诊断学：循环系统症状学

12017.05.08心悸发绀晕厥呼吸困难水肿胸痛345Pulmonary Circulation6Pulmonary Circulation7Pulmonary CirculationSystemic Circulation8自觉心跳或心慌的不适感心率可正常、加快、减慢或不齐常见于心脏病患者，亦可见于部分正常人尚未完全清楚心脏活动过度是基础可能与心动过速、心肌收缩力、每搏出量及心律失常有关生理性；病理性生理性生理性l剧烈运动或精神过度紧张l生活方式：饮酒、浓茶、咖啡、惊吓l药物：阿托品、甲状腺素片、咖啡因、肾上腺素等p后两者与摄入量及个体敏感性有关生理性；病理性病理性病理性l心室肥大：高血压、主动脉瓣关闭不全动脉导管未闭， 室间隔缺损l甲亢l贫血l发热l低血糖、嗜铬细胞瘤过速、过缓、不齐心动过速心动过缓心律不齐心脏无器质性病变，多见青年女性自主神经功能紊乱所致以心悸为主，心率快，可有心前区隐痛，呼吸不畅神经衰弱表现：疲乏、头痛、头晕、失眠，记忆力减退发作与精神因素有关：焦虑、情绪激动心脏无器质性病变，多见青年女性-肾上腺素受体反应亢进综合征l与自主神经功能紊乱有关l以心悸为主，可有心动过速，胸闷、头晕l可有ECG改变：窦性心动过速、ST-T改变l普萘洛尔试验：ECG恢复正常心脏无器质性病变，多见青年女性经前期综合征和焦虑状态l月经前714天（即在月经周期的黄体期）l心悸明显l月经来潮后症状迅即消失呼吸困难： AMI、心力衰竭、心肌炎21心前区痛：心绞痛、AMI、心包炎3发热：心肌炎、感染性心内膜炎、心包炎4晕厥：SSS、高度以上AVB、室颤/室速 消瘦和 出汗：甲状腺功能亢进5水肿：心力衰竭、缩窄性心包炎6AMI：急性心肌梗死SSS：病态窦房结综合征AVB：房室阻滞疾病疾病嗜好嗜好诱因、时间、频率、病程伴随症状心脏、内分泌、贫血、神经茶、烟、酒、咖啡，精神刺激女性，15岁间断性心悸3个月，体力活动较同龄差胸骨左缘34肋间可闻及SM4/6，可 触及收缩期震颤男性，69岁高血压病史25年余近一个月来心悸、气促，活动明显受限可触及心尖部抬举样搏动，心尖搏动向左下移位女性，20岁近1周因考试高度紧张，喝咖啡提神，自觉心悸，尤以夜间明显，失眠，情绪易激动，有心脏漏跳感发作时自触脉搏有漏跳女性，28岁阵发性心悸3年，每次突然发作，持续1520min不等，可自行突然终止甲状腺不大，发作时HR 190次/min，律齐女性，64岁偶有心悸，无黒朦及晕厥发作时心率 6589次/min，心律绝对不整，心音强弱不等，心率脉率女性，45岁间断发作心悸、怕热、多汗、手抖6个月，发作时伴饥饿感，无黒朦、眩晕等消瘦，甲状腺IIIo肿大HR 100次/min，律齐女性，26岁在上呼吸道感染后4周出现多汗、怕热、心悸和焦虑甲状腺IIo肿大，无触痛FT3和FT4轻度升高26血液中还原血红蛋白增多(5g/dl)使皮肤和粘膜呈青紫色改变。亦称紫绀。广义：包括由异常血红蛋白衍化物(高铁血红蛋白、硫化血红蛋白)所致皮肤与粘膜青紫常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富部位还原血红蛋白浓度可用血液内O2的未饱和度表示l正常动脉内血氧未饱和度：1vol/100mll静脉内血氧未饱和度：6vol/100mll毛细血管内血液未饱和度：(1+6)/2=3.5vol/100mll1g Hb与1.34ml O2结合l当毛细血管内还原血红蛋白5g/100ml时，即血液未饱和度超过1.345=6.7vol/100ml，皮肤粘膜出现发绀重症贫血：Hb心输出量1/3l见于先心病： Fallot四联症（室间隔缺损，肺动脉口狭窄，主动脉右位和右心室肥厚) Eisenmenger综合征(心室间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右至左分流)31瘀血性；缺血性周围循环血流障碍所致l特点：多出现在肢体的末端及下垂部位l局部皮肤冷，按摩或加温皮肤转暖后发绀可消退。可与中心性发绀鉴别淤血性：多见于体循环淤血、周围循环缓慢疾病，如右心衰竭、慢性缩窄性心包炎等缺血性：多见于引起心排出量减少的疾病或局部血流障碍性疾病。如严重休克、Raynaud病等中心性+周围性多见于心力衰竭l肺淤血：肺内氧合不足l周围循环血流缓慢l周围毛细血管内血液脱氧过多血栓性静脉炎中心性发绀Raynaud disease化学物质或药物中毒(亚硝酸盐)Hb中Fe2+被Fe3+被取代，失去与O2结合能力高铁血红蛋白3g/dl化学物质：苯胺、硝基苯药物：佰氨喹、亚硝酸盐、磺胺类特点：发绀出现急骤，静脉血呈深棕色，给O2无效，静注亚甲蓝或大量维生素C有效“肠源性发绀”：为中毒性高铁血红蛋白血症的一种，大量进食含亚硝酸盐变质蔬菜所致自幼发病，无可查原因后天获得，某些含硫药物或化学品同时有便秘或服硫化物(主要为含硫氨基酸)，在肠内形成硫化氢为先决条件，药物或化学品起触酶作用，使硫化氢作用于Hb，形成硫化Hb硫化血红蛋白0.5g/dl；分光镜检查特点：持续时间长(可达数月以上)，血液呈蓝褐色先天性高铁Hb血症肠源性发绀：大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜中毒性高铁Hb血症杵状指：先心病、慢性肺部疾患21呼吸困难：重症心肺疾患、大量气胸3意识障碍：某些药物或化学物质中毒诱因诱因/病程病程出生/幼年发病：紫绀型先心病、先天性高铁Hb血症判断发绀类型急性起病+无心肺疾病，药物、化学品、变质蔬菜、含硫物一食堂，就餐者用餐后，陆续出现口唇、指甲及全身皮肤青紫女性，60岁吸烟35年反复咳嗽、咳痰25余年，病情加重伴畏寒发热1周气促、心悸、下肢间断水肿3年T38.5oC，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈双肺叩诊过清音，中下肺可闻及湿罗音 HR 110次/min，律齐，无杂音双下肢水肿 女性，28岁足月顺产后2周开始下床活动，觉左下肢疼痛、肿胀，左下肢皮肤略发绀，皮温不低表浅静脉曲张，沿左股静脉走行区有明显压痛下肢静脉血栓45一过性广泛脑供血不足突发暂时意识丧失不能保持正常姿势-倒地突然发作，迅速恢复心排出量周围血管阻力降低或消失：血压降低导致脑供血不足脑血管阻力阵发室速/室颤；SSS；高度AVB主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病左房粘液瘤心绞痛、急性心肌梗死血管抑制性晕厥: 70%, 年轻女性（血管迷走性晕厥、单纯性晕厥）颈动脉窦综合征体位性低血压排尿性、咳嗽性脑动脉硬化、TIA低血糖、换气过度综合征、哭泣性晕厥、高原晕厥血管抑制性晕厥排尿性晕厥颈动脉窦综合征面色苍白/发绀/呼吸困难：急性肺水肿21明显自主神经功能障碍(面色苍白、出冷汗、恶心乏力等)：血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥3心率/心律明显改变：心源性晕厥4抽搐：中枢神经系统疾病、心源性晕厥呼吸深快/手足发麻/抽搐：换气过度综合征，癔症65头痛/呕吐/视听障碍：神经系统疾病5发作情况发作情况其他其他年龄、性别体位、情景、用药诱因、速度、持续时间、面色、血压、脉搏伴随症状女性，21岁，学生无诱因发热2天，最高41oC，诊断为“急性上呼吸道感染”胸痛、乏力1天5小时前在床上突然出现意识丧失，四肢抽搐，心音消失，数秒钟后心音恢复，抽搐停止，逐渐转醒女性，32岁进餐时与人发生口角后，突觉呼吸困难呼吸表浅，频率80次/min，肺部清晰男性，58岁突发心悸，晕厥女性，65岁“急性下壁、正后壁心肌梗死”突发意识丧失，抽搐，心率40次/min，BP86/60mmHg高血压病35年，糖尿病10年男性，25岁活动后心悸、气短，胸闷、乏力3月1年前于活动中晕厥，以后发作3次胸骨左缘34肋间SM 3/6超声心动图：室间隔18mm女性，36岁3年来多次晕倒，意识丧失，数分钟即恢复坐位时心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，卧位时该杂音消失62患者主观：空气不足，呼吸费力客观：l呼吸频率、深度、节律改变l张口呼吸l端坐呼吸l发绀l辅助呼吸机参加活动（胸锁乳突肌、三角肌、胸大肌、斜方肌、肋间肌、腹部肌肉)通气-换气障碍：胸廓疾病、气道阻塞、肺部疾病、神经-肌肉疾病、膈肌运动障碍各种原因导致的心力衰竭、心脏压塞、肺栓塞、肺动脉高压呼吸中枢功能障碍、癔病-神经管能症代谢疾病、药物中毒、气体(CO)重度贫血65呼吸系统疾病导致通气/换气功能障碍l缺O2和/或CO2类型吸气性呼气性混合性时相吸气呼气吸气与呼气特点吸气时间延长，呈三凹征，伴干咳或高调吸气性喉鸣呼气费力/缓慢、时间明显延长伴哮鸣音呼吸音异常病理性呼吸音病因上呼吸道不全梗阻喉水肿、喉炎、气管肿瘤、异物下呼吸道不全堵塞哮喘、阻塞性肺气肿肺泡弹性减弱换气功能障碍重症肺炎、胸腔积液心源性呼吸困难-左心力衰竭l肺淤血：气体弥散功能l肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢l肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力，肺活量l肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢引起左心衰竭的基础病因混合性呼吸困难：活动时出现或加重，休息(静)时减轻或缓解；侧卧时加重，坐位时减轻。端坐呼吸(强迫体位)；夜间阵发性呼吸困难肺部湿罗音心衰纠正后症状减轻夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟缓解，重者可见端坐呼吸，面色发绀，大汗，伴哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，两肺大量湿罗音，奔马律。心源性哮喘机制l睡眠时迷走神经 冠脉收缩心肌供血心功能；小支气管收缩 肺泡通气量l间质液体重吸收和静脉回心血量：肺淤血l卧位膈肌升高：肺活量 (肺活量坐位时增加10% 30%)l呼吸中枢敏感性 右心衰竭体循环淤血l右心房与上腔静脉压力：刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢l血氧含量：酸性产物蓄积 刺激呼吸中枢l淤血性肝大、胸水、腹水：呼吸运动受限颅内疾病(脑出血、颅脑外伤、颅内高压等)可因中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律变化精神因素(癔病) 频率快(60100次/min)和呼吸表浅；因过度通气发生胸痛和呼吸性碱中毒，出现四肢麻木或手足抽搐机制l红细胞携O2量，血O2含量呼吸加快l血O2或血压：刺激呼吸中枢呼吸加快l常见疾病：中重度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休克Kussmaul呼吸l机制：血中酸性代谢产物，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体呼吸中枢l特点：呼吸深长而规则 ，常伴打鼾l常见疾病 ：尿毒症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒Cheyne-Strokes呼吸，亦称潮式呼吸l特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现。浅慢深快浅慢停l常见疾病：颅内疾病(脑出血、颅脑外伤、颅内高压等)，药物或化学物质中毒，严重心力衰竭Biots呼吸，亦称间停呼吸l特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等l常见疾病：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症发热：心、肺感染性疾病21发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病，心源性哮喘3胸痛：肺、胸膜疾病，急性心肌梗死4咳嗽、咳痰：支气管、肺感染性疾病5咳粉红色泡沫痰：急性左心衰竭51颅脑疾病脑出血脑膜炎3代谢性疾病尿毒症酮症酸中毒2感染性疾病休克性肺炎肺性脑病4中毒CO苯巴比妥伴随症状伴随症状其他其他有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因突发、缓发、渐发、明显时间性发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难与体位与活动关系，急性左心衰男性，32岁间断性出现劳力性呼吸困难45年，加重2个月1天前突然咳鲜血，量较大S1增强，心尖部可闻及DM男性，60岁2年来劳累后心悸、气短，经常出现夜间阵发性呼吸困难半小时睡眠中再次突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰大汗、极度烦躁不安，两肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及舒张期奔马律女性，19岁反复喘息发作2年，常在春季发病表现为突然发作呼吸困难，每次发作12小时1小时前患者吸入花粉后再次发作，端坐呼吸两肺满布哮鸣音男性，20岁I型糖尿病两天来出现恶心，呼吸困难，面色潮红呼吸深快，渐发生神志模糊以至昏迷男性，55岁1小时前突感呼吸困难，左侧胸痛，进行性加重不能平卧，大汗、发绀、烦躁，神志恍惚气管右移，左胸饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失HR 120次/min，律齐85定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀分类l全身性水肿(generalized edema)：液体在组织间隙弥漫分布。如心源性水肿(cardiac edema)l局限性水肿(peripheral edema)：液体积聚在局部组织间隙。如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)l积液(effusion)：水肿的特殊形式。液体积聚在体腔内，如心包积液血管内外液体交换平衡失调：该平衡取决于l有效流体静压(hydrostatic pressure)l有效胶体渗透压(colloid osmotic pressure)l淋巴回流(lymphatic return)体内外液体交换平衡失调：钠水潴留，该平衡取决于l排泄器官正常的结构和功能l体内的容量及渗透压调节血管内外液体交换平衡失调(通透性)有效流体静压(3.20kPa)=毛细血管流体静压(2.33kPa)-组织间隙流体静压(-0.87)淋巴回流障碍有效胶体渗透压(3.05kPa)=血浆胶体渗透压(3.72kPa)-组织胶体渗透压(0.67)毛细血管内静水压血浆胶体渗透压淋巴回流障碍毛细血管通透性92体内外液体交换平衡失调(球管失衡)l钠水潴留：肾小球滤过率，肾小管重吸收l激素：心房利钠肽、RAS和抗利尿激素皮肤特点l隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多，体重增加可达10%l显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、按压有凹陷(细胞外间隙积液5L)凹陷性水肿(pitting edema)l概念：体液积聚在皮下组织间隙，按压后组织下陷l病因：心、肝、肾源性水肿，营养不良性水肿等非陷性水肿(nonpitting edema)l概念：体液积聚在皮下组织间隙，按压后组织下陷不明显或没有组织凹痕l病因：粘液性水肿(myxedema)，组织液蛋白含量较高；丝虫病(filariasis)，慢性淋巴回流受阻凹陷性水肿非凹陷性水肿主要右心衰竭各型肾炎和肾病失代偿性肝硬化慢性消耗性疾病粘液性、药物性、特发性，经前紧张综合征全身性水肿 结膜水肿病因：主要是右心衰竭的表现主要机制l体静脉压和毛细血管流体静压l钠水潴留特点l首先出现于身体的下垂部位，随体位改变而改变(上行性水肿，ascending edema)l活动后明显，休息后减轻或消失l水肿为对称性，凹陷性病因：各种肾炎(球管失衡)和肾病(低蛋白血症)特点l疾病早期晨间起床时有眼睑或颜面水肿l以后可发展为全身水肿(下行性水肿，decending edema)l常有尿常规改变、高血压、肾功能损害表现肾病综合征眼睑水肿鉴别点开始部位发展快慢水肿性质伴随病征心源性水肿足部开始上行性较缓慢比较坚实移动性较小心功能不全病征如心脏增大肾源性水肿脸部开始下行性常迅速软而移动性大其他肾脏病征如蛋白尿、血尿病因：失代偿性肝硬化主要机制l门静脉高压l低蛋白血症l淋巴回流障碍l醛固酮增多特点l主要表现为腹水(ascites)l也可首先出现踝部水肿，渐向上发展腹水并脐疝病因：慢性消耗性疾病(wasting disease)，蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy)，维生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)特点l常从足部开始，逐渐蔓延全身l水肿发生前常有消瘦、体重减轻等粘液性水肿(myxedema)：甲状腺功能减退产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)：特点为月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿：肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、甘草制剂等。多为轻度双下肢水肿，停药后可消失特发性水肿(idiopathic edema)：原因未明，多见于女性。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息后可消失其他：血管神经性水肿；老年性水肿等丝虫病粘液性水肿粘液性水肿Angioneurotic Edema经前紧张综合征局部炎症、过敏(hypersensitivity)血栓性静脉炎(thrombophlebitis)，上、下腔静脉阻塞丝虫病(pilariasis)淋巴结切除后(postlymphadenectomy)呼吸困难：心脏病、上腔静脉阻塞21肝肿大：心/肝/营养不良性3与月经周期有关：经期紧张综合征4消瘦/体重减轻：营养不良5大量蛋白尿：肾源性5其他其他时间、急缓、部位；全身性/局部性；对称；凹陷；体位/活动心/肝/肾/内分泌/过敏等药物、月经等女性，40岁间断性双下肢水肿2个月，活动后明显，休息后晨起减轻心尖部可闻及DM，肝大肝功能正常，尿蛋白(+)，血清白蛋白30g/L女性，45岁甲状腺131I-放射治疗后6年，3年来出现双下肢非凹陷性水肿，伴畏寒FT3、FT4均降低，TSH明显升高粘液性水肿男性，40岁水肿、乏力、腹胀2个月乙肝病史25年全身水肿，腹壁静脉曲张，腹水症(+)男性，35岁心悸、气短1年，下肢水肿3月BP 90/60mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，S1减弱，心尖部可闻及SM2/6移动性浊音(+)，肝大女性，18岁尿少，眼睑及下肢水肿1周BP 140/100mmHg，心肺正常尿蛋白+，红细胞1015/HP，可见红细胞及颗粒管型Hb 120g/L，血肌酐140mol/L120肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管和支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等21心脏和大血管疾病：心绞痛、急性心包炎、AMI、主动脉夹层等3纵膈疾病：纵膈炎、纵膈肿瘤4胸壁疾病：带状疱疹、急性皮炎、肌炎5其他：食管炎、食管癌、肝脓肿5部位部位(放射放射)性质性质诱发因素诱发因素程度程度持续时间持续时间Text in here缓解方法缓解方法胸痛胸痛带状疱疹：沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线肋软骨炎：第1、2肋软骨处单个或多个隆起，有压痛，无红肿心绞痛：胸骨后或心前区，向左肩、左臂内侧环指、小指夹层动脉瘤：胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢食管及纵膈病变：胸骨后气胸及胸膜炎：腋前线和腋中线放射痛或牵涉痛：患病器官局部疼痛外，出现远离该器官某部体表或深部组织疼痛机制：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，内脏感觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域痛感程度：剧烈、轻微、隐痛性质l带状疱疹：刀割样l心绞痛：压榨样l食管炎：烧灼样l主动脉夹层：撕裂样持续时间l平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：间断性l梗死、栓塞、炎症或肿瘤：持续性影响因素l诱发因素：p心绞痛：劳力或精神紧张p食管疾病：进食时发作或加剧p胸膜炎/心包炎：咳嗽或用力呼吸加剧l缓解方法：p心绞痛：休息或硝酸甘油p食管疾病：抗酸剂或促动力药物上腹部疼痛询问：胸痛的6大特点 颈部/下颌肩/背部右胸部左胸部上腹部左臂内侧心悸呼吸困难头晕非典型症状典型/非典型部位部位部位胸骨中下段胸骨中下段(胸骨后胸骨后)放射放射左臂内侧、左臂内侧、颈部、下颌、上腹部、右肩颈部、下颌、上腹部、右肩性质性质紧缩感、压榨性、窒息性、烧灼样、沉重感紧缩感、压榨性、窒息性、烧灼样、沉重感持续时间持续时间35min, 15min诱发因素诱发因素缓解方式缓解方式劳累或情绪波动劳累或情绪波动(当时当时)休息、硝酸甘油休息、硝酸甘油气管-支气管-肺疾病肺部大面积病变、气胸、胸膜炎AMI 肺栓塞、支气管肺癌AMI、主动脉夹层、大块肺栓塞食管疾病伴随症状伴随症状年龄、急缓、诱因、加重与缓解方式部位、性质、程度、持续时间、放射心血管、呼吸、消化系统，其他各系统症状和程度男性，45岁反复出现胸骨后烧灼样疼痛1年，由胸骨下段向上延伸，有时可达到咽喉部多在餐后出现，平卧位多发男性，20岁打篮球时突然发生左侧胸痛，呈刀割样，向左肩放射，伴大汗、呼吸困难发绀、气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失，呼吸音消失女性，56岁腰椎间盘突出术卧床5天下床时突然出现胸痛，深吸气时加重，伴少量咳血P2增强，无下肢静脉曲张138主肺动脉内骑跨血栓139l为典型肺梗死表现，较 少见l吸收慢(数周至数月)男，43岁，医师持续性胸痛45min：打篮球，胸骨后，压榨样疼，向双肩放射，伴大汗、呼吸困难，休息不缓解。步行25min到急诊生命体征稳定易患因素：吸烟30年，40支/d；无高血压/糖尿病/高脂血症；无早发冠心病家族史肌钙蛋白(TnT)阴性男，56岁1小时前无诱因突发胸部剧痛，向双肩及后背放射，呈撕裂样，难以忍受，伴大汗、恶心、呕吐，曾发生2次晕厥BP 150/100mmHg，心率68次/min；主动脉瓣第一听诊区可闻及DM23/6易患因素：高血压3年，最高180/110mmHg，未用药；吸烟30年TnT阴性，CK-MB 20U/L女性，65岁10天前快速行走时出现胸骨后疼痛，呈压榨样，伴背部及双肩麻木，停止活动后可缓解。此后较重体力活动即出现胸痛，性质同前，每次持续3-5min，休息或舌下含化硝酸甘油均可缓解。1天来症状加重，在轻微体力活动时即出现胸痛，性质同前，程度较前加剧，持续1020min，易患因素：糖尿病15年，高血压5年，高脂血症1年TnT阴性，CK-MB 17U/L陈文彬等. 诊断学. 人民卫生出版社，2009，北京Murphy JD, et al. Mayo clinic cardiology review. Scientific press, 2007Libby P, et al. Heart disease. Saunders press, 2007153