外科学教学课件：骨科检查法--视触动量的基本原则与常用骨科径线测量

骨科检查法-视触动量的基本原则与常用骨科径线测量骨科理学检查的意义运动系统的检查基本按医学理学检查进行结合运动系统区域性和节段性的特点而添加和补充特殊的辅助检查方法使诊断更加明确有利于合理治疗方案的建立。不可忽视一般理学检查与先进检查方法的有机结合体格检查的核心 望、触、动、量（视触叩听动量） 感觉、运动、反射 特殊试验骨科体检原则 （一）检查顺序： 按望、触、动、量顺序进行。先查健侧，然后查患侧。遇有病痛处，先远后近。(由不痛处到痛处) 在进行局部检查时，应对全身情况进行观察。 忌“手法生硬，动作粗暴”，加重患者不适及损伤骨科体检原则 （二）局部显露范围：充分暴露 单纯显露局部患处是不够的，必要时应显露整个身体，包括站立、直坐、仰卧和俯卧位。先查后方和侧方，后查前方，双侧对比。 检查女病人时，要掩盖乳房与会阴部，应有女性工作人员陪伴。保护患者隐私骨科体检原则 （三）主动检查和被动检查： 应从病人自己运动开始，了解其运动幅度、受限范围、疼痛点等。然后由医师进一步检查。 被动检查：要求手法理学检查的内容和方法 （一）望诊： 观察受患部位与对侧相应部位的对称性和活动度。注意有无肿胀和肿块，皮肤色泽，畸形类型，下肢的步态，以及患处的活动度。 常见病理步态常见病理步态 剪刀步态 摇摆步态 跨阈步态 跛行步态 间歇性跛行步态理学检查的内容和方法 （二） 触诊： 触诊中要显示疼痛和肿块的部位、范围、深度和性质。需将患部处于松驰位地，尽量减少痉挛对检查的障碍。 压痛 异常活动或骨擦感理学检查的内容和方法 （三）动诊（1）： 动诊指在两侧对比下，检查关节的活动和肌肉的收缩力。先观察病人的主动活动再进行被动检查，并记录两侧的活动度，以便比较。 同时应注意其他异常，如痉挛、挛缩、弹响声和受限性质，鉴别肌痉挛、组织挛缩、骨性阻碍等。 理学检查的内容和方法 （三）动诊（2）： 若主动活动受阻而被动活动正常，可能为神经性麻痹、肌腱断裂等； 若主动和被动活动均受限，则表现为关节内或关节内外同时病损，如纤维性或骨性强直。理学检查的内容和方法 （四）量诊: 肢体的总长度和节段长度 各水平周径的测量 关节的运动幅度 肌力的分级 感觉障碍的范围理学检查的内容和方法 量诊: 一般用带尺测量长度和周径； 用角尺测量运动幅度，或凭估计来测量角度； 凭肌收缩时对抗阻力的拮抗力来测定肌力； 凭病人对触觉的感受作出主观的障碍区域分布。理学检查的内容和方法 量诊方法: 1.肢体长度的测量： 测量时患肢和健肢必须放在同一个位置。 如果患侧关节有畸形，则应将健侧置放于相同的畸形位，如此测出的长度才比较确实。 开始测量前，应明确所采用的骨标记。若定位正确，一般误差应在0.5cm以内。四肢量诊常用骨性标志 上肢，采用肩峰、肱骨外上髁、桡骨茎突和中指指端。 下肢则可采用脐孔、髂前上棘，股骨内收肌结节、髌骨上极和下极、胫骨内踝为测量点。 测量下肢相对长度时，可自脐孔至胫骨内踝； 测量下肢真实长度时，可自髂前上棘至胫骨内髁。四肢长度及周径测量下肢长度测量理学检查的内容和方法 量诊方法: 2.肢体周径的测量不仅可了解患侧肌有否萎缩或肥大，同时也可定量。 有利于了解病变是否发展及其进展速度，因此肢体周径测量不仅用于诊断检查，也应作为随访的一种手段。 两侧应在同一水平部位测量，带尺的拉力适中，过重和过轻会出现很大差距。理学检查的内容和方法 量诊方法: 3.关节运动幅度的测量可用量角器较正确地测量一般也可用视觉估计。首先应认识关节的休息位（非检查时用的中和位），然后以关节中和位为0度，自此测量各方向的活动量。活动只能发生于被检查的关节，不能由其他部位的活动掩盖被检查关节的活动。神经系统检查法 感觉 浅感觉（痛、温度、触） 深感觉（位置觉、振动觉、两点辨别觉） 运动 肌力、肌张力 反射 浅反射、深反射、病理反射骨科各部位检查法脊柱检查法 整个脊柱共有32个椎体及其相应附件 加上枕颈关节，共有33个椎体间关节。 骶椎与尾椎间虽有7个关节，但无活动 所以整个脊柱在不同面上，共有26个活动椎体间关节。 每个关节间活动度不大，综合活动使脊柱呈弧形与旋转状态。脊柱检查法脊柱检查法 望诊： 于站立位，检查生理弯曲是否存在。 有无脊柱侧弯畸形。 有无两侧椎旁肌痉挛。脊柱检查法脊柱检查法脊柱检查法脊柱检查法脊柱检查法脊柱检查法 触诊： 在棘突和棘突旁自上而下按节触摸和扣击，注意肌有无痉挛和压痛，是否伴有放射痛。 鉴别诊断：腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤脊柱检查法脊柱检查法 动诊：C7至尾骨尖呈一直线，头竖直为脊柱的中立位，即度。脊柱检查法脊柱检查法 量诊脊柱检查法 特殊检查： 直腿抬高和加强试验 健侧直腿抬高试验 股神经牵拉试验 拾物实验试验 椎间孔挤压试验（Spurling sign） 颈脊神经根张力试验（Eaton sign）直腿抬高和加强试验拾物试验颈椎间盘突出症神经系统查体 肌力 感觉 反射 病理征脊髓损伤检查法 脊髓损伤可伴有或不伴有脊柱骨折、脱位或骨折脱位。神经系统检查包括感觉、运动、反射、交感神经、尿道和肛管括约肌功能等。脊髓损伤检查法 望诊：应在不搬动病人的情况下，移除衣着，观察呼吸运动。脊髓损伤检查法 触诊：检查躯干和肢体的触觉、痛觉，以明确麻痹平面，并作好记录，以便与以后的检查作比较。此外不能疏忽对会阴部的检查：有无尿潴留，指检了解肛管括约肌的收缩力。脊髓损伤检查法脊髓损伤检查法 动诊：检查肢体肌力、腱反射、提睾反射和肛管反射可以了解损伤水平。 用手挤压阴茎头或阴蒂，而发生球海绵体和肛管括约肌收缩者，即为球海绵体反射阳性，提示脊髓休克期已结束。脊髓损伤检查法脊髓损伤检查法脊髓损伤检查法腰椎间盘突出症应用解剖 神经根与椎间盘 L4-L5间盘 L5 根 L5-S1间盘 S1 根腰椎间盘突出症临床表现腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 症状、体征、影像学检查 “一个都不能少”准确的脊柱外科查体 腱反射：膝反射、踝反射 病理征：Hoffmann征、Babinskii征 肌力：足拇背伸肌肌力肩关节检查法 肩关节是由四个关节结构组成的复杂而又协调的骨联接，它们是：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛骨-胸壁联接。肩关节检查法 望诊：应注意肩和肩胛骨的高度，并在后方，两侧对比。肩呈圆弧形，脱位后可变为方形，故称 方肩。肩关节检查法 触诊：应明确孟肱关节、肩锁关节和胸锁关节的稳定性。可在皮下摸到锁骨的全长 压痛：肩周炎和颈椎病的鉴别诊断肩关节检查法肩关节检查法 特殊检查： Dugas征（脱位）肘关节检查法 肘关节包括肱尺、肱桡和上尺桡三个关节。除屈伸活动外，尚包括前臂的旋转功能。肘关节检查法 望诊 注意鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系，以确认肘关节的解剖关系：当屈至90度时，三点呈等边三角，在完全伸直时，三点呈一直线。前臂伸直于完全旋前位时、上臂与前臂呈一直线；当旋后伸直时，可见10-15度外翻角，称为携物角肘关节检查法肘关节检查法 触诊：当肘屈至90度时，旋转前臂，可在肱骨外上髁下感到桡骨头旋动。在肘后，可摸到肱骨外上髁、肱骨内上髁和鹰嘴突。肘关节检查法肘关节检查法 动诊：肘关节检查法 量诊：肘完全伸直时，前臂旋后，可测量上臂轴线与前臂轴线所形成的携物角度数。肘关节检查法 特殊检查： Mill征：伸肘、握拳、屈腕、前臂旋前，肘外侧出现疼痛（网球肘）腕关节检查法 腕关节由多关节所组成：活动的关节有桡-舟-月关节、下尺桡关节；活动度极少的有两排腕骨和第二、三、四、五的腕掌关节，因此它的活动主要是掌屈、桡偏和尺偏，联合运动时形成一个旋转关节。腕关节检查法 望诊：常用的体表标志有拇长伸肌腱和拇短伸肌腱与拇长展肌之间的正常凹陷，称鼻烟窝，以及尺骨头的向背侧的正常隆突。鼻烟窝的基底部为舟状骨，因此舟状骨的骨折或病变将引起凹陷消失。 另一常见病损是腕三角纤维软骨破裂，使下尺桡关节松动。腕关节检查法 触诊：检查桡骨茎突、尺骨头、鼻烟窝和下尺桡关节的稳定性（琴键征）腕关节检查法 动诊： 腕关节功能位 20-25度背伸和尺偏15度。 腕关节中立位为完全伸直位。腕关节检查法腕关节检查法腕关节检查法 特殊检查 Finkelstein试验：握拳、尺偏髋关节检查法 髋关节为全身的第二大关节，属杵臼关节，外有关节囊和强大的韧带和肌保护，是一个稳定、有较广活动度、能承受体重的关节。髋关节检查法 望诊：充分显露双侧髋关节，对比髋的前、后和侧方，有无畸形和肿胀，肢体有无长短，肌有无萎缩。同时检查病人的站立姿势和步态。观察股骨大转子的高度，臀部、膝和足的位置。髋关节检查法髋关节检查法髋关节检查法髋关节检查法髋关节检查法 触诊：检查压痛点，有否肿胀和肌痉挛，特别是内收肌痉挛，是髋关节疾病的早期表现。髋关节检查法动诊：髋关节检查法髋关节检查法髋关节检查法髋关节检查法髋关节检查法 4 字试验主要检查髋关节的旋转有否限制，说明是否髋关节内病变或内收肌痉挛。髋关节检查法 Thomas试验是检测髋的屈曲畸形。检测方法的原则是腰椎需平放于床上，消除腰椎代偿功能，使髋关节的屈曲畸形毕露，并能测量髋的屈曲畸形度，以及存在的内旋或内收畸形度。髋关节检查法髋关节检查法 量诊：下肢长度和周径的测量是显示不对称的主要方法。两下肢必须置于对称位，骨盆应放在同一水平位，两侧髂嵴应在同一横面上，可测量下肢的相对长度和真实长度。若一侧出现畸形，健侧应置于相同状态，测量的长度比较才有可靠性。对称的周径测量可了解肌肉的萎缩程度。髋关节检查法 测量股骨大转子的上移： Shoemaker(髂转线) Nlaton(髂坐线) Bryant 三角膝关节检查法 膝是人体最大的关节，其稳定是由关节内外韧带和周围肌来支持膝关节检查法 望诊 膝关节于伸直位时，髌骨两侧可有轻度凹陷，若有积液或增厚，则凹陷消失 股四头肌萎缩是下肢废用时最早见的体征，可用周径测量了解萎缩程度。 在正常状态，两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内踝伸直时相接触，若两侧股骨内髁分开，则为膝内翻，若两胫骨内髁分开，则为膝外翻。膝关节检查法膝关节检查法 触诊： 由于膝关节较表浅，轻度肿胀或关节内积液可被早期察觉。常用检查方法为浮髌试验。 触诊顺序为先检查膝前方，如股四头肌、髌骨、髌腱和胫骨结节的关系，然后在附卧位检查膝关节后方，在屈曲位检查外侧的股二头肌腱、内侧的半腱肌腱、半膜肌腱有否压痛或挛缩。膝关节检查法 关节内积液太多时，阻止髌骨下沉，而液体过少时髌骨又不能漂浮，只有中量积液，浮髌试验呈阳性。膝关节检查法膝关节检查法膝关节检查法 动诊：膝关节在伸直前数度内，有外旋交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直开始屈曲时，膝出现内旋，使膝解锁。所以严格讲，膝关节不是单纯的屈戍关节，而是伴有旋转活动，并向后移动，故在股骨髁内的即刻旋转中心也随之而变化，即刻旋转中心的连线形成 S 形，所以膝关节的活动是一个极其复杂的动力系统。膝关节检查法 动诊：膝关节检查法 量诊： 膝关节周径可在髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。 踝关节和足的检查法 踝关节由胫骨与腓骨下段和距骨所组成，但在功能上，它与其下的距骨下关节和跗间关节有关联。除踝关节的背屈和跖屈活动外，距骨下关节有内旋、外旋、内翻和外旋活动，跗骨间关节有内收和外展，形成一个旋转关节。由于胫骨与腓骨远端不在一个平面，腓骨外髁偏后，所以足站立时，偏向外旋。踝关节和足的检查法 望诊：注意内、外踝下方、足背、跟腱两侧有否肿胀，这些都显示踝关节囊是否有病变。步态检查时应包括距骨下关节、跗间关节、趾关节在内。足有很多畸形，常见畸形如下：踝关节和足的检查法踝关节和足的检查法踝关节和足的检查法 触诊：最重要的是检查足背动脉，了解足和下肢的血循环状态。一般可在足背第一、二跖骨之间触及搏动。踝关节和足的检查法 动诊：谢谢姜宇，18501125711，