老年医学：痛风和高尿酸血症

痛风和高尿酸血症痛风和高尿酸血症Gout and Hyperuricemia一、历史和现实一、历史和现实n希波克拉底希波克拉底 （Hippocrates） 最早描述痛风最早描述痛风nThomas Sydenham (1683) (1683) “痛风的莎士比亚痛风的莎士比亚”nScheele(1776) 首先发现尿酸是结石的组成成分首先发现尿酸是结石的组成成分nWallaston(1797) (1797) 发现痛风石发现痛风石nGarrod(1919世纪中叶世纪中叶) ) 建立尿酸原始测定方法建立尿酸原始测定方法nFreudweiler(1899) (1899) 尿酸盐结晶的致炎症作用尿酸盐结晶的致炎症作用nGarrod(1931) (1931) 提出痛风属先天性代谢紊乱疾病提出痛风属先天性代谢紊乱疾病n与传染病大流行和精神病齐名与传染病大流行和精神病齐名n与社会、文化变迁紧密相连与社会、文化变迁紧密相连n累及众多天才和业绩辉煌的名人累及众多天才和业绩辉煌的名人n“病中之王病中之王 王中之病王中之病”n患病率随增龄而增高患病率随增龄而增高n女性绝经后发病率增高女性绝经后发病率增高n发病率因地区发病率因地区 生活习惯生活习惯 种族而异种族而异n近年来发病率呈上升趋势近年来发病率呈上升趋势n金门岛金门岛3030岁以上人群岁以上人群 高尿酸血症高尿酸血症 25.8% 25.8% （男）（男）15.0%15.0%（女）（女） 痛风痛风 11.5% 11.5% （男）（男） 3% 3% （女）（女）n上海上海1515岁以上人群（岁以上人群（19971997年年） 高尿酸血症高尿酸血症 14.2% 14.2% （男）（男） 7.1% 7.1% （女）（女） 痛风痛风 0.77% 0.77% （男）（男） 0.34% 0.34% （女）（女）n天津天津6060岁以上人群岁以上人群 高尿酸血症高尿酸血症 11.25% 11.25% 16.9%16.9% 二、定义和分类二、定义和分类n高尿酸血症高尿酸血症 血清尿酸超过正常上限血清尿酸超过正常上限n痛风痛风 嘌呤代谢紊乱和嘌呤代谢紊乱和( (或或) )尿酸排尿酸排泄障碍致血尿酸增高的一组异质性疾病。泄障碍致血尿酸增高的一组异质性疾病。临床表现为痛风性急性关节炎发作临床表现为痛风性急性关节炎发作 痛风石痛风石沉积沉积 慢性关节炎慢性关节炎 肾尿酸结石形成和痛风肾尿酸结石形成和痛风肾肾 高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风 （1/61/6的高尿酸血症患者发生一种或一种以上临床痛风）的高尿酸血症患者发生一种或一种以上临床痛风）n原发性痛风原发性痛风 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 尿酸生成过多尿酸生成过多n继发性痛风继发性痛风 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血 肿瘤放化疗肿瘤放化疗后后 慢性肾病慢性肾病 铅中毒铅中毒 药物（药物（非甾体消炎止痛药非甾体消炎止痛药 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺丁醇乙胺丁醇 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 速尿速尿 左旋多巴左旋多巴 环孢素环孢素A） 原发性痛风中的继发因素原发性痛风中的继发因素三、尿酸代谢及生理意义三、尿酸代谢及生理意义 进化的完善抑或进化的缺陷进化的完善抑或进化的缺陷？ 尿酸酶尿酸酶 尿酸尿酸 尿囊素尿囊素 人类以外的灵长类动物肾脏对人类以外的灵长类动物肾脏对 尿酸无重吸收作用尿酸无重吸收作用嘌呤合成和代谢途径嘌呤合成和代谢途径次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸IMP腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸AMP鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸GMP黄嘌呤核苷酸黄嘌呤核苷酸XMP氨基酸氨基酸+ +磷酸核糖磷酸核糖+ +其他小分子前体其他小分子前体核酸核酸核酸核酸鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核苷鸟嘌呤鸟嘌呤腺嘌呤腺嘌呤腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷尿酸尿酸黄嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤次黄嘌呤E4E5E1E3E6E6PRPPE1: 磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶E2 :次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶E3: PRPP合成酶E4 :次黄嘌呤核苷-5-磷酸脱氢酶E5 :腺苷酸代琥珀酸合成酶E:黄嘌呤氧化酶PRPP:1-焦磷酸磷酸核糖PRPPE2尿酸的生理作用尿酸的生理作用n清除氧自由基和其他活性自由基清除氧自由基和其他活性自由基 增强红细胞膜增强红细胞膜 脂质抗氧化脂质抗氧化 防止细胞溶解凋亡防止细胞溶解凋亡n保护肝脏、肺、血管内皮细胞的保护肝脏、肺、血管内皮细胞的DNA DNA 防止细胞过防止细胞过氧化氧化 延长其生存期延长其生存期 延缓自由基所引起的器官退延缓自由基所引起的器官退行性变行性变n延迟延迟T T、B B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡免疫淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡 维护维护 机体的免疫防御能力机体的免疫防御能力高尿酸的危害高尿酸的危害n 尿酸盐沉积于动脉血管壁尿酸盐沉积于动脉血管壁 损伤动脉内膜损伤动脉内膜n 增加血小板聚集（体外）增加血小板聚集（体外） 激活血小板。激活血小板。n 常合并高血压常合并高血压 高胰岛素血症和甘油三酯高胰岛素血症和甘油三酯 代谢紊乱代谢紊乱 n 胰岛素抵抗综合征的一个标志。胰岛素抵抗综合征的一个标志。n尿酸浓度短期内急剧增高尿酸浓度短期内急剧增高, ,肾小管内尿酸盐肾小管内尿酸盐 结晶大量形成导致肾小管堵塞和破裂结晶大量形成导致肾小管堵塞和破裂 最终最终 造成急性肾功能衰竭造成急性肾功能衰竭n血尿酸升高可能会直接损害胰岛血尿酸升高可能会直接损害胰岛细胞诱发细胞诱发 或加重糖尿病或加重糖尿病体内尿酸潴留的原因体内尿酸潴留的原因n 摄入增多（影响甚小）摄入增多（影响甚小）n 代谢减少（相对常量）代谢减少（相对常量）n 排除减少排除减少n 合成增多合成增多四、临床类型四、临床类型n急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n痛风石及慢性关节炎痛风石及慢性关节炎n尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石n痛风肾病痛风肾病急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n诱因诱因 ( (饮酒饮酒 外伤外伤 高嘌啉饮食高嘌啉饮食) )n好发部位好发部位 （单关节（单关节 承重关节承重关节 ）n疼痛性质疼痛性质 ( (夜间起病和夜间痛夜间起病和夜间痛) )n发热发热 白细胞升高白细胞升高 血沉升高血沉升高n高血尿酸高血尿酸 关节尿酸盐结晶关节尿酸盐结晶白细胞白细胞- -尿酸盐晶体相互作用模型尿酸盐晶体相互作用模型n尿酸盐晶体趋化白细胞尿酸盐晶体趋化白细胞 白细胞吞噬尿白细胞吞噬尿酸盐晶体酸盐晶体 白细胞释放白三烯白细胞释放白三烯 糖蛋白、糖蛋白、 单核细胞释放白介素单核细胞释放白介素1 1 化学性炎症化学性炎症痛风石及慢性关节炎痛风石及慢性关节炎n50%50%的痛风患者在病程的某一阶段有痛风石的痛风患者在病程的某一阶段有痛风石沉积沉积n可沉积于任何关节可沉积于任何关节 肌腱及关节周围软组织肌腱及关节周围软组织n多见远端关节多见远端关节n与血尿酸水平相关与血尿酸水平相关n可累及心脏传导组织可累及心脏传导组织尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石n10%-25%10%-25%痛风患者有尿酸结石痛风患者有尿酸结石n梗阻和感染梗阻和感染 肾实质损害肾实质损害尿酸性结石形成的危险因素尿酸性结石形成的危险因素n尿量少尿量少n酸性尿酸性尿n高尿酸尿高尿酸尿 女女 750mg/day 750mg/day 男男 800mg/day800mg/day痛风肾病痛风肾病n肾髓质和锥体内尿酸盐结晶沉积肾髓质和锥体内尿酸盐结晶沉积 白细胞和白细胞和吞噬细胞浸润吞噬细胞浸润 间质纤维化间质纤维化n蛋白尿蛋白尿 浓缩功能减退浓缩功能减退 氮质血症和尿毒症氮质血症和尿毒症五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断n疑诊疑诊 中老年男性中老年男性 典型关节炎发作过程典型关节炎发作过程 肾绞痛肾绞痛n确诊确诊 血尿酸增高血尿酸增高 关节液白细胞内有针状尿酸盐结晶关节液白细胞内有针状尿酸盐结晶 痛风石活检痛风石活检 关节关节 X X线摄片线摄片 秋水仙碱试疗秋水仙碱试疗n类风湿关节炎类风湿关节炎n化脓性关节炎化脓性关节炎n银屑病关节炎银屑病关节炎n假性痛风假性痛风六、治疗六、治疗 治疗目的治疗目的n控制高尿酸血症控制高尿酸血症 预防尿酸盐沉积预防尿酸盐沉积n终止急性关节炎发作终止急性关节炎发作n防止尿酸结石形成和肾功能损害防止尿酸结石形成和肾功能损害一般治疗一般治疗n控制体重控制体重n饮食饮食 控制总热量控制总热量 限制高嘌呤限制高嘌呤n戒酒戒酒 特别是啤酒特别是啤酒n饮水饮水 2000ml/日以上日以上n药物药物 尽量不使用影响尿酸排泄的药物尽量不使用影响尿酸排泄的药物急性痛风性关节炎期的治疗急性痛风性关节炎期的治疗n秋水仙碱秋水仙碱( (Colchicine) )n非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）n糖皮质激素糖皮质激素慢性关节炎慢性关节炎 尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石 痛风肾病的治疗痛风肾病的治疗n碱化尿液碱化尿液 维持尿维持尿 pH 6 6.5n排尿酸药物排尿酸药物 苯溴香豆酮苯溴香豆酮 ( Benzbromarone 痛风利仙痛风利仙) 丙磺舒丙磺舒 ( Probenecid )n抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物 别嘌醇别嘌醇 (Allopurinol)n其他其他 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂无症状高尿酸血症的处理无症状高尿酸血症的处理n寻找病因和相关因素寻找病因和相关因素n生活方式的改变生活方式的改变n药物药物老年高尿酸血症的处理老年高尿酸血症的处理n秋水仙碱剂量宜小秋水仙碱剂量宜小n慎用糖皮质激素慎用糖皮质激素n注意抑制尿酸生成和促尿酸排泄药物的副注意抑制尿酸生成和促尿酸排泄药物的副作用作用 谢谢 谢！谢！