浅谈高血压病的药物治疗

浅谈高血压病的药物治疗摘要 利尿药、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类药物）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB类）、受体阻滞剂、联合受体阻滞剂、中枢性降压药、外周肾上腺素能受体阻滞剂、血管扩张剂是临床上常用的几种降压药物。关键词 降压药物；治疗；临床应用一、高血压病的定义、治疗及血压控制目标 （一）高血压病的定义：血压升高超过正常标准值就称高血压, 收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，且持续存在，可确诊为高血压。单纯血压升高，不合并心、脑、肾等靶器官任一的结构损害者为一期高血压；同时合并上述任一靶器官的结构损害者为二期高血压；出现上述任一靶器官的功能衰竭或失代偿者为三期高血压。高血压是一种多项原因引起的进行性心血管病综合症,导致心脏和血管功能与结构改变,最后出现血压升高。高血压病是一种慢性病,病程可长达数十年,大多为终身患病。如能查明原因,并确定系某种原因引起的高血压,就称为“继发性高血压”。我们一般所称“高血压”为“原发性高血压”,而非“继发性高血压”。 （二）高血压病的治疗：分为药物治疗和非药物治疗，要真正做到血压控制与生活质量的提高处于同步状态，需要患者一方面通过坚持用药使血压稳定在正常范围内，避免血压波动；另一方面要重视高血压的非药物治疗，即康复运动、合理饮食和心理调节。积极的康复运动不仅有助于减轻体重、降压和改善心血管功能，还可以调节情绪和心理状态；合理饮食的原则是低盐（每日摄取钠盐不超过6克）、低脂饮食、忌烟酒，充分摄入富含钾、钙、镁、维生素、纤维素和微量元素的水果和蔬菜，保持大便通畅；心理调节是一种自我精神与情绪的调整，通过积极调整，减轻精神压力、保持心理平衡，使自己心情平静、稳定、乐观和豁达，对生活充满信心。所以高血压病的治疗是综合性的，合理的生活方式的调节是基础，轻型无靶器官损害者，应先行非药物治疗3-6个月，无效则药物治疗，中重度高血压或合并明显高血压并发症的患者宜以降压药物治疗为主。（三）降压药物治疗适用的对象：高血压2级或2级以上（160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症；凡高血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制；从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。（四）血压控制目标值：一般患者至少140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，目标值130/80mmHg，老年人目标值150/90mmHg（但舒张压应65mmHg），血压降到目标水平，以控制并减少与血压升高有关的心、脑、肾和周围血管等靶器官的损害，减少心、脑血管病的发生率及死亡率。二、常见降压药物分类：（一）利尿剂：降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。起效较平稳缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药23周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，对盐敏感性高血压，合并肥胖或者糖尿病，更年期女性和老年患者疗效较好。它能与其他降压药起到协同作用，与ACEI类药物合用可产生较好降压作用，故常与其他降压药合用，尤其适合于血容量高、水钠潴留的患者。其不良反应主要有：高尿酸血症，故痛风者禁用；肾功能不全者不宜应用；长期大量应用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰岛素抵抗，血脂升高，故糖尿病、高脂血症患者慎用；导致电解质紊乱如血钠下降、血钾过低等。不良反应往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。1、噻嗪类（氢氯噻嗪、氯噻酮）：中效利尿剂，使用最多，主要作用于肾脏髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，利尿效能中等。2、袢利尿剂（呋塞米、布美他尼）：高效利尿剂，主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大。3、保钾类利尿剂（螺内酯、氨苯碟啶、阿米洛利）：低效利尿剂，主要作用于肾脏远曲小管和集合管，效果低于前两类。可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。4、吲哒帕胺(寿比山)：是一类特殊利尿剂,可以长效降压,对轻度高血压有效。（二）受体阻滞剂：有选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类，常用的有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各有差异。阻滞肾上腺素能受体，减少交感神经兴奋，减慢心率，不仅可以降低血压，还可改善心慌、头痛等症状。适应症：既可防治高血压，又可治疗心绞痛，特别是心肌梗死患者，可预防再梗死；青年人高血压，心率快、心输出量大，用药后可明显减慢心率、降低血压；对舒张压的降低比收缩压更明显，因此适合于治疗单纯舒张压高的高血压病人，或联合其他类降压药来治疗收缩压、舒张压均高的高血压病人及各种不同严重程度高血压。临床应用：各种受体阻滞剂药理学及药代动力学情况相差较大，临床治疗高血压宜使用选择性1受体阻滞剂或者兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。受体阻滞剂不仅能降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。临床增减量时均应缓慢加量缓慢减量，防止体位性低血压或者撤药综合征等副作用。虽然糖尿病不是使用受体阻滞剂的禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意，如果必须使用，应使用高度选择性1受体阻滞剂。 不良反应：受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，加重气道阻力，引起支气管痉挛、心率过慢(3mg/dl的患者使用时需谨慎。（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB类）：常用的有厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，因为直接拮抗血管紧张素受体,更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。多为24小时长效制剂,常用以代替副作用多的ACEI类药物。可以扩张动脉血管,降低血压，对保护心脑肾脏器功能也有较好作用。起效缓慢，但持久而平稳，多在68周达最大作用，低盐饮食或者合用利尿剂能明显增强疗效，大多随剂量增大而降压作用增强，治疗剂量窗较宽。适合症与血管紧张素转换酶抑制剂相同，其突出的优点是，咳嗽的不良反应较少，药物耐受性好。（六）受体阻滞剂：常用的有酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔。能显著迅速降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。副作用为能够引起心率增快、头晕以及体位性低血压。（七）其它降压药物：曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。1、扩张血管药：硝普纳、硝酸甘油、利血平（外周性交感神经阻滞剂）、复方利血平/北京降压0号、肼苯哒嗪、二氮嗪、地巴唑、硫酸镁等2、中枢降压药（中枢性交感神经阻滞剂）：甲基多巴、可乐定3、国产中药制剂：复方罗布麻片（从成分来看降压机理是多方面的，包括利尿、镇静、改善血管状况，对伴有糖尿病、痛风的高血压患者应慎用；大剂量服用时有中枢镇静作用，驾驶车辆及高空作业者慎用。）、维压静、脑立清、牛黄降压丸、杜仲平压片、珍菊降压片。三、降压药物治疗原则：降低血压的药物种类很多,但各种药物对每个个人来说各有其利弊。血压降低是我们目前治疗的主要指标,现在的研究提出了要由单纯降血压转为以保护好各个重要脏器为主的重要观点,一些药物其治疗高血压的主要作用不仅在稳定、安全地降血压,而是对心脑肾靶器官的保护作用和生活质量的提高。高血压防治指南提出药物治疗高血压的几项原则: （一）个体化：采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效,从而使不良反应减低至最小并能保证生活质量，治疗方案应考虑年龄、性别、职业、靶器官损害情况、合并其它疾病等因素，疗效学上遵从个体化原则，经济学上强调量力而行原则。如有效,可根据年龄和反应逐步递增剂量,以获得最佳疗效。 （二）长效化：为了有效地防止靶器官损害,要求一天24小时内降血压稳定。要达到此目的,最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰（效应）比值50%,即给药后24小时仍保持50%以上的最大降压效应,此种药物还可增加病人对治疗的信心。 （三）联合用药：药物治疗宜从单一种类、小剂量开始并逐步调整以达持续、稳定控制血压的目标，但为使降压效果增大而不增加不良反应，或者用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。 以上三项原则就是1、个体化-要选择各人适合的药物，从小剂量开始；2、长效化-药物要24小时有效，病人可以长期服用；3、联合用药-可以选择二种以上药物共同治疗高血压，特别是2级以上的高血压。 此外,降血压要平稳下降,一般在3个月内逐渐降至正常。不可操之过急，因人而异,对症下药，降压药物只要有效，一般不必经常换药，更不要随便突然停药以免反弹风险，也应防止随便加量过度降低血压以免影响重要器官灌注，平时多监测血压，适当调整药物。总之，大多数高血压病人药物治疗必须持之以恒，最重要的是要把血压平稳、持续地控制在目标血压范围内。四、临床降压药物治疗细节：（一）时间：根据患者动态血压的变化特点，合理设置服药时间是科学的。对于一般患者，每天只需一次服药的，则以早晨6-7点为佳，因为人体生物钟规律表明此时多为血压曲线的上升肢起始处，此时服药有助于抑制患者的血压峰值，使其不至于血压过高。若每天需2-3次服药者，则还应在傍晚或睡前分次完成。（二）季节：夏日高血压患者，在常规降压治疗的时候往往血压较平时为低，这与夏天气温较高引起机体血管舒张、同时出汗较多导致循环血容量减少等有关，所以不宜选用大量的利尿剂，以免引起电解质紊乱等。此时，使用的其他种类的降压药也应适当减量，以免导致体位性低血压、或因血压过低影响冠状动脉供血等。（三）合并其它疾病：1、合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和钙通道阻止剂等，伴有劳力性心绞痛者可首选受体阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和利尿剂等，伴有自发性心绞痛者可首选钙通道阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等，伴有心衰者可选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂或受体阻止剂等。2、老年病人、脑动脉硬化或颈动脉斑块形成者、脑梗塞急性期、肾功能不全者，应缓慢、温和地降压，不可过快过猛，否则将有导致或加重缺血性脑血管病和引起肾功能衰竭的危险。同时，老年病人和脑动脉硬化者，不宜观看竞技性过强的体育项目，以免因情绪激动而引起出血性脑血管病。老年痴呆症患者，一定要有家人监护服药，以免引发错误服药、过量服药，并且首选一日一次的药物为佳。3、高血压或其他疾患引起的肾功能衰竭需长期血液透析者，多选用长效降压药物（如硝苯地平控释剂、氨氯地平等），但应注意监测血压的变动情况，因为肾功能不全可影响药物代谢而易致药物蓄积，进而引起降压过度。同时，在血液透析结束即刻往往血压水平较高，此时可临时加服一种速效类的降压药物（如硝苯地平等）以迅速控制血压。4、因其他疾患需长期保持鼻饲营养者，应选择长效药物（如替米沙坦、氨氯地平等），而避免选择缓释、控释剂型者。因这些缓释、控释剂型的关键技术多在药物的外壳，一旦将药物研碎则其就变成了普通剂型了，反而不利于血压的稳定。5、老年男性前列腺肥大者，可选用受体阻止剂（如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等），但须注意体位性低血压的发生，所以此类患者夜间起床时一定要缓慢，坚持慢起、缓行，必要时可让家人掺扶。同时，各种原因引起的尿潴留患者，也可发生血压持续升高的现象。（四）高血压急症：血压骤然升高或出现高血压危象者，可立即舌下含化硝苯地平（但老年人慎用），也可选用卡托普利或阿替洛尔等。当然，这要根据心率快慢选择降压药物。血压过高且心率较慢者，首选硝苯地平；血压过高且心动过速者，首选阿替洛尔；血压过高而无心律失常者，可选卡托普利。五、治疗老年人高血压应注意以下情况：（一）降压达标可大大降低心脑血管病发病率：有效控制高血压，可预防或减少心脑血管病的发生。中国及国际大规模降压治疗预防中风再发研究也表明，降压治疗可使脑血管病患者的中风复发危险减少28，并减少心脏病的发生。国际上众多文献资料还证明，降压治疗高血压伴颈内动脉增厚患者，可明显减轻或阻抑颈动脉病变，有利于预防中风；降压治疗高血压伴糖尿病患者，可降低患者眼底病变和肾功能不全的发生；降压治疗可减轻或逆转高血压患者的左心室肥厚，预防心脏病的发生。 （二）控制危险因素及降低发病率：由于老年人血压轻度升高时没有症状，目前有数量巨大的高血压病人没有被发现，病人自我感觉良好，实际上已处于十分危险的境地。糖尿病可引起血管病变，不稳定动脉粥样硬化斑块破裂可导致急性心脑肾事件发生，故降压的同时一定要定期检测血糖和血脂，把血糖降至空腹血糖110mg/dl，餐后血糖140mg/dl，糖化血红蛋白7.0；血脂降至胆固醇100-120mg/dl，甘油三酯150mg/dl。（三）软化血管，稳定血压：大动脉弹性检测是早期发现动脉硬化的重要指标，选择既能降压又能保护血管内皮细胞，减轻动脉粥样硬化的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂很重要。只有控制动脉粥样硬化的发生和发展，才能有效地防治心、脑、肾、四肢血管病变的发生。（四）老年人高血压的治疗目的：即降低外周血管阻力，提高心脏排血量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险，重视生存质量，强调非药物治疗。老年人的肝脏和肾脏的代谢功能较低，易造成药物的蓄积，同时对血容量的减少和交感神经的抑制敏感，对压力反射敏感性降低等常易发生低血压反应；老年人心脏储备能力降低易发生心力衰竭，因此老年人使用抗高血压药物要从小剂量开始，逐渐增加用药量，使得血压的下降较为缓慢、稳步。在降压的过程中，要注意老年人高血压的心输出量降低、血管阻力异常的现象，减少各重要脏器由于血压的下降所导致的储备功能下降的现象，增加心脏、脑和肾脏的血流量，防止心肌缺血和脑梗塞的发生。（五）平稳降压：高血压发生心脑血管病事件，大多与血压小稳定有关，血压过高或过低都会发生，故高血压特别是中重度高血压伴有心脑血管事件发生者，一定要保持24小时平稳降压治疗。一般在血压升高前1-2小时服药。只有保持24小时血压平稳，才能减少心脑血管事件的发生。总之，针对高血压的治疗，首要目的是降低过高血压，将血压控制在理想水平，有利于减少高血压并发症，降低心血管事件风险。然而，仅仅控制血压仍是不够的，还必须注意改善症状、锻炼体质和提高生活质量，这样才能得使患者生活得更轻松，更充实。当然，高血压病还有许多尚待探索的问题，需要医生和病人共同努力，也需要医学科学加快发展研究的步伐。我们满怀希望，预祝人类防治高血压早日获得成功! 参考文献：1杨宝峰药理学，人民卫生出版社第七版；2陆再英内科学，人民卫生出版社第七版；3李源老年病学，第四军医大学出版社；4黎萍妮药物学基础，江西科技出版社，2008年；5刘力生中国高血压防治指南，人民卫生出版社，2010年；6胡大一中华高血压杂志，中华预防医学会，2010年第10期。