院感工作自查

院感工作自查汇报按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求， 我们在全 院范围内开展自查工作， 以医院感染管理的重点部门和重点科室 为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死 角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次 我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管 , 成立了医 院感染管理办公室， 临床科室由各科主任， 护士长及有一定工作 经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工 作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度 （如：医院感染控制制度， 消毒药械的管理制度， 消毒隔离制度， 医院感染病例登记报告制 度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员 职业暴露处置流程， 医疗废物管理制度及处置流程、 医院感染管 理工作检查标准等） ，并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以 提高防范意识、 降低医院感染的发病率。 院感科定期和不定期下 科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运 转良好（三）、加强对重点科室的院感管理工作： 对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消 毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常 监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时 督促整改。（四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消 毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工 作，收集好相应的痕迹资料。（五八对抗菌素的管理：积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工 作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高 临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照抗菌药物临床应 用指导原则，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使 用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵 及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进 行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求 门诊抗生素使用率控制在 60%以下，住院部抗生素使用率控制在 60%，达到上级规定。（六）、一次性物品管理：对一次性医疗用品的采购、 管理和使用后处理履行监督检查 职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有 消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存 有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存 放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取 毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。（七八医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程， 对全院4个科室 治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间， 添置了必要的 医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器 盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接 等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位，与处置单位人员交接、双签名制 度。二、通过自查我们还存在诸多问题：（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。（二八医务人员手卫生依从性差。（三八 抗菌素使用不规范。（四）、消毒隔离细节做得不够（五八医护人员对院感病例上报不积极（有漏报现象）。（六八部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够（七）、手术室、产房布局与流程不够合理， 消毒供应室硬件 配备不全（无清洗间）。三、针对医院存在的问题，制定整改措施：（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都 能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。（二）、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确 率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染， “手”当 其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了 洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求 的干手设施等。（三）、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专 项整治工作， 要求临床医生严格掌握用药指针， 落实处方点评及 干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者 扣除当月部分绩效工资， 力求住院患者抗菌素使用不超过 60% ， 门诊抗菌素使用不超过 20% ，急诊抗菌素使用不超过 40% 。（四）、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法 符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录， “84 ”消毒液每日更 换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备 了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。 不定时到临床科室对 使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。（五）、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后 要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训， 院感科不定时到 各临床科室检查病历， 引导临床医生对病例上报有正确认识和积 极的态度。 经常性到病案室翻阅病历， 检查督促医院感染病例的 填报工作符合上级要求。（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化 医务人员职业暴露知识的培训， 规范锐器的处置方法， 要求每人 掌握锐器伤后的处理流程， 尽量减少职业暴露造成的危害。 对已 发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导， 保证 医务人员的安全。（七 ）、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、 产房等）的布局与流程将进一步规范 ,消毒供应室有良好的清洗 及消毒环节，保证消毒灭菌效果。由于医院条件有限， 医院感染管理工作还存在很多不足， 这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下， 我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染 管理工作做得更好。院感办2016.05.27