肾内科个案护理

肾内科个案护理医院：指导老师： 护理内容： 诊断：肾病综合症一、病情介绍： 患者 女性，18 岁，患者半年余前无明显诱因出现眼睑浮肿，逐渐蔓 延至双下肢，伴有少尿，胃納差，无发热、咽痛、无头晕、头痛，无 明显咳嗽、 咳痰，无腰痛，无泡尿沫尿、血尿，到广东和平县中医院门诊就医行 尿常规示：尿蛋白 （+）服用西药，连续 3 天，无疗效，之后到乡医 就诊，予中药汤剂，每日剂，连服 7 天，浮肿好转，但停药后在出现 全身浮肿，并觉加重，到广东和平县中医院门诊就医行尿常规示：尿 蛋白 （ + ）侨医院，完善相关检查诊断肾病综合征，于 2013-5-29 开始服用醋酸泼尼松片 55mgpopd ，并遵医嘱服用足疗程逐渐减量。 当一周前患者自行减量至 20mg/ 天时，患者开始出现眼睑及双下肢浮 肿，患者遂自行停止服药， 3 天前患者出现胃納差、恶心不适，当地 医院检查尿常规示尿蛋白 （+ ）求进一步诊治，就诊华侨医院。入 院体检：T:37C, P102 次/分，R 20 次/分，BP : 97/65mmHg。发 育正常，营养中等。自动体位，神志清楚。全身皮肤、黏膜无黄染， 无皮下出血点及瘀斑。全身未触及浅表淋巴结肿大。眼睑轻度水肿。双下肢中度凹陷性浮肿。二、护理评估生理评估 ：患者 发育正常，营养中等。自动体位，神志清楚。全身皮 肤、黏膜无黄染， 无皮下出血点及瘀斑。 患 者半年余前无明显诱因出 现眼睑浮肿，逐渐蔓延至双下肢，伴有少尿。尿常规示尿蛋白 3+ 。 心理方面：患者对疾病知识缺乏，担心疾病预后及愈后情况，有轻度 焦虑，恐惧。社会文化方面：患者是学生，需父母照顾。三、护理诊断与措施1、体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关。护理措施： 1）高蛋白饮食可加重肾脏负担，对肾不利，应进食优质 蛋白，按体重量供给 1G/ （kjd）。2）、低盐饮食，勿食用罐头及腌制食品2、营养失调：低与机体需要量与大量蛋白的丢失、胃肠粘膜水肿致 蛋白质吸收障碍有关。护理措施： 1）热量供给要满足机体需要2）优质蛋白饮食3）少食多餐，食物种类要丰富。3、焦虑：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变有关。 护理措施： 1）向病人介绍病区环境及主管医生护士2）向病人讲解治疗方法，消除疑虑3）进行各项操作前，做好解释4）经常与病人交流，鼓励家人给予精神上的支持4、有感染的风险：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素 等药物应用只机体免疫力下降有关。护理措施 ;1）保持皮肤清洁、干燥、避免皮肤受损2）尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访3）遇冷季节，减少外出，注意保暖4）坚持医嘱服药， 勿自行减量或停用激素， 注意滥用血药浓度，观察有无药物副作用。5、知识缺乏：对肾病知识不了解护理措施： 1）向病人讲解疾病的发展、原因、药物作用2）嘱患者多卧床休息、在床上做适当关节活动，防止关节 僵硬。6、潜在并发症：无血栓形成及急性肾衰、心脑管等并发症发生。护理措施： 1）配合治疗，坚持医嘱用药2）配合医生，做好病情监测。护理评价1、水肿程度有所减轻并逐渐消退2、营养状况有所改善3、焦虑程度情况4、没发生感染5、无血栓形成 、急性肾衰、心脑血管并发症发生健康指导1、预防指导：认识积极预防感染的重要性，能加强营养、注意休 息、保持个人卫生等。2、生活指导：饮食注意限盐，每日不会摄入过多的蛋白， 。3、病情监测指导：出院后坚持定期门诊随访，密切观察肾功能的 变化4、用药指导：坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解药物 副作用。5、心里指导：意识到良好心态有利于提高机体的抵抗力，增强适 应能力。保持乐观心态，对疾病充满信心。