普外科血栓性外痔日间手术病人临床路径课稿

上传人:沈*** 文档编号:66138928 上传时间:2022-03-26 格式:DOC 页数:5 大小:110KB
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资源描述
普外科血栓性外痔日间手术病人临床路径(草案,参照卫办医政发2009 179 号制定)一、血栓性外痔临床路径标准住院流程(一)适用对象。1、第一诊断为血栓性外痔( ICD-10: I84.3 )2、行血栓性外痔切除术 (ICD-9-CM-3: 49.47)3、术前完善血常规、血生化、凝血功能、术前三项、血型鉴定、胸片、心电图等必要检查,评估无手术禁忌;4、无血栓性外痔并发症需治疗或并发症治疗不影响血栓性外痔治疗;5、无伴发其他疾病需治疗,或伴发其他疾病经相应科室处理后不影响血栓性外痔治疗;6、年龄小于55 岁或年龄大于55 岁经治医师评估不影响治疗;7、经麻醉科评估能够耐受麻醉;8、在本市有固定居住地点,能保证术后及时门诊随访;9、不存在潜在医疗安全隐患等其他不适合急诊日间手术情况。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床表现:肛门不适、潮湿不洁;发生血栓时,肛门局部剧痛,起病突然。2.体格检查:肛门直肠指检,必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.一般治疗:包括增加水份摄入及膳食纤维,保持大便通畅,防治便秘和腹泻,温热坐浴,保持会阴清洁等。2.手术治疗:血栓性外痔通常伴有明显的疼痛,应急诊手术减压、去除血栓。(四)标准住院日为3 天。(五)进入路径标准。1、第一诊断为血栓性外痔(ICD-10 : I84.3 )2、行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3 : 49.47)3、术前完善血常规、血生化、凝血功能、术前三项、血型鉴定、胸片、心电图等必要检查,评估无手术禁忌;4、无血栓性外痔并发症需治疗或并发症治疗不影响血栓性外痔治疗;5、无伴发其他疾病需治疗,或伴发其他疾病经相应科室处理后不影响血栓性外痔治疗;6、年龄小于55 岁或年龄大于55 岁经治医师评估不影响治疗;7、经麻醉科评估能够耐受麻醉;8、在本市有固定居住地点,能保证术后及时门诊随访;9、不存在潜在医疗安全隐患等其他不适合急诊日间手术的情况。(六)术前准备(入院前门诊完成)。1.所必须的检查项目:( 1)血常规、尿常规;( 2)肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等) ;( 3)心电图、 X 线胸片。2.必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。3.进行日间手术病情告知工作,并签署相应知情同意书留存科室,待患者入院后归档入住院病历。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物:按照卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医政发 2009 38 号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。(八)手术日为入院当天。1.麻醉方式:局麻、连续硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或骶管麻醉。2.日间手术行血栓性外痔切除术。3.术后标本送病理。(九)术后住院恢复1 天内。1.局部麻醉患者术后即可进食,半小时后可下床活动、进食。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧、禁食水 6 小时,补液治疗; 术后 6 小时可下床活动, 可进流食。3.每天切口换药1-2 次,创面较深时,放置纱条引流并保持引流通畅,出院时交代门诊换药时间及地点。4.术后用药:局部用药(栓剂、膏剂、洗剂)、口服药、物理治疗等。5.术后异常反应处理:( 1)疼痛处理:酌情选用镇静药、止痛药、患者自控镇痛泵等。( 2)术后尿潴留的预防及处理:理疗、针灸、局部封闭、导尿等。( 3)伤口渗血处理:换药、出血点压迫,使用止血剂。( 4)排便困难:软化大便药物口服,必要时诱导灌肠。( 5)创面水肿:使用局部或全身消水肿药。( 6)术后继发性大出血的处理。( 7)其他情况处理:呕吐、发热、头痛等,对症处理。(十)出院标准。1.患者一般情况良好,正常饮食,排便顺畅,无明显排便时肛门疼痛,各项实验室检查结果正常,体温正常。2.肛门部创面无异常分泌物,引流通畅,无明显水肿、出血。(十一)变异及原因分析。1. 手术后出现继发切口感染或持续性大出血等并发症时,导致住院时间延长与费用增加,作退出该路径处理。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加,作退出该路径处理。二、血栓性外痔日间手术临床路径表单适用对象: 第一诊断为 血栓性外痔 (ICD-10 :I84.3 );拟行 血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3 :49.47) ;其他情况适合日间手术患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日: 24h时间住院第 1天住院第 1天住院第 1天(急诊手术)(术后当天)(入院 24h 内) 病史询问,体格检查,完善病 上级医师查房 观察术后病情历 评估辅助检查结果 确定符合出院指征主 进行相关检查 观察术后病情:排便情况、 向患者交代出院注意事要 完成病历有无便血、切口情况(分泌项、复查日期诊 上级医师查看患者,制订治疗物、水肿等) 完成病历疗方案 完成术后病程记录 通知出院工 医患沟通,签署手术知情同意 切口换药作书,通知手术室,急诊手术 手术 24 小时内完成手术记录、术后首次病程记录长期医嘱:长期医嘱:出院医嘱: 术前禁食 二级护理 出院带药 二级护理 半流饮食(创面较大或有肛 交代门诊继续治疗时间及临时医嘱:周缝合切口者, 应先禁食 12地点重 术前准备(通便灌肠、术前镇天,并限制排便) 门诊随诊点静、备皮等) 坐浴 bid医 今日急诊行血栓性外痔切除 肛门部理疗bid (红外线治嘱术疗、激光照射治疗等) 口服软化大便药、消水肿药临时医嘱: 创面渗血较多时,加用止血药 患者一般状况资料登记,建立 观察患者一般状况,营养状 记录患者一般状况,营养主要护理记录况状况护理 术前准备 嘱患者保持肛门清洁,切忌 嘱患者出院后继续注意保工作 术后护理用力排便持大便通畅,保持肛门局部清洁病情无 有,原因:无 有,原因:无 有,原因:变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名
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