第八章行政管理制度

第八章 行政管理制度XZ-1 医院领导干部深入科室调查研究制度 1. 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、解决存在的问题，持续改进工作质量。2. 深入科室，围绕医疗质量和患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例会诊、危重患者抢救及其他有关业务活动等。XZ-2 院领导行政查房制度 1. 行政查房是院领导深入科室基层，调查研究，检查指导工作，及时了解全院工作情况，并解决实际问题的重要形式。2. 查房内容主要包括：制度落实、医疗质量、患者安全、病历书写、诊疗秩序、服务质量、院内感染、物资、药品管理、后勤保障、环境卫生、仪器设备、劳动纪律、医德医风、紧急事件应对、患者及职工的意见和要求等。3. 行政查房由院长或其他院领导主持，相关职能科室负责召集有关人员参加，每月一次。4. 查房前，相关职能科室要多方听取意见和建议，科学确定查房时间、查房主题和组成人员。5. 查房后，相关职能科室3日内完成查房记录，院办公室负责问题协调处理和督导落实工作，相关记录表经院领导签字审核后交至院办公室保存，相关负责人在院周会上汇报结果。XZ-3 领导班子专题研究医疗质量与安全管理工作制度 1. 医院领导班子至少每季度召开一次专题研究医疗质量与安全管理工作的会议。 2. 主要内容 （1）讨论在落实医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有记录文件。 （2） 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点和目标，对存在的不良事件与缺陷，从管理体系、运行机制与制度程序等方面提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。（3）每年至少召开 1 次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的其他工作会议。3. 医务科、护理部、院办公室等负责会议的组织、安排，作好会议记录并形成会议决议，整理成书面材料下发相关科室贯彻落实，并做好监督检查、追踪反馈，确保持续改进。XZ-4 会议制度、院务会会议制度 1. 院务会会议制度（1）主持人：院长参加者：院务委员会成员及相关职能科室负责人 时 间：每半年一次，如遇重大事情随时召开.（2）主要内容 : 对上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作进行部署，研究制定贯彻落实的措施。 讨论制定全院建设和发展规划、实施计划和措施，重大改革方案，绩效分配方案等。 讨论通过年度计划、工作总结、经费预决算及其他重要文件。 讨论制定全院各项规章制度，研究执行措施。 听取各分管院长的工作汇报；研究处理各部门存在的问题。 研究和部署全院工作。 讨论医院行政工作中的重要问题以及职能部门提交的应讨论决定的有关事项，并做出决策。 讨论研究其他重大问题及重大突发事件。（3）院务会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广泛听取各方面的意见，对重大问题要事先经过充分的调研和反复的论证，做到科学决策。（4）院办公室负责会议的组织、安排，做好会议记录并形成会议决议，通过院周会传达或整理成书面材料下发相关科室贯彻落实，涉及全院性、多部门参与的工作，由院办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所分管部门对会议决定的贯彻、执行，做好检查和督促工作。 XZ-5 院周会会议制度1、主持人：院长或其他院领导参加者：各科室主任、护士长和负责人时 间：周一下午2:00（每周一次）。2、主要内容（1）总结上周工作，安排部署本周任务。（2）讲解新制定和修订的全院性规章制度，通报规章制度执行情况。（3）通报每月医疗质量安全情况分析报告。（4）通报每月质量检查及奖惩情况。3、院办公室负责会议的组织、安排，做好签到工作和会议记录。XZ-6 科务会制度主 持 人：科室主任或副主任参 加 者：全科人员时 间：每周一次主要内容：传达医院院周会议精神，并对落实会议精神进行工作部署和安排。XZ-7 护士长例会制度1、主持人：护理部主任参加者：各科室（病区）护士长参加时 间：至少每月1次2、主要内容（1） 总结前期工作，传达上级及医院精神，安排部署下一步全院护理工作。（2）反馈护理管理、护理质量存在的问题、公布护理质量检查评价结果，提出整改意见和建议。（3）通报护理不良事件、护理差错、安全隐患等情况以及整改措施和落实情况。（4）交流护理工作经验。3、护理部负责会议组织、安排，做好会议记录。XZ-8 早会制度1、主持人：科主任或护士长参加者：全科医护人员 时间：早会应15至30分钟内结束，不应影响正常医疗护理工作。2、主要内容（1）由夜班护士交待前一日病房内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。（2）主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。（3）科主任、护士长布置当日医疗、护理及其它工作重点，定期总结工作。XZ-9 住院患者座谈会1、主持人：护理部参加者：院领导、护理部、部分住院患者及家属代表时间：每月一次2、主要内容（1）向患者及家属介绍医院有关工作情况。（2）听取并征求住院患者及家属对医护人员医德医风、医疗质量、服务态度、就医环境等方面的意见和建议。（3）对患者提出的意见和建议认真做好记录，现场能答复的，给予答复；不能答复的，会后认真进行调查、研究，针对问题进行整改，并将整改情况反馈给患者。3、召集部门负责会议的组织、安排，做好会议记录。XZ-10 领导干部保密制度 1. 严格遵守保密规定和各项保密制度。 2. 保管好秘密文件，阅办完后及时退交档案保管人员。 3. 禁止携带秘密文件到公共场所。确因工作需要携带外出时，要指定专人管理或本人亲自管理，严防丢失。 4. 参加各种会议带回的秘密文件、资料，要及时交有关部门登记保存，需要时再履行借阅手续。 5. 不准在家属、子女和无关人员面前谈论党和国家秘密。 6. 不准在普通电话和私人通信中涉及党和国家秘密。 7. 发生失、泄密事件，要及时报告，造成重大损失者应严肃处理。 XZ-11 医院制度、操作常规变更批准制度 1. 制度和操作常规制定或修改的原则：（1）制度、操作常规变更符合医院宗旨、目标，立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。（2）符合医院文件格式。（3）至少每 3 年或根据需要复审和修改；凡注明“试行”或“暂行”的，应适时修订形成正式制度或文件。2. 全院性制度和操作常规的制定或修订遵循以下程序： （1）责任部门根据国家法律法规和医院实际需要起草征求意见稿，在部门内部充分论证后向相关科室征求意见，根据相关科室意见形成送审稿；（2）分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，责任部门根据会议意见进行修改、完善； （3）提交医院质量与安全管理委员会或院务会讨论； （4）修订的制度或操作常规经讨论通过后，由分管院领导批准生效，一般为签发日期。 3. 各部门须在充分讨论的基础上，制定和实施适用于本部门的制度和操作常规，并经部门负责人审批和签名，注明日期后生效。 4. 部门负责人负责监督制度和操作常规的培训落实，如有异议，向相关委员会反馈。 5. 制度和操作常规的获取与作废 : （1）制度以书面和电子版形式供职工查阅，院办公室负责制度的分发和挂网，并以多种形式通知到各部门。 （2）各部门要建档保管与己相关的制度，部门负责人负责将新制定、修改的制度或操作常规置于制度和操作常规手册内。过期、修改或删除的制度和操作常规用红笔注明“此文件已失效”字样及失效日期后按规定归档，并保存 15 年。职能部门负责收回作废的制度。 XZ-12 部门职责、岗位职责制定和修订规定 1、职责制定和修订：（1）部门职责： 部门负责人组织本部门职工讨论，起草后交分管副院长审核。 经分管副院长审核后的部门职责交院长签名后下发各相关部门。 部门职责主要包括以下内容:部门名称、直接上级、下属部门、部门性质、管理职能、主要职责。（2）岗位职责 各职能部门根据相应的法律及法规、医院宗旨和患者需求，按照不同的岗位和岗位等级，负责全院范围内岗位职责的制定，使医院的每一位职工都有明确有效的书面岗位职责，作为职工任务分配、工作培训、工作绩效评价的依据。 岗位职责主要包括以下内容:工作概要、请示上报、工作职责、工作标准及工作要求（包括对职工的资历、工作联系和技能等方面的要求）。2. 部门职责、岗位职责的培训：（1）部门负责人负责本部门职工的部门职责、岗位职责的培训并签名。（2）部门负责人为新职工或变动工作岗位的职工及时提供新岗位的岗位职责，做好人力资源部及科室档案的归档工作。（3）修改后的岗位职责应及时完成签约，并重新做好人力资源部及科室档案的归档工作。3. 工作评价：医院将根据关于加强全院职工年度考核工作的意见，依据岗位职责，结合职工培训和继续教育完成 情况及其它相关信息，对职工作出客观公正的工作评价。XZ-13 医院委员会工作制度 1. 医院正式任命各委员会。2. 委员会应包括下列内容:（1）名称。（2）主任及组成人员。（3）工作职责。（4）相关工作制度3. 各委员会实行例会制，每季度至少召开一次会议或根据相关规范要求按时召开。4. 会议纪要:（1）每次例会由委员会办公室负责召集，提前确定会议议题，会后形成会议纪要，并由委员会主任签字后，分发至每位参会成员。（2）委员会形成的决议、决定须报院长或院务会议同意后方可生效，经讨论通过后的决议，由相关科室执行。（3）委员会办公室对纪要进行归档。5. 委员会每次例会前都须通知所有委员参加，参加的委员人数达到半数方可开会。不能参加者须请假，三次以上无故不参加例会者由委员会办公室提交委员会讨论调整该科室参会人员。6. 对于委员会之间相交叉的事务，提交其他相关委员会讨论。7. 对一些突发性事件，无法组织委员会开会讨论，可由医院领导先决定处理意见，事后提交委员会讨论备案。 XZ-14 信息公开制度 为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院服务工作透明度，促进医院依法执业和诚信服务，根据卫生部医疗服务单位信息公开管理办法 （ 试行 ）和有关卫生法律法规，结合医院实际，制定本制度。1. 信息公开的主要内容 （1）医院资质信息。（2）提供的医疗服务项目、内容、流程等情况。（3）医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例。（4）医疗服务信息 （ 医护人员执业注册情况、身份标识、大型设备使用情况、专家出诊时间、患者须知等 ）。 （5）医疗保险和新型农村合作医疗报销政策和流程。（6）门诊患者费用清单、住院患者一日清单和出院患者总费用清单。（7）医疗纠纷处理程序、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话。（8）医疗服务中应预先告知患者的相关信息。（9）医疗服务中的各类便民服务措施。（10）接受捐赠资助的情况和受赠受助资产的使用管理情况。（11）依照法律、法规和有关规定，医院应当公开的其它信息。2. 信息公开的方式 （1）在门诊、病房、院内等处明显位置设置信息公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕、公告栏等设施。 （2）通过医院网站公开医院信息。 （3）通过当地新闻媒体公开医院信息。 （4）通过召开病员座谈会和社会监督员座谈会公开医院信息。 XZ-15 “三重一大”制度实施办法 为更好地贯彻执行中纪委关于“凡属重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金的使用，必须由领导班子集体作出决定”的统一部署（以下简称“三重一大”制度），切实贯彻民主集中制，健全和完善党内监督制度，促进民主、规范和科学决策，根据医院工作实际，制定本实施办法。1. “三重一大”事项的主要内容“三重一大”制度指医院重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金使用实行领导班子集体决策制度。“三重一大”事项主要包括：（1）重大事项决策 党和国家的路线、方针、政策，上级重要会议和文件精神的贯彻落实； 党的建设、作风建设、精神文明建设、廉政建设、文化建设、安全稳定、表彰奖惩等事项； 医院发展战略、发展规划、改革方案制定和调整（含队伍建设规划、学科建设规划、基础建设规划等）； 医院年度工作计划、年度财务收支预算决算； 全院性重要规章制度、管理办法等 机构设置、岗位设置、人员聘用、职工招聘、专业技术职务评聘、经济分配及改革方案等； 院级以上重大奖惩事项； 须集体决策的其他重要事项。（2）重要干部任免 医院职能部门及临床医技科室科主任或护士长的任免； 区以上人大代表、政协委员候选人的推荐； 须集体讨论的其他重要人事任免。（3）重大项目安排 医院基础建设投资、设备购置、药品采购、大额物资采购、对外捐赠资金和资产等； 医院重要资产的处理； 医院大型庆典活动； 其它需要医院集体讨论决定的重要事项。（4）大额度资金使用 未列入医院年度财务预算，金额在50万元及以上的临时性支出预算的追加； 须集体讨论决定的其他开支项目。2.“三重一大”事项决策程序 “三重一大”事项，必须经医院领导班子集体讨论作出决定。“三重一大”事项决策程序依照院务委员会及工会主席团联席会议制度进行。3. 集体决策的实施与监督（1）“三重一大”事项决策的实施，要按照“分工合作、共同负责”的原则，由分管负责人牵头组织实施，明确责任部门及完成时限。班子成员对集体决策有不同意见的，可以保留，但必须执行会议决议。（2）“三重一大”事项决策情况，除应依法保密的事项外，应根据院务公开相关要求，在一定范围内通过各种方式公示，接受干部职工的民主监督。（3） 相关科室负责决策事项落实的督办工作，并按规定时限将落实情况向医院主要领导汇报。（4） 纪检监察及审计部门根据职责权限对“三重一大”事项的决策和执行情况进行监督检查。（5）凡违反“三重一大”制度决策程序或不执行集体决定的，给医院造成损失的，要追究相关责任。XZ-16 医院应急管理制度 为使医院能够及时应对和有效处理突发公共卫生事件并将危害降到最低，特制定本制度。1. 应急管理办公室负责组织建立并完善各类应急预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。2. 应急管理办公室、医务科、护理部、门诊部、公共卫生科、后勤、保卫、信息、医院感染管理科、药剂科、财务科、人力资源部等相关职能科室负责制定各类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案，定期对全院职工进行系统的应急培训，并开展针对性演练。3. 院长是医院灾害与突发公共卫生事件应急管理的第一责任人，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4. 医院应急管理办公室负责组织建立统一的应急指挥体系，保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，完善紧急人员召集、物资器材调配程序以及休息日、夜间、节假日的应急对策体制。5. 医务部、预防保健部、医院感染管理科、药剂科、医疗设备管理科、后勤供应部等相关职能科室负责建立并完善突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，依据功能、任务、规模，制定在区域性灾害与应急事件发生时所需物资的储备计划。6. 相关职能部门负责明确各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院职工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件的应急预案与措施，并根据实践情况不断持续改进。XZ-17 应急物资储备管理制度 为有序、高效的处置各种突发事件，及时提供必要的物质保障，确保做好我院应急处置工作，制定本制度。 1. 应急物资的概念 应急物资是指在事故即将发生前用于控制事故发生，或事故发生后用于疏散、抢救、抢险等应急救援的工具、物品、设备、药品等一切相关物资。 2. 应急物资的储备种类 依照国家应急预案的要求和突发公共卫生事件处置的需要，主要进行突发公共卫生事件应急处置的设备、药品、装备以及资金等方面的储备。 应急储备物资包括应急期间需要的处置突发事件的专业应急物资（药品、设备、防护） 和医务人员、病人的基本生活物资两大类。具体包括药品、医疗卫生救援设备、应急设施、防护装备、后勤保障物资等。 3. 应急物资的储备方式 结合物资特性和应急需求，统一规划，实行实物储备、计划储备，实施动态管理，及时调整、补充。实物储备：较为稀缺的卫生应急物资和经常使用的卫生应急物资，以个人防护用品（防化服）、设备医疗物资、食物为主，以便突发公共卫生事件发生时可立即调用。计划储备：对不便保管、效期短或不能及时从市场上购买的物资，由药剂科、后勤供应部、医疗设备管理科等科室负责与供货企业或供应商签订储备合同，随时应急调用。4. 应急物资储备清单（1）应急药品。（2）消杀药品。 （3）救护设施设备：救护车、除颤仪、呼吸机、心电图机、简易呼吸器、气管插管、气管切开包、担架、各类夹板、颈托、绷带等。 （4）个人防护物资：防护服、行李箱、睡袋、防潮垫、棉衣、手套、手电筒、野外生存物资等。 （5）食品、水。5. 应急物资储备管理 （1）经检验合格的应急物资，必须实行分区、分类存放。 （2）应急物资的储备部门要对应急物资指派专人负责，定期检查、更换，发现损坏、缺少、失效现象时要及时更新或维修，每次检查时要进行详细记录，留存备查。半年内须调整一次，以保证物资质量。（3）应急物资应妥善保管，防止应急物资被盗用、挪用、流失和失效。 （4）应急管理办公室、医务科、药剂科、后勤管理办公室、医疗设备管理科等部门负责定期督导应急物资和设备的备用状态。 （5）应急物资实行专项使用，须经应急领导小组审批同意。对使用的物资及时予以补充，确保备用状态。 （6）应急物资入库：后勤管理办公室、医疗设备管理科、药剂科等部门要严把质量关，做好物资的验收、登记建档工作。发现入库物资存在不合格的情况时，有权拒绝入库。 （7）物资出库：做好领取记录，内容包括：品名、规格型号、数量、领取日期、归还日期、领取人等。 （8）严禁在应急物资储备区吸烟、私拉乱接、堆放杂物、存放私人物品、涂改明细记录等行为。 XZ-18 请示报告制度 1. 临床、医技科室遇到严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病、其他公共卫生事件及需要动员全院力量抢救病员时，应立即采取抢救措施，工作日及时向院办公室、医务科、预防保健部等相关职能科室报告，夜间及节假日向医院总值班报告，有关职能科室或院总值班及时向分管院领导和院长汇报。2. 凡重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术，应及时向医务科报告，由医务科向分管院领导汇报。3. 收治“三无”病人需检查或治疗时，工作日向医务科汇报，夜间及节假日向医院总值班报告，必要时由院总值班向院领导汇报。4. 收治危重病人或不能确诊的特殊病人，应及时向医务部汇报，必要时由医务科向分管院长汇报。5. 发生医疗、护理事故及严重差错，及时向主管职能科室报告，并逐级向分管院长、院长汇报。6. 损坏或丢失贵重器材、贵重药品、毒麻药品，及时向相关职能科室报告，职能科室逐级向分管院长、院长汇报，必要时向公安部门报告。7. 收治涉及法律问题及有自杀迹象的患者时，须立即向医务科、护理部、保卫科报告，同时向公安部门报告。8. 国内专家来院交流、开展临床诊疗活动，先报告相关职能科室，并向分管院领导汇报，必要时向院长汇报。9. 工作人员出差、参加院外进修学习等，经科室主任或护士长同意后，报有关职能科室和分管院领导批准后方可离院，并按时返回；中层以上人员以任何原因离开本市时，向分管院长、院长请假，批准后方可外出，并按时返回。XZ-19 医院总值班制度 1. 医院总值班负责处理非办公时间的医务、行政、后勤和临时事宜。（1）及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接相关事项，并做好记录。（2）及时处理全院各科室的请示、报告并解决有关问题。（3）协助完成全院性重大抢救、紧急院内外会诊、抢救的组织联系工作。（4）遇不能解决的问题，及时向院领导请示汇报予以解决。2. 值班人员：职能部门有关人员。3. 值班时间:（1）工作日：中午11:45至下午1:30，夜班下午5:00至次日晨8:00。（2）节假日及周末：白班上午8:00至下午5:00，夜班下午5:00至次日晨8:00。4. 值班人员要坚守岗位，保证手机工作状态良好，接到电话后到现场解决问题。必要时向院领导汇报。5. 值班人员要衣着整齐、行为规范，维护医院良好形象。6. 值班人员严格执行交接班制度，做好值班记录，与下一班次当面交接，未处理完善的事项交由下一班次解决。7. 值班人员不得擅自交待无关人员顶替值班，因特殊情况换班时，需提前告知院办公室。擅自脱岗，不论何种原因，将视情节给予批评教育及处罚。XZ-20 档案管理制度 1. 在医院工作活动中形成的各种有保存价值的文件材料，都要按照本制度的规定，分别按年度立卷归档。2. 指定专（兼）职文书人员，负责管理医院的文件材料，3. 档案收集保管范围：（1）重要的会议材料，包括会议的通知、报告、决议、总结、领导讲话、典型发言、会议简报、会议记录等。（2）上级机关发来的与医院有关的通知、决定、决议、指示、条例、规定、计划、规划等文件材料。（3）医院对外的正式发文及与有关单位来往的文书，医院的请示与上级机关的批复。（4）反映医院主要职能活动的报告、总结、工作计划、规划、请示、批复、会议记录等。（5）医院与有关单位签订的合同、协议书等文件材料。（6）医院干部任免的文件材料以及关于职工奖励、处分的文件材料，职工劳动、工资、福利方面的文件材料。（7）医院历史沿革、大事记及反映医院重要活动的剪报、照片、录音、录像等。4. 档案保密（1）认真学习、宣传、贯彻、执行保密法，对保密文件、资料、档案的划分，密级的变更，必须按国家有关制度和规定处理。（2）严格执行保密文件、资料、档案的查、借阅审批手续，并只限于在档案阅览室内阅读，不得私自抄录或拍照。（3）对造成失、泄密的科室和个人，应追究其责任，并视其情节轻重，给予必要处罚。5. 档案保管（1）严格执行档案管理有关规定。（2）医院档案必须由档案室集中统一保管，任何人不得据为己有。（3）档案室是我院重要保密场所，必须严加保护，由文书专人管理，严格控制无关人员进入。（4）加强库房管理，做好防盗、防火、防潮、防晒、防尘、防有害气体和微生物的侵蚀等工作，做好库房内温、湿度测量，保持室内合理温湿度。（5）室藏档案应排列整齐有序，并定期进行清理、核对工作，做到目录与室藏档案相符。（6）严格按档案管理的规定履行档案移交、接收等手续。（7）认真做好档案的鉴定工作，不得擅自销毁档案，如需销毁，首先编制销毁清册，由鉴定小组批准鉴定，在有人监销的情况下，方能销毁。（8）档案保管不善造成损毁或丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。（9）凡借出档案室的文件、资料必须经办公室主任批准并签字，严格执行登记制度。6. 档案利用（1）凡因公需到档案室利用档案的，必须填写使用登记，外单位利用者，必须持单位介绍信或有关证件， 经院领导批准后方可使用。（2）档案原则上不外借，利用者可在档案阅览室查阅，特殊情况需要借出者，必须经分管院领导签字批准，并办理借阅手续，外借时间不得超过三天。（3）档案利用者必须爱护档案，严禁画杠、打圈、涂抹、篡改、抽取、拆散档案资料，否则按档案法的有关规定追究责任。（4）档案工作人员要热情接待档案利用者，准确迅速地调出利用者所需档案。同时，要认真做好查阅档案的登记与统计工作，注意反馈和收集利用效果。（5） 对档案或文件进行翻拍或复制要经院办同意，任何科室或个人不得自行复印或传阅，复印件视同正式件一样管理，如系秘密材料应加盖档案号章并注明材料的出处和依据。（6） 个人不得查阅涉及本人有关问题的档案，如需查证可通过有关职能部门审档。（7） 档案归还时，工作人员应对案卷的数量和卷内的文件清点检查，确保档案完整无误。 XZ-21 印章管理制度 1. 医院印章由主管领导指定专人保管，保管人员对其负有法律责任，必须严格掌握使用原则。2. 医院公章的使用范围为：医院正式行文；对外联系正式介绍信、证明信；对外合同签定；院内重大活动材料，如奖状、荣誉证书等；院级合同、聘书、协议书等；院领导签批文件、材料、报表等。3. 行政职能科室和临床科室印章只能用于本科室职能范围内联系工作。4. 使用印章时，印章保管人员应对盖印的文书内容、手续、格式严格检查。盖印必须端正、清晰，不得模糊不清。5. 一般情况下不允许在空白介绍信上加盖公章，特殊需要应经院领导批准。6. 印章保管必须安全可靠，加锁保存。7. 印章不得带离办公室。如因特殊情况需在办公室以外的地点使用印章，必须经医院主管领导批准，印章管理人员应在用印现场监章。8. 医院及各部门印章因更改名称、印章磨损等原因需要更换时，向医院办公室提出书面申请，医院领导审批同意后，凭医院介绍信到市公安部门定点单位刻制印章。9. 下列情况不得用印：涉及个人财务、经济、法律纠纷等方面的文件、材料；未经单位或部门领导签字批准的文件、材料；非本院职工或与本院工作、业务无关的文件、材料；空白介绍信、空白证件、空白奖状等。10. 未按本制度要求使用保管印章，造成丢失、盗用、仿制等情况，依情节轻重，对责任人分别进行批评教育、行政处分、经济处罚直至追究法律责任。XZ-22 公文管理制度 1. 医院行文要坚持实事求是，发扬认真负责的优良作风，努力精简公文，避免滥印、滥发文件、材料照抄照转、重复行文等现象。2. 公文处理要严格按照文书工作的规范化要求，准确、及时处理公文。建立和实行严格的保密制度，杜绝泄密现象。3. 行文要明确主送、抄报和抄送单位，向上行文一般不要越级，请示报告尽量一事一文，以便于分送、处理和答复。4. 行文要根据公文内容和实际需要，确定分发范围和份数，并做好登记。凡向上或下发的正式行文由有关科室起草、分管院领导会签、院长签发后，由院办公室核稿、登记、印刷、存档。5. 发文处理程序（1）拟稿：一般行政性通知、报告、总结、函复及院领导交办的拟稿任务由院办公室承担；科室主管范围内的工作或上级对口部门索要的文件、材料，由主管科室拟稿；重要会议的文件、决定、决议或院领导需要的重要材料等，分管院长或办公室主任组织有关科室起草。（2）核稿：凡是院发或党发文件由职能科室起草者，先由职能科室主任负责核稿，分管院领导会签，送办公室审核。（3）签发：文件经审核后，由办公室主任复审，再交院长审查签发。（4）盖章：主办职能科室将装订完善的文件，交院办公室盖章，办公室存档2份。6. 收文处理程序（1）签收：签收机要文件应认真、细致，对文件的行文单、机要、件数、完整情况等项目要逐项进行检查，发现问题及时采取应对措施。对上级不按正常手续传送的文件要认真登记。签收应写明姓名及收到时间。（2）登记：收文后做好登记，填好收文批办单，交办公室主任。（3）批办：批文原则上由办公室主任承担，如主任不在时可事先授权办公室人员代理处理。批文人员要认真阅读文件，看懂内容，弄清关系。急件单独送批，随时办理。（4）传阅：文件传送一律由档案员负责，如档案员不在时指定人员临时代理。一般文件不得超过两天，急件随时阅批。根据批办意见的缓急、时间及处理程序，传至相关科室，并由科室负责人签字。几个科室传阅的文件先送主办科室。（5）保管：文件存放应安全、保密、便于利用，专门文件柜分门别类的存放，便于查阅。文件应严加管理，不得失控和泄密。（6）立卷：凡医院在工作中形成的，已经办理完毕并具有查考价值的收发文件、会议文件、内部文件，均需立卷归档保存。同时对财务统计、科技成果、基建资料、设备资料、改革资料等均应逐步纳入正规存档，相关科室要及时将有关资料报院办收存。（7）承办科室对上级和本院所发的文件、材料、规定、信访等要有专人负责处理，对处理结果进行登记。7. 安全保密工作（1）重要文件的起草、修改、讨论过程中要注意保密。（2）密件应在办公室阅读，不得随意带出，因公外出确需带密件时，须经分管领导批准，履行借用手续，限期退回。（3）在公文处理过程中，不准无关人员接触机密文件，也不得向无关人员泄露秘密内容。（4）严禁把秘密文件当废品出售。（5）凡涉及人事调整等方面内容的会议记录，必须及时收回由院办保存。8. 文件密级划分（1）绝密：上级机关发来的一切绝密文件。（2）机密： 需要保密的会议内容，领导同志的讲话、文件、资料、记录等。 关于组织、人事等重要问题的决议、决定、意见、计划、请示、总结、报告中未公开的秘密及需要严格控制范围的机密资料。 不宜公开的调查报告、内部材料及重大科研项目、资料等。 反映本院领导干部及本院内部问题的人民来信、来访、重要案件内容和领导同志的批示、报告、请示等。 行政公章、印件。 重大的医疗事故。 其他机密事项。（3）秘密： 各种秘密性的决议、决定、指示、通知、请示、报告及工作计划、总结等。 领导及工作人员记有秘密事项的笔记本。 财务档案、各科室印章及收发文登记簿。 检举信和尚未公开的一般性案件的情况。 干部、职工的思想动态和具有秘密性的思想政治工作计划、措施等。 其他秘密事项。9. 各科室形成的公文，由办公室负责档案工作的同志清查立卷，并按归档制度的要求于次年归档。需归档的科室及内容有：财务科的年度预决算及财会数字统计、报表；绩效办公室的改革方案及资金分配的有关统计；设备管理科的设备统计、使用情况；科教科的科研资料；基建科的医院工程建设资料以及行政文件、报告等。XZ-23 登记制度 1. 收文登记制度（1）凡上级文件、公函一律由办公室主任拆封，按要求，严格登记。重要的信件必须报告院长。（2）收到上级文件要当日交给主任，主任批办不得超过2天，急件随到随转。（3）主任批转过的文件、公函及时送交有关领导传阅。（4）院领导批办的文件及时送有关职能部门，随时催办，并建立催办登记簿。2. 院内文件发放登记制度凡上报文件、下发文件、材料或报送院领导的文件、材料、公函，一律按规定表格登记。登记内容包括：年月日、文件主题、文号、发往科室、发文人、收文人签字等，应有收件人签字。建立发文登记是明确责任、催办工作的依据。凡行政文件均由院办下发或上报。3. 电话登记制度（1）凡上级来电话或有关单位的重要电话，必须记录，包括来电话单位、姓名、内容、接话人、时间、办理结果等。（2）对电话内容必须及时报告有关领导或有关部门，由接电话者负责。（3）重要电话应检查落实情况，必要时把执行情况报上级有关部门及院领导。（4）协助领导落实有关电话内容。4. 来访来信登记制度（1）凡来访者必须认真登记，建立来访登记簿及信访单，包括姓名、单位、地址、内容、承办科室、处理结果等，并把处理情况向院长报告。（2）人民来信由院办登记后，转有关部门办理。（3）凡向院领导汇报工作、反映情况者，由党政办负责登记，包括所找院长、内容、时间等，把安排情况向有关领导汇报，准备接待。（4）对领导接待的来访，需院办协助处理的问题要认真负责、善始善终，做好记录，及时汇报。（5）对来访者热情接待，耐心解释。XZ-24 收发工作制度 1. 收发室是医院的窗口之一，收发人员应文明服务，有问必答，对查询邮件者应热情接待。 2. 收发人员要严格遵守工作制度，杜绝邮件丢失、损坏现象，如有发生必须依照有关规定予以赔偿。 3. 主要工作要求（1）收发：工作人员必须高度负责，认真仔细地做好收发工作，尽量避免出现差错，及时将报刊、杂志及信件发放到各科室专用信箱或领导办公室。 （2）订阅：各科室及职工个人均可委托收发室订阅各种报刊、杂志，也可自行订阅。凡委托收发室订阅报刊的，由收发室负责办理相关手续，并负责订阅后的收发工作；凡自行订阅的科室或个人，由订阅人负责办理相关订阅手续，并在办妥后将有关单据交收发室，以作收发依据。（3）挂号信、特快专递、汇款单、包裹单的处理：收发人员接收上述邮件时，必须认真核对，详细登记、签收，并对签收后的邮件负责。对挂号类地址不详的邮件，收发人员应立即帮助查阅，尽快核对后发给收件人，对无法查实的应尽早退回，邮递人员按邮政部门有关规定处理。（4）收件人收到信件后，一旦发现信件并非寄给自己时，应主动与收发人员联系，并保持信件完好，退回收发室。（5）收发人员应爱岗敬业，遇到突发或紧急事件须及时向上级领导请示汇报。 （6）收发室工作人员要加强安全防范工作，不泄露、私藏、私拆他人信件、邮票。XZ-25 公务接待制度 1. 接待原则（1）勤俭节约原则：接待工作既要热情周到，礼貌待客，又要厉行节约，严格控制经费开支，杜绝奢侈浪费。（2）对等对应原则：公务接待由院办公室统一协调和安排。上级部门领导、兄弟单位领导或工作人员到我单位进行的公务性活动，原则上由分管院领导或相应的职能科室陪同接待。（3）事前审批原则：所有接待事项，必须事先按规定的审批程序报批。2. 接待的范围（1）来我院检查指导工作的上级部门领导、区直有关部门领导或工作人员。（2）兄弟单位来我院进行工作交流的领导或工作人员。（3）应邀来我院会诊或以医院的名义邀请来讲座的专家、学者。（4）对医院工作给予支持和帮助的其他来宾。3. 接待审批程序根据公务接待范围，由接待科室负责人向分管领导提出申请，同意后，院办公室主任安排接待。就餐后要认真查看消费明细，确认无误后由经办人签字。公务接待一般安排在职工餐厅，如因特殊情况需在院外安排接待的，由院办公室主任负责联系、安排接待。4. 接待纪律（1）公务接待要按规定、按程序进行安排，不得私自安排接待，不得私事公请。（2）不得超标准、超范围安排接待。XZ-26 因公出差制度 1. 因公出差要本着方便办事、厉行节约和为医院树立良好形象的原则，圆满完成任务。 2. 医院职工因进修学习、会议等需要出差的，按照医院有关文件，填写进修学习申请书，经科主任签字同意后，报主管职能科室批准备案。职能科室人员因公出差，须报分管院长同意。 3.进修学习申请书附件交人力资源部作出勤统计及差旅费报销依据。若超出批准范围，须补办审批手续，并附在报销凭据后面。 4. 外出进修学习返回后，1周内在科内组织讲座，传达进修学习内容并向主管职能科室上交进修学习总结后，方可报销相关费用及补助。相关费用报销应严格按照财务科相关规定执行。 5. 科主任到市外出差，须向院长请假。 6. 出差期间非因公发生的一切费用均由个人自理。 XZ-27 车辆管理制度 1. 车辆使用范围（1）医院重大活动、公务接待。（2）院领导公务用车。（3）各职能科室公务用车。（4）接送教授会诊或科研鉴定。（5）接送住院患者、血透病人及夜间来院手术、会诊的医护人员。（6）其他紧急情况或特殊情况。2. 派车与调度（1）医院重大活动、公务接待用车，由院办公室按照接待方案统一安排车辆。（2）院领导公务用车。院领导公务用车由办公室统一调配。驾驶员应根据领导安排认真完成出车任务，并向主任汇报。（3）各职能科室公务用车，由院办公室安排服务车辆，特殊情况由办公室协调安排其他车辆。（4）车辆出市须请示分管领导及办公室主任，原则不安排长途车，特殊情况须请示医院主要领导。（5）其他紧急情况或特殊情况由院办公室根据实际情况统一安排。3. 车辆管理（1）所有车辆外出必须经院领导或办公室主任同意。（2）车辆加油实行一车一卡，加油卡统一管理，每次加油进行登记。（3）加油卡内金额不足时及时充值。（4）车辆维修保养实行逐级请示汇报制度。车辆定期保养，易损件按保养常规及时保养或更换。车辆维修或保养要到指定的厂家，报销前进行登记。4. 驾驶员管理（1）驾驶员要严格遵守交通规则，安全驾驶；严格遵守医院各项规章制度，认真执行医院车辆管理制度。（2）驾驶员手机必须24小时开机，保持联络通畅。上班和值班期间严禁喝酒，严禁酒后驾车。（3）要服从领导，服从工作安排，强化服务观念，有吃苦耐劳精神，要按时上下班，不准迟到和早退。（4）驾驶员在执行任务时要文明礼貌，服务周到，遵守职业道德。要做到爱岗敬业，努力提高驾驶技术和服务意识。（5） 要厉行节约。对车辆要做到勤检查、勤调整、勤保养，发现问题及时报修，保持车况良好，安全运行。（6） 驾驶员应严格遵守出车时间，提前到岗，不得耽误公务用车时间。未安排出车的驾驶员不得擅自离岗，如遇急事或其他特殊情况，事先向主任请假，经同意后方可离开。（7） 驾驶员不得私自将单位车辆借给他人驾驶，因车辆外借造成的所有后果由该车驾驶员承担全部责任。XZ-28 会议室使用管理制度 1. 会议室是医院专门用于召开会议、组织活动和接待客人的场所。本制度所指的会议室包括：六楼大会议室、 四楼小会议室、办公楼三楼会议室。2. 会议室由党政办公室负责调度使用，六楼大会议室由信息科负责日常管理和登记、设备维护等相关事宜。3. 会议室实行提前预约制度。使用科室提前向院办公室提出申请，并说明使用事由、会议人数、使用时间、使用责任人，办公室根据情况统筹安排，并进行登记。使用科室不得私自使用或随意变更使用时间。4. 参会人员应爱护会议室设施，不得随意调整音响等设备，并保持会议室清洁。5. 会议结束后，责任人应进行必要的检查，关闭各种电器设备的电源，关好门窗，如发现音响、空调、投影仪等设备或设施出现故障，及时通知院办公室。6. 严禁使用会议室召开涉及商业的各类活动。XZ-29工作制度总则为进一步深化卫生改革，完善各项制度，加强内部科学管理机制，增收节支，提高服务水平和服务质量，改善服务态度，充分调动广大职工的积极性、主动性、创造性，做到责任明确，奖罚分明，在原来各项制度的基础上，经过调整完善，制定下列管理制度，望严格遵照执行。第一章 工作制度一、每个职工必须树立良好的医德医风，严格遵守医院的各项规章制度，恪守医务人员道德规范，文明行医，礼貌待人。二、 落实岗位责任制，根据本科室的工作特点，在自己的职责范围内，努力做好本职工作。三、严格遵守医院的各项规章、制度及各诊疗规范，坚决杜绝一切医疗事故和医疗差错的发生。四、科室之间互相团结配合，密切协作，在保证医疗质量及医疗安全的前提下完成各项工作任务。五、凡拒不服从工作安排的，由分管院长及各科主任根据职权范围，报院长办公室研究同意，依据情节和影响给予罚款、通报及待岗等相应处分。第二章 考勤制度一、全院实行每天早晨集中点名制度。凡点名时不到会议室（除因公事经科主任同意，并提前书面通知考勤人员，由考勤人员在考勤表上注明）视为迟到；超过半小时者按旷工半天处理，迟到一次扣10元，旷工半天扣100元，一天扣200元。班车司机要准时接送职工，不得漏掉坐班车的职工，早晨提前10分钟到院，下午按点发车，不得提前，每迟到1次即扣发班车司机30元，特殊情况书面向办公室作出说明。二、一般职工休息必须经科室负责人批准，科室负责人要合理安排好科室工作；科室负责人休息必须报院领导批准，否则按旷工处理。三、职工因事、因病需请假必须事先写出请假条，逐级上报批准后方可请假，否则按旷工处理（特殊情况，必须事后补假条）。请假1天者，经科主任审核后，报分管院长审批；请假2天者，经科主任和分管院长审批后，报院长审批。事假一天扣30元，门诊病假一天扣20元，住院病假一天扣10元，时间超过半个月的工资由医院负责，不足半个月的由科室负责。四、上班时间一般不准外出，有急事必须外出时，须向科室领导请假，否则查岗不在，按旷工半天处理，早退未告之者，亦按旷工半天处理。五、考勤人员将每天点名记录、请假条于每月5日前进行统计上一个月相关数据，节假日考勤一律按值班表考勤，医院将不定期检查，如发现违规现象，按医院有关制度处理；考勤人员必须公正无私，实事求是，否则每发现一次扣100元。第三章 奖罚制度 一、每个职工必须遵守医院的各项规章制度和医务人员道德规范，文明行医，礼貌待人，落实岗位责任制，根据本科室的工作特点，在自己的责任范围内，努力做好本职工作。 二、在工作中，受到病人书面表扬的感谢信一次奖励100元，收到病人及家属赠送的镜匾一块奖励200元，病人及家属提出批评或投诉经调查核实，属值班人员责任的扣罚当事人200元，写出书面检查，并予以通报批评，情节严重的，由院委会作进一步处理。三、遇有急诊、急救、疫情等突发事件时，值班人员脱岗或非值班人员接到医院通知而不及时到位者，一律按旷工处理。构成差错、缺陷或医疗事故者，根据相应的制度执行。 四、科室或个人私自收费不入帐者，一经发现除追缴所得款项外，给予当事人5-10倍应收款的罚款，并给予全院通报批评及待岗处分，同时根据情节给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。 五、值班人员中午禁止饮酒，经医院查岗发现违反规定者，在全院进行通报批评并扣当事人现金100元。在执行职务期间，酗酒闹事影响工作者，罚款1000元，由此造成的一切后果由当事人承担，同时予以全院通报批评，年终不能评为优秀和先进工作者。六、上班时间，在办公场所及电脑打扑克、下棋等其他娱乐活动的，发现一次扣罚当事人200元，情节严重者进一步处理。七、工作期间，职工打架、斗殴、争吵、谩骂、无理取闹造成恶劣影响的，双方无论对错，予以通报批评，并责令写出书面检查，每人扣罚1000元。八、本制度自2015年1月19日执行。八、其它未尽事宜，由院委会另行商议研究决定。XZ-30 治理医疗设备及医用耗材购销活动中违规行为的暂行规定为深化治理医药购销领域商业贿赂专项工作，规范医院在医疗设备及医用耗材购置使用中的行为，做到严格按制度、按程序、按规范办理相关业务，自觉抵制医疗设备及医用耗材购置使用中的商业贿赂行为，特制定本规定。 1. 治理内容 （1）落实治理工作重点管控环节 医疗设备及医用耗材购置必须由医疗设备管理科统一管理并确保公开、公正、公平，必须按相关制度经集体研究论证后进行公开招标。 禁止科室或个人与商家接触擅自对外签订订货合同，或向商家承诺购置意向。 禁止科室未经批准擅自接受以赠送、科研合作、临床试用或验证等名义提供的医疗设备或医用耗材进入临床使用。 禁止科室和个人在医疗设备及医用耗材购置、使用活动中，收受生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或回扣。 禁止科室或个人参加医疗设备或医用耗材供应商家的促销宴请。 禁止科室或个人擅自参加由医疗设备或医用耗材供应商家或经销人员以各种赞助形式提供安排的相关会议或旅游活动。 禁止医疗设备或医用耗材供应商家或经销人员在医院做任何形式的临床促销活动。 禁止本院职工及家属在医院从事各种形式的医疗设备、医用耗材促销活动。 （2）从严落实医用耗材购置使用管理相关标准要求 为有效制止医用耗材购置使用过程中的商业贿赂行为，确保患方利益不受损害，认真从严落实医院医用耗材购置管理制度、新产品购置使用准入制度的相关要求，为治理商业贿赂行为提供制度保障。根据要求，医用高值耗材购置、使用前，必须争取患方意见、告知产品价格，并由患方签字确认。医用高值耗材使用后，需将专用耗材购置申请表、专用耗材使用验收单填写完备后，与产品合格证、注册证、生产备案表一齐存入患者病历长期保存。医用高值耗材价格管理，以同类产品，近期内国家相关部门招标最终价格或近期省内有关部门组织的产品招标最终价格为参照标准。产品不得以高于招标价格进入医院。 （3）落实完善医疗设备及医用耗材购置使用考核与评估管理办法认真落实并完善医学装备采购论证、决策制度、医学装备采购管理制度中相关标准要求。 成立医院医疗装备管理委员会，定期对医院医疗设备及临床医用耗材购置使用情况进行分析评价。以高值医用耗材的临床购置使用为监督评价重点，定期对全院高值医用耗材购置、使用情况进行统计评价，对其中不合理使用品种定期进行通报。 以高值医用耗材使用科室或个人为重点，结合专业特点，对其产品使用情况进行定期综合评价，对存在不合理使用高值医用耗材、有促销使用行为的人员进行内部通报。 对医疗设备购置使用情况，以购置程序是否规范有序，设备使用后，是否达到预期综合效益为分析评价重点。对其中明显未达到预期目标的医疗设备，结合科室专业特点，定期进行统计、分析评价。对其中有明显促销行为的科室和个人，进行内部通报。 （4）从严落实医院医疗仪器设备管理办法相关标准在医院医疗设备购置使用活动中，认真从严落实医院医疗仪器设备管理办法的相关标准要求，做到严格按制度、按程序规范办理相关业务，自觉抵制、严厉打击在医疗设备及医用耗材购置使用中的商业贿赂行为。 （5）建立不合理使用医用耗材淘汰制度 对在销售、使用过程中存在各种形式的回扣、提成等不良行为的相关医用耗材，经医院医疗装备管理委员会分析定性后，立即将其列入淘汰产品目录，即刻停止使用，并终止相关供货渠道与医院的供货协议。 2. 处罚办法 （1）医疗设备及医用耗材购销中发现有促销活动的，立即终止相关商家与医院的供销接触。已签合同的，立即终止合同。 （2）发现科室或个人与商家进行医疗设备及医用耗材促销内容的接触，一次罚款 500 元。 （3）经查实科室或个人擅自对外签订订货合同，或向商家承诺购置意向。科室未经批准擅自接受以赠送、科研合作、临床试用或验证等名义提供的医疗设备或医用耗材进入临床使用的，医院不予付款。对相关科室负责人及当事人处以一次性罚款 5001000 元，并在全院通报批评。引起不良后果的，由科室及个人承担全部责任。 （4）经查实科室或个人在医疗设备及医用耗材购置使用活动中，收受生产、经营企业或经销人员以各种名义给予回扣的，追回赃款上交医院廉政账户，对相关科室和当事人分别罚款 1 万元。对当事人，停止执业 6 个月至 1 年，按有关规定给予警告、记过、降级、降职和开除公职等行政处分，性质严重的移交司法机关处理。 （5）经查实科室或个人参加医疗设备或医用耗材供应商家促销宴请的，罚款 1000 元，并全院