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胸水待查？患者来啦！ 患者患者 男性男性 5858岁岁 主诉：咳嗽伴右侧胸痛半月余主诉：咳嗽伴右侧胸痛半月余 现病史：患者半月余前无明显诱因下出现咳嗽，现病史：患者半月余前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，无明显咳痰，平卧转身时咳嗽加重，伴不剧，无明显咳痰，平卧转身时咳嗽加重，伴有右侧胸痛，程度不剧，深呼吸时明显。自测有右侧胸痛，程度不剧，深呼吸时明显。自测体温最高体温最高38.038.0，无盗汗，无恶心、呕吐，无，无盗汗，无恶心、呕吐，无咯血等情况，无双下肢肿胀，无关节疼痛。近咯血等情况，无双下肢肿胀，无关节疼痛。近日胸痛略有好转，但略感胸闷。日胸痛略有好转，但略感胸闷。病历资料 检查检查B B超超“肝内高回声结节，血管瘤可能肝内高回声结节，血管瘤可能”。肺部肺部CTCT“两中上肺多发纤维增殖钙化灶考两中上肺多发纤维增殖钙化灶考虑。右侧胸腔大量积液，部分为包裹性积虑。右侧胸腔大量积液，部分为包裹性积液，右下肺膨胀不全液，右下肺膨胀不全”。来我院拟。来我院拟“右侧右侧胸腔积液胸腔积液”收治入院。收治入院。 患者发病来神志清，精神可，胃纳稍差，患者发病来神志清，精神可，胃纳稍差，睡眠安，大小便无明显异常，体重无明显睡眠安，大小便无明显异常，体重无明显增减。增减。病历资料 既往史：患者过去体质一般。有肺结核史既往史：患者过去体质一般。有肺结核史为既往肺结核为既往肺结核3030余年，未正规治疗。无高余年，未正规治疗。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食无病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；物药物过敏史；2020余年前有右膝外伤术后；余年前有右膝外伤术后；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 病历资料 个人史：出生于浙江东阳，并长期居住，小学学个人史：出生于浙江东阳，并长期居住，小学学历。无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，饮历。无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，饮白酒，每天白酒，每天100ml100ml，已饮，已饮2020年，未戒。有吸烟习年，未戒。有吸烟习惯，每天惯，每天1010支，已吸支，已吸2020年，未戒。无毒物及放射年，未戒。无毒物及放射性物质接触史。性物质接触史。 婚育史：患者于婚育史：患者于2727岁结婚，配偶身体健康。婚姻岁结婚，配偶身体健康。婚姻和睦。育有和睦。育有1 1子子 , ,体健。体健。 家族史：父亲因肺癌去世。母亲因宫颈癌去世。家族史：父亲因肺癌去世。母亲因宫颈癌去世。兄弟姐妹健康状况：兄弟姐妹健康状况：1 1姐乳腺癌术后。直系亲属姐乳腺癌术后。直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。患者否认有遗传倾向的疾病。 病历资料 生命体征：生命体征：T: 37.7 P: 96T: 37.7 P: 96次次/ /分分 R: 20 R: 20次次/ /分分 BP: 135/88mmHg BP: 135/88mmHg 神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，浅表神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，气管居淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，气管居中。双侧胸廓对称，呼吸运动均匀，右侧中。双侧胸廓对称，呼吸运动均匀，右侧语颤减弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，语颤减弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，四肢无浮肿，理性杂音。腹平软，无压痛，四肢无浮肿，病理征阴性。病理征阴性。 辅助检查 胸腔胸腔B超：左侧胸腔沿超：左侧胸腔沿腋后线、肩胛下角线各腋后线、肩胛下角线各肋间扫查，未见明显液肋间扫查，未见明显液性暗区。双侧胸膜未见性暗区。双侧胸膜未见明显异常增厚，彩色多明显异常增厚，彩色多普勒检查血流未见明显普勒检查血流未见明显异常。右侧胸腔探查可异常。右侧胸腔探查可见片状液性暗区，宽约见片状液性暗区，宽约13.613.6CM，定位见体表，定位见体表，进针约进针约2.92.9CM 辅助检查病历资料 初步诊断：初步诊断： 右侧胸腔积液待查右侧胸腔积液待查 结核性胸膜炎？结核性胸膜炎？ 肺炎旁积液？肺炎旁积液？ 恶性胸腔积液？恶性胸腔积液？胸腔积液 胸腔积液胸腔积液（Pleural effusionPleural effusion）任何原因）任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称俗称胸水胸水 Pleural effusion is not a distinct disease but it is an important and common presentation of various conditions. Most frequently it is due to cardiac failure, pneumonia, or malignancy 是多种疾病在胸膜的一种表现形式是多种疾病在胸膜的一种表现形式）visceral pleural parietal pleural概述 内科住院患者内科住院患者10%10%伴有胸腔积液伴有胸腔积液 呼吸内科疾病呼吸内科疾病25-30%25-30%与胸膜病变有关与胸膜病变有关 胸腔积液是最常见的胸膜疾病胸腔积液是最常见的胸膜疾病 我国年发病数约我国年发病数约672672万万 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理助于病因学诊断和处理胸腔积液产生机制1 正常胸腔内有正常胸腔内有1 13 3-15ml-15ml液体，在呼吸运动时液体，在呼吸运动时起润滑作用，其滤出和吸收呈动态平衡。起润滑作用，其滤出和吸收呈动态平衡。任何病理原因导致其产生增加或吸收减少，任何病理原因导致其产生增加或吸收减少，均可产生胸腔积液。均可产生胸腔积液。 协和呼吸病学协和呼吸病学胸腔积液产生机制2 胸膜毛细血管静水压增高：胸膜毛细血管静水压增高：（漏出液）（漏出液）充血充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉阻塞。静脉或奇静脉阻塞。 胸膜毛细血管通透性增加：胸膜毛细血管通透性增加：（渗出液）（渗出液）胸膜胸膜炎症，结缔组织疾病，肺梗死，胸膜肿瘤，膈下炎症，结缔组织疾病，肺梗死，胸膜肿瘤，膈下炎症。炎症。 胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低: :（漏出液）（漏出液）低蛋白血症，肾病综合征，肝硬化，肾炎，粘液低蛋白血症，肾病综合征，肝硬化，肾炎，粘液性水肿性水肿胸腔积液产生机制3 壁层胸膜淋巴引流障碍：壁层胸膜淋巴引流障碍：（渗出液）（渗出液）癌性淋癌性淋巴管阻塞巴管阻塞 损伤所致：损伤所致：胸腔内出血，血胸，脓胸，乳糜胸胸腔内出血，血胸，脓胸，乳糜胸（主动脉破裂，食管破裂，胸导管破裂）（主动脉破裂，食管破裂，胸导管破裂） 医源性医源性胸腔积液病因Congestive heart failure Pneumonia Liver disease (cirrhosis)End-stage renal diseaseNephrotic syndromeCancerPulmonary embolismLupus and other autoimmune conditions明确积液存在：X线少量的胸腔积液少量的胸腔积液 在在X线胸线胸片上见肋膈角变钝或填平片上见肋膈角变钝或填平中等量胸腔积液中等量胸腔积液 X线胸片患侧线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。上的弧形。大量胸腔积液大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵仍可看见含气的肺组织，气管和纵膈向健侧移位，患侧肋间隙增宽。膈向健侧移位，患侧肋间隙增宽。特殊胸腔积液X线表现叶间积液：胸片见一梭形或纺锤形阴影叶间积液：胸片见一梭形或纺锤形阴影包裹性胸腔积液胸片见胸壁显示包裹性胸腔积液胸片见胸壁显示“D”字形致密影字形致密影膈胸膜炎膈胸膜炎 又称肺底积液，胸片又称肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至侧移至1/3处。处。 完善检查：明确积液存在 胸部胸部CT:CT:检出常规检出常规X X线难以分辨的病变，显线难以分辨的病变，显示肿块、结节，胸膜斑块，包裹性积液。示肿块、结节，胸膜斑块，包裹性积液。 胸腔胸腔B B超检查：可发现少于超检查：可发现少于150ml150ml的胸水，的胸水，复查对比方便复查对比方便诊断方法诊断方法 胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔积液分析胸腔积液分析 提供机会判断胸腔积液的原因提供机会判断胸腔积液的原因 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%25%可明确诊断，如进行全面分析可可明确诊断，如进行全面分析可 增加增加50%50%的病因诊断的病因诊断 胸腔积液的全面分析结合临床病史及症胸腔积液的全面分析结合临床病史及症状体征，状体征，75%75%的患者得到病因诊断的患者得到病因诊断胸腔积液检查内容1 一般性状：一般性状： 颜色颜色 黄色（深黄色（深/ /浅）血性浅）血性 乳糜性乳糜性 脓性脓性 气味：腐臭味、氨味气味：腐臭味、氨味 透明度透明度 细胞分类：细胞分类： 细胞总数细胞总数 细胞分类细胞分类 淋巴细胞淋巴细胞 中性粒细胞中性粒细胞 嗜酸细胞嗜酸细胞Figure：Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. London, Mosby, 2003胸腔积液检查内容2积液颜色积液颜色 提提 示示 诊诊 断断淡黄淡黄 漏出液、某些渗出液漏出液、某些渗出液红（血性）红（血性） 肿瘤、外伤或肺栓塞肿瘤、外伤或肺栓塞白（乳样）白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液乳糜胸或胆固醇积液棕棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑黑 曲菌病曲菌病黄绿黄绿 类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎 脓性脓性 脓胸脓胸 胸腔积液检查3：生化 胸水蛋白质胸水蛋白质 胸水胸水LDHLDH 胸水腺苷酸脱氨酶（胸水腺苷酸脱氨酶（ADAADA） 胸水胆固醇，胆红素胸水胆固醇，胆红素 胸水淀粉酶胸水淀粉酶 胸水葡萄糖检查胸水葡萄糖检查 乳糜定性乳糜定性胸腔积液检查4：免疫和病理 胸水肿瘤标志物（胸水肿瘤标志物（CEA, CA125CEA, CA125，CA199CA199） 胸水类风湿因子（胸水类风湿因子（RFRF） 胸水免疫分型胸水免疫分型 胸水找脱落细胞胸水找脱落细胞/ /细胞蜡块分析细胞蜡块分析 SLESLE：狼疮细胞：狼疮细胞胸腔积液检查5：病原学检查 胸水涂片：革兰染色，涂片找抗酸杆菌胸水涂片：革兰染色，涂片找抗酸杆菌 胸水培养：细菌、真菌培养，结核菌培养胸水培养：细菌、真菌培养，结核菌培养胸腔积液病因诊断程序 根据病史特点和体检体征判断根据病史特点和体检体征判断 胸穿抽液：首先判断渗出液和漏出液胸穿抽液：首先判断渗出液和漏出液 如果为漏出液，胸水无需进一步检查；病因主要是静水如果为漏出液，胸水无需进一步检查；病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等征等 如果为渗出液：需要进一步检查胸水明确原因如果为渗出液：需要进一步检查胸水明确原因渗出液 VS 漏出液 这不是件容易的事！这不是件容易的事！漏出液和渗出液的鉴别1 传统标准传统标准1.1.外观外观 2.2.李凡他试验：阳性李凡他试验：阳性3.3.细胞数：细胞数：500500* *10E6/L10E6/L4.4.比重：比重：1.0181.0185.5.蛋白含量：蛋白含量：25-30g/L25-30g/L漏出液和渗出液的鉴别2 Light Light 标准标准1. 1. 胸液胸液/ /血清蛋白质比率血清蛋白质比率 0.5 0.52. 2. 胸液胸液/ /血清血清LDHLDH比率比率 0.6 0.63. 3. 胸积液胸积液LDHLDH水平大于血清水平大于血清LDHLDH水平水平 正常值上限的三分之二正常值上限的三分之二 任何一项符合为渗出液，无一项符合任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液者为漏出液 漏出液和渗出液的鉴别3 几项研究对比几项研究对比LightLight标准和其它标准，标准和其它标准， LightLight标准最好，诊断渗出液的正确度标准最好，诊断渗出液的正确度 98% 98%，漏出液漏出液77%77% 临床判断为漏出液而又符合临床判断为漏出液而又符合LightLight渗出液标准测渗出液标准测定血清定血清- -胸腔积液白蛋白梯度胸腔积液白蛋白梯度 （ 梯度梯度12g/l 12g/l 渗出液渗出液） 蛋白质和蛋白质和LDHLDH不能明确诊断，测定胸积不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇或胆红素浓度液中的胆固醇或胆红素浓度 胸腔积液胸腔积液/ /血清血清 胆红素比例：胆红素比例：0.60.6 胆固醇浓度胆固醇浓度1.56mmol/L1.56mmol/L漏出液和渗出液的鉴别4漏出液漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征腹透腹透低白蛋白血症低白蛋白血症评评 论论利尿可致假性渗出液利尿可致假性渗出液往往同时有腹水往往同时有腹水双侧积液双侧积液腹透后腹透后48小时内发生小时内发生应有全身水肿应有全身水肿*卧位患者注意身体低垂部位漏出液和渗出液的鉴别5漏出液漏出液 尿胸尿胸 肺不张肺不张 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞评评 论论同侧阻塞性尿路病同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加胸腔内负压增加双侧积液双侧积液急性高静脉压急性高静脉压渗出液的烦恼渗出性胸腔积液的病因渗出性胸腔积液的病因渗出液渗出液感染：细菌感染：细菌( (包括结核包括结核) )、真菌、病毒、寄生虫、真菌、病毒、寄生虫恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤肺栓塞肺栓塞胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风关、干燥综合征，韦格纳肉芽肿等胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风关、干燥综合征，韦格纳肉芽肿等胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后、内镜下静脉曲张硬化胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后、内镜下静脉曲张硬化术、肝移植术后术、肝移植术后冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后心包切除术后和心肌梗死后尿毒症胸膜炎尿毒症胸膜炎药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征妇科疾病：妇科疾病：meigsmeigs综合征，卵巢过度刺激综合征综合征，卵巢过度刺激综合征血胸血胸其他：石棉肺、结节病、放射治疗其他：石棉肺、结节病、放射治疗哈里森内科学哈里森内科学第第15版版p1866胸水葡萄糖1 葡萄糖降低定义葡萄糖降低定义 60 mg/dl(3.33mmol/L) 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 积液积液/ /血清血清 0.5 0.5 类肺炎性胸积液明显降低类肺炎性胸积液明显降低降低越多患复杂性胸积液可能性越大降低越多患复杂性胸积液可能性越大 40 mg/dl 40 mg/dl，肋间插管引流指征，肋间插管引流指征 类风湿性疾病类风湿性疾病42% 10 mg/dl42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl78% 30 mg/dl极端极端0 0胸水葡萄糖2 恶性胸腔积液恶性胸腔积液1525% 3.33mmol/L1525% 血清正常值上限血清正常值上限胸水胸水/ /血清比值血清比值 1.0 1.0 胰腺疾病胰腺疾病机制机制：1.1.胰酶与膈肌的直接接触胰酶与膈肌的直接接触2.2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔3.3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管4.4.液体从后腹膜进入纵膈液体从后腹膜进入纵膈胸水淀粉酶2 急性胰腺炎：胸膜炎症急性胰腺炎：胸膜炎症早期正常；随时间升高早期正常；随时间升高胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索 慢性胰腺炎：窦道慢性胰腺炎：窦道胸水和血清均升高胸水和血清均升高胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断胸水淀粉酶可建立诊断 食管破裂食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后唾液型淀粉酶升高，破裂后2 2小时内升高小时内升高红细胞 血性胸腔积液血性胸腔积液 （HCTHCT1%1%，无意义），无意义） RBC RBC大于大于100100* *10E9/L10E9/L 创伤创伤 肺栓塞肺栓塞 恶性肿瘤恶性肿瘤 血胸（血胸（HCTHCT50%50%外周血）外周血）淋巴细胞 大于大于50%50% 淋巴瘤淋巴瘤 其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤 慢性感染：结核、真菌慢性感染：结核、真菌 结节病结节病嗜酸性粒细胞 10%10% 胸膜腔内积气胸膜腔内积气 胸膜腔内积血胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液药物诱发的胸腔积液( (丹曲林、溴隐亭等）丹曲林、溴隐亭等） 恶性肿瘤恶性肿瘤 寄生虫（肺吸虫等）、寄生虫（肺吸虫等）、Churg-StraussChurg-Strauss综合综合征征n腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA： ADAADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的炎时胸水中的ADAADA45U/L45U/Ln甘油三脂：乳糜胸甘油三脂：乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多油三酯增多( (1.24mmol/L)1.24mmol/L)，但胆固醇不，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。高。多见于胸导管破裂。其他重要检查1 内科胸腔镜内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高诊断效率高 安全、少并发症安全、少并发症 可行胸腔内治疗可行胸腔内治疗 敏感性敏感性85%85%，特异性，特异性100%100%，8%8%假阴性，无假阳性假阴性，无假阳性 45%45%胸膜病变无胸积液，胸膜胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变转移性病变87%87%在脏层、在脏层、47%47%在在壁层。壁层。其他重要检查2 闭式胸膜活检闭式胸膜活检 纤支镜纤支镜 外科胸腔镜外科胸腔镜辅助全身检查 血常规（白细胞及分类、血色素）血常规（白细胞及分类、血色素） 血生化（蛋白、胆固醇、胆红素、心肌酶血生化（蛋白、胆固醇、胆红素、心肌酶谱）谱） 血沉，血沉，C C反应蛋白反应蛋白 肿瘤标志物肿瘤标志物 PPDPPD试验试验 TspotTspot检查检查 BNPBNP、ANAANA、ANCAANCA、抗环瓜氨酸肽抗体、抗环瓜氨酸肽抗体 特殊检查：心超、妇科特殊检查：心超、妇科B B超、超、PET/CTPET/CT等等非特异性胸腔积液 临床上平稳临床上平稳 无明显体重下降无明显体重下降 PPDPPD试验阴性试验阴性 体温低于体温低于3838 胸腔积液中淋巴细胞胸腔积液中淋巴细胞95%95% 胸腔积液的量单侧胸腔胸腔积液的量单侧胸腔50%50% （仍需随访）（仍需随访）我们的患者怎么样？ 入院后辅助检查：入院后辅助检查： 血常规：血常规：WBCWBC 5.95.910E9/L10E9/L，N72.0%N72.0%，L16.5%L16.5%，E0.3%E0.3%，HbHb 131g/L131g/L，HCTHCT 39.1%39.1%，PLT PLT 29429410E9/L10E9/L 血生化：正常范围（总蛋白血生化：正常范围（总蛋白70.9g/L70.9g/L、LDH LDH 245U/L245U/L） RF+RF+超敏超敏CRP+CCPCRP+CCP：抗环瓜氨酸肽抗体：抗环瓜氨酸肽抗体 7.0U/ml7.0U/ml，C C反应蛋白反应蛋白 15.7mg/L15.7mg/L，RFRF 20.0U/ml20.0U/ml 血沉：血沉：65mm/165mm/1小时小时 血肿标：正常范围血肿标：正常范围胸腔穿刺检查 胸水常规：外观胸水常规：外观 黄色，清晰度黄色，清晰度 混浊有凝混浊有凝块，红细胞块，红细胞 +/HP+/HP，脓细胞，脓细胞 +/HP+/HP 乳酸脱氢酶测定（胸水）：乳酸脱氢酶测定（胸水）：LDHLDH 475.00U/L475.00U/L 总蛋白测定（胸水）：蛋白总蛋白测定（胸水）：蛋白 43.54g/L43.54g/L 初步结论：初步结论： 渗出液渗出液 oror漏出液？漏出液？胸水检查 腺苷酸脱氨酶（腺苷酸脱氨酶（ADAADA） 36.0U/L36.0U/L 结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌 胸水胸水CEA:0.7ng/mlCEA:0.7ng/ml 胸水培养：细菌培养阴性胸水培养：细菌培养阴性 胸水结核培养：未回胸水结核培养：未回 胸水找脱落细胞胸水找脱落细胞3 3次：阴性次：阴性 接下来我们还可以什么？接下来我们还可以什么？补充辅助检查 PPDPPD试验：试验：1:2000 13mm 1:10000 9mm1:2000 13mm 1:10000 9mm TspotTspot检查：混合淋巴细胞培养检查：混合淋巴细胞培养 有反应，有反应，TBTB群体反应抗体检测群体反应抗体检测 有反应，有反应，MTBMTB抗原抗原ESAT-6 19ESAT-6 19，MTBMTB抗原抗原CFP-10 CFP-10 2020 TSPOTTSPOT结论结论 阳性。阳性。完善检查 纤支镜检查：纤支镜检查：两侧支气管均通畅，未见新生两侧支气管均通畅，未见新生物物 。毛刷，肺泡灌洗液毛刷，肺泡灌洗液 找脱落细胞：阴性，找抗酸杆菌：阴性找脱落细胞：阴性，找抗酸杆菌：阴性胸腔镜检查 右侧壁层胸膜多发小结节伴大量胸腔积液。右侧壁层胸膜多发小结节伴大量胸腔积液。 病理活检：（右侧胸膜）肉芽肿性炎病理活检：（右侧胸膜）肉芽肿性炎 抗酸杆菌（抗酸杆菌（+ +） 结论 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎右侧胸腔积液：结核性胸膜炎 予予HRZEHRZE抗结核治疗并随访抗结核治疗并随访 随访体温好转，复查胸水逐渐吸收随访体温好转，复查胸水逐渐吸收临床最常见的胸腔积液特点临床最常见的胸腔积液特点结核性胸膜炎结核性胸膜炎 多见于青壮年多见于青壮年 可伴有结核中毒症状可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连，胸水易包裹胸膜易粘连，胸水易包裹 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞5 5，ADAADA45U/L45U/L，沉渣涂片找结核分支杆菌或，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低胸水培养率低 ，仅约，仅约2020。 胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80% 60%80% PPDPPD皮试强阳性皮试强阳性 TSOPTTSOPT阳性阳性 抗结核治疗有效抗结核治疗有效恶性胸腔积液恶性胸腔积液 多见于中老年多见于中老年 可有胸痛，咳嗽，痰血等症状，伴消瘦等可有胸痛，咳嗽，痰血等症状，伴消瘦等 可能有其他远处转移征象可能有其他远处转移征象: :如锁骨上淋巴结肿大如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性胸水多为血性, ,量大增长迅速量大增长迅速 胸水胸水LDHLDH500U/L,CEA500U/L,CEA20ug/L,ADA20ug/L,ADA不高不高 胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据据 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发病灶胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发病灶 类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血血WBCWBC及中性粒细胞计数升高及中性粒细胞计数升高 影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶, ,胸水量一般胸水量一般不多不多 胸水胸水: :细胞以细胞以中性粒细胞中性粒细胞为主为主, ,糖和糖和PHPH值降值降低低, ,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 LDHLDH增高，增高，脓胸时有CEA升高 脓胸脓胸: :积液为脓性积液为脓性, ,极易形成包裹极易形成包裹 胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序胸腔积液胸腔积液否否：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDHLDH符合符合1 1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗：心衰、肝硬化、肾病等治疗：心衰、肝硬化、肾病等1 1 胸水胸水/ /血清蛋白血清蛋白0.50.52 2 胸水胸水/ /血清血清LDH0.6LDH0.63 3 胸水胸水LDH2/3LDH2/3血清血清LDH (or 200IU/L)LDH (or 200IU/L)查体、胸片、查体、胸片、CTCT、B B超等超等进一步检查进一步检查哈里森内科学哈里森内科学第第15版版p1864胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、Glu Glu 、细胞细胞学、细胞分类、培养、染色学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查GluGlu3.3mmol/L3.3mmol/L恶性胸水恶性胸水细菌感染细菌感染类风湿性类风湿性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性恶性胸水恶性胸水不能确诊不能确诊?哈里森内科学哈里森内科学第第15版版p1864考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CTCT、灌注扫描检查灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）（）（）（）是是是是哈里森内科学哈里森内科学第第15版版p1864
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