普外科血栓性外痔日间手术病人临床路径课稿

普外科血栓性外痔日间手术病人临床路径（草案，参照卫办医政发2009 179 号制定）一、血栓性外痔临床路径标准住院流程（一）适用对象。1、第一诊断为血栓性外痔（ ICD-10： I84.3 ）2、行血栓性外痔切除术 (ICD-9-CM-3： 49.47)3、术前完善血常规、血生化、凝血功能、术前三项、血型鉴定、胸片、心电图等必要检查，评估无手术禁忌；4、无血栓性外痔并发症需治疗或并发症治疗不影响血栓性外痔治疗；5、无伴发其他疾病需治疗，或伴发其他疾病经相应科室处理后不影响血栓性外痔治疗；6、年龄小于55 岁或年龄大于55 岁经治医师评估不影响治疗；7、经麻醉科评估能够耐受麻醉；8、在本市有固定居住地点，能保证术后及时门诊随访；9、不存在潜在医疗安全隐患等其他不适合急诊日间手术情况。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：肛门不适、潮湿不洁；发生血栓时，肛门局部剧痛，起病突然。2.体格检查：肛门直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：包括增加水份摄入及膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。2.手术治疗：血栓性外痔通常伴有明显的疼痛，应急诊手术减压、去除血栓。（四）标准住院日为3 天。（五）进入路径标准。1、第一诊断为血栓性外痔（ICD-10 ： I84.3 ）2、行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3 ： 49.47)3、术前完善血常规、血生化、凝血功能、术前三项、血型鉴定、胸片、心电图等必要检查，评估无手术禁忌；4、无血栓性外痔并发症需治疗或并发症治疗不影响血栓性外痔治疗；5、无伴发其他疾病需治疗，或伴发其他疾病经相应科室处理后不影响血栓性外痔治疗；6、年龄小于55 岁或年龄大于55 岁经治医师评估不影响治疗；7、经麻醉科评估能够耐受麻醉；8、在本市有固定居住地点，能保证术后及时门诊随访；9、不存在潜在医疗安全隐患等其他不适合急诊日间手术的情况。（六）术前准备（入院前门诊完成）。1.所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规；（ 2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）心电图、 X 线胸片。2.必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。3.进行日间手术病情告知工作，并签署相应知情同意书留存科室，待患者入院后归档入住院病历。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医政发 2009 38 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或骶管麻醉。2.日间手术行血栓性外痔切除术。3.术后标本送病理。（九）术后住院恢复1 天内。1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动、进食。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧、禁食水 6 小时，补液治疗； 术后 6 小时可下床活动， 可进流食。3.每天切口换药1-2 次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅，出院时交代门诊换药时间及地点。4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药、物理治疗等。5.术后异常反应处理：（ 1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药、患者自控镇痛泵等。（ 2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等。（ 3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂。（ 4）排便困难：软化大便药物口服，必要时诱导灌肠。（ 5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药。（ 6）术后继发性大出血的处理。（ 7）其他情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无明显排便时肛门疼痛，各项实验室检查结果正常，体温正常。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1. 手术后出现继发切口感染或持续性大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加，作退出该路径处理。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加，作退出该路径处理。二、血栓性外痔日间手术临床路径表单适用对象： 第一诊断为 血栓性外痔 （ICD-10 ：I84.3 ）；拟行 血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3 ：49.47) ；其他情况适合日间手术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 24h时间住院第 1天住院第 1天住院第 1天（急诊手术）（术后当天）（入院 24h 内） 病史询问，体格检查，完善病 上级医师查房 观察术后病情历 评估辅助检查结果 确定符合出院指征主 进行相关检查 观察术后病情：排便情况、 向患者交代出院注意事要 完成病历有无便血、切口情况（分泌项、复查日期诊 上级医师查看患者，制订治疗物、水肿等） 完成病历疗方案 完成术后病程记录 通知出院工 医患沟通，签署手术知情同意 切口换药作书，通知手术室，急诊手术 手术 24 小时内完成手术记录、术后首次病程记录长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 术前禁食 二级护理 出院带药 二级护理 半流饮食（创面较大或有肛 交代门诊继续治疗时间及临时医嘱：周缝合切口者， 应先禁食 12地点重 术前准备（通便灌肠、术前镇天，并限制排便） 门诊随诊点静、备皮等） 坐浴 bid医 今日急诊行血栓性外痔切除 肛门部理疗bid （红外线治嘱术疗、激光照射治疗等） 口服软化大便药、消水肿药临时医嘱： 创面渗血较多时，加用止血药 患者一般状况资料登记，建立 观察患者一般状况，营养状 记录患者一般状况，营养主要护理记录况状况护理 术前准备 嘱患者保持肛门清洁，切忌 嘱患者出院后继续注意保工作 术后护理用力排便持大便通畅，保持肛门局部清洁病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名