供应室工作手册

RAFS-QW-10供应室工作手册版次B/0供应室工作手册目录编号文件名称页码1手册使用说明42手册使用管理43手册修改控制页51业务工作流程61.1供应室工作流程61.2消毒供应室工作流程71.3供应室回收洗涤工作程序81.4供应室包装工作流程91.5下排气卧式压力蒸汽灭菌器应用操作程序101.6超声清洗流程111.7烘干机操作流程111.8消毒灭菌效果监测图122质量目标123职责与权限123.1各岗位职责123.1.1供应室护士长职责123.1.2供应室护士职责123.1.3供应室消毒员职责133.1.4供应室回收、洗涤护士职责133.1.5供应室包装护士（员）职责133.1.6供应室无困物品管理护士职责133.1.7供应室质检护士职责143.1.8供应室发放护士职责143.1.9供应室护工职责143.2岗位入职要求144管理制度154.1供应室工作制度154.2供应室回收、洗涤工作制度154.3供应室包装制度154.4供应室无菌间工作制度164.5供应室火菌室工作制度164.6供应室质量监测制度164.7供应室物资管理制度174.8供应室查对制度174.9供应室物品交换清点制度174.10供应室一次性医疗用品管理制度174.11供应室消毒隔离制度184.12供应室工作规程184.12.1各种治疗包、穿剌包的内容物184.12.1.1气管切开包184.12.1.2静脉切开包194.12.1.3妇科手术包194.12.1.4输卵管通水包194.12.1.5包皮手术包194.12.1.6吸痰包194.12.1.7清创缝合包204.12.1.8阑尾包204.12.1.9剖腹探查包204.12.1.10鼻中隔手术包214.12.1.11鼻部手术包214.12.1.12上颌窦根治包214.12.1.13上颌窦穿刺包224.12.1.14五联治疗包224.12.1.15换药包224.13消毒供应室应急预案224.13.1意外情况及应急预案224.13.1火警224.13.3停水234.13.4停电234.13.5浸水234.13.6火菌器故障235工作检查方案245.1各工作间工作规程及质量标准245.1.1下收下送工作规程及质量标准245.1.2物品清洗工作规程及质量标准245.1.3器械包装工作规程及质量标准245.1.4下排气卧式压力蒸汽灭菌器质量标准255.1.5附表一：供应室护理质量检查内容及评分标准26附表二：供应室消毒隔离检查标准275.2质量检查具体内容286附录286.1质量记录清单286.2法律法规清单29第30页共29页01手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象， 本科室参与医院推行IS09001 : 2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作 满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过 程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书， 科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二0 0九年七月三一日02手册使用管理1. 手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2. 手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3. 手册的使用、修改和换版3.1每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向 科室负责人提议。3.2科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评 审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行文件控制程序有关规定。3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4. 手册保管手册应统一保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不 得损坏、丢失或随意涂抹。5. 其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任 何人不得将手册借给院外人员。03手册修改控制页手册修改控制页序 号早节 条款 号更改内容修订依据版本修订次数修订 日期记录人00016章节全部内容批准 发布A02007.08.1801016章节部分内容ISO9001: 2008B02009.07.31020304050607080910111业务工作流程1.1供应室工作流程无消包洗回1-+-毒装涤 收困 各使用科室回收1.2消毒供应室工作流程1.3供应室回收洗涤工作程序1.4供应室包装工作流程器械类:142敷料类:布类:下1.5下排气卧式压力蒸汽灭菌器应用操作程序1.6超声清洗流程（按设备使用说明书）：1.7烘干机操作流程盖好密封盖打开烘干开关，烘干指示 灯亮，温控指示灯也同时 亮，当达到设定温度时（约需30分钟），温控指 示灯灭。设定好温度60打开电源开关，电80 C,源开关指示灯亮约510分钟烘干后，关烘干开关关电源开关拨下电源插头1.8消毒灭菌效果监测图工艺监测生物监测-记录并反馈院感控办化学监测新批号的一次性物品 热源监测（由厂家提供） 记录2质量目标2.1每月一次在灭菌物品贮存室进行空气、物体表面、工作人员手的培养，均达标合格2.2各科器械、物品消毒灭菌合格率100%2.3灭菌物品供应及时率100%3职责与权限3.1各岗位职责供应室护士长职责在主管院长、护理部的领导下，承担供应室的领导工作，带领本室工作人员完 成医疗器械和卫生材料的制备、消毒、保管、供应任务。带领本室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，按标准制备卫生材料、各 种器械和敷料达到无菌标准方可供应，严防差错事故发生。定期检查监测高压灭菌器的效能和消毒液的浓度，鉴定消毒效果。3.1.1.4 搞好器材保养，延长使用寿命。加强和各科室之间的联系，搞好计划供应。强化供应手续，防止损失浪费。健全请领核销制度，做到帐目清，数量准，帐物相符。保持供应室清洁，工作有序，主动征求临床科室意见，为临床服务。保证供应，每日下放下收，严格核对，保证临床使用，无菌物品合格率为100% 供应室护士职责在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的清洗、包装、消毒、保管、 登记和分发、回收工作，实行下放下送。经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修复、登记，并向护士长报告。协助护士长请领各科医疗器材、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见, 改进工作。3.1.2.4 认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供 应工作质量，严防差错事故。3.125指导护理员、卫生员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。3.126定期检查高压灭菌的效能，经常鉴定器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上 报检修。认真填写各项工作记录，做到及时完整。供应室消毒员职责在护士长领导下，负责供应室的消毒工作。操作前认真检查高压锅的各个阀门，灭菌前要对灭菌锅进行常规检查，发现问 题及时修理或上报检修，以确保灭菌质量。严格执行操作规程，负责灭菌物品的摆放，同时检查包装质量并登记包的数量。3.1.3.4 严格执行消毒隔离制度，已灭菌物品与未灭菌物品严格分开放置，灭菌后的物 品保持干燥，做好每日消毒工作量的登记统计工作。每次消毒必须执行工艺监测和化学监测，做好灭菌效果监测并认真记录。保持灭菌装置的清洁，定时保养。负责消毒室的清洁工作，每日常规消毒。供应室回收、洗涤护士职责3.141在护士长领导下负责全院各科室使用的医疗器械回收和洗涤工作。负责浸泡消毒液的配制，并将回收物品分类浸泡消毒。严格执行工作程序，按要求浸泡、洗涤、烘干，保证质量。保持工作台面、柜、车、桶及地面的清洁卫生、整齐，每日用消毒液擦拭。按换物清单统计回收物品的数量并做好数量登记，交打包组。负责回收、洗涤间的清洁卫生及紫外线消毒工作，并登记。供应室包装护士（员）职责在护士长领导下负责各种器械包、敷料包的包装工作。包装前检查各种物品的洗涤质量，金属器械按常规保养，并签名登记。严格执行器械包装间操作规程，根据物品交换清单数量及临床需要按各种包内容 物标准进行打包，确保包装质量。每日清洁整理打包间二次，工作时衣帽整齐，戴口罩，必要时戴手套。记录本班 工作量每日紫外线消毒1小时，并登记。供应室无菌物品管理护士职责在护士长的领导下，做好无菌物品的储存和保管工作。严格执行无菌室及无菌物品管理制度。保持室内清洁、干燥，维持一定的温湿度。无菌物品出锅后，检查无菌物品的标识、消毒效果及有效期，按消毒日期的先后 顺序摆放，有效期为7天，过期重新灭菌。严格消毒隔离制度，室内严禁其他人员进入，入室更衣换鞋，戴帽子口罩。3.166每日对包装质量进行检查并登记，同时做好一次性注射器和输液器的储存和监测 工作。每日空气消毒2次，每月空气培养一次，并登记。供应室质检护士职责在护士长的领导下，负责科室质量工作。熟悉各个环节工作的质量标准和操作流程、要领，对护士的工作进行监督指导, 确保质量。每日抽查护士工作情况，并做好质控记录，把好质量关，发现问题及时处理。组织科室质控业务学习和技术培训。做好环境卫生学监测，每月对高压灭菌锅进行生物监测，发现问题及时上报。供应室发放护士职责3.181在护士长的领导下，负责临床所需无菌用品的发放工作。认真执行查对制度，包括物品名称、数量、有效期及斑马纸变色情况，过期包、 不严密和未达消毒标准的包严禁发出。如有疑问查对清楚后执行，防止发生差错。经常与各班人员联系，随时调整各类无菌物品的周转数。登记每天发出的无菌物品数量及各科无菌包的数量。负责发放间的清洁卫生及消毒工作。供应室护工职责在护士长和护理人员的领导下工作。负责物品、敷料的回收工作。负责各种包布的洗涤工作，严格执行消毒隔离制度。负责污染区、清洁区的环境清洁工作。3.2岗位入职要求供应室护士长入职要求要具有大专或以上学历、护师以上职称，持有护士注册执业证，经过系统培训。政治思想好，敬岗爱业，服从安排。身体健康。供应室护士入职要求身体健康，具备中华人民共和国护士执业证书、护士执业注册证，并有1年 以上工作经验的护士。政治思想好，敬岗爱业，服从安排。4管理制度4.1供应室工作制度凡在供应室工作人员，必须严格遵守消毒隔离制度和供应室管理标准，保持室内整洁，及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。工作人员在回收洗涤区工作时要穿专区工作服，戴口罩帽子手套；进入无菌储存室时要穿隔离衣、戴帽子、口罩、更换拖鞋；消毒人员在灭菌时，要戴口罩、帽子，穿工 作服。拿取无菌物品时必须洗净双手。对各科室使用的物品、器械，每日按时下收下送，主动供应。下收下送工具分别放 置，每日用后清洁消毒。已灭菌物品与未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后换洗；所有物品，必须挂牌， 标明品名，并注明灭菌日期、包装人、消毒员，以便检查。各种物品回收、发放要有记录并保存，每日每锅次要进行工艺监测，每月、 每季要 进行生物监测。各室每日清洁，紫外线照射消毒 2次，每次60分钟；每周彻底消毒1次；每月环 境卫生学监测一次，并登记。4.2供应室回收、洗涤工作制度回收的物品要认真清点，分类摆放进行回收处理。包布类：250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟；被血液污染的用500mg/L含氯消毒 剂浸泡30分钟。器械类：500mg/L消毒液浸泡30分钟后，传染病人使用2000mg/L消毒液浸泡30 分钟，后使用酶洗剂浸泡5-10分钟进行初洗、精洗。回收浸泡后的物品进入洗涤室洗涤（常水冲洗、洗涤剂洗涤、温水冲洗等），后烘干或擦干入包装室。严格按标准配制消毒剂及洗涤剂，并做好监测，超声洗涤要执行相关的操作规程。各室卫生指定专人负责，保持清洁整齐，室内每日紫外线照射消毒2次，每次60分钟。回收洗涤人员工作时要穿专区工作服，工作鞋，戴帽子、口罩、手套、围裙，工作期间不得随意到清洁区、无菌区。室内物品摆放整齐，专区使用，各物表及地面、空气每日清洁消毒2次。4.3供应室包装制度凡进入包装工作间工作的人员，必须衣帽整齐，戴口罩、帽子，必要时戴手套。包装时要检查洗涤质量，器械、敷料的包布要清洁、整洁、干燥，无污迹、无漏洞。各种器械要擦干上油后按要求包装，松紧度适宜，包内器械无污 迹、功能完整、管道洁净。严禁将不符合要求、失去功能的器械、物品、敷料进行包装。433包装好的各类包要有标识，注明名称、包装者、灭菌者及有效日期。包内要放化学 消毒指示卡，包外粘化学指示胶带。包装后的物品要尽快灭菌，超过4小时重新进入洗涤流程。包装台和地面保持清洁，每日用消毒剂擦拭2次。室内空气每日紫外线照射消毒 2 次，并登记。4.4供应室无菌间工作制度无菌间设专人管理，入室工作人员必须更衣、换鞋，洗手，戴帽子、口罩进行操作， 非工作人员禁止随便进入。无菌间严格执行物品定位，其他污染物不得入内。经常保持室内清洁整齐，每日房间紫外线照射2次，每次60分钟，并登记。消毒后的物品必须存放在柜内，标志清晰，摆放整齐。一次性使用的无菌医疗用品 应拆除外包装后才可进入无菌区存放。定期检查消毒物品的消毒日期，发现问题及时处理，可疑之物不得发放。做好消毒物品数量统计工作，并根据科室需要随时调整。4.5供应室灭菌室工作制度每日每次灭菌前要对设备进行常规检查，合格后方能灭菌。严格按标准装放，严格执行压力蒸汽灭菌操作程序，高压灭菌时，消毒员不得擅离岗位。定期对灭菌器进行维护保养，发现问题，及时维修。取放无菌物品时要洗手，以保证物品不被污染。出炉的无菌物品要检查灭菌质量，并用专车转送至无菌室。凡潮湿或掉在地上的包 一律视为有菌。已灭菌与未灭菌的物品要严格分开放置。保持室内清洁，通风良好。每日紫外线空气消毒2次，并登记。4.6供应室质量监测制度科室设立质量控制小组，负责各工作环节的质量检查和监督工作。质检员每日抽查洗涤、包装、灭菌质量，并形成记录，发现问题及时纠正。护士长 每周检查一次。并定期对质量问题进行检查分析，提出改进措施，追踪效果。消毒员每日要对压力蒸汽灭菌炉进行监测，包括工艺监测、化学指示卡监测，并认真登记。每月对环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、无菌物品、护士手，消毒液等， 并做好记录。定期对灭菌器进行生物监测。每月芽抱自监测一次，做好结果记录。使用的消毒剂、监测用的化学指示卡、菌片要在有效期内使用。浸泡消毒液每次使 用前进行化学检测，浓度达标。467紫外线消毒做好日常监测和强度监测。468 次性无菌医疗用品要检验证件，要有省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可 证”、“生产许可证”和“产品合格证”，每批均有无菌试验和热源反应试验的检测报告 469质量监测室每日清洁，并紫外线照射消毒 2次，并登记。4.7供应室物资管理制度供应室领用的器械、物品及耗品要登记，按时记录消耗、破损情况。供应室器材范围以内的用品，由供应室每日定时送至各科室，采取以旧换新的方法 主动供应。供应室的物品要登记注册，有损坏的器械物品要及时清除报销并补充。对供应室所用的各种设备，每日由专人进行日常维护，发现问题及时报告护士长， 以确保使用安全。供应室各种物品、小型器械、包布等，分类定点放置，标识明确，便于取放。4.8供应室查对制度回收器械包时，查对物品的名称、数量、质量、有无破损及浸泡消毒处理情况。包装器械时，要查对品名、数量、洗涤质量、清洁度以及器械的功能状态；包布、 敷料方面要查对是否清晰、清洁，有无破损、残缺等。灭菌前要对高压锅进行日常检查，如排气管是否通畅，阀门是否密闭良好。物品装载时要查看装载量，待灭菌物品的标识是否按规定填写齐全，是否粘贴化学消毒指示卡，包装的体积重量是否在规定范围内。灭菌过程中要查看高压锅的各种参数，如压力、温度、时间等。取出灭菌物品时要检查灭菌质量，包括化学消毒卡变色情况、灭菌包是否潮湿、松 散等。发放消毒器械包时，查对名称、数量、消毒日期、有无潮湿、松散。4.9供应室物品交换清点制度交换物品时，应当面点收、签字，以免发生差错，如有破损器具，必须说明原因， 按规定处理。凡用过的物品先经科室初步浸泡消毒处理，不能有药液、血液、胶布等附着物，防止凝固损坏器材。包布、治疗巾、孔巾等每用一次清洗一次。可疑传染病人用过的物品按消毒隔离的要求须严格消毒处理后方可送供应室并作 标记，以便供应室再按消毒隔离的要求进行处理。4.10供应室一次性医疗用品管理制度供应室负责一次性注射器、输液器的贮存、发放工作，并做详细登记。对每次购置一次性注射器、输液器，必须进行质量验收，查验每一批号产品的检 验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，做详细登记并保存。凡使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可 证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消 毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。4.10.4 次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，通风良好，专人管理，严格防止 污染。对每一批号一次性注射器、输液器由供应室抽样送至市疾控中心行卫生学检测， 有合格报告结果后方可向科室发放。在发放前，应认真做好查对工作，凡破损或过期产品一律不得使用。对产品质量 有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和护理部，监测消毒效果。4.11供应室消毒隔离制度供应室工作人员必须有严格的无菌观念和严肃认真的工作态度，忠实、严谨，掌 握每项技术操作规程，熟悉各种器械物品的性能、洗涤操作法，消毒灭菌法，保证供应 灭菌物品的绝对质量。供应室严格区分污染、清洁、无菌路线，采取强制通过方式，不得逆行，下收、 下送物品各有专用通道，不得混淆使用。各工作间、工作后各种使用器械要洗刷干净，方能下班（包括洗涤用具、桌椅、 工作台、治疗车、鞋架、拖鞋等）。物品定位放置，无菌贮存室内按种类有序放置，取放无菌物品应严格遵守无菌技 术操作原则，无菌室每日紫外线空气消毒，工作人员进入无菌间必须穿戴室内专用工作 衣帽、口罩，更换室内拖鞋。每日对工作间及走廊等内环境湿式消毒拖地二次，每周擦窗一次，并登记。每日每工作间进行紫外线消毒1小时，并登记。灭菌物品标明灭菌日期，并定期检查。未经严格灭菌物品绝不外发。4.12供应室工作规程各种治疗包、穿剌包的内容物4.12.1.1 气管切开包双层外包布1蚊式弯钳23、4号刀柄各1双层内包布1蚊式直钳221、11、12号刀片各1孔巾1弯止血钳14cm2有齿镊1纱块10直止血钳14cm2:无齿镊1纱球3皮钳16cm2气管撑开钳1弯盘1持针钳18cm1甲状腺拉钩1对治疗碗1有齿直钳16cm2:缝线1号、4号各1气管套管大小各1眼科弯剪1三角针9 X 24、7 X 17各2不锈钢小杯1组织剪1圆针 9 X 24、7 X 17各2包内3M指示卡1针头6.5、7号各14.12.1.2 静脉切开包双层外包布1弯盘1无齿镊1双层内包布1蚊式钳直、弯各1有齿镊1孔巾1小止血钳直、弯各13号刀柄1纱快10持针钳115号刀片1纱球3眼科弯剪1缝线1号、4号各1不锈钢小杯1开方针头1二角针、圆针各3静脉拉钩24.12.1.3 妇科手术包双层外包布1弯盘1宫颈上药钳1双层内包布1窥器1:子宫探针1妇科孔巾1不锈钢小杯23-7号扩宫器10妇科垫巾1大弯卵圆钳11 5-8号吸管4裤腿2小弯卵圆钳16-7号刮匙2手术衣1直卵圆钳1橡胶吸管1纱块3宫颈钳1：3M包内指示卡1棉球5棉签34.12.1.4 输卵管通水包双层外包布1弯盘1宫颈上药钳1双层内包布1窥器1:子宫探针1妇科孔巾1不锈钢小杯2纱块3妇科垫巾1大弯卵圆钳1棉球5裤腿2小弯卵圆钳1棉签3手术衣1直卵圆钳1：3M包内指示卡1宫颈钳14.12.1.5 包皮手术包双层外包布1蚊式直钳3刀柄1双层内包布1蚊式弯钳3有齿镊1圆孔巾1中直止血钳1无齿镊1手术衣2中弯止血钳1大直止血钳1纱块8皮钳2缝针5 X 17 3/8 圆针1纱球4持针钳1包内指示卡1弯盘1直圆头线剪1不锈钢小杯2弯圆头组织剪14.12.1.6 吸痰包双层外包布1弯盘1镊子1双层内包布1治疗碗1压舌板1治疗巾1止血钳1纱布54.12.1.7 清创缝合包双层外包布1蚊式直钳1刀柄1双层内包布1蚊式弯钳1有齿镊1圆孔巾1中直止血钳1无齿镊1包内指示卡1中弯止血钳1大弯止血钳1纱块4皮钳2针盒1棉球4持针钳1缝针 7X 20 1/2 或 8 X 20 1/2圆针2弯盘1直尖头线剪17X 20 3/8 或 8 X 24 3/8 三角针2不锈钢小杯2弯尖头组织剪1缝线1号、4号各14.12.1.8 阑尾包4.12.1.8.1 器械包双层外包布1蚊式直钳4阑尾拉钩1对双层内包布1蚊式弯钳4甲状腺拉钩1对棉签3中弯止血钳（18cm）4直有齿卵圆钳1纱块10中直止血钳4直无齿卵圆钳1纱球6大弯止血钳2布巾钳4正方形血垫5扁桃体止血钳1小有齿镊1长方形血垫5持针钳2小无齿镊1弯盘1皮钳4中无齿镊1治疗碗（大、小）各1阑尾钳110X 24圆针2不锈钢小杯3甲状腺剪18 X 20 1/2 圆针24号刀柄1线剪16 X 17圆针2包内指示卡1组织剪17 X 20 3/8 三角针24.12.1.8.2 布巾包剖腹单1方巾4大单3升降台套14.12.1.8.3 手术衣另包剖腹探查包双层外包布1蚊式弯钳4线剪1双层内包布1蚊式直钳4:长线剪1棉签3弯止血钳16cm8组织剪1纱块10弯止血钳18cm8梅氏剪1纱球6长弯钳24cm 26cm6无齿镊12.5cm1止方形血垫5直角钳22cm1；无齿镊16cm1长方形血垫5持针钳16cm1无齿镊25cm1KD粒1持针钳20cm2有齿镊12.5cm2束带1布巾钳610X 24 1/2 圆针2弯盘1皮钳16cm （粗齿）28 X 20 1/2 圆针2大治疗碗2皮钳16cm （细齿）26 X 14 1/2 圆针2小治疗碗1无齿海绵钳19 X 24 1/2 三角针2不锈钢小杯3有齿海绵钳2直、弯吸引头各13、4号刀柄各1KD钳1:甲状腺拉钩1对包内指示卡1肠钳2双头腹部拉钩1对腹腔自动牵开器1直角拉钩1对压肠板1S拉钩1对4.12.1.9.2 布巾包剖腹单1方巾4大单3升降台套14.12.1.9.3 手术衣另包鼻中隔手术包双层外包布1线剪1大直止血钳1双层内包布1中鼻甲剪1中直止血钳1孔巾1眼科镊1息肉钳1海绵钳1无齿镊1吸引剥离子1布巾钳3枪状镊1剥离子2不锈钢小杯2鼻窥1吸引器1弯盘1平凿1刀柄1治疗碗1鼻部手术包双层外包布1弯剪1小弯止血钳1双层内包布1中鼻甲剪1:中直止血钳1孔巾1左转剪1息肉钳1海绵钳1右转剪1中持针钳1布巾钳2枪状镊1吸引剥离子1不锈钢小杯2鼻窥1剥离子2弯盘1平凿1吸引头1治疗碗1刀柄1上颌窦根治包双层外包布1线剪1小弯止血钳1双层内包布1上颌窦套管针1:中直止血钳1孔巾1刮匙1中弯止血钳1海绵钳1无齿镊1:大弯止血钳1布巾钳3枪状镊1小持针器1不锈钢小杯1鼻窥1:吸引剥离子1弯盘1平凿2剥离子1治疗碗1骨锤1吸引头2刀柄1咬骨钳1上颌窦穿刺包双层外包布1治疗碗1枪状镊1双层内包布1穿刺针2鼻窥1弯盘1五联治疗包双层外包布1弯盘1无齿镊1双层内包布1不锈钢小杯3:弯蚊式钳1孔巾1阴茎夹1棉球6纱块1换药包双层外包布1弯盘1无齿镊1双层内包布1治疗碗1弯蚊式钳1孔巾1纱块3棉球44.13消毒供应室应急预案意外情况及应急预案应急领导小组组长：护理部主任或总护长副组长：分管供应室护长组员：供应室工作人员应急小组职责小组成员、副组长、组长接到通知后必须服从安排，积极组织人力、物力，及 时采取措施来应对突发事件。接到通知和事件突发后，小组成员立即做好应急准备，并通知本科室护士长， 必要时通知相关科室护士长和护理部。根据具体情况准备物品，如需大量消毒物品、器械时，组长可协调各科室的物 资，保证应急使用。根据突发事件的发展情况，组长、副组长组织相关人员到现场，确保各项抢救 工作顺利进行，并将突发事件和抢救情况及时向上级主管部门和院领导汇报。应急通讯广州仁爱医院行政总值：广州仁爱医院护理部：广州仁爱医院医务科：广州仁爱医院院感科：火警发现火灾即打电话通知119,不要惊慌，准备报告火警地址、地点、火灾类型（漏电、煤气、易燃物、化学物、锅炉），并派人拉响警钟。4.1322即打电话通知总值班。4.1323力所能及扑灭火源。及时转移诊室病人、医生、工作人员、使用开放通道，禁用电梯。搬走氧气瓶、煤气瓶，防止爆炸。停水预先通知局部停水，当班护士即通知工勤人员做好储水备急需。突然停水即打总机通知总值班，组织人力到邻近单位取水应急。供应室常备1-2个大号塑料桶作储水用。保洁、洗涤等工作暂停开展至恢复正常供水。停电预先通知或突然停电均马上打总机通知总值班，派后勤人员启动本院发电机组,自行发电。停电期间减少各科用电负荷，供应室暂停使用高压蒸汽灭菌器，保障重点科室 用电（手术室、注射室、检验室）。供应室备应急灯及照明用品，如使用蜡烛照明要注意防火。浸水发现浸水即通知总值班。及时组织人力排水清污。保护贵重仪器，防止水浸破坏。带电工作的仪器、物品，即拔掉电源开关，尽可能移离地面。保护无菌物品，及时把无菌物品搬到安全地方，并进行检查，发现物品被弄湿 污染，要重新清洗打包消毒灭菌。灭菌器故障如发生灭菌器故障，即打电话通知医院医疗器械维修组进行维修。如在使用中发生故障，应即断开电源开关，排气后才打开灭菌器门，取出消毒 包，等候再消毒。（如包布潮湿应更换包布重新打包待消毒）供应室负责人即报告护理部。由护理部安排车辆准备消毒物品送往兄弟医院供 应室进行消毒灭菌。运送消毒物品全程由供应室人员负责，防止发生消毒包途中污染状况。灭菌器维修情况要记录在案备查。5工作检查方案5.1各工作间工作规程及质量标准下收下送工作规程及质量标准5.1.1.1 下收下送工作规程5.1.1.1.1 按规定下科室先收后发。回收物品应与科室护士共同清点、物品名称、数量核对、登记相符。各临床、 医技科室使用后可重复使用医疗用品和器械集中装入密闭的容器，送供应室集中消毒、 清洁、包装。以尽量减少污染物品和器械对环境和工作人员的伤害。5.1.1.1.3 按收物单发无菌物品（或一次性物品）给科室，当面点清才离开，要轻拿轻 放，防止损坏。5.1.1.1.4 严格执行无菌技术，车内物品排放要有序，防止互相碰撞。5.1.1.1.5 每日无菌车、污物车分别用消毒液抹擦车内外后严格分开放置。5.1.1.2 下收下送质量标准5.1.121 保质保量、满足供应、认真负责、耐心解释、消灭“欠”字。5.1.122 负责核对回收物品与收单要相符，防止错写错收，漏写漏收。5.1.1.2.3 发无菌物品（或一次性物品）一定要与收单相符，查对物品名称及数量。5.1.1.2.4 保持车的清洁干净，回收和发物者要各负其责，防止交叉感染，经常征求临 床科室对物品使用后的意见，持续改进工作。5.1.2 物品清洗工作规程及质量标准物品清洗工作规程5.1.2.1.1 将回收的治疗碗、弯盘、器械、穿剌针等按常规分别浸泡在消毒液中。5.1.2.1.2 取出浸泡物品用洗衣粉擦洗、清洗干净（注意擦净止血钳横纹及轴节处），然后进行烘干。5.1.2.2 物品清洗质量标准5.1.2.2.1 各种浸泡液配制准确，保持有效浓度。5.1.2.2.2 器械清洁、无污垢，无锈迹，无损坏，关节灵活，性能良好，配套适用。5.1.2.2.3 穿剌针锐利光滑、无钩，坡度适宜。5.1.2.2.4 不定期抽查，要求合格率100%器械包装工作规程及质量标准5.1.3.1 器械包装工作规程5.1.3.1.1 将烘干（或抹干）的器械、穿剌针进行保养，按常规配备好各种包。5.1.3.1.2 包装材料符合要求，物品齐全，体积、重量不超标，标识清楚，待灭菌包外 贴化学指示胶带，手术包中心部位还应放置化学指示卡，有灭菌日期和失效期、物品名称、包装者签名。清洁后物品应4小时内进行灭菌处理。包布干燥无破损，一用一换洗。5.1.3.2 器械包装质量标准5.1.321 各种治疗包及其内容物必须备齐、整洁、合格。5.1.322 严格按包装原则“后用先放，先用后放”排列有序。5.1.3.2.3 不定期抽查，要求合格率100%下排气卧式压力蒸汽灭菌器质量标准每天消毒灭菌前作工艺监测。5.1.4.2.3 化学指示卡监测：将既能指示蒸汽温度，又能指示温度持续时间的化学指示 卡，放入大包和难以消毒部位的物品包中央，经灭菌后，使用前取出指示卡，根据其颜 色及性状的改变，判断是否达到灭菌条件。5.1.4.2.4 化学指示胶带监测：将化学指示胶带粘贴于每一个待灭菌物品包外，经灭菌 后，观察其颜色的改变。5.1.4.2.5 每月1次生物监测，经48小时培养，观察培养基颜色变化，检测时设阴性对 照和阳性对照。5.1.4.2.6 以上工作均由护士长随机检查。5.1.5附表供应室护理质量检查内容及评分标准（表一）检查者签名：科室：年月日得分:项目评估内容分 值评分办法及内容扣 分扣分 原因布局 管理20分1、科室环境整洁、布置合理，地面、大花、 灯管、玻璃等清洁。5 1项不符合扣 0.5分2、严格划分污染区、清洁区、尢菌区，物 品转送不得逆行。3不合格1项扣1分3、办分室、更衣室、内物品敷料室等物品 摆放有序，台面、桌面清洁，符合要求。4物品摆放凌乱 1项不合要求，扣0.5分4、科内水、电尢不安全因素，防火标志明 显。6水电、设备存在安全隐患未报修，每处扣5分。5、垃圾按要求分类放置，及时清理。2不合要求每处扣0.5分质量 管理65分6、严格执证上岗制度，各项操作正确，定 期人员培训制度落实。3无证上岗不得分，操作不规范扣2分7、科室锅炉有专职人员管理，定期对设备 运行情况进行自查与登记。3无运行情况自查不得分。8执行交换物品清点制度，做到科内物资 帐目清楚。4一项不合格扣1分9、严格遵守尢菌技术原则，污染间工作人 员不得随意进入无菌室。5违反无菌原则扣5分。10、无菌室物品管理符合要求。无一次性物 品外包装，无过期物品。10一项不合要求扣1分，有过期物品不得分11、无菌监测制度健全，结果符合标准。5现场查看，不合格不得分12、各种消毒液、清洁用品保管制度落实， 浸泡各类器械方法正确。5查看记录，一项不合格扣 1分13、各类器械用物回收后，做到当天清洗完 毕，并按不同种类常规处理。3查看现场，一项不合格扣 1分14、各类无菌包严格按规定包装，大小合要 求，外有斑马纸,（大包内有生化指示卡）。5查看现场，一项不合格扣 1分15、各类无菌包发放前有明确的标签和消毒 日期。5查看现场（打开一无菌包），不合格不得分16、每月抽样检查各类物品的灭菌效果，结 果留底。5查看现场，一项不合格扣 1分17、消毒锅每炉有监测消毒效果记录，并合 标准。5查看现场，一项不合格扣 1分18、紫外线消毒有使用记录，每半年有强度 监测。3查看记录，一项不合格扣0.5分19、本科室人员熟悉本科室护理应急预案及 职业意外伤的应急处理。4查看记录，一项不合格扣 1分服务 质量15分20、护士着装整洁，符合要求，使用文明礼 貌用语。5不符合要求，每人扣 1分21、准确执行护士岗位职责，规章制度，护 理常规及技术操作规程等。5抽考1名护士，不合格扣2分22、保证临床各类用物的供应，做到下送下 发，主动为临床服务意识强。5抽问5个科室，不合格扣1-5分被检科室签名：检查者签名：供应室消毒隔离检查标准（表二）年月日得分:分 值检查 标准扣分标准扣分 原因10分1.进入尢菌至要戴口卓，换鞋，尢菌物品按有效期 先后排列，有责任者签名。一项不符扣10分20分2.回收物品及无菌物品应分开放置，有回收品应戴手 套处理，并按不冋规定浸泡消毒、清洁、灭菌处理，回 收车每日擦拭一次，定位放置。一项不符扣5分10分3.扫把、拖把，各室应分固定放置、并有标志，用后 晾干备案用，每日用消毒液浸泡。做不到扣5分10分4.各工作室清洁卫生制度（每日二扫二拖，每周抹门 窗一次，每月彻底清洁一次），各工作间工作台用后用消毒液抹一次。一项做不到扣 10分10分5.各种浸泡液配制方法，浸泡浓度符合要求。提冋不正确全扣10分6.有定期消毒制度，各房间每日紫外线消毒一次，每 周用无水洒精（95%）擦拭一次，每月进行一次各工作 间空气培养。一项做不到全扣10分7.各类无菌包基数准确，配套，器械洁亮，无锈，各 种包布、治疗巾清洁，符合要求。一项做不到扣5分20分8.质控： 每月监测注射器、输液管、输血管、针头等一次性物品。 每批一次性物品均作抽样监测，有记录。 无菌物品每月抽样细菌培养一次。差一项扣5分被检科室签名：5.2质量检查具体内容序号检杳内容检杳频次检杳者1工艺检测每锅一次消毒贝2无困物品细困培养每月一次护士长3空气及物体表面米样细菌培养每月一次护士长4热源检测抽查（无菌一次性 物品每批由厂家提 供热源检测报告）区疾控中心抽查5手米样培养每季一次护士长6浸泡液检查浓度每周一次护士长7紫外线灯检测每季一次护士长8生物试剂培养每月一次护士长6附录6.1质量记录清单序号名称编号保存期01护士长工作手册RAFS-QR-GS-G2年02紫外线消毒登记本RAFS-QR-10-0012年03火菌物品登记本RAFS-QR-10-0023年04微生物培养登记本RAFS-QR-10-0033年05质量检查工作登记本RAFS-QR-10-0043年06财产物品登记本RAFS-QR-10-0053年07下排气卧式压力蒸汽灭菌柜检测本RAFS-QR-10-0063年08设备维护、保养记录本RAFS-QR-6.3-01 (2)2年6.2法律法规清单序 号名称标准号/文号发布单位实施日期备 注1消毒技术规范卫法监发2002282 号卫生部2003.4.12广东省护理工作管理规范卫生厅2006广东省卫生厅20063中华人民共和国护士 管理办法卫生部1994.1.14医疗事故处理条例卫医发2002189 号卫生部2002.9.15广东省病历书写规范广东省卫生厅2003.10