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12022-3-622022-3-63免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱 细菌量多、毒力大细菌量多、毒力大v发生条件发生条件2022-3-642022-3-652022-3-66 2022-3-67l 溃疡型肠结核溃疡型肠结核结核分枝杆菌结核分枝杆菌溃疡溃疡肠壁集合淋巴组织和淋肠壁集合淋巴组织和淋巴滤泡、局部充血、水巴滤泡、局部充血、水肿、炎症渗出肿、炎症渗出干酪样坏死干酪样坏死横行、不规则横行、不规则深浅不一深浅不一出血、穿孔少出血、穿孔少可致肠管变形、狭窄可致肠管变形、狭窄肠梗阻肠梗阻2022-3-682022-3-692022-3-6102022-3-6112022-3-6122022-3-613常规检查常规检查2022-3-614X线钡餐造影或钡灌肠检查线钡餐造影或钡灌肠检查2022-3-615结肠镜检查结肠镜检查2022-3-616溃疡溃疡2022-3-617溃疡溃疡肉芽增生肉芽增生2022-3-6182022-3-619鉴别诊断鉴别诊断2022-3-6202022-3-621治治 疗疗2022-3-622治治 疗疗2022-3-623预预 后后2022-3-624预预 防防2022-3-6251、试述肠结核的临床表现及诊断依据。试述肠结核的临床表现及诊断依据。2 2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3 3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4 4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？虑哪些疾病？2022-3-626 2022-3-6272022-3-6282022-3-6292022-3-6302022-3-6312022-3-6322022-3-633 2022-3-634 2022-3-6352022-3-636 第十六章 原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma orPrimary Carcinoma of the Liver2010级本科课件广西医科大学第一临床医学院内科学教研室唐星火 教授 概述概述 定义定义 肝细胞或肝内胆管上皮细肝细胞或肝内胆管上皮细 胞发生的恶性肿瘤胞发生的恶性肿瘤 发病率发病率 14.5846 / 10万。国内江万。国内江 苏启东和广西扶绥的发病率最高苏启东和广西扶绥的发病率最高 发病年龄发病年龄 4049岁为最多，男女之岁为最多，男女之 比为比为 5:1 病因和发病机制病因和发病机制 未完全明确。与下列因素有关未完全明确。与下列因素有关 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 黄曲霉毒素黄曲霉毒素 食物及饮用水污染食物及饮用水污染 毒物与寄生毒物与寄生虫虫 遗传因素遗传因素 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝癌患者约肝癌患者约90% %有有HBVHBV感染感染。 HBV-DNA 可整合到宿主肝细胞可整合到宿主肝细胞DNA中，中， 改变肝细胞的基因表达。改变肝细胞的基因表达。 肝硬化肝硬化 肝癌并有肝硬化占肝癌并有肝硬化占5090%以上以上 HBV感染感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝肝Ca HCV感染感染 黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1 饮用水污染饮用水污染 藻类毒素可污染水源藻类毒素可污染水源， 可能与肝癌有关可能与肝癌有关 化学致癌物化学致癌物 亚硝酸盐、偶氮芥类亚硝酸盐、偶氮芥类、 有机氯农药等有机氯农药等 寄生虫寄生虫 肝吸虫病肝吸虫病 遗传因素遗传因素 病理病理 大体形态分型大体形态分型 块状型块状型(5cm) 结节型结节型( 5cm) 小肝癌小肝癌 (3cm) 弥漫型弥漫型 细胞分型细胞分型 肝细胞型肝细胞型：最常见，占：最常见，占90% 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 转移途径转移途径 1. 肝内转移：肝内转移：侵犯门静脉及其侵犯门静脉及其 分支形成癌栓分支形成癌栓 2. 肝外转移肝外转移 （1）血行转移血行转移 （2）淋巴转移淋巴转移 （3）种植转移种植转移 临床表现临床表现 亚临床型肝癌亚临床型肝癌 无任何症状和体征无任何症状和体征 AFP 肝区疼痛肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛，多数患者有持续性胀痛或钝痛，多数患者有 肝进行性肿大肝进行性肿大 质硬、表面不平、有大小不等质硬、表面不平、有大小不等 结节或巨块、边不整、有压痛、结节或巨块、边不整、有压痛、 可闻血管杂音。可闻血管杂音。 黄黄 疸疸 晚期出现晚期出现 肝硬化征象肝硬化征象 肝功能减退及门脉肝功能减退及门脉 高压的临床表现高压的临床表现 （如脾大、腹水、侧枝循环形成）（如脾大、腹水、侧枝循环形成） 恶性肿瘤的全身表现恶性肿瘤的全身表现 乏力、消瘦、恶液质发热、纳差乏力、消瘦、恶液质发热、纳差 转移灶表现转移灶表现 肺、骨、胸腔肺、骨、胸腔 伴癌综合症伴癌综合症 如低血糖、红细如低血糖、红细 胞增多症、高血钙、高血脂及类胞增多症、高血钙、高血脂及类 癌综合征等。癌综合征等。SYMPTOMS PREVALENCE(%) PHYSICAL SIGNS PREVALENCE(%) Abdominal pain 59-95Hepatomegaly 54-98Weight loss 34-71Hepatic bruit 6-25Weakness 22-53Ascites 35-61Abdominal swelling 28-43Splenomegaly 27-42Nonspecific Jaundice 4-35Gastrointestinal symptoms 25-28Wasting 25-41Jaundice 5-26Fever 11-54Table 2. Prevalence of Clinical Features of Hepatocellular Carcinoma 并发症并发症 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血 继发感染继发感染 实验室和器械检查实验室和器械检查（一）肝癌标记物检测（一）肝癌标记物检测 1.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP） 阳性率约为阳性率约为70% 临床意义临床意义 肝癌的普查肝癌的普查(高危人群高危人群)、诊断、诊断、 判断治疗效果及复发判断治疗效果及复发 AFP诊断肝癌的标准诊断肝癌的标准 AFP 400g/L 4W AFP由低到高由低到高 AFP200g/L 8W 假阳性假阳性 妊娠、慢肝、肝硬化、妊娠、慢肝、肝硬化、 生殖腺胚胎瘤生殖腺胚胎瘤 假阴性假阴性 2. 其他肝癌标记物检测其他肝癌标记物检测 r-谷氨酰转肽酶同工酶（谷氨酰转肽酶同工酶（r-GT） 异常凝血酶原（异常凝血酶原（APT） 血清岩藻糖苷酶血清岩藻糖苷酶(AFU) 碱性磷酸酶同工酶（碱性磷酸酶同工酶（ALP-I） （二）影像学检查（二）影像学检查 超声显像超声显像 实质性占位、实质性占位、1cm以上以上 电子计算机电子计算机X线体层摄影（线体层摄影（CT） X线肝血管造影线肝血管造影 磁共振显像磁共振显像(MRI)（三）肝穿刺活体组织检（三）肝穿刺活体组织检查 诊断诊断肝区痛、肝区痛、 肝大或肝硬化表现肝大或肝硬化表现 + AFP、B超、超、CT、MRI、 X线肝线肝血管造影血管造影肝癌临床诊断标准肝癌临床诊断标准（一）非侵入性诊断标准（一）非侵入性诊断标准 1.影像学影像学 两种影像学检查均显示有两种影像学检查均显示有 2cm的肝癌特征性占位性病变的肝癌特征性占位性病变 2.影像学结合影像学结合AFP 一种影像学检查显示有一种影像学检查显示有 2cm 的肝癌特征性占位性病变，同时的肝癌特征性占位性病变，同时 伴有伴有AFP400g/L（二）组织学诊断标准（二）组织学诊断标准 对影像学上不能确定诊断的对影像学上不能确定诊断的2cm的的 肝内结节应通过肝穿刺以证实原发肝内结节应通过肝穿刺以证实原发性性 肝癌的组织学特征。肝癌的组织学特征。1. 肝炎活动期及肝硬化肝炎活动期及肝硬化 可有可有A F P增增 高，高， 但多数滴度较低，肝脏功能检但多数滴度较低，肝脏功能检查提示肝功能异常，影像学检查未查提示肝功能异常，影像学检查未发现肝内占位性病变。必要时应动发现肝内占位性病变。必要时应动态观察态观察 AFP变化。变化。鉴别诊断鉴别诊断（一）一） AFP阳性肝癌者的鉴别诊断阳性肝癌者的鉴别诊断 活动性肝病活动性肝病 AFP和和ALT平行，同步升高、平行，同步升高、 同步下降同步下降 ，治疗后，治疗后ALT，AFP 肝癌肝癌 二者呈分离现象，治疗后二者呈分离现象，治疗后ALT 而而AFP继续继续 活动性肝病ALT、AFP变化曲线时间浓度AFP变化ALT变化浓度时间ALT变化AFP变化肝癌ALT、AFP变化曲线图2. 妊娠妊娠3. 生殖腺胚胎肿瘤生殖腺胚胎肿瘤4. 其他消化道肿瘤其他消化道肿瘤 如胃癌及胰腺如胃癌及胰腺 等，有时恶性胰岛素瘤也可表达等，有时恶性胰岛素瘤也可表达 AFP。鉴别诊断鉴别诊断（二）（二）AFP阴性肝癌者的鉴别阴性肝癌者的鉴别1.1. 转移性肝癌（转移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma)metastatic hepatic carcinoma)2. 肝脏血管瘤（肝脏血管瘤（hepatic hemangioma)3. 肝内液性占位性病变肝内液性占位性病变 主要有肝囊肿、肝脓疡、主要有肝囊肿、肝脓疡、 肝包虫等。肝包虫等。4. 其他良性占位性疾病其他良性占位性疾病 炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。 治疗治疗 手术治疗手术治疗 局部治疗局部治疗 1. 肝动脉栓塞灌注化疗肝动脉栓塞灌注化疗(TAE) 2. 无水酒精注射无水酒精注射(PEI) 3. 射频消融术（射频消融术（RF） 肝移植肝移植 药物治疗药物治疗 患者教育患者教育 Surgical resection: Offers best chance for cure, but seldom is possible when disease is symptomatic. May be technically difficult. High recurrence rate after resection.Liver transplantation: May be successful in selected patients. Requires transfer to a transplant center and, postoperatively, lifelong immunosuppression. High recurrence rate. Expensive.Alcohol injection: Palliative for small (usually multiple) tumors that cannot be resected. May be difficult to decide if all the malignant cells have been destroyed. Procedure may facilitate spread of the tumor.Chemoembolization: May shrink selected large tumors to the point where they may become resectable. Effect is palliative for localized but unresectable tumors.Chemotherapy: Palliative only; can be used as an adjunct to surgical resection or transplantation. drug toxicity is frequent. Table 5. Treatment Options for Hepatocellular Carcinoma 预预 后后下述情况预后较好：下述情况预后较好：1. 1. 瘤体小于瘤体小于5cm5cm，能早期手术；，能早期手术；2. 2. 癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成；癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成；3. 3. 机体免疫状态良好。机体免疫状态良好。 第十七章第十七章 肝性脑病肝性脑病Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy广西医科大学第一临床医学院内科学教研室广西医科大学第一临床医学院内科学教研室唐星火唐星火 教授教授2012级本科课件定义定义 严重肝病严重肝病 门体分流门体分流 代谢紊乱代谢紊乱 中枢神经系统障碍综合征中枢神经系统障碍综合征病因与病因与发病机制发病机制 病因病因 各种肝硬化、重症肝炎、肝癌各种肝硬化、重症肝炎、肝癌、 妊娠脂肪肝、胆道感染。妊娠脂肪肝、胆道感染。药物 抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧低血容量 导致肾前性氮质血症，使血氨增高 苯二氮卓类 利尿、腹泻 麻醉剂 呕吐、出血 酒精 大量放胸腹水增加氨的产生、吸入及进入大脑门体分流 肠源性氨进入体循环 蛋白食物摄入过多 手术或自然分流 消化性出血血管阻塞 肠源性氨进入体循环 感染 门静脉血栓 便秘 肝静脉血栓 低钾导致代谢性碱中毒原发性肝癌 肝脏对氨的代谢能力明显减退常见肝性脑病的诱因常见肝性脑病的诱因谷氨酰胺谷氨酰胺NH3+谷氨酸谷氨酸尿素、蛋白质尿素、蛋白质NH3+CO2肠肠道道氨氨 氨氨 肝肝（一）神经毒素（一）神经毒素NH3+H+NH4+pH6pH6（合成尿素、（合成尿素、 谷氨酰胺）谷氨酰胺）1. 干扰脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能干扰脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能 量供应不足；量供应不足；2. 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用；作用；3. 脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加导致星形脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀；胶质细胞及神经元细胞肿胀；4. 氨还可直接干扰神经的电活动。氨还可直接干扰神经的电活动。氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 （二）（二） 神经递质的变化神经递质的变化1. 假性神经递质假性神经递质 正常的神经递质正常的神经递质 多巴胺、去多巴胺、去 甲肾上腺素、乙酰胆碱等甲肾上腺素、乙酰胆碱等酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 羟酪胺羟酪胺 苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 (假性递质假性递质) 假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷2. -氨基丁酸氨基丁酸 / 苯二氮卓（苯二氮卓（GABA / BZ）神经递质神经递质 GABA / BZ复合体复合体氯离子内流氯离子内流神经传导被抑制神经传导被抑制3. 色氨酸色氨酸 色氨酸色氨酸脑脑5-羟色胺、羟色胺、5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸抑制大脑抑制大脑 功能功能病理病理 急性急性HE患者脑部无明显解剖患者脑部无明显解剖 异常，主要是继发性脑水肿异常，主要是继发性脑水肿 临床表现临床表现 原发病的表现原发病的表现+中枢神经系统表现中枢神经系统表现分期分期 意识障碍程度意识障碍程度 扑击样震颤扑击样震颤 脑电图脑电图 0期期 轻微肝性脑病，无轻微肝性脑病，无 症状症状 - 正常正常潜伏期潜伏期 心理智能测试轻微异常心理智能测试轻微异常1期期 轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为 正正 常常前驱期前驱期 异常，欣快感，淡漠异常，欣快感，淡漠 2期期 嗜睡、嗜睡、 意识错乱，睡眠障碍意识错乱，睡眠障碍 + 异常异常昏迷前期昏迷前期 定向力、计算力下降、神经体征（定向力、计算力下降、神经体征（+）3期期 昏睡、精神错乱昏睡、精神错乱 + 异常异常昏睡期昏睡期 神经体征（神经体征（+）4期期 意识完全丧失，意识完全丧失， 不能引出不能引出 明显异常明显异常昏迷期昏迷期 深昏迷，反射消失深昏迷，反射消失 轻微肝性脑病轻微肝性脑病 无有关症状和体征无有关症状和体征 心理智能测验反应迟钝心理智能测验反应迟钝 实验室和器械检查实验室和器械检查 血氨：升高血氨：升高 氨基酸：支链氨基酸氨基酸：支链氨基酸/芳香氨基酸芳香氨基酸1 诱发电位诱发电位 脑电图脑电图 临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率 心理智能测验心理智能测验 ：NCT（60s）、木块图）、木块图 影像学检查影像学检查诊断诊断 严重肝病严重肝病 + 诱因诱因 + 神经精神症状神经精神症状 排除其他疾病排除其他疾病 鉴别诊断鉴别诊断 脑血管意外脑血管意外 年龄大、高血压、年龄大、高血压、 偏瘫偏瘫 脑部感染脑部感染 中毒中毒 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 三多一少、血糖三多一少、血糖 尿糖尿糖 酮体（酮体（+） 低血糖低血糖 尿毒症尿毒症 肾病史、水肿、贫血、肾病史、水肿、贫血、 高血压、尿改变、肾功高血压、尿改变、肾功 治疗方法治疗方法 一、消除诱因：一、消除诱因： 1. 慎用镇静药及损害肝功能药物慎用镇静药及损害肝功能药物 2. 止血、清除肠道积血止血、清除肠道积血 3. 纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱 4. 预防和控制感染预防和控制感染 5. 其他治疗其他治疗二、营养支持治疗二、营养支持治疗1、急性期禁食、急性期禁食2、神清后蛋白质从小剂量开始、神清后蛋白质从小剂量开始3、应用植物蛋白、应用植物蛋白三、减少肠道氨的生成和吸收三、减少肠道氨的生成和吸收 1. 限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食 2. 清洁肠道清洁肠道 3. 乳果糖、乳梨醇乳果糖、乳梨醇 4. 抑制肠道细菌生长抑制肠道细菌生长 5. 益生菌制剂益生菌制剂 四、促进体内氨的代谢四、促进体内氨的代谢 1. L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸（门冬氨酸（OA） 2. 鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸 3. 谷氨酸谷氨酸 4. 精氨酸精氨酸 五、调节神经递质五、调节神经递质 1. GABA / BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂 氟马西尼氟马西尼 2. 减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质六、基础疾病的治疗六、基础疾病的治疗 1. 护肝治疗护肝治疗 2. 人工肝人工肝 3. 肝移植肝移植 4. 阻断肝外门阻断肝外门-体分流体分流七、患者教育七、患者教育小小 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌结结 节节 型型 肝肝 癌癌贲门溃疡出血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变注射止血广西医科大学第一临床医学院内科学教研室广西医科大学第一临床医学院内科学教研室第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病2005年诺贝尔医学奖获得者：年诺贝尔医学奖获得者：J.Robin Warren（右（右)Barry J. Marshall幽门螺杆菌（银染色）幽门螺杆菌（银染色）胃窦多发性溃胃窦多发性溃疡疡胃角溃疡胃角溃疡 十二指肠球部溃疡贲门溃疡出血贲门溃疡出血钛夹止血胃体溃疡出血蛋白粘合剂止血十二指肠球部溃疡出血钛夹止血H+奥美拉唑奥美拉唑GH2MPPK+壁细胞壁细胞22022-3-6217 第二章 中毒 Poisoning2022-3-6218 第一节第一节 概述概述 定义：进入化学物质达到中毒量，产生组织和器官损害 分类: 急性中毒 慢性中毒毒物 分类：工业性毒物 药物 农药、有毒动植物2022-3-6219 病因与机制病因与机制 原因： 职业性中毒 生活性中毒2022-3-6220 毒物的代谢、吸收与排出： 呼吸道 血液毒物 消化道 人体 肝脏 皮肤 粘膜 氧化、还原肾脏排出 水解、结合2022-3-6221 中毒机制 局部刺激、腐蚀作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活力 干扰细胞或细胞器的生理功能 受体的竞争2022-3-6222 影响毒性作用的因素 毒物的理化性质 机体状态 毒物相互影响2022-3-6223 临床表现 急性中毒 皮肤粘膜表现： 硝酸黄色 皮肤或口腔粘膜灼伤：盐酸棕色 硫酸黑色 紫绀:引起氧合血红蛋白不足如 麻醉药抑制呼吸中枢 刺激性气体引起肺水肿 亚硝酸盐引起高铁血红蛋白血症 黄疸：四氯化碳、毒蕈、鱼胆2022-3-6224 眼表现眼表现 瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱 瞳孔缩小：OPI、氨基甲酸脂 视神经炎：甲醇2022-3-6225 神经系统表现神经系统表现 昏迷：催眠、镇静、麻醉药 肌纤维颤动：OPI、异烟肼 惊厥：窒息性毒物、拟除虫菊脂 瘫痪：蛇毒、OPI 精神失常:酒精、药物戒断 谵妄：阿托品、乙醇2022-3-6226呼吸系统表现呼吸系统表现 呼出气味： 酒味、苦杏仁味、蒜味 呼吸加快：水杨酸类、刺激性气体 呼吸减慢：催眠或吗啡 肺水肿：刺激性气体 OPI、百草枯2022-3-6227 循环系统表现循环系统表现 心律失常 心脏骤停 休克 泌尿系统表现泌尿系统表现 肾小管坏死 肾缺血 肾小管堵塞 血液系统表现血液系统表现 溶血性贫血 出血 白细胞减少和再障 血液凝固障碍2022-3-6228 消化系统表现消化系统表现 急性胃肠炎表现：腹泻、恶心、 呕吐 中毒性肝炎的表现：黄疸、肝损害 发热：发热：阿托品、棉酚阿托品、棉酚2022-3-6229 诊断诊断 毒物接触史 临床表现 实验室检查2022-3-6230 治疗治疗 治疗原则 立即终止接触毒物 紧急复苏和对症治疗 清除被吸收或尚未吸收的毒物 特效解毒药 预防并发症 2022-3-6231 立即终止接触毒物立即终止接触毒物 立即脱离中毒现场 脱去污染衣物 清洗皮肤粘膜 2022-3-6232 急性中毒治疗 终止继续暴露毒物 清除皮肤粘膜的毒物 清除伤口的毒物 2022-3-6233 清除胃肠道尚未被吸收的毒物 1.催吐：昏迷惊厥休克/腐蚀性毒物禁用 物理法和药物法 2.鼻胃管抽吸 ( nasogastric aspiration) 3.洗胃 (gastric lavage) 1小时内最佳, 部分4-6小时仍应 洗胃，腐蚀性毒物，食管静脉曲张/昏迷、 惊厥不宜2022-3-6234 (1)洗胃方法 体位:左侧卧位 确定胃管位置：50公分 洗胃液用量：200-300 毫升，总量2-5L，多可达8升 2022-3-6235 (2)洗胃液的选择（表9-2-4） 胃粘膜保护剂：牛奶、蛋清等 溶剂如汽、煤油可用液体石蜡 活性炭 吸附剂：1-2g/kg加入水 中和剂：强酸弱碱或强碱弱酸 沉淀剂：氟化物用葡萄糖酸钙 解毒剂：1:5000高锰酸钾可氧化 生 物碱或毒蘑菇，碳酸氢钠对OPI2022-3-6236 （3）洗胃并发症 胃穿孔或出血 吸入性肺炎 窒息2022-3-6237 4.导泻 硫酸钠和硫酸镁 5.灌肠 6小时内、导泻无效或抑制肠蠕 动毒物如巴比妥类、阿片类1%温肥皂水连续多次灌肠2022-3-6238 促进已吸收毒物的排出 1.强化利尿和改变尿液酸碱 2.吸氧 3.血液净化： 透析:分子量小、非脂溶性 灌流:脂溶性或与蛋白结合者 血浆置换:游离或与蛋白结合的 毒物,尤其生物毒 2022-3-6239 特殊解毒剂 (1)金属中毒解毒药： 氨羧螯合剂和巯基螯合剂 铅中毒依地酸二钠钙 砷、汞二巯基丙醇 砷、汞、铜、锑 二巯基磺酸钠 砷、汞、铜、锑、铅二巯基丁二钠 2022-3-6240 (2)高铁血红蛋白血症解毒药： 小剂量亚甲蓝（美蓝：1-2mg/kg (3)氰化物中毒： 3%亚硝酸钠 10ml iv 50%硫代硫酸钠 50ml iv (4)有机磷中毒：阿托品，解磷定等 (5)中枢神经抑制剂解毒药：纳络酮 氟马西尼2022-3-6241 (6)甲砒唑:乙醇脱氢酶抑制剂,为乙 二醇和 甲醇中毒的有效解毒药 (7)高血糖素:为钙通道阻滞剂和 受体阻滞剂解毒药,亦可用于奎 尼丁及三环抗抑郁药中毒 (8)奥曲肽:磺酰脲类过量引起的 低 血糖 2022-3-6242 紧急复苏和对症治疗： 对症治疗重要 保护重要器官、恢复功能 2022-3-6243第二节第二节 农药中毒农药中毒 杀虫药(有机磷/氨基甲酸酯) 灭鼠药 除草剂 2022-3-6244一 急性有机磷杀虫药中毒 (AOPIP) 主要通过抑制体内AChE，生理效应部位ACh大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征和中枢神经系统等中毒症状和体征 多为油状/大蒜味/难溶于水 碱性环境易失消(敌百虫除外)2022-3-6245 OPIOPI分类分类 剧毒类 LD5010mg/kg， 如甲拌磷、内吸磷、对硫磷 高毒类 LD50 10-100mg/kg 甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏 中毒类 LD50 1001000mg/kg 乐果、敌百虫/乙酰甲胺磷等 低毒类 LD50 10005000mg/kg 马拉硫磷/辛硫磷等2022-3-6246 病因与机制病因与机制 原因： 职业性中毒 （生产,使用,运输，保管 生活性中毒2022-3-6247毒物的代谢、吸收与排出： 呼吸道 血液 有机磷 胃肠道 人体 肝脏 皮肤 粘膜 肾脏排出 氧化、还原 水解、结合2022-3-6248发病机制 有机磷 抑制胆碱酯酶 乙酰胆碱分解 乙酰胆碱堆积 胆碱能神经紊乱胆碱能神经紊乱2022-3-6249 临床表现临床表现 （一）急性中毒（一）急性中毒 口服10分钟-2小时发病，吸入30分钟，皮肤 吸收约2-6小时，胆碱能危象表现为 2022-3-62501.毒蕈碱样症状 M样症状 主要付交感过度兴奋 平滑肌痉挛：瞳孔缩小、腹痛腹泻，腺体分泌增加有大汗、流泪、流涎，气道分泌增多的表现如气促、罗音、肺水肿等。 括约肌松弛 ：有大小便失禁2022-3-62512.烟碱样症状 N样症状 横纹肌N-M接头处 ACh积蓄过多所致 表现为：震颤、痉挛、或肌力减退、瘫痪、 吸肌麻痹等 交感神经释放儿茶酚胺：高血压2022-3-62523.中枢神经系统 头晕、头痛、谵妄、烦躁不安、惆怅或 昏迷2022-3-6253 （二）迟发性神经病：发生于中毒症状消后23周,多见于甲胺磷、敌敌畏、乐果、敌百虫等，可能是由于OPI抑制神经靶酯酶而使其老化所致.表现为感觉、运动型多发N病变。 （三）中间型综合征：在重度中毒后2496小时突然出现颈屈肌和四肢近端肌无力和第/对脑神经支配的肌肉无力,出现睑下垂/呼吸肌麻痹而死亡,多见于甲胺磷、敌敌畏、乐果等，机制与CHE长期受抑制,N-M 接头处功能障碍有关.2022-3-6254 中毒程度的临床判断中毒程度的临床判断 轻度中毒轻度中毒：毒蕈碱样症状 中度中毒：毒蕈碱烟碱样症状 重度中毒：除以上症状外， 有昏迷、肺水肿、脑水肿等2022-3-6255 实验室检查实验室检查 胆碱酯酶活力测定： 正常人胆碱酶活力值为100 轻度者7050 中毒度为5030 重度者多为30 尿中有机磷杀虫药分解产物测定2022-3-6256 诊断诊断 根据病史 临床表现 胆碱酯酶测定多分级与确诊2022-3-6257 . 治疗治疗 迅速清除毒物 1.脱离现场 2.清洗皮肤粘膜 3.洗胃、导泻敌百虫忌碱性药敌百虫忌碱性药对硫磷忌高锰酸钾对硫磷忌高锰酸钾2022-3-6258（二） 紧急复苏 1 . 呼吸肌麻痹 2. 肺水肿等 2022-3-6259（三）解毒药的使用 1.原则：早期、足量、联合、重复 2.胆碱酯酶复活剂：肟类化合物 解除烟碱样（N样）毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制无效，血A活性达以上则可停药。 用法见表(9-2-6) 解磷定、氯磷定、双复磷等2022-3-6260 3.抗胆碱药-阿托品 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 （1）M胆碱受体拮抗剂：又称外周型抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱。 （2）N胆碱受体拮抗剂：中枢型抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛。 2022-3-6261 治疗原则：阿托品化、逐渐减量、维持用量 阿托品用量 （见表926） 注意“阿托品化”与阿托品中毒的区别 4.复方制剂 拮抗剂和酶复能剂组合2022-3-6262 对症治疗 呼衰 肺水肿 呼吸肌瘫痪 脑水肿2022-3-6263中间综合征的治疗人工机械通气,解磷定1.0g/次，im，间隔给药，连续2-3天。2022-3-6264再见2022-3-6265Thank you
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