临床见习课程：临床思维 晕厥的诊断和治疗

病例分析病史v患者，女性，65岁，农民v胸闷气急10年，反复晕厥20天v患者10年前于爬楼梯时出现胸闷气急，未予重视及治疗。4年前于洗澡时出现头晕，站立不稳，无意识丧失，无四肢抽搐，无口吐白沫，无胸闷胸痛，无畏寒发热等不适，未予重视及治疗。20天前患者在农田干活时晕倒，半分钟左右自行醒转，伴大汗，自觉胸闷乏力，无胸痛，无四肢抽搐，无口吐白沫等，至当地医院就诊，建议转上级医院就诊，遂来我院门诊，心超示主动脉硬化，左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流，动态心电图示频发房早、室早，时呈室速，间歇性ST段改变，心室内传导阻滞。8天前患者干农活时再发晕倒，半分钟后醒来，伴头晕黑曚、胸闷气促、乏力、左半身发麻、大汗淋漓，无胸痛心悸，至当地医院检查发现“血钾偏低”，予补钾等治疗后症状缓解。今为进一步诊治来我院，拟“晕厥、室速”收住入院。患者病来神情，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显下降。体格检查v无明显阳性体征辅助检查v血钾 3.25mmol/Lv超声心动图：左心房增大，室间隔基底部增厚、左室舒张功能减退（室间隔基底部1.32cm）v头颅磁共振：枕大池区域囊性占位，考虑蛛网膜囊肿可能性大，两侧侧脑室缺血性改变。晕厥的诊断及治疗Diagnosis and managementof syncope 背景v欧洲心脏病学会v发表于European Heart Journal 2009年8月主要内容v定义，流行病学和预后v诊断v治疗原则临床上的主要问题v晕厥病因诊断的标准是什么？v对不同种类的晕厥患者最佳的检查手段是什么？v如何对晕厥患者进行危险分层？v什么样的患者该收住入院？v如何防止晕厥复发？定义、流行病学和预后定义v晕厥是由于短暂的整体脑血流低灌注而导致的意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC） ，以快速发作，短暂和自发性的完全恢复为特点。v典型的晕厥发作时意识丧失时间很少超过20-30秒。容易误诊为晕厥的情况v不伴有脑血流低灌注的部分或完全意识丧失癫痫代谢异常：低氧血症，低血糖症，伴有低碳酸血症的过度通气中毒：铅毒性脑病脊椎基底动脉TIAv不伴有意识丧失的类似晕厥疾病颈动脉源性的TIA跌倒精神性（躯体形式化障碍）睡眠障碍（发作性睡眠病）晕厥病因的流行病学（一）v晕厥在普通人群中常见。v首发年龄多为1030岁，约47%的女性和31%的男性在15岁左右发生晕厥。v65岁以上人群的发病率最高。v极少数晕厥患者寻求医疗诊治。v个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥。晕厥病因的流行病学（二）v神经反射性晕厥最常见，尤其发生在年轻人。v继发于心血管疾病的晕厥是第二大原因。v体位性低血压晕厥主要发生于老年人，在40岁以下人群中罕见。v不明原因的晕厥仍占相当比例。v总结：年轻人中以神经反射性晕厥为主，老年人群中晕厥的病因则为多种类型，而且既往史往往并不可靠。要充分认识晕厥的严重性晕厥与猝死的唯一区别就是患者能否醒来!1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.预后v与患者预后密切相关的两个因素死亡和危及生命事件的风险复发晕厥和外伤的风险v器质性心脏病和原发性心脏离子通道病是晕厥患者发生心源性猝死和全因死亡的主要危险因素。v年轻患者考虑为反射性晕厥的预后较好。v反复发作的晕厥影响生活质量。预后v死亡率死亡率主要取决于晕厥相关的疾病而非晕厥本身，器质性心脏病以及遗传性心律失常是晕厥的主要致死原因。v晕厥的复发率既往有1-2次发作的患者在1-2年内复发率是15%-20%既往有3次以上发作的患者1-2年的复发率是36%-42%诊断诊断流程初步评估的内容v详细的询问病史v体检v心电图v立位血压测定v年龄40岁才考虑颈动脉窦晕厥 v心超v动态心电图v体位试验v如怀疑非晕厥的意识丧失行血液检查和神经系统的检查：血糖、血气、头颅CT、MRI、颈动脉B超等初步评估要解决的问题v1.是否为晕厥发作？v2.是否已确定病因诊断？v3.是否存在心血管事件或死亡等高危因素？1. 是晕厥吗？v是否意识完全丧失v是否突然发生，持续短暂v是否自行完全恢复，无后遗症v是否发生了体位的完全改变若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC。临床表现是否有意识丧失？短暂意识丧失创伤性非创伤性晕厥癫痫精神性罕见的原因昏迷心源性猝死 其它YESYESNONO跌倒意识改变是否一过性？T-LOC的鉴别2. 病因诊断晕厥发生前的情况v晕厥发生时患者的体位（卧位，坐位，站立位）v晕厥时患者的活动情况（休息，改变体位，运动时或后，排尿时或后，打喷嚏，咳嗽，吞咽）v诱因（拥挤的环境，长时间站立，害怕，疼痛，颈部活动）2. 病因诊断v晕厥发生起始的情况恶心，呕吐，腹部不适，发冷，出汗，畏寒，视物模糊，颈部或肩部疼痛心悸2. 病因诊断v晕厥的过程摔倒的方式（跌倒还是跪倒）面色（苍白，青紫或充血）意识丧失的持续时间呼吸方式（打鼾）肢体活动（强直，痉挛）及持续的时间舌咬伤2. 病因诊断v晕厥末的情况呕吐，出汗，畏寒，疼痛，胸痛，皮肤颜色，受伤，大小便失禁，心悸2. 病因诊断v背景资料有无猝死的家族史，先天性心脏病史既往心脏病史代谢疾病神经系统疾病（帕金森病，癫痫，发作性睡眠）药物或酗酒（降压药，抗心绞痛药，抗抑郁药，利尿剂，抗心律失常药，QT间期延长药物）距离第一次发作的复发时间和次数晕厥的分类v神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS） 情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）v直立性晕厥 原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低血压 血容量不足v心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓 心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征 器质性疾病晕厥的分类（一）一、神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）v情绪刺激（害怕，疼痛，血晕）v体位性（仰卧位低血压综合征）颈动脉窦晕厥（颈动脉窦综合征）情境性晕厥v咳嗽，喷嚏v胃肠道刺激v排尿v活动后v进食后v其它（大笑，举重）不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）二、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）原发性自主功能障碍（单纯性自主功能障碍，多系统萎缩，帕金森病伴自主功能障碍）继发性自主功能障碍（糖尿病神经病变，淀粉样变性）药物性（酒精，扩血管药物，抗抑郁药，利尿剂）血容量减少（出血，腹泻，呕吐）晕厥的分类（二）三、心源性晕厥v心律失常为原发病因心动过缓v窦房结功能障碍v房室传导阻滞v植入仪器障碍心动过速v室上性心动过速v室性心动过速药物源性的心动过缓和过速遗传性心律失常v长QT综合征vBrugada综合征晕厥的分类（三）三、心源性晕厥v器质性心脏病心脏疾病v心脏瓣膜病v急性心肌梗死v肥厚性梗阻性心肌病v心包疾病v心脏肿瘤其它v肺栓塞v肺动脉高压v主动脉夹层晕厥的分类（四）3. 危险分层需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低或陈旧性心肌梗死） 提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现 劳力或卧位时发生晕厥 晕厥之前感觉心悸 有家族性心源性猝死家族史 非持续性室性心动过速 双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限120 ms 在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（40岁患者推荐（IB）v在近3个月内有TIA发作或脑卒中的患者已经颈部可及血管杂音的应避免颈动脉窦按摩v颈动脉按摩5-10秒，按摩期间或之后出现心脏停搏大于3秒，或SBP下降大于50mmHg，患者症状诱发者为阳性（IB）体位试验v平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压，SBP下降大于20mmHg或DBP下降大于10mmHg，或SBP小于90mmHg倾斜试验的适应证v对于有高职业风险的不明原因单次晕厥患者，或没有器质性心脏病反复晕厥的，或有器质性心脏病但排除心源性的患者（I）v对怀疑是反射性的晕厥有诊断价值（I）倾斜试验的适应证v对不明原因反复晕厥患者的评估（II）v反射性晕厥和体位性低血压的鉴别（II）v反射性的抽搐与癫痫的鉴别（II）v对于反复发作晕厥的精神疾病患者的评估（II）倾斜试验在诊断中的地位v在没有器质性心脏病患者中，倾斜试验可考虑用于诊断，试验中发生自发性晕厥则不必进一步检查v在倾斜试验阳性提示反射性晕厥之前，需排除器质性心脏病、心律失常或其他心脏疾病原因心电监护或动态心电图适应证v用于怀疑心律失常源性的晕厥患者v高危患者立即住院床边心电监护v反复发作的器质性心脏病患者建议动态心电图v对初评不明原因的高危患者建议植入事件记录仪心内电生理检测的适应证v缺血性心脏病患者怀疑有心律失常性晕厥v伴有心悸的不明原因晕厥v伴有束支阻滞的患者的不明原因晕厥v从事高危工作的患者，不能除外心源性晕厥时v在部分Brugada综合症，致心律失常性右室心肌病，肥厚性梗阻性心肌病患者运动试验v对于运动时或之后出现晕厥的患者推荐心导管造影v当晕厥怀疑由心肌缺血直接或间接引起时，推荐冠脉造影用于诊断，以确定最佳治疗方案。v很少单独用于诊断晕厥神经系统检查v脑电图vCT和MRI精神系统检查治疗治疗原则v治疗的目标是延长生存期，减少肢体损失，减少复发晕厥的治疗反射性晕厥的治疗v尽可能的让病人了解危险性和复发的可能v心脏抑制型患者频繁发作大于5次/年，或有严重身体损害，年龄大于40岁，建议安装起搏器v倾斜训练可能有帮助PCMsv身体抗压训练 Physical counterpressure manoeuvres ( PCMs ) 每天30 分钟体位性低血压晕厥v补充钠盐扩充血容量v睡眠时抬高头部v制定运动计划v穿弹力袜或绑腹带v氟氢可的松可作为辅助治疗心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗 推荐意见建议级别证据水平心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗IB窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗IB束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗IB对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗IIaC对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者可以考虑起搏治疗IIbC对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者不建议起搏治疗IIIC对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性心脏病的患者应行导管消融（房颤除外）IC与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融IIbC与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药IC对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管消融或者失败的患者应予以药物治疗IIaC有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICDIB有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICDIB有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以ICDIIaBICD的适应症 临床情况建议级别证据水平备注缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗A非缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗A高危肥厚型心肌病患者应该考虑安装ICDaC非高危患者则考虑ILR检查高危右室心肌病患者应该考虑安装ICDaC非高危患者则考虑ILR检查自发性1型心电图改变的Brugada 综合征患者应该考虑安装ICDaB非自发1型心电图改变的患者则考虑ILR检查长QT综合征有高危因素应该考虑阻滞剂和安装ICD联合治疗aB非高危患者则考虑ILR检查缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，程序电刺激阴性时可以考虑ICDbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因非缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，可以考虑ICDbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因晕厥患者的收治v怀疑或已知有严重的心脏疾病v怀疑有心律失常性晕厥的异常心电图表现v发生在运动期间的晕厥v晕厥引起严重的肢体损伤v有猝死的家族史v无明显心脏疾病但发作时伴有明显心悸，卧位发作的晕厥或反复发作的晕厥v患者有轻微的心脏病，高度怀疑心源性晕厥病例分析思考v1、患者是否晕厥发作？v2、从病史首先考虑哪种病因？v3、需要采取哪些检查以明确病因诊断？v4、患者的危险分层病史v患者，女性，65岁，农民v胸闷气急10年，反复晕厥20天v患者10年前于爬楼梯时出现胸闷气急，未予重视及治疗。4年前于洗澡时出现头晕，站立不稳，无意识丧失，无四肢抽搐，无口吐白沫，无胸闷胸痛，无畏寒发热等不适，未予重视及治疗。20天前患者在农田干活时晕倒，半分钟左右自行醒转，伴大汗，自觉胸闷乏力，无胸痛，无四肢抽搐，无口吐白沫等，至当地医院就诊，建议转上级医院就诊，遂来我院门诊，心超示主动脉硬化，左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流，动态心电图示频发房早、室早，时呈室速，间歇性ST段改变，心室内传导阻滞。8天前患者干农活时再发晕倒，半分钟后醒来，伴头晕黑曚、胸闷气促、乏力、左半身发麻、大汗淋漓，无胸痛心悸，至当地医院检查发现“血钾偏低”，予补钾等治疗后症状缓解。今为进一步诊治来我院，拟“晕厥、室速”收住入院。患者病来神情，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显下降。辅助检查v血钾 3.25mmol/Lv超声心动图：左心房增大，室间隔基底部增厚、左室舒张功能减退（室间隔基底部1.32cm）v头颅磁共振：枕大池区域囊性占位，考虑蛛网膜囊肿可能性大，两侧侧脑室缺血性改变。激发试验v超声心动图：静息状态下左室流出道血流峰值流速1.23m/s，峰值压差6.05mmHg，患者做蹲踞运动心率明显增快后，测得左室流出道血流峰值流速3.95m/s，峰值压差62mmHg，即左室流出道梗阻激发试验阳性，提示左室流出道隐匿性梗阻。诊断v梗阻性肥厚型心肌病频发室性早搏、短阵室性心动过速心功能III级治疗v合心爽 30mg tidv倍他乐克缓释片 47.5mg qd疗效v治疗后心超：静息状态下左室流出道血流峰值流速1.18m/s，峰值压差5.57mmHg，患者做蹲踞运动心率明显增快后，测得左室流出道血流峰值流速2.18m/s，峰值压差18.3mmHg，药物治疗后左室流出道梗阻较治疗前明显减低。