加以股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容易发生嵌顿和绞窄。（3）临床表现易复性疝的症状较轻，常为病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。股疝之疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或鸡蛋。质地柔软，为可复性。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时病块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻症状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。（4）鉴别诊断股疝应与下列疾病相鉴别： 腹股沟疝 大隐静脉曲张结节 淋巴结肿大 骼腰部寒性脓肿（5）治疗股疝易嵌顿，又易发展为绞窄，应紧急手术治疗，最常见的手术方法是McVay修补术。3.其他腹外疝（1）切口疝切口疝是指腹腔内脏自腹部手术切口突出的疝，以下腹部中线切口发生率较高。发病率通常为1%以下，但切口感染发病率可达10。 病因：切口疝之所以多见腹部纵行切口，是因为除腹直肌外，腹壁各层肌肉及筋膜， 鞘膜等组织的纤维大体上都是横形走行的，纵行切口势必切断这些纤维；在 缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的 横向索引力而容易发生伤口裂开。此外，纵行切口虽不致切断强有力的腹直肌，但因肋间神经可被切断，其强度可能因此而降低。除上述解剖因素外，手术操作不当是导致切口病的重要原因。其中最主要的是切口感染。此外，创口愈合不良也是个重要因素，如年迈、营养差、腹肌萎缩、肥胖等。在各种常用的腹部切口中，最常发生切口病的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多；正中切口和旁正中切口，因不损害肋间神经而发生切口病者较少，但正中切口（尤其是上腹部）因缺乏坚强的腹肌保护和正中线血供较差而发病者可较旁正中切口为多。 临床表现及诊断：腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力 时更为明显，平卧休息则缩小或消失。检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径 数厘米,大者可达10-20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，触摸则可感到肠管的咕噜声。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。治疗： 主要为手术治疗，仅在年迈体弱，不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。（2）脐疝 由脐环处突出的疝称为脐疝。临床上分为婴儿脐疝和成人脐疝两种，前者远较后者多见。 病因婴儿脐疝：属先天性，发病原因有脐部发育不全、脐环没有完全闭锁或脐部的瘢痕组织薄弱而不够坚固。成人脐疝：较为少见。可能与脐环处疤痕组织变弱有关。诱因是妊娠、慢性咳嗽、腹水等。 临床表现和诊断婴儿脐疝：较常见，多属易复性疝，嵌顿少见。当啼哭、站立和用劲时，脐部膨胀出包块，一般直径1-2厘米，无其它症状，往往在洗澡、换衣时无意中发现。成人脐疝：多见于中年肥胖经产妇女。主要症状是脐部有半球形疝块，可回纳，常伴消化不良、腹部不适和隐痛。由于疝环一般较小，周围瘢痕组织较坚韧，因此，较易发生嵌顿和绞窄。巨大的脐环呈垂悬状。 治疗 婴儿脐疝：绝大多数可通过脐部筋膜环的逐步收缩而1岁内自愈，因此二岁前除非嵌顿可以等待，采用非手术疗法促使自愈；如已满2周岁，脐疝直径超过1 .5厘米者宜手术治疗。成人脐疝：宜早实施手术治疗。三、教师带领学生根据具体病例学习腹外疝，重点进行腹外疝的问诊和查体。四、教师带领学生复习术后病人病例，带领学生见习术后病人，根据病人具体情况教师施教更换敷料或拆线。五、教师带领学生观看教学录象并讲解相关细节及注意事项。【思考题】 1.腹外疝的病因有哪些？ 2.腹股沟疝按疾病进展程度可分为几类？ 3.腹股沟直疝和斜疝如何鉴别？ 4.腹股沟疝的治疗原则？ 5.为什么股疝很容易嵌顿？ 6.股疝的治疗原则是什么？【病案分析】某男，42岁。因“右下腹肿物三年”入院。该患三年前无明显诱因情况下出现右下腹肿物，可回纳。与外院会诊，诊断为腹外疝，未经规范治疗。今日中午患者剧烈运动时突发下腹部剧痛，右下腹肿物无法还纳，2小时后被他人送到医院抬入病室。查体37，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压130/80mmHg，神智清楚，表情痛苦，头部冷汗，舟状腹，腹软，无压痛、反跳痛，右下腹肿物55cm,质软可活动。血常规：WBC 16.7109/L。根据以上资料分析： 该患的临床诊断及其依据？ 目前最恰当的治疗是什么？ 需要做哪些术前准备？ 术后可能出现的并发症有哪些？（七）颈部疾病【目的要求】1.甲状腺的正确检查法；2.掌握结甲的病因、病理生理发展过程、预防、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则（包括手术指征）；3.掌握原发甲亢的临床表现、特殊检查法及其意义、诊断、手术指征、术前准备、术后复苏和护理、手术并发症及其处理、术中注意事项。4.颈淋巴结结核的表现、诊断、治疗原则。5.颈部肿块的处理。【地点】普外科病房、示教室。【时数】4学时【教具】幻灯、录像。【见习内容及方法】一、学生见习典型结节性甲状腺肿、原发甲亢的病例：如有适当病例，见习颈淋巴结结核以及颈部肿块的鉴别。（一）病史重点：1、发病诱因：情绪波动、过度疲劳，在结核病例，有传染病接触史。2、疾病经过：偶然发现的颈部肿块，或者首先出现消瘦、心悸、易怒、多汗等甲亢症状。3、既往健康状况、流行病学因素：心脏病、糖尿病、出生、生活地区是否常见甲状腺疾病。（二）检查要点1、一般情况：精神状态、面容、突眼、脉搏。2、甲状腺的检查：1）II度以上肿大直观可见，嘱病人吞咽，肿块上下移动；III度以下肿块，嘱病人头后仰并吞咽。 2）前位触诊：以右拇指检查病人左侧甲状腺叶，或以右拇指移开病人左胸锁乳突肌，左食指检查病人左侧甲状腺叶外侧边缘及质地。后位触诊：双拇指置病人颈后，余指分别检查双侧甲状腺，嘱病人吞咽，感觉移动的甲状腺及其腺内的结节。注意动作轻柔。3）注意甲状腺的大小、质地、边界和移动性，结节的数量、质地边界和移动性。4）顺序检查甲状旁腺，胸锁乳突肌前后缘，以及锁骨上窝的肿大淋巴结。3、颈部包块的检查1)颈部分区2)各分区内的常见肿块，如颈淋巴结结核的肿大淋巴结最常见于胸锁乳突肌前后缘，锁骨上窝的肿块多为转移性肿瘤。（三）实验室检查及特殊检查1、常规术前检查及其意义；2、甲状腺疾病术前特殊检查：超声、甲功三项（五项）、颈部CT或X线片（气管受压移位、破坏、胸骨后甲状腺肿）、ECT,声带的镜检、血清钙磷的水平。二、病例分析（一）了解结甲、甲亢、颈淋巴结结核以及其他颈部肿块具有的特点；（二）了解甲亢、甲状腺局部以外的病变；（三）颈部淋巴结结核病例是否有其他部位的结核病变。三、甲状腺疾病及颈部淋巴结结核的鉴别要点；四、结甲、甲亢的治疗原则，手术治疗及非手术治疗的对比。【思考题】一、甲状腺肿的病理生理发展过程及其相应的治疗。二、原发甲亢手术合并症及其处理和预防。三、颈部淋巴结结核不同阶段的外科治疗原则。【病案分析】 根据具体临床典型病例选定。（八）乳腺疾病【目的要求】 1、掌握乳房正确检查法，乳癌及常见乳房肿块的临床特征； 2、熟悉乳腺囊性增生症的临床表现、诊断、治疗，乳房肿块的鉴别诊断要点； 3、了解乳房淋巴引流途径。【地点】普外科病房、示教室以及手术室【时数】2课时【教具】乳腺数字X线摄影【见习内容及方法】（一）询问病史1.发病诱因、与月经的关系；2.发病的经过：疼痛性质，缓解情况；3.既往健康情况；4.手术、外伤史，月经、生育史。（二）查体要点 1.体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺。 2.肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一。 3.质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不清。（三）实验室检查 1、基本正常； 2、乳腺数字X线摄影。【病案分析】女患，38岁，双侧乳房周期性胀痛一年余。一年前无明显诱因出现乳房胀痛，常发生于月经前期或月经期,月经间期疼痛常缓解，无乏力、消瘦，食欲及二便正常。 体格检查：一般状态好，双侧乳腺均可触及多个肿块，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不清。根据以上资料，分析：（1)诊断何种疾病，依据？（2）进一步所需检查？（3）治疗原则是什么？ 乳腺结核： 结核杆菌感染所致乳腺组织慢性炎症，好发于中、青年女性，病程较长，发展较缓慢。 局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限，可有疼痛，但无周期。治疗包括全身治疗及局部治疗。 乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤大多呈圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。（九）腹部损伤【目的要求】 1、了解腹部损伤的发病原因； 2、掌握腹部损伤的临床表现、诊断及处理； 3、熟悉常见内脏损伤的特征和处理。【地点】普外科病房、示教室。【时数】2学时【教具】多媒体幻灯片、腹部X线片、腹部CT、腹部损伤后剖腹探查录像。【见习内容及方法】一、教师带领学生见习腹部损伤病历（一）询问病史重点： 1.发病原因：受外伤史，如刀刺、枪弹或坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等； 2.询问疾病的发生过程：如受伤时间、受伤部位、致伤条件、受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理。主要的症状如腹痛、出血、恶心、呕吐等。（二）体查要点： 1.重视生命体征的观察：包括脉率、呼吸、体温、血压，注意有无休克征象； 2.全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音、肠蠕动是否受到抑制、直肠指诊是否有阳性发现等； 3.注意是否有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛； 4.注意是否有肋骨骨折； 5.注意是否合并颅脑损伤、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折。（三）实验室检查1.血象：应注意红细胞、血红蛋白、红细胞压积等数值是否下降，白细胞计数是否升高；2.还应检察是否有血尿、血尿淀粉酶是否升高、腹腔穿刺液或灌洗液是否有阳性发现；3.腹部X线检查：注意是否有骨折、是否有腹腔游离气体、隔位置是否有变化、腹腔内是否有积液及肝外形的变化；4.B型超声检查：用于诊断肝、胰、脾、肾的损伤；5.CT检察：对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。二、通过病例分析了解腹部损伤的主要临床表现及实质脏器损伤与空腔脏器损伤的各自特点。三、由教师带领学生根据具体病例对腹部闭合性损伤作出正确诊断，并了解内脏损伤的处理原则。四、讨论几种不同脏器损伤的各自特点及处理办法。【思考题】一、实质脏器损伤与空腔脏器损伤的特点有哪些？二、什么样的腹腔灌洗液属于阳性范围？三、剖腹探查的指征是什么？四、如何对腹腔脏器进行系统、有序的探查？ 【病案分析】 患者，男，25岁，因高处坠落，腹痛1小时入院。该患于1小时前因施工意外从3米高处坠落，背部着地，坠落后感持续性腹部疼痛，并向肩部放射，但不剧烈可以忍受。无恶心、呕吐，无发热，无呼吸困难。查体：T 36.8，P 110次分，R 25次分，BP 90/60mmHg。面色苍白，气促，多汗，神志清楚，精神紧张，四肢湿冷，双侧瞳孔等大同圆，咽无红肿，颈软，胸廓无畸形，无反常呼吸运动，呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，心率110次分，未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹部弥漫性压痛，腹肌紧张，无明显反跳痛，肝脾未触及；叩诊呈鼓音，有移动性浊音，但不明显。肠鸣音弱，1次/分，无气过水声。辅检：WBC 11.6109/L，RBC 3.101012/L，HCT 28.3L/L，腹部X线片示：胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹。根据以上资料，分析：（1）该患最迫切的处置？（2）该患的临床诊断及依据？（3）进一步要做的检查？（4）开出临时医嘱和长期医嘱。（十）急性化脓性腹膜炎【目的要求】1.掌握急性弥漫性腹膜炎的概念、分类、病因、临床表现和诊断；腹腔脓肿的概念，急性弥漫性腹膜炎非手术和手术治疗；2.熟悉急性弥漫性腹膜炎的病理生理；腹腔脓肿，膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿的临床表现、诊断和治疗；3.了解腹膜的解剖生理。【地点】普外科病房、示教室以及手术室【时数】4学时【教具】腹部X片，超声【见习内容及方法】（一）询问病史重点：1、发病诱因：暴饮暴食，着凉；2、发病的经过：疼痛性质，发热，呼吸困难及感染中毒症状；3、既往健康情况；4、手术、外伤史。（二）查体要点：1、体温2、腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张，典型腹膜刺激征。移动性浊音，腹式呼吸减弱。3、实验室检查血常规:白细胞计数上升，有中毒颗粒；病情险恶或机体反应能力低下的病人, 白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现；腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象； B超检查显示腹内有不等量的液体；腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。【病案分析】男患，38岁，突发上腹剧痛8小时。8小时前于进食后突发上腹部刀割样剧烈疼痛，疼痛持续不缓解，患者大汗淋漓，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，不含血，自己服用苏打水，腹痛不见缓解，随即患者转为全腹痛，屈身侧卧不敢直腰，该患自发病以来无呕血及便血，无黄疸，未进行治疗。患者有胃溃疡病史10年，未系统治疗。体格检查：T:38.5 P:114次分 R: 20次分 BP: 120/90mmHg。患者一般状态尚可，抬入病室，表情痛苦，屈身侧卧位，结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率114次分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，呈板状腹，全腹压痛及反跳痛阳性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，未闻及肠鸣音。根据以上资料，分析：（1）诊断何种疾病，依据？（2）进一步所需检查？（3）治疗原则是什么？（十一）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻【目的要求】 1、掌握胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床表现及其治疗原则； 2、熟悉胃溃疡、十二指肠溃疡病因及发病机制。【地点】普外科病房、示教室以及手术室【时数】2学时【教具】胃肠钡透X线片，胃镜片。【见习内容及方法】（一）询问病史：1、发病诱因：暴饮暴食，着凉；2、发病的经过：疼痛性质，发热，呼吸困难及感染中毒症状；3、既往健康情况；4、手术、外伤史。（二）查体要点：1、体检见上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波； 2、手拍上腹部可闻水振荡声；3、梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现。（三）实验室检查1、可抽出大量酸臭胃液和食物残渣；2、X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂入胃后有下沉现象；3、胃内钡剂4小时内排空属排空正常，如6小时尚有14钡剂存留者，提示有胃潴留，如24小时后仍有钡剂存留，提示有瘢痕性幽门梗阻存在。4、水电解质平衡失调，低钾、低氯性碱中毒。【病案分析】 男患，51岁，间歇性空腹胃区疼痛三年，反复发作性呕吐两周，该病人三年前因饮食不规律，经常出现上腹部或剑突下区疼痛，与饮食密切相关，尤其进食后34小时或夜间出现胃区烧灼样疼痛，有时向右肩部放射痛，服用抗酸药物或少量进食后疼痛暂时能缓解。三年来经常反复发作性疼痛，近一年胃区疼痛发作比较频繁，且服用抗酸药物疼痛缓解不明显，有时伴嗳气、恶心与呕吐，近两周出现反复发作的呕吐，呕吐量大，一次可达1000-2000m1，呕吐物含大量宿食，有腐败酸臭味，不含有胆汁，呕吐后自觉胃区胀痛不适有所缓解。并伴有少尿、便秘，进行性消瘦等症状。既往史：既往健康，喜食辛辣食物。3年前曾于当地医院诊断为十二指肠溃疡，未经系统内科治疗。体格检查：一般状况尚可，营养较差，消瘦、皮肤干燥。皮肤及粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。上腹部隆起可见胃型，可见自左向右的胃蠕动波。剑突下有深压痛，可闻及振水音，未触及腹部包块。双下肢无浮肿。直肠指诊阴性。根据以上资料分析：（1）诊断何种疾病，依据？ （2）进一步所需检查？ （3）治疗原则是什么？【鉴别诊断与分析】1、痉挛水肿性幽门梗阻溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种，前两种是暂时的、可逆性的，在炎症逍退、痉挛缓解后幽门恢复通畅。痉挛水肿性幽门梗阻由活动性溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压、高渗盐水洗胃和应用解痉抑酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻, 根据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查可明确诊断。3、胃窦部与幽门的癌肿引起的幽门梗阻胃窦部与幽门的肿瘤可引起幽门梗阻、但病程较短，胃扩张程度较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。（十二）阑尾疾病【目的要求】 1、掌握急性阑尾炎的诊断依据、鉴别要点及其治疗原则； 2、熟悉特殊类型阑尾炎（新生儿、妊娠期、老年性）临床特点及处理原则。 3、了解急性阑尾炎的病理和临床分类、慢性阑尾炎的诊断要点及其治疗原则。【地点】普外科病房、示教室【时数】2学时【教具】VCD、钡剂灌肠、X线片等【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型急性阑尾炎病例，如有适当病例见习特殊类型阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾肿瘤病例。（一）询问病史重点1、腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8 小时 )后才转移并局限在右下腹；2、胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻，里急后重，腹胀、排气排便减少等；3、全身症状：乏力、心率增快、发热等。（二）体格检查要点1、右下腹压痛：急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点始终在一个固定的位置上；2、腹膜刺激症状：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等；3、右下腹包块：右下腹饱满，扪及一压痛性包块、边界不清、固定，应考虑尾周围脓肿。4、其它体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、经肛门直肠指检等。（三）实验室检查1、大多数病人白细胞计数和中性粒细胞比例升高，白细胞计数升高到（10-20) 109/L，可发生核左移；2、影像学：腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，B超检查有时可见肿大的阑尾或脓肿， CT有助于阑尾周围脓肿的诊断；二、病例分析 通过病例掌握急性阑尾的诊断根据、鉴别要点及其治疗原则； 通过病例熟悉特殊类型阑尾炎（新生儿、妊娠期、老年性）临床特点及其处理原则。三、选择病例由教师带领学生制定治疗急性阑尾炎的治疗方案。 讲解急性阑尾炎的并发症、阑尾切除术后并发症及治疗。四、由教师用对比方法讨论特殊类型阑尾炎的临床特点、治疗。【思考题】1、简述急性阑尾炎的病因、病理分型。2、试述急性阑尾炎的临床表现、治疗原则。3、急性阑尾炎的鉴别诊断。4、简述急性阑尾炎的并发症、阑尾切除术后并发症。5、列举几种特殊类型阑尾炎并简单叙述其特点。【病案分析】根据具体临床典型病例选定。（十三）结、直肠与肛管疾病【目的要求】1、掌握肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔的临床表现；2、掌握直肠癌的大体分类、临床病理分型、临床表现、诊断和治疗原则；3、了解肛裂、肛周脓肿、肛瘘的病因病理，直肠肛管疾病的常用检查方法。【地点】普外科病房、示教室【时数】4学时【教具】VCD、钡剂灌肠、CT片、肠镜检查报告等【见习内容及方法】一、教师带领学生见习直肠肛管疾病病例，包括肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔、直肠癌等病例。（一）询问病史，学习直肠肛管检查方法l、检查体位、肛门视诊、直肠指检等；2、肛裂：周期性疼痛，查体见肛裂“三联征”；3、肛周脓肿、肛瘘：肛周持续性跳动性疼痛，局部红肿、波动感；4、痔：内痔的分度。（二）结、直肠癌的病理、临床表现1、直肠癌的病理分型：肿块型、浸润型、溃疡型；2、结、直肠癌的Dukes分期；3、结肠癌临床表现：排便习惯与粪便性状的改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻症状、全身症状；4、直肠癌的临床表现：直肠刺激症状、肠腔狭窄症状、癌肿破溃感染症状。（三）实验室检查1、大便血检查；2、直肠指检；3、内镜包括直肠镜、纤维结肠镜检查。二、病例分析 通过病例掌握肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔的临床特点； 通过病例掌握结、直肠癌的诊断根据及其治疗原则。三、选择病例由教师带领学生制定治疗结、直肠癌的治疗方案，包括术前检查、围手术期处理、术后放疗化疗等。四、由教师用对比方法讨论上述几种疾病的鉴别要点。【思考题】一、简述齿状线作为重要的解剖学标志的意义。二、列举直肠肛管检查体位，直肠指检可发现哪些病变。三、结肠癌的Dukes分期原则。四、叙述结肠癌、直肠癌的临床表现。【病案分析】 根据具体临床典型病例选定。（十四）急腹症的鉴别诊断【目的要求】 1、掌握急腹症的概念、临床特点； 2、熟悉急腹症的诊断、鉴别诊断、治疗原则； 3、了解体格检查、辅助检查方法。【地点】普外科病房、示教室【时数】2学时【教具】化验单、B超、X线片、CT片等【见习内容及方法】一、教师带领学生见习急腹症病例，如有适当病例见习多种急腹症鉴别诊断要点。（一）询问病史重点：1、腹痛：腹痛发生的诱因，比如饮食、饮酒、剧烈运动等，腹痛的特点，腹痛最先出现以及最显著的部位、性质、转移性，以及是否有牵涉痛或放射痛等；2、消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻，里急后重，腹胀、排气排便减少等；3、仔细询问月经史、既往史。（二）体格检查要点1、全身情况：包括神志、表情、体位等；2、腹部望诊：腹式呼吸的变化、腹胀、蠕动波等；3、腹部触诊：重点检查腹膜刺激征，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度，检查肝脾有无肿大，有无异常肿块；4、腹部叩诊：检查叩痛点，肝浊音界，有无移动性浊音；5、腹部听诊：肠鸣音的变化；6、直肠指检。（三）实验室检查1、血、尿常规腹腔穿刺液检查，有无炎症、出血；2、影像学：X线检查包括胸腹立位片、钡剂灌肠，B超检查实质脏器的损伤、破裂、占位等，CT，内镜等；3、诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血，穿刺液体的颜色、气味、化验等。二、病例分析 通过病例掌握急腹症的临床特点； 通过病例熟悉急腹症的诊断、治疗原则； 选择病例由教师带领学生制定治疗急腹症的治疗方案。三、由教师用对比方法讨论多种急腹症的临床特点、鉴别诊断要点。【思考题】一、急腹症的概念。二、试述急腹症的临床特点。三、列举几种常见的急腹症以及鉴别诊断要点【病案分析】 根据具体临床典型病例选定。（十五）胆石症及胆道感染【目的要求】1、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石的临床表现、诊断、鉴别诊断及其治疗原则，急性梗阻性化脓性胆囊炎的临床表现、诊断根据、鉴别要点及治疗；2、熟悉先天性胆管扩张症病因、病理、诊断及治疗，胆囊结石的病因病理；3、了解肝外胆道的解剖生理概要：胆道的特殊检查法，慢性胆囊炎的诊断及治疗原则，胆囊癌、胆管癌的临床表现及治疗原则。【地点】普外科示教室【时数】2学时【教具】照片、实物（结石种类）等【见习内容及方法】 病史询问 主诉 （腹痛） 现病史 体格检查 特殊检查 B-us B-us+PTC Bu-s+ERCP 化验室检查 鉴别诊断 （除外下列疾病） 肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌 资料综合分析 临床正确诊断 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 一、急性结石性胆囊炎的临床诊断：1、发病年龄：50岁女性多发，男女之比为1：3；2、症状表现：为突发右上腹阵发性绞痛，并向右肩背放射，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状，少数病人亦可有发热、寒颤高热、巩膜、皮肤黄染；3、临床体征：右上腹胆囊区压痛、肌紧张或反跳痛，Murphy氏征阳性，可扣及肿痛的胆囊或大网膜包裹的炎性团块；4、化验检查：85%的病人白细胞技术增高(1.21.5109/L），血清胆红素升高，血清转氨酶、碱性磷酸酶、血清淀粉酶升高（“五高”现象）；5、影像检查：B型超声：胆囊增大、壁厚、或成“双边”征，胆囊内有结右强光团，伴有声影，并随体位而移动；6、除外其他疾病。二、急性结石性胆囊炎鉴别诊断：1、与消化性溃疡穿孔鉴别：(1)病史：一般病人有溃疡病史；(2)腹痛：腹痛特点为心窝胃区刀割样剧痛，继而全腹痛，呈“板状”腹；(3)肝浊音区消失；(4)透视见膈下游离气体。2、与急性胰腺炎鉴别；3、与高位阑尾炎鉴别；4、与肝脓肿或右膈下脓肿鉴别； 5、与肝区结肠癌鉴别；6、与右侧肺炎或网膜炎鉴别等。三、急性结石性胆囊炎治疗1、治疗原则：最终治疗是手术治疗，应尽早手术，但手术时机及手术方法应根据病人具体情况而采取不同措施。2、非手术疗法： (1)禁食水，持续通畅有效的胃肠减压；(2)补液，纠正水盐和酸碱平衡失调； (3)全