临床见习课程：临床思维 贫血的诊断及鉴别诊断

贫血的诊断及鉴别诊断贫血的诊断及鉴别诊断病例一病例一患者，女，患者，女，45岁岁主诉：乏力、耳鸣伴阴道间断流血主诉：乏力、耳鸣伴阴道间断流血2月余月余血常规：白细胞血常规：白细胞 9.510E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 58%，淋巴细胞淋巴细胞 35%，红细胞，红细胞 3.610E12/L，血红蛋白，血红蛋白 71g/L，MCV 75fl，MCH 20pg，MCHC 24.0%，血小板血小板 14510E9/L。病例二病例二患者，女，患者，女，55岁岁主诉：头晕、乏力半年余主诉：头晕、乏力半年余血常规：白细胞血常规：白细胞 3.510E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 68%，淋，淋巴细胞巴细胞 25%，红细胞，红细胞 2.610E12/L，血红蛋白，血红蛋白 91g/L，MCV 121.3fl，MCH 40.6pg，MCHC 39.0%，血小板，血小板 10310E9/L。病例三病例三患者，男，患者，男，16岁岁主诉：头晕、乏力伴发热主诉：头晕、乏力伴发热5天天血常规：白细胞血常规：白细胞 0.510E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 30%，淋巴细胞淋巴细胞 65%，红细胞，红细胞 2.110E12/L，血红蛋，血红蛋白白 68g/L，MCV 91.3fl，MCHC 33.5%，血小板，血小板 1510E9/L。病例四病例四患者，女，患者，女，34岁岁主诉：头晕乏力伴尿色加深主诉：头晕乏力伴尿色加深2月余月余血常规：白细胞血常规：白细胞 3.810E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 55%，淋巴细胞淋巴细胞 43%，红细胞，红细胞 3.410E12/L，血红蛋白，血红蛋白 81g/L，MCV 85fl，MCH 27pg，MCHC 32.0%，血小板血小板 10510E9/L。病例五病例五患者，男，患者，男，66岁岁主诉：确诊肺癌半年，发现红细胞减少主诉：确诊肺癌半年，发现红细胞减少2月月血常规：白细胞血常规：白细胞 4.110E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 45%，淋巴细胞淋巴细胞 53%，红细胞，红细胞 2.110E12/L，血红蛋，血红蛋白白 60g/L， MCV 93fl，MCHC 35%，血小板，血小板 11510E9/L。讲师的角色概述讲师的角色定位部位 胚胎早期：卵黄囊 胚胎第二个月开始：肝、脾造血 胚胎发育到第四个月以后： 骨髓开始造血并逐渐增强 婴儿出生后：主要依靠骨髓造血造血细胞的发生u出生前：卵黄囊、肝u出生后：骨髓u髓外造血：在某些病理情况下，骨髓造血功能受到抑制或损害，出生后原已停止造血的肝、脾、淋巴结等器官重新恢复造血功能。 5岁以前全部骨髓充满能够造血的红骨髓 随年龄增长，四肢骨逐渐被大量脂肪细胞的黄骨髓代替 18-20岁以后骨髓造血主要集中于脊椎和扁骨时期讲师的角色概述异常情况的处理启互动开场，引起兴趣一种组织特异性干细胞，胚胎期卵黄囊的中胚层细衍生而来。一种多能干细胞，是各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞。分布：出生前在胎肝 出生后在骨髓特点：大部分处于静止期 增殖时处于自我复制和多向分化之间保持平衡是一种嗜碱性独核细胞，呈圆形，胞核为圆形或肾形，胞核较大，具有2个核仁，染色质细质而分散，在形态上与小淋巴细胞极其相似。 造血干细胞造血干细胞造血细胞的增殖及分化造血细胞的增殖及分化1 1血细胞发生过程示意图授课的过程及技巧异常情况的处理2 2造血微环境造血微环境p造血过程以及各级血细胞在造血组织生存的环境称为造血微环境。p包括造血器官中的基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质和各种调节因子，以及进入造血组织的神经和血管。血管神经基质细胞：分泌造血细胞生长/调节因子，影响造血细胞的 增殖、分化、释放结缔组织基质物质：如氨基聚糖、纤维粘连蛋白、网状纤维p骨髓中的造血组织由成纤维细胞、内皮细胞构成网，造血细胞经纤维粘连蛋白结合于网及组织巨噬细胞、T细胞等。造血组织与血窦分开，有间隙相通。 p造血微环境的改变可导致机体造血功能异常。造血细胞的增殖及分化造血细胞的增殖及分化p一组调控细胞生物活性的蛋白。p促进造血的正调控因子：如红细胞生成素、粒系集落刺激因子等；p抑制造血的负调控因子：如干扰素、前列腺素E等。 p主要作用方式：旁分泌，近距离作用。通过靶细胞上相应受体。 另有自分泌、内分泌p调控细胞由干细胞向终末细胞正常分化。造血细胞的增殖及分化造血细胞的增殖及分化细胞因子细胞因子3 3各类细胞因子在造血过程的作用三 阶 段 多能干细胞定向多能干细胞 定向多能干细胞祖细胞 祖细胞成熟非增殖细胞 部 位 骨髓-血窦 条 件 造血干(祖)细胞 造血微环境 造血调节基质 必须的造血原料小 结贫血概念贫血概念 人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。由于红细胞容量测定较复杂，临床的氧至组织而产生的综合征。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常上常以血红蛋白（以血红蛋白（Hb）浓度）浓度来代替。来代替。 正常红系前体细胞由骨髓生成，经过增殖、分化直到新生网织红正常红系前体细胞由骨髓生成，经过增殖、分化直到新生网织红细胞从骨髓逸出约需细胞从骨髓逸出约需35天。正常红细胞生存时间为天。正常红细胞生存时间为120天。天。 任何原因导致的动态平衡的破坏，均可引起贫血。任何原因导致的动态平衡的破坏，均可引起贫血。原红细胞原红细胞早幼红细胞早幼红细胞中幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞晚幼红细胞成熟红细胞成熟红细胞骨髓骨髓外周血外周血网织红细胞网织红细胞正常红细胞呈双凹圆盘状，直径正常红细胞呈双凹圆盘状，直径69um，中央淡染，其直中央淡染，其直径约为红细胞直径的径约为红细胞直径的1/32/5，细胞膜面积约为，细胞膜面积约为145um2，最最大可能容积为大可能容积为180um3，实际容积为实际容积为8295um3。参考值参考值成年男性成年男性 HbHb 120g/L 120g/L 成年女性成年女性 HbHb 110g/L 110g/L 妊妊 娠娠 HbHb 100g/L 10080-100 80 3226-32 2626 32-3531-35 31-35 31 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 急性失血性贫血急性失血性贫血 慢性炎症性贫血慢性炎症性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 海洋性贫血海洋性贫血 小红细胞小红细胞直径直径10um正常红细胞正常红细胞直径直径69um正常色素性红细胞正常色素性红细胞低色素性红细胞低色素性红细胞增生性贫血：增生性贫血：溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血等胞贫血、缺铁性贫血等增生不良性贫血：增生不良性贫血：再生障碍性贫血再生障碍性贫血按增生程度分按增生程度分 按贫血程度分按贫血程度分 轻轻 度度 低于正常最低值低于正常最低值中中 度度 90 90g/L-60g/Lg/L-60g/L重重 度度 60 60g/L-30g/Lg/L-30g/L极重度极重度 低于低于30g/L30g/L病理生理和病理生理和临床表现临床表现病理生理病理生理贫血病理生理学基础是血红蛋白减少，血液携氧能力降低，全贫血病理生理学基础是血红蛋白减少，血液携氧能力降低，全身组织和器官发生缺氧等变化。身组织和器官发生缺氧等变化。缺氧使红细胞内合成的缺氧使红细胞内合成的2，3-二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2，3-DPG）增加，增加，后者与脱氧血红蛋白的后者与脱氧血红蛋白的 链相结合，以降低血红蛋白对氧的亲和链相结合，以降低血红蛋白对氧的亲和力。血红蛋白氧离曲线右移，使组织获得更多的氧。力。血红蛋白氧离曲线右移，使组织获得更多的氧。轻、中度贫血患者持续一定时期后，可由于这种代偿机制而不轻、中度贫血患者持续一定时期后，可由于这种代偿机制而不表现明显的缺氧症状。表现明显的缺氧症状。临床表现临床表现一般表现一般表现皮肤、粘膜苍白皮肤、粘膜苍白 神经体液调节引起有效血容量重新分布神经体液调节引起有效血容量重新分布疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力减退、思想不集中等贫疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力减退、思想不集中等贫血早期和常见症状血早期和常见症状临床表现临床表现呼吸系统呼吸系统活动增加使血氧含量进一步降低，反射性地刺激呼吸中枢，活动增加使血氧含量进一步降低，反射性地刺激呼吸中枢，发生呼吸急促，表现为稍事活动或情绪激动时即有气急。发生呼吸急促，表现为稍事活动或情绪激动时即有气急。引起贫血的原发病、贫血并发症引起引起贫血的原发病、贫血并发症引起临床表现临床表现循环系统循环系统轻度贫血轻度贫血 可无症状可无症状 中度贫血中度贫血 窦性心动过速、心尖部吹风样收缩窦性心动过速、心尖部吹风样收缩 期杂音期杂音重度贫血重度贫血 心电图改变、贫血性心脏病、心脏心电图改变、贫血性心脏病、心脏扩大，甚至心衰扩大，甚至心衰临床表现临床表现消化系统消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻舌炎舌炎临床表现临床表现泌尿生殖系统泌尿生殖系统 肾血管收缩、肾缺氧。可有多尿、尿比重降低、肾血管收缩、肾缺氧。可有多尿、尿比重降低、蛋白尿等蛋白尿等月经失调等月经失调等实验室检查实验室检查血常规血常规类型类型 MCV（fl） MCH（pg） MCHC（%） 大细胞性贫血大细胞性贫血正细胞性贫血正细胞性贫血 单纯小细胞性贫血单纯小细胞性贫血小细胞性、低色素性贫血小细胞性、低色素性贫血 10080-100 80 3226-32 2626 32-3531-35 31-35 31 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 急性失血性贫血急性失血性贫血 慢性炎症性贫血慢性炎症性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 海洋性贫血海洋性贫血 周围血涂片检查周围血涂片检查红细胞大小红细胞大小红细胞形态红细胞形态 球形红细胞球形红细胞 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 靶形红细胞靶形红细胞 海洋性贫血海洋性贫血 异形红细胞异形红细胞 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 泪滴状红细胞泪滴状红细胞 骨髓纤维化骨髓纤维化球形细胞球形细胞椭圆形细胞椭圆形细胞口形细胞口形细胞靶形细胞靶形细胞镰状红细胞镰状红细胞泪滴形红细胞泪滴形红细胞棘形红细胞棘形红细胞红细胞异形症红细胞异形症网织红细胞计数网织红细胞计数正常值：正常值：24-8410E9/L 0.5%-1.5%增生性贫血大多增高增生性贫血大多增高增生不良性贫血大多减低增生不良性贫血大多减低1、红细胞大小不均、红细胞大小不均2、嗜多色性红细胞、嗜多色性红细胞3、嗜碱点彩、嗜碱点彩4、何、何-乔小体乔小体5、卡波氏环、卡波氏环6、有核红细胞、有核红细胞7、网织红细胞计数增高、网织红细胞计数增高红系增生旺盛征象红系增生旺盛征象 红细胞红细胞大小悬殊大小悬殊，直径可相差一倍以，直径可相差一倍以上上。反映。反映骨髓中红细骨髓中红细胞增生明显旺盛。见胞增生明显旺盛。见于增生性贫血，而在于增生性贫血，而在巨幼细胞贫血中尤为巨幼细胞贫血中尤为明显。明显。MDSMDS中也可见。中也可见。红细胞大小不均红细胞大小不均anisocytosisanisocytosis 红细胞呈淡灰蓝或紫红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是未完全成熟的红灰色，是未完全成熟的红细胞，体积较正常红细胞细胞，体积较正常红细胞稍大，胞质呈嗜碱性着色稍大，胞质呈嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖的物质为少量残留的核糖体、线粒体等成分。其增体、线粒体等成分。其增多反映骨髓造血功能活跃多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以急性于增生性贫血，尤以急性溶血性贫血时为最多见。溶血性贫血时为最多见。嗜多色性嗜多色性 细胞内见到散在的细胞内见到散在的大小和数量不一深蓝色大小和数量不一深蓝色颗粒。点彩红细胞属于颗粒。点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，未完全成熟的红细胞，有时与嗜多性并存有时与嗜多性并存. .多多见于铅中毒及骨髓增生见于铅中毒及骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫。幼贫。嗜碱性点彩嗜碱性点彩 又称豪乔小又称豪乔小体，为紫红色圆形体，为紫红色圆形小体，是核染色质小体，是核染色质的残留部分。常见的残留部分。常见于骨髓增生旺盛的于骨髓增生旺盛的贫血如溶贫，巨幼贫血如溶贫，巨幼贫等。贫等。染色质小体染色质小体 一种紫红色成圆形一种紫红色成圆形或或8 8字形细线状环。可能字形细线状环。可能是纺锤体的残余物或是是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致胞质中脂蛋白变性所致。常与染色质小体同时。常与染色质小体同时出现，见于溶血性贫血出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。毒及白血病等。卡波环（卡波环（Cabot） 有核红细胞即幼稚红有核红细胞即幼稚红细胞，均存在于骨髓中，细胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能见到正常人外周血中不能见到，在出生一周之内的新生，在出生一周之内的新生儿外周血中可见到少量。儿外周血中可见到少量。见于：各种溶血性贫血见于：各种溶血性贫血；红白血病；髓外造；红白血病；髓外造血；骨髓转移肿瘤。血；骨髓转移肿瘤。 有核红细胞有核红细胞骨髓象检查骨髓象检查骨髓增生程度骨髓增生程度红系比例、细胞形态红系比例、细胞形态骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃（100）：成熟）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为红细胞与有核细胞的比例约为1：1或或 1：1。图为一例慢性粒细胞白。图为一例慢性粒细胞白血病病例的骨髓象。血病病例的骨髓象。增生极度活跃骨髓小粒的结构增生极度活跃骨髓小粒的结构（100）：该病例的骨髓小粒，）：该病例的骨髓小粒，大量有核细胞密集堆集成厚实的细大量有核细胞密集堆集成厚实的细胞层，使小粒着深蓝色并呈龟裂。胞层，使小粒着深蓝色并呈龟裂。骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃（100）：成熟）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为红细胞与有核细胞的比例约为10：1。图为一例溶血性贫血病例的骨髓象。图为一例溶血性贫血病例的骨髓象。增生明显活跃骨髓小粒的结构增生明显活跃骨髓小粒的结构(100）：图为一例慢性型特发性血）：图为一例慢性型特发性血小板减少性紫癜病例的骨髓小粒。小小板减少性紫癜病例的骨髓小粒。小粒边缘部位见到大量颗粒型巨核细胞。粒边缘部位见到大量颗粒型巨核细胞。骨髓小粒较小，有核细胞堆集稍少。骨髓小粒较小，有核细胞堆集稍少。骨髓增生活跃：骨髓增生活跃：成熟红细胞与有核细胞成熟红细胞与有核细胞之比为之比为20：1。图为一例正常人骨髓象。图为一例正常人骨髓象。增生活跃骨髓小粒的结构增生活跃骨髓小粒的结构（100）：骨）：骨髓小粒中有核细胞堆集层次较少，呈疏密髓小粒中有核细胞堆集层次较少，呈疏密不匀，小粒边缘部位的细胞境界和结构已不匀，小粒边缘部位的细胞境界和结构已清楚可辨，大多为粒系及红系细胞。清楚可辨，大多为粒系及红系细胞。增生减低骨髓小粒的结构增生减低骨髓小粒的结构（100）：该病例的骨髓小粒。）：该病例的骨髓小粒。小粒呈纤维状结构，其间有核细小粒呈纤维状结构，其间有核细胞明显减少，分布稀疏。显露大胞明显减少，分布稀疏。显露大量空白区，使小粒似蜂窝样。量空白区，使小粒似蜂窝样。增生减低增生减低（100）：成熟红细胞）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为与有核细胞的比例约为50：1。图。图为一例慢性型再生障碍性贫血病为一例慢性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。例的骨髓象。增生明显减低骨髓小粒的结构增生明显减低骨髓小粒的结构（100100）：该病例的骨髓小）：该病例的骨髓小粒。小粒中有核细胞更为稀少，粒。小粒中有核细胞更为稀少，仅在纤维条束状结构上有少量仅在纤维条束状结构上有少量有核细胞，其余部位显露大片有核细胞，其余部位显露大片空白区。空白区。增生明显减低增生明显减低（100100）：成熟红细胞）：成熟红细胞与有核细胞比例约为与有核细胞比例约为200200：1 1。图为一例。图为一例急性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。急性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。缺铁性贫血缺铁性贫血溶血性贫血溶血性贫血巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血诊断诊断诊断思路诊断思路是否有贫血是否有贫血贫血的程度如何贫血的程度如何贫血的原因贫血的原因询问病史询问病史 发病时间及病程，饮食习惯，粪便性质，尿色，职业、发病时间及病程，饮食习惯，粪便性质，尿色，职业、毒物或化学药物接触史，月经、生育史，家族史，既往病史等毒物或化学药物接触史，月经、生育史，家族史，既往病史等体格检查体格检查 皮肤、粘膜、巩膜黄染，淋巴结肿大，胸骨压痛，皮肤、粘膜、巩膜黄染，淋巴结肿大，胸骨压痛， 肝、脾肿大，肛门指检及妇科检查等肝、脾肿大，肛门指检及妇科检查等实验室检查实验室检查 血常规（包括网织红细胞）血常规（包括网织红细胞） 血涂片血涂片 骨髓常规及铁染色等骨髓常规及铁染色等 其它如尿常规，粪便常规，肝功能等其它如尿常规，粪便常规，肝功能等诊断步骤诊断步骤 应该询问贫血发生的时间、病程及贫血的症状。包括：有无出血应该询问贫血发生的时间、病程及贫血的症状。包括：有无出血史、黑便、酱油色尿；妇女月经是否过多，营养状况及有无偏食史、黑便、酱油色尿；妇女月经是否过多，营养状况及有无偏食习惯；有无化学药物、毒物、放射线物质或特殊药物接触史；家习惯；有无化学药物、毒物、放射线物质或特殊药物接触史；家族中有无类似的贫血患者及有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结族中有无类似的贫血患者及有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织病及恶性肿瘤的病史。缔组织病及恶性肿瘤的病史。病史询问病史询问 应该特别注意皮肤、巩膜有无黄染、苍白、皮疹、出应该特别注意皮肤、巩膜有无黄染、苍白、皮疹、出血点、蜘蛛痣、结节等，淋巴结、肝、脾是否大。皮血点、蜘蛛痣、结节等，淋巴结、肝、脾是否大。皮肤粗糙、毛发光泽、指甲扁平、舌乳头萎缩肤粗糙、毛发光泽、指甲扁平、舌乳头萎缩脊髓后索、侧索变性体征：共济失调、感觉障碍、腱脊髓后索、侧索变性体征：共济失调、感觉障碍、腱反射亢进。肛门指捡是否有指套染血等反射亢进。肛门指捡是否有指套染血等。体格检查体格检查 血常规检查血常规检查 目的是确定贫血的程度、类型。 血红蛋白、红细胞计数、MCV、MCHC网织红细胞网织红细胞外周血涂片外周血涂片骨髓检查骨髓检查其他其他实验室检查实验室检查诊断思路病例一病例一患者，女，患者，女，45岁岁主诉：乏力、耳鸣伴阴道间断流血主诉：乏力、耳鸣伴阴道间断流血2月余月余血常规：白细胞血常规：白细胞 9.510E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 58%，淋巴，淋巴细胞细胞 35%，红细胞，红细胞 3.610E12/L，血红蛋白，血红蛋白 71g/L，MCV 75fl，MCH 20pg，MCHC 24.0%，血小板，血小板 14510E9/L。诊断：缺铁性贫血患者近期纳差。患者近期纳差。有子宫肌瘤病史，妇科会诊提示子宫肌瘤增多增大。有子宫肌瘤病史，妇科会诊提示子宫肌瘤增多增大。网织红细胞网织红细胞4.1%。血涂片提示红细胞呈现小细胞低色素性。血涂片提示红细胞呈现小细胞低色素性。铁蛋白低于正常。铁蛋白低于正常。骨髓常规提示红系增生明显活跃，粒系及巨核系均无骨髓常规提示红系增生明显活跃，粒系及巨核系均无异常，铁染色提示内铁异常，铁染色提示内铁+，外铁阴性。，外铁阴性。病例二病例二患者，女，患者，女，55岁岁主诉：头晕、乏力半年余主诉：头晕、乏力半年余血常规：白细胞血常规：白细胞 3.510E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 68%，淋，淋巴细胞巴细胞 25%，红细胞，红细胞 2.610E12/L，血红蛋白，血红蛋白 91g/L，MCV 121.3fl，MCH 40.6pg，MCHC 39.0%，血小板，血小板 10310E9/L。诊断：巨幼细胞性贫血患者患者“信佛信佛”，长期素食及腌制食品。，长期素食及腌制食品。舌质红，光滑，乳突消失。舌质红，光滑，乳突消失。患者感双下肢皮肤发麻。患者感双下肢皮肤发麻。网织红细胞网织红细胞3.2%。血清叶酸及维生素血清叶酸及维生素B12浓度均低于正常。浓度均低于正常。骨髓常规提示红系增生活跃，红系粒系及巨核系均骨髓常规提示红系增生活跃，红系粒系及巨核系均有巨幼样变。有巨幼样变。病例三病例三患者，男，患者，男，16岁岁主诉：头晕、乏力伴发热主诉：头晕、乏力伴发热5天天血常规：白细胞血常规：白细胞 0.510E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 30%，淋巴细胞淋巴细胞 65%，红细胞，红细胞 2.110E12/L，血红蛋白，血红蛋白 68g/L，MCV 91.3fl，MCHC 33.5%，血小板，血小板 1510E9/L。诊断：再生障碍性贫血患者做油漆工患者做油漆工3年。年。查体：皮肤有新鲜出血点，咽腔充血明显，肺部听查体：皮肤有新鲜出血点，咽腔充血明显，肺部听诊有湿罗音。诊有湿罗音。网织红细胞网织红细胞0.3%；髂骨及胸骨穿刺：骨髓常规均提示红系粒系及巨核髂骨及胸骨穿刺：骨髓常规均提示红系粒系及巨核系增生极度低下。骨髓活检提示造血组织明显减少，系增生极度低下。骨髓活检提示造血组织明显减少，代之以脂肪组织明显增多。代之以脂肪组织明显增多。病例四病例四患者，女，患者，女，34岁岁主诉：头晕乏力伴尿色加深主诉：头晕乏力伴尿色加深2月余月余血常规：白细胞血常规：白细胞 3.810E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 55%，淋，淋巴细胞巴细胞 43%，红细胞，红细胞 3.410E12/L，血红蛋白，血红蛋白 81g/L，MCV 85fl，MCH 27pg，MCHC 32.0%，血小板，血小板 10510E9/L。诊断：自身免疫性溶血性贫血查体：皮肤巩膜黄染，脾大。查体：皮肤巩膜黄染，脾大。网织红细胞网织红细胞8.9%；血涂片可见多量球形红细胞。血涂片可见多量球形红细胞。Coombs试验阳性。试验阳性。骨髓常规提示红系增生明显活跃，中晚幼红细胞增骨髓常规提示红系增生明显活跃，中晚幼红细胞增生为主，粒系及巨核系无殊。生为主，粒系及巨核系无殊。病例五病例五患者，男，患者，男，66岁岁主诉：确诊肺癌半年，发现红细胞减少主诉：确诊肺癌半年，发现红细胞减少2月月血常规：白细胞血常规：白细胞 4.110E9/L，中性粒细胞，中性粒细胞 45%，淋，淋巴细胞巴细胞 53%，红细胞，红细胞 2.110E12/L，血红蛋白，血红蛋白 60g/L， MCV 93fl，MCHC 35%，血小板，血小板 11510E9/L。诊断：慢性病贫血患者长期纳差。患者长期纳差。查体：慢性病面容查体：慢性病面容网织红细胞网织红细胞0.9%；铁蛋白升高。铁蛋白升高。血清血清EPO水平低于正常。水平低于正常。骨髓常规提示红系增生活跃，粒系及巨核系均无异常，骨髓常规提示红系增生活跃，粒系及巨核系均无异常，铁染色外铁染色外铁（铁（+），），内内铁（铁（-）。）。治疗治疗病因治疗，治疗原发病病因治疗，治疗原发病输血输血缺乏造血要素的贫血，积极补充造血要素缺乏造血要素的贫血，积极补充造血要素刺激红细胞生成的药物刺激红细胞生成的药物免疫抑制剂免疫抑制剂切脾切脾异基因骨髓移植异基因骨髓移植