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评审条款等级条款细则支撑材料（参考）1.3.1.1（院办）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度，作计划，有实施方案，专人负责。（）【C14.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。（人事科）4.在晋升方案中体现（见医院红头文件或并入实施方案）。1.3.2.1（科教科）承担政府分配的为社区、农村培亦人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C3 .有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4 .到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。3.医师晋升管理规定（见红头文件或并入实施力杀）0【B1符合C；并3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%o3.提供下乡医师与总医师人数（列出比例【A1符合B；并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%o1.提供下乡医师与晋升医师人数（列出比例）。2.7.3.1（党办、医纠办）根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。【B1符合C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。（人事科、财务科）投诉管理措施（或在绩效考核办法、员工年度考核及职能部门工作评价中体现），相关部门提供落实管理措施的原始资料。4.5.8.2（人事科）医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【C11.医师人数与床位数之比应/、低于0.31。1.新生儿科医师、护士人员姓名、职称等一览表：2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。2.医院文件，新生儿科床位设置；3.护理人员人数与床位数之比应/、低于0.6：1。（护理部）3.护理人员一览表，比例4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护理人员担任负责人。4.负责人任职资格材料5.护士对新生儿的护理实行责任制。（护理部）5.新生儿科护理责任管理制度.排班表。【B1符合C；并人员梯队结构合理。A符合B；并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。科室人员调配方案4.9.1.1.2（医务科）重症医学床位设置与人力资源配置符【C11.重症医学床位占医除总床位的2%5%。1.床位数.比例：2.医师人数与床位数之比不低于0.81,护士人数与床位数之比不低于2.5-3：1。2.医师与护理数量、床位数、医护人员一唬合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求表；3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。3.适宜的床位使用率；4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.培训考核记录，现场查看。【B1符合C”，并1.重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。1.床位比；2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格（人事科）2.科主任任职资格证书；3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。（人事科）3.护士长任职资格证书。【A1符合B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。（医务科）1.床位比；2.科主任具有主任医师资格。（人事科）2、科主任任职资格4.15.1.3（药剂科、人事科）根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【C11.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。（人事科01.2药学专业技术人员一览表，任职资格、职责；2.各级药学专业技术人员职责明确。（药剂科）3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。（药剂科）3.药学专业技术人员培养、考核和管理规定；（药剂科）4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。4肪谈【B1符合C”，并1.人才梯队合理，具后高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。1.见C及1;2.临床药师具后高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。2.规范化培训相关资料；3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。3.人事科相关文件；4.药学部门负责人应是学科带头人，具后高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。4.负责人学历证书资格证书A1符合B”，并1 .药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。2 .落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%,教学医院应当不低于15%o1.2.见人员一览表；3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。4.17.2.1病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明1【C1病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。人员一览表，职责【B1符合七”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。提问确。【A1符合B”，并病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。床位数、人员一览表4.19.2.2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C12.输血科主任应具由高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰曷的输血相关专业知识及管理能力。2.科主任职称资格证书；4.25.2.1（放疗科、人事科）根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。【C11.专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射月中瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。人员一览表；资质证明。【B1符合C”，并主管部门对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求。监管记录；考核记录A1符合B”，并专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。人员一览表；人才！己备分析报告4.27.1.1（人事科、医务科）按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员贝贵病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C11.设置病案科。2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。2.工作人员一览表；3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。3.医院任命文件，人员资质档案4.配设计算机系统等相应的设施、设备。4.实地查看【B1符合C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。工作人员一览表A1符合B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。1.主任任职资格2.非相关专业的人员应不图于20%。2.工作人员一览表。5.2.1.3（护理部）有聘用护理人员资【C11.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。1.聘用护理人员管理规止；质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。2.聘用护理人员薪酬力杀；3.聘用护理人员知暗本岗位资质与履皿要求。3.提问。【B1符合C”，并1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制。1.考聘方案、聘用合同、考核记录等；2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。2.聘用护理人员一览表。A_符合B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。满意度调查，现场访谈。5.2.1.4（护理部、财务科、人事科）有全院护理人员的人员名册、新酬、学启福利待遇、参【C11.有保障护理人员实行同工同酬1,并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。1.护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度；2.护理人员每年离职率010%02.护理人员离职记录。1【B符合C”，并工资单加社会保险等信1息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。落实/、同用工形式的护理人员同工同酉卜享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【A符合B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较局。1.满总度调查；2.护理人员每年离职率05%。2.见护理人员离职记录。5.2.3.1（护理部）根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模TL（1）临床一线护理人员占护理人员总数学95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.41。（3）ICU护士与实际床位之比不低于2.531。（4）手术室护士与手术间之比不低于31。1.提供相关数据；2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。2.护理岗位说明书（对应实例）；3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规3.医院聘任制度，护理人员聘任资料。【B符合C”，并1.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。1.相关数据资料；2.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%,平均住院日小于10天）。2.相关数据资料；3.基于护理工作量配置护理人员。3.见护理人力资源配置原则。A符合B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。督导改进记录5.2.4.1（护理部、财务科）建立基于护理工作里、质里、患后彳两意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋开、薪酬挂钩。【C1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技木要求绩效考核力条。1.护理人员绩效考核方案；2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。2.征求意见记录。一【B符合C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。1.院内文件、院内网；培训记录；访谈；2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（人事科、财务科）2.见绩效考核方案，实例。A符合B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。见绩效考核方案；绩效考核记录；6.1.2.2（院办、医务科、人事科）医院开展法律法规教育，有教育评价。-【C1.有法律法规培训计划、课程对卜及相关资料。1.培训方案；2.每年至少开展2次法律法理全员培训。2.培训记录：3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。（人事科）3.考核记录。【B符合C”，并1.进行培训教育评价、提高培训效果。1.监管评价记录；2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。2.提问。A符合B”，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。提问6.2.2.3（院办、人事科）加强管理部门的效【C1.实行目标管理责任制，有考核办法。1.综合目标管理责任书及考核办法。2.有指岸职能部门侪责效能建设.提高执行力。2.人事科岗位职责。能建设，实行目标管理责任制。3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%。3.提问。【B符合C”，并1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。1.督导检查记录。2.落实目标考核奖惩措施。2.奖惩记录（表彰义件）【A符合B”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。目标责任制考核的总结评价6.4.1.1（人事科）设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。【C1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。1.岗位职责2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新.2.3.规章制度汇编3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。【B符合C”，并1 .相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%o2 .建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。1 .提问。2 .全员聘用制度和岗位管理制度A符合B”，并人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。组织架构图，规章制度6.4.1.2（人事科）医院后人力资源发EBirnJir|A才稀KA【C1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。1.人力资源发展规划；2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。2.人才梯队建设计划；:及规划、人万帏队建设计划和人力资源配置方案。3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。3.人力资源配置原则与工作岗位设置方案；4.有人力资源配置调整方案与调整程序。4.人力资源配置调整方案与调整程序【B符合C”，并1.后落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。1.落实人力资源发展规划的具体措施，包括招聘文件、录取名单；2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。2.人才梯队分布情况一览表，人才梯队情况报告；3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。3.人员配备、岗位设置信息一览表；4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。4.人力资源配置调整标准和程序，调整记录A符合B”，并人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求.符合相关标准要求。人才梯队建设、人力资源配置分析评价。6.4.1.3（人事科）卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需【C各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员：开放床位小.15:1。（2）卫技人员占全院总人数学70%o（3）护理人员占卫技人员总人数50%o（人事科、护理部）（4）病房护十：病房实际开放床位0.4:1（人事科、各级各类卫生技术人员配比信息一览表，列出比例要。护理部）【B1符合C”，并病房护士：实除开放床位0.6:1。病房护士名单、床位配置文件。【A1符合B”，并人力资源配置满足医疗工作需要，与实瞅开放床位规模相一致。人力资源配置评价分析报告6.4.1.4（人事科）专业技术人员具备相应岗位的任职资格。【C1彳1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。1.执业资格证书。2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或止高职称的科室学70%。2.临床、医技科室局级卫生技术人员信息一览表，比例3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执To【B1符合C”，并1.有专业技术人员任职资格审核程序。1.专业技术人员任职资格审核程序2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）2.专业技术人员任职资格证书【A1符合B”，并有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。监管记录6.4.1.5（医务科）有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。【C11.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。1.院科两级有人员紧急替代程序与替代方案2.有紧急替代人员的有效联络方式o2.紧急替代人员信息一览表3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。3.提问【B1符合C”，并主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。监管记录A1符合B”，并人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。人员紧急替代工作记录、工作总结6.4.2.1（人事科、医务科）卫生专业技术人员资质的认定与聘用【C11.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。1.卫生技术人员技术考评档案（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。2.岗位职责汇编3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。3.提问【B1符合C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。（医务科）1.卫生专业技术人员资质审核评估档案（建议建立能级评定制度）2.由高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。（医务科）2.高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。3.卫生专业技术人员履职考核记录与评价【A1符合B”，并职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。督导记录（体现评定结果与个人考核、聘用挂钩）6.4.3.1（人事科）实行卫生专业技术人员岗前培训制度【C11.有新员工岗前培训制度。（人事科）1.新员工岗前培训制度2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。（人事科、医务科、护理部）2.卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。3.见1.2【B1符合C”，并1.有针对/、同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。（人事科、医务科、护理部）1.岗前培训大纲、教学计划2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。2.培训考核记录、个人技术档案3.有完整的岗前培训资料。3.岗前培训资料A1符合B”，并有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。效果评价。6.6.8.1（财务科）医院后绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。【C11.有绩效工资管理制度。1.绩效工资管理制度2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。2.见13.相关人员知晓医院分配方案。3.提问【B1符合C”，并1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。1.见C12.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。2.修改版次，体现公平公正的事例。A1符合B”，并绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过。职代会讨论通过的标识。职代会讨论记录。
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