抗肿瘤药物应用的临床护理及静脉输液风险管理

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗肿瘤药物的临床管理及静脉输液风险管理,肿瘤七病区 沈颂伟,1.,抗肿瘤药物临床,应用,的管理,2.,抗肿瘤药物临床,使用,的管理,3.,抗肿瘤药品的管理,4.,抗肿瘤药物临床使用的基本原则,内容,一,.,抗肿瘤药临床管理,1.,输液风险管理概述,2.,常见输液风险事件及相关因素,3.,输液风险管理的实施,4.2011,版,INS,标准解读,二,.,静脉输液风险管理,1.抗肿瘤药物临床,应用,的管理,在本机构定期对临床安全、合理用药工作开展监督检查,经培训及考核合格的主治医师,1.,符合国家要求的,PIVAS,或生物安全柜,2.,经培训、考核合格的药学或护理学人员,1.,药品调配,2.,用药复核,3.,渗漏处理,4.,安全用药,5.,监督检查,4.,人员资质管理,3.,配置管理,2.,使用管理,1.,分级管理,1.,特殊管理用药,2.,一般管理用药,3.,临床试验用药,2.抗肿瘤药物临床,使用,的管理,处方医师资格,：主治医师及其以上的肿瘤科医师，经,过化疗药物的专科培训且考核合格。,2.,药品调配,：凭医师的处方或医嘱单，药师审核后调配，,药师复核确定无误后方可发放或配制。,3.,药品配置,：符合防护措施和操作规程进行配制。,4.,用药复核,：使用前必须核对患者信息和药品信息。,5.,用药过程,:,对配好的药物的,保持条件、给药方式、输注,速度、输注时间 、渗漏，废弃物的处理等,各个环节严格把关。,6.,渗漏处理,：了解相关不良反应及渗漏的应急预案和处置,办法。,7.,安全用药,：注意配伍禁忌，密切关注药物的不良反应，,一旦发生即对症处理并及时上报有关部门。,3.抗肿瘤药品管理,1.使用化疗药物的医生和护士要经过专业培训，掌握化疗药物常见的毒副,作用及其预防和治疗措施。,2.肿瘤化疗药物的临床使用前征得患者及家属的同意并签署知情同意书。,3.肿瘤化疗药物的临床使用前医务人员要严格掌握肿瘤化疗药物的适应,症和禁忌症。（属于高危药品范畴的肿瘤化疗药，需请示副主任医师或,科主任同意方可使用。）,4.化疗药物的外渗是指化疗药物输注观察中渗出或渗浸到皮下组织中。由,于化疗药物渗漏后危害严重，在输注时必须做好预防，避免外渗。,5.管理和使用化疗药物的人员可能通过皮肤直接接触、呼吸道吸入或吞食,低剂量药物，持续低剂量的接触可导致染色体畸变，具有致癌、致畸及,脏器损害等的潜在危险，应做好自身防护。,6.化疗药物保持的原则：避光、避潮湿、避热。,药品最好放在干燥且阴凉的环境下,。,4.抗肿瘤药物临床应用的基本原则,权衡利弊，最大获益,目的明确，治疗有序,医患沟通，知情同意,治疗适度，规范合理,熟知病情，因人而异,不良反应，谨慎处理,临床试验，积极鼓励,1,2,3,4,5,6,7,发达国家：人均输液量：3.3瓶/人/年,中国：人均输液量：8瓶/人/年,国内最新报道数据显示：,住院,病人的静脉输液率达,90%,以上,其中70%左右为非必需输液。,二,.,静脉输液风险管理,广东省卫生厅调查的数据：2006年全省各级医疗机构因医疗纠纷引发患方“暴力索赔”400件左右，平均每月33件。索赔金额从几万到几十万元不等，最高一例索赔额高达1500万元。,据资料统计,在患者投诉中,涉及静脉输液的约占,30%,。,风险管理,是将发生不安全事件后的消极处理，变为不安全事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素,.,护理风险种类,职业风险,医疗护理活动中，医疗机构及其工作人员对他人身体发生侵权行为而应负的法律或经济赔偿责任风险,技术风险,医疗风险,护士接触于存在工作场所的与职业相伴的有害因素而发生,新技术、新业务都具有一定的风险，如,PICC,静脉输液风险管理,指通过对现有和潜在的输液风险的识别、评价和处理，系统地降低输液风险事件的发生几率及风险事件对医院的危害及经济损失，不断提高输液护理质量的管理活动。,实施风险管理 遵照执行,INS标准,（全球输液治疗领 域的权威组织）：1.采用循证医学方法对相关证据进行分析2.注重患者健康教育需求3.关注输液并发症的处理4.强调护理人员的实践范围,国内外静脉输液现状比较,国外,国内,INS（美国静脉输液协会）,静脉输液委员会,IV-TEAM,很少,主要集中在三甲医院,静疗护士,任何护士都可以操作,螺旋式连接,观念：保护病员和医护人员,个别医院使用,比较关注经济，安全、质量意识不足,完全密闭式输液,半密闭式输液,并发症少,并发症多,静脉输液风险管理原则,遵循循证护理,被动、消极地处理问题,积极、主动地预防问题,输液执行者：怕出错,哪里可能出错,管理者：处置行为,控制行为,药物因素,患者方面,护理人员,组织管理,与药物本,身的物理、,化学性质,有关，如,化疗药物、,高渗药物,等。,患者的年,龄、疾病,严重程度,等。,护理人员穿刺技术相关知识风险意识差异；工 作负荷大,工作环境差等,医院管理,体系不完,善，缺乏,科学的静,脉输液风,险管理流,程,静脉输液风险事件的相关因素,静脉输液中风险管理的实施,具体,实施,尊重病人权利,完善输液管理制度,严格依法行医,建立良好的护患关系,建立风险事件报告制度,输液流程管理,输液护理质量控制,人员培训,G,经济风险,B,执行静脉输液医嘱,药品管理环节,护理人员服务态度,告知,/,沟通的欠缺,输液操作相关因素,A,F,E,D,C,护理记录,静脉输液操作中常见的,风险,因素,静脉输液中的常见,风险,因素,（一）执行静脉输液医嘱：,由于医嘱错误，护士盲目执行，造成病人严重的伤害。,如：1.胰岛素60,u,+5%GS250ml Iv,gtt,（应该胰岛素6,u,+5%GS250ml Iv,gtt,）,2.,无效口头医嘱的情况下,执行操作,3.出现可疑、错误医嘱时未及时提醒医护人员,（二）药品管理环节,1. 取药环节（责任心）：,护士取药时如果没有认真的查对：药名、剂,量、厂家及药物失效期，就有可能发错药、或将劣,质药、过期药用于病人。或应该使用的未使用，造,成停药、出院时未及时清退。,静脉输液中有哪些,风险,因素,静脉输液中有哪些,风险,因素,（二）药品管理环节,2. 配药环节：,护士配药前未认真熟悉药物的作用、副作用及,配伍禁忌；配药时未认真核对患者的床号、姓名、,药名、剂量、浓度、效期；配药时将同型、同类药,物混淆，或将存在配伍禁忌的药物混合配制，或将,药物浓度计算错误等。,静脉输液中有哪些,风险,因素,（二）药品管理环节,3. 中药注射剂：,滴速、剂量、浓度等均与其不良反应的发生有一定的相关性。,滴速过快、用药剂量过大及浓度过高,均可使瞬间进入静脉的药物过多而出现药物安全性问题。,静脉输液中有哪些,风险,因素,（三）告知,：,1.未主动向患者介绍药物的作用、副作用及注意事项。,2.未主动询问患者有无药物过敏史。,3.未主动向患者介绍输液工具的选择或告之执行后未签字。,静脉输液中有哪些,风险,因素,（四）输液操作,：,未严格按照“三查八对一注意”的原则执行。有可能出现：打错针、加错药、给药方法不当、给药时间延误、该做皮试的药物没做或做了未做好交接导致未看到皮试结果就给病人输液了。,排气方法掌握不好或输入贵重药品拔针过早，造成药液浪费（奥沙利铂等易过敏的化疗药品的配制）,抢救中未及时建立有效静脉通路，影响抢救成功率,反复穿刺，造成病人皮下组织、血管破坏。,静脉输液中有哪些,风险,因素,（四）输液操作,：,化疗药、多巴胺等刺激性强的药物，如果没有,经中心静脉置入导管，而是经外周静脉输入，发生,液体渗漏，护士又没有及时发现，导致肢体坏死。,静脉输液中有哪些,风险,因素,（四）输液操作,：,输液时违反无菌技术操作原则，导致导管相关性感,染、败血症、静脉炎等感染发生。,PICC导管维护不当，造成导管堵塞、导管滑出、不,认识导管而将导管拔出。,！,静脉输液中有哪些,风险,因素,（四）输液操作：,因护理操作不当（微粒污染）造成的纠纷,如：配药时瓶盖的橡胶被吸到输液袋或瓶内。,！,静脉输液中有哪些,风险,因素,（五）护理人员服务态度,在输液病人多时，对于病人及家属的反复询问，护理人员的解释可能简单，生硬或不恰当的语言伤害对方，或表现出不耐烦、不体谅，懒于解释、不耐烦的解释或敷衍的解释方式都可促进纠纷的发生。,如：由于不满意护士的态度将护士告了，理由：,护士用眼神鄙视我,！,静脉输液中有哪些,风险,因素,（六）护理记录,：,护士在记录静脉输液药名、剂量或总结出入量时,如果写错、进行涂改或刮改这些证据材料，都可能,成为伪证的主体。,大家请记住：,记录有涂改，再有理也会输官司的,。,静脉输液中有哪些,风险,因素,（七）经济风险,：,静脉输液需要使用：液体、药物、一次性耗材 （空针、输液器）。,如：一次性浅静脉留置针的收费问题引起的纠,纷。,处理方式：,下班后花两个小时对病人耐心的解,释后消除日后的医患矛盾。,（一）加强护士责任心的培养,工作认真负责，精益求精，认真执行查对制度，杜绝差错事故发生。（要求护士接到静脉输液单时，要正确判断，认真核对。）,当医嘱本身有缺陷或疑问时，应当及时与医师沟通，加强医护配合，避免差错事故发生，从而降低护理风险。,如何,降低,静脉输液风险,如何,降低,静脉输液风险,（二）提高护士用药风险防范意识,：,1. 熟悉药物性能及用药注意事项,2. 熟悉常用药物的配伍禁忌,3. 熟悉用药目的，用药反应及应急处理,4. 检查药物质量、效期，安全用药,如何,降低,静脉输液风险,（三）控制院内感染,严格按照无菌技术操作原则执行等,根据我院情况：正确使用生物安全柜,不能重复使用一次性物品,规范处理医疗废弃物,如何,降低,静脉输液风险,（四）规范操作，加强培训,：,配药时,：规范所用生物安全柜,输液时,：严格按照操作程序执行。,使用静脉相关导管的科室,：集中培训导管的维护，,尽量避免导管堵塞、滑出、感染等并发症的发生等,如何,降低,静脉输液风险,（五）履行告知义务，加强护患沟通,：,病人在需要输化疗药物、静脉高营养等刺激性,强药的物时，因药物特性，易导致静脉炎、皮下坏,死等，在输液前将可能出现的并发症对病人及家属,介绍。做中心静脉置管，签知情同意书，加强沟通，,减少并发症发生。,例子：加强护患沟通及医护合作的例子。,9年间8位病人跳楼，但是没有一位病人跟医院闹事。,1. 预见性的和家属沟通,2. 工作中医护的配合,主任、护士长讲到科室管理时强调的都是医护合作的问题,（主任夸护士长会管家，护士长夸主任有能力）,如何,降低,静脉输液风险,根据医嘱、病情、年龄、药物作用决定输液滴速,，,并告知患者及家属不要随意调节,，,滴管应高于穿刺部位。若出现不滴或穿刺部位有肿胀、疼痛以及其他异常情况,，,需立即与当班护士联系。,输液结束拔针后,，,护士应告知按压针眼的技巧及时间,，,保证穿刺部位不淤血。,如何,降低,静脉输液风险,（六）加强观察巡视，严格交接班：,观察注射部位有无皮下肿胀、液体渗漏、 接,头脱落；主动观察询问病人的情况,，,使问题在萌芽,状态就被早发现、早处理,，,减少了对病人身心的损,害,，,保障病人的用药安全。,。,降低静脉输液,风险,防范制度,制定输液流程,完善输液管理制度,过敏反应的应急流程,输液输血反应的应急流程,特殊病人、特殊治疗同意书,特殊药物使用警示制度,具体流程,主动完成护理评估程序,选择适宜的穿刺工具,执行穿刺者的准备（护士）,穿刺部位的准备,静脉输液工具的应用,静脉输液维护及管理,进行病人教育 ( 在适当情况下采用适当的教育形式),穿刺工具的种类,外周静脉输液工具：,头皮钢针,套管针,中等长度导管,中心静脉输液工具：,锁骨下静脉导管,经外周中心静脉导管,隧道导管,Port,PICC术后护理-评估,每次,给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。,每班,观察局部情况,。,每天,输液时观察重力滴数至少一次（应80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即积极寻找原因，及时处理，及时报告。,无特殊情况下，,每周,更换透明敷料/分割膜接头/肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。,更换敷料的原则,1. 更换敷料必须严格无菌操作技术（彻底洗手和手消）,2. 透明贴膜应在导管置入后第一个48小时内更换，以后,每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）潮,湿、脱落或危及导管时更换。,消毒范围：,穿刺点上下,10cm，1遍比1遍小,消毒方法：,顺时针逆时针顺时针，先酒精三遍,再碘伏三遍，,酒精的主要作用不是脱碘,是去脂！,酒精：,只消穿刺点以外的皮肤和正压接头/分割膜接头/,肝素帽，,不可消毒,穿刺点和外露导管。,碘伏,：穿刺点及穿刺点以外皮肤，,必须,消毒外露导管。,3. 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,4. 记录外露导管长度（维护卡）,5. 导管脱出5cm应考虑拔除,外周血管穿刺部位的选择,成年患者,：,可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在,上肢的背侧和内侧面及上肢远端、非惯用手,臂的血管开始。,应避开：,1.,关节、术侧肢体（乳腺手术清扫腋窝淋巴结的）,或淋巴水肿的上肢末端,2.接受放射治疗的部位,3.脑血管意外后的患肢,4.上腔静脉综合症患者的上肢,5.触诊疼痛区域,6.下肢静脉,儿童患者,：,可用于考虑放置外周导管的血管位于手部、前臂、肘前,腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部,和手指的血管。,应避开：,手腕或者手指、被用来吮吸的拇指/手指。,穿刺部位的评估,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：,患者身体状况、年龄、诊断和并发症；,置管部位血管的条件；,穿刺部位周围的情况；,预期穿刺部位皮肤的条件,；,静脉穿刺和置管史；,输液治疗的类型、持续时间；,患者的意愿；,术肢、下肢、患肢、上腔静脉综合征的上肢,不做为常规静脉输液部位,。,穿刺部位的选择中心静脉导管,CVC置入,首选,锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉,PICC置入的穿刺部位选择：,可选静脉有：,贵要静脉（右侧）,、肘正中静脉、头,静脉和肱静脉。,对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉,穿刺部位应该,避开,触诊疼痛区域、接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,2011版静脉输液指南标准解读,一何时冲管及封管,：,冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤,，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管,，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相,容药物之间的接触. 院外巴德导管不输液只维护,时。,封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行,封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,二：冲管或封管的容器和量：,首选单次使用的小剂量装或预冲式注射器。,最小剂量要求：管腔内容积的2倍,临床统一:10ml的注射器,对于采血、输高渗液而言，需要更大的容量的冲洗液。（20ml）,PICC术后护理-冲管,三冲管或封管的溶液及浓度：,1. 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以,冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂,2. 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用,不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液,（美国药典）封管,3. 外周导管：生理盐水,4. PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水 Port:100u/ml肝素盐水,透析导管：1000u/ml肝素盐水,5. 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,6. 护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血,7. 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。,8. 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生,。,四导管的拔出：,1. 外周导管的拔出：,当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管；,如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；,如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物；,护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。,2.中等长度导管的拔出：,对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，建议不超过4周，但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况；,如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症；,如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管；,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管,。,3.中心静脉导管的拔出：,每日对中心静脉导管进行评估，当,不再需要立即拔除,，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。,如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。,当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管,中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。,PICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出；,拔管前严格消毒,，拔出的导管不得再次送入血管；,轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力；,拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血；,拔管后用无菌敷料覆盖,，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成,五输液装置的更换：,所有的输液装置都应是螺口连接,以确保安全连接。,在以下情况下，护士应该更换无针接头,1无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时,2接头松脱,3移除接头推注,4从导管里抽取血液培养样本之前,5无针接头中有血液或者残留物；,6无针输液接头被污染的时候；,7. 更换血管通路装置时。,更推荐结构简单的无针输液接头,。,六 敷料的更换：,1.,无菌敷料应用于所有的血管通路装置.,2.,如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗,出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体,征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷,料。,3.,透明的半透膜敷料:每5-7天更换1次，纱布,敷料:每2天更换1次,(,透明敷料下放置纱布,敷料应被视为,纱布敷料，应该每2天更换1次,4.,每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸,导管与皮肤连接处有无触痛。,七置管相关性感染的预防：,置入中心静脉导管时，应该使用以偱证为基础的一系列干预措施。,1. 手卫生（操作前洗手、术中戴手套后要用0.9%NS冲洗手套上的滑石粉）,2. 使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾）,3. 含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂）:穿刺点消毒的最佳选择。,4. 必须每日检查中心静脉导管等。,八. 经导管采血程序,：,1. 停止导管输液，,撤除输液接头,2. 消毒肝素帽/分隔膜接头/正压接头,3. 回抽血确定导管是否通畅,4. 0.9%NS20ml脉冲冲管,5. 等待20秒后抽血5ml弃去,6. 换注射器或采血器采血,7. 立即用不少于20ml的0.9%NS的脉冲冲管，,再用肝素钠溶液正压封管。,8. 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。,采血时用,间歇性回抽,的方法,切忌使用,暴力持续性回抽,1. 深静脉维护时的物品准备：彻底洗手，,速消和无菌手套。,2. 维护前彻底洗手：消毒分割膜接头/正压接头/肝素帽时,用,酒精棉球包裹住、用力、旋转消毒10秒左右。,3. 冲、封管时不要加上连接管或延长管（堵管原因之一）,4. 在没有正压接头时的两人或单人双手正压封管法。,5. 拔管：1.,必须消毒,2.,必须使用,无菌透明贴覆盖穿刺点。,6. 鼓励临床护理的创新精神，要有循证依据。,7. 置管术中戴手套后要用0.9%NS冲洗手套上的滑石粉。,临床工作中的存在问题？,如果我们不能管理错误，,那么错误就会管理我们！,建议：建立院内、科内的静疗小组,让我们用专业的知识为患者的健康及,美好生活保驾护航！,