外科学教学课件：胰腺疾病 (2)

胰腺疾病胰腺疾病胰胰 腺腺 疾疾 病病 1 胰腺炎：胰腺炎：急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 3 胰腺癌胰腺癌, 壶腹部癌壶腹部癌 4 胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤 5 梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断第一节第一节 胰胰 腺腺 的的 解解 剖剖 和和 生生 理理 胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖:1 横 卧 位 于横 卧 位 于 1 2 腰 椎 前 方 的 腹 膜 后 。腰 椎 前 方 的 腹 膜 后 。2 长 约长 约 1 7 2 0 c m 、 宽 约、 宽 约 3 4 c m 、 厚厚1.52.5cm，重，重82-117g。3 分 头 颈 体 尾 四 部 ， 头 部 右 则 被分 头 颈 体 尾 四 部 ， 头 部 右 则 被 十 二 指 肠 包 绕 ， 其 向 后 内 延 伸十 二 指 肠 包 绕 ， 其 向 后 内 延 伸 形形 成成 钩钩 状状 突突 起起 即即 钩突。钩突。胰腺分部胰腺分部胰腺的位置、分部、毗邻胰腺的位置、分部、毗邻胆胆 胰胰 管管 的的 解解 剖剖 关关 系系 1 主 胰 管主 胰 管 W i r s u n g 管 与 胰 腺 并 行 ， 长 约管 与 胰 腺 并 行 ， 长 约 2- 3cm。与胆总管的解剖关系有三种。与胆总管的解剖关系有三种: a 、 胆 胰 管 汇 合 后 开 口 于 十 二 指 肠、 胆 胰 管 汇 合 后 开 口 于 十 二 指 肠 乳乳 头头85%）。）。 b 、 胆 胰 管 亦 共 同 开 口 于 十 二 指 肠 乳、 胆 胰 管 亦 共 同 开 口 于 十 二 指 肠 乳 头，但在共同开口前两间有分隔。头，但在共同开口前两间有分隔。 c 、 胆 胰 管 分 别 开 口 于 十 二 指 肠 。、 胆 胰 管 分 别 开 口 于 十 二 指 肠 。 2 少 部 份 人 有 细 而 长 的 副 胰 胆 管 单 独 开少 部 份 人 有 细 而 长 的 副 胰 胆 管 单 独 开 口于十二指肠。口于十二指肠。胆胆 胰胰 管管 的的 解解 剖剖胰管铸型胰管铸型 胰胰 腺腺 的的 动动 脉脉 血血 供供 1、胰十二指肠上动脉（胃十二、胰十二指肠上动脉（胃十二 指肠动脉）和胰十二指肠下指肠动脉）和胰十二指肠下 动脉（肠系膜上动脉）。动脉（肠系膜上动脉）。 2、胰背动脉和和其分支胰横动、胰背动脉和和其分支胰横动 脉（腹腔动脉）。脉（腹腔动脉）。 3、胰大动脉和胰尾动脉（脾动、胰大动脉和胰尾动脉（脾动 脉）。脉）。胰腺的动脉血供胰腺的动脉血供胰胰 腺腺 的的 静静 脉脉 回回 流流 脾静脉脾静脉胰腺静脉胰腺静脉 门静脉门静脉 胰十二指肠上下静脉胰十二指肠上下静脉 肠系膜上静脉肠系膜上静脉胰胰 腺腺 的的 淋淋 巴巴 回回 流流胰头：胰头： 胰十二指肠上、下淋巴结胰十二指肠上、下淋巴结 胰体胰体 ：胰上、下淋巴结：胰上、下淋巴结 胰尾、脾门淋巴结胰尾、脾门淋巴结 肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结。肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结。 胰胰 腺腺 的的 神神 经经 支支 配配 交感神经和副交感神经交感神经和副交感神经 (痛觉痛觉) （分泌）（分泌） 调节胰腺分泌和血管舒缩调节胰腺分泌和血管舒缩胰胰 腺腺 的的 生生 理理 1 内分泌功能：胰岛内有内分泌功能：胰岛内有A（胰高（胰高 血 糖 素 ） 、血 糖 素 ） 、 B （ 胰 岛 素 ） 、（ 胰 岛 素 ） 、 G （胃泌素）、（胃泌素）、D (血管活性肠肽）血管活性肠肽） 等细胞。等细胞。 2 外 分 泌 功 能 （外 分 泌 功 能 （ 7 5 0 - 1 5 0 0 m l 含 碳含 碳 酸盐和消化酶的液体）。酸盐和消化酶的液体）。 第二节、急性胰腺炎第二节、急性胰腺炎 概概 述：述： 急性胰腺炎是常见的急腹征之一。它不急性胰腺炎是常见的急腹征之一。它不仅是胰腺的局部炎症，而常是以胰腺为仅是胰腺的局部炎症，而常是以胰腺为始发点的全身性炎症反应综合征始发点的全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）。）。 System inflammatory response System inflammatory response syndrom.syndrom.急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 病因复杂，尚未完全清楚：病因复杂，尚未完全清楚： 1.1.胆道疾病，胆胰管开口梗阻（胆道疾病，胆胰管开口梗阻（5050） 2.2.酒精中毒酒精中毒 3.3.十二指肠液反流，溃疡、憩室、狭窄和梗阻十二指肠液反流，溃疡、憩室、狭窄和梗阻 4.4.创伤因素，外伤、手术操作创伤因素，外伤、手术操作 5.5.胰腺血循环障碍胰腺血循环障碍 6.6.其它因素，饮食、感染、药物、代谢和遗传其它因素，饮食、感染、药物、代谢和遗传急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因1 1、胆胰管开口梗阻：结石、狭窄、肿瘤等、胆胰管开口梗阻：结石、狭窄、肿瘤等 胆汁返流入胰管，激活胰酶。胆汁返流入胰管，激活胰酶。 胰管内压升高，胰小管及腺泡破裂、胰液胰管内压升高，胰小管及腺泡破裂、胰液（激活胰酶）外溢损害胰腺组织（胰腺的化（激活胰酶）外溢损害胰腺组织（胰腺的化学炎症）。学炎症）。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因2 2、酒精中毒、酒精中毒 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因2 2、酒精中毒、酒精中毒 直接损害胰腺组织。直接损害胰腺组织。 刺激胃酸分泌增加，其可致胆囊收缩素和刺激胃酸分泌增加，其可致胆囊收缩素和 促胰液素增多，若有促胰液素增多，若有OddiOddi括约肌痉挛、水括约肌痉挛、水 肿，胰管不畅，胰管内压则升高及破裂。肿，胰管不畅，胰管内压则升高及破裂。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因3 3、十二指肠液反流、十二指肠液反流 高压的肠液反流，激活酶原导致胰腺炎高压的肠液反流，激活酶原导致胰腺炎 溃疡、憩室、环状胰腺、狭窄、肿瘤和溃疡、憩室、环状胰腺、狭窄、肿瘤和梗阻梗阻急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因4 4、创伤因素、创伤因素 上腹部钝器伤、穿透伤、手术操作上腹部钝器伤、穿透伤、手术操作。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因5 5、胰腺血循环障碍、胰腺血循环障碍 低血压。低血压。 心肺旁路。心肺旁路。 动脉栓塞、血管炎和血液粘滞度增高。动脉栓塞、血管炎和血液粘滞度增高。急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因6 6、其它因素、其它因素 饮食因素。饮食因素。 感染因素。感染因素。 药物因素。药物因素。 血脂、血钙、代谢、内分泌和遗传。血脂、血钙、代谢、内分泌和遗传。 无明显诱因（目前未发现）。无明显诱因（目前未发现）。急性胰腺炎的发病机理急性胰腺炎的发病机理1 1、胰酶自身消化学说、胰酶自身消化学说(1886(1886年）年） （基本的学说）。（基本的学说）。2 2、共同通道学说（、共同通道学说（19011901年）。年）。3 3、微循环障碍。、微循环障碍。4 4、炎症介质、细胞因子。、炎症介质、细胞因子。急性胰腺炎的发病机理急性胰腺炎的发病机理1 1、胰酶自身消化学说胰酶自身消化学说 胰腺受损致胰液外溢，大量胰酶被激活，其胰腺受损致胰液外溢，大量胰酶被激活，其又激活弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶引起胰又激活弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶引起胰腺组织水肿、出血、坏死。大量胰酶入血后腺组织水肿、出血、坏死。大量胰酶入血后可激活体内许多活性物质和它本身的作用，可激活体内许多活性物质和它本身的作用，易引起多个器官功能不全，这就是所谓的自易引起多个器官功能不全，这就是所谓的自身消化学说。身消化学说。急性胰腺炎的发病机理急性胰腺炎的发病机理2 2、共同通道学说、共同通道学说 胆胰管共同开口于十二指肠乳头时，若其受胆胰管共同开口于十二指肠乳头时，若其受阻，胰管内压升高，胆汁返流入胰管，激活阻，胰管内压升高，胆汁返流入胰管，激活胰酶；胰小管及腺泡破裂，胰液（激活胰酶）胰酶；胰小管及腺泡破裂，胰液（激活胰酶）外溢损害胰腺组织（胰腺的化学炎症）。外溢损害胰腺组织（胰腺的化学炎症）。胰胆共同通道胰胆共同通道3 3、两种学说与微循环障碍、炎症介质及、两种学说与微循环障碍、炎症介质及 细胞因子之间的关系：细胞因子之间的关系：某种因素（如共同通道受阻）某种因素（如共同通道受阻）胰酶激活（弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶）胰酶激活（弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶） 胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺的化学性炎症和炎症介质及细胞因子的产生胰腺的化学性炎症和炎症介质及细胞因子的产生胰腺损害（出血、坏死、感染、休克等）胰腺损害（出血、坏死、感染、休克等）肠屏障功能受损、细菌易位肠屏障功能受损、细菌易位重型急性胰腺炎重型急性胰腺炎急性胰腺炎的发病机理急性胰腺炎的发病机理提前激活酶损害胰腺酶局部损害坏死、脓肿出血、穿孔全身脏器损害死亡死亡+细胞因子多器官功能障碍（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（胰舒血管素）（激肽） 致病因素休克休克急性胰腺炎的病理生理急性胰腺炎的病理生理 胰液排出受阻胰液排出受阻 梗阻解除梗阻解除炎症消退炎症消退胰管内压增高胰管内压增高 胰管上皮受损胰管上皮受损 胰酶激活胰酶激活 胰腺自我消化胰腺自我消化 胰腺充血水肿胰腺充血水肿( (水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎) ) 梗阻未解除梗阻未解除大量胰酶激活大量胰酶激活胰腺及周围组织消化胰腺及周围组织消化 出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎 假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿痊愈痊愈 并发症并发症 MOFMOF 急性胰腺炎的病理变化急性胰腺炎的病理变化 基本病理变化基本病理变化: :胰腺腺泡的损伤胰腺腺泡的损伤 水水 肿肿 充充 血血 出出 血血 坏坏 死死急性胰腺炎的分类急性胰腺炎的分类根据病因分类：根据病因分类：胆源性胰腺炎（胆管结石、蛔虫、狭窄和胆源性胰腺炎（胆管结石、蛔虫、狭窄和OddiOddi肌约痉挛等引起）肌约痉挛等引起）非胆源性胰腺炎（酒精、饮食、感染、外伤等非胆源性胰腺炎（酒精、饮食、感染、外伤等引起）引起）特发性胰腺炎：目前未发现原因。特发性胰腺炎：目前未发现原因。急性胰腺炎的分类急性胰腺炎的分类根据病理分类：根据病理分类： 急性水肿型胰腺炎：胰腺肿胀、充血，急性水肿型胰腺炎：胰腺肿胀、充血，被膜紧张，其下可有积液。镜下胰腺间质被膜紧张，其下可有积液。镜下胰腺间质充血、水肿并有炎性细胞浸润。充血、水肿并有炎性细胞浸润。 急性出血坏死性腺炎：胰腺实质出血、急性出血坏死性腺炎：胰腺实质出血、坏死。胰腺肿胀、呈暗紫色，分叶结构模坏死。胰腺肿胀、呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈黑色。镜下脂肪坏死、腺泡糊，坏死灶呈黑色。镜下脂肪坏死、腺泡破坏，结构不清，见坏死出血和炎性细胞破坏，结构不清，见坏死出血和炎性细胞临床表现临床表现症状和体征症状和体征1 1、腹痛：持续性的右或左中上腹剧痛。、腹痛：持续性的右或左中上腹剧痛。2 2、恶心呕吐：特点是呕吐后腹痛不缓、恶心呕吐：特点是呕吐后腹痛不缓 解。解。3 3、腹胀：肠麻痹和腹腔积液。、腹胀：肠麻痹和腹腔积液。临床表现临床表现症状和体征症状和体征4 4、腹膜炎体征：轻重不一。、腹膜炎体征：轻重不一。5 5、其它：、其它： 并发症的临床表现如休克。并发症的临床表现如休克。 伴随疾病的表现如胆石症的三联征。伴随疾病的表现如胆石症的三联征。 黄疸、抽搐黄疸、抽搐 、呕血、便血、呕血、便血、GullenGullen、 Grey-TurnerGrey-Turner等等. .Gray-TurnerGray-Turner征征发生率约发生率约3%3%，为重症急性胰，为重症急性胰腺炎的表现腺炎的表现Cullen sign严重腹胀严重腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症辅助检查辅助检查1 1、胰酶测定、胰酶测定血淀粉酶血淀粉酶128128温氏单位（温氏单位（3-12h3-12h后升高，后升高，4-4-5d5d正常）正常）尿淀粉酶尿淀粉酶 256256温氏单位或温氏单位或500500索氏单位索氏单位（12-24h12-24h后升高）。后升高）。 注意：血尿淀粉酶值的高低与病变的注意：血尿淀粉酶值的高低与病变的 轻重不一定成正比！轻重不一定成正比！辅助检查辅助检查2 2、其他项目：、其他项目： WBCWBC、血糖、肝功能、血钙。、血糖、肝功能、血钙。 血气分析和血气分析和DICDIC指标。指标。3 3、腹腔穿刺：、腹腔穿刺： 外观常混浊血性。外观常混浊血性。 淀粉酶升高有确诊价值。淀粉酶升高有确诊价值。 涂片查细菌、细胞。涂片查细菌、细胞。 辅助检查辅助检查4 4、胸腹部、胸腹部X X线片：左肺下叶不张、胸腔积液；十线片：左肺下叶不张、胸腔积液；十 二指肠环扩大二指肠环扩大5 5、B B超和超和CTCT或或MRIMRI检查：检查： 胰腺肿大变形边界不清。胰腺肿大变形边界不清。 回声不均匀。回声不均匀。 胰周积液。胰周积液。 胰管扩张。胰管扩张。 腹腔积液。腹腔积液。腹部腹部X X线线前哨肠胖前哨肠胖结肠中断征结肠中断征CTCT扫描模式图扫描模式图CT增强增强CT动脉期动脉期增强增强CT静脉期静脉期急性胰腺炎的局部并发症急性胰腺炎的局部并发症 1、胰腺及胰周组织坏死、胰腺及胰周组织坏死 2、胰腺和胰周脓肿、胰腺和胰周脓肿 3、急性胰腺假性囊舯、急性胰腺假性囊舯 4、胃肠道瘘、胃肠道瘘 5、出血、出血急性胰腺炎的分型急性胰腺炎的分型（根据病变的程度）根据病变的程度） 轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎： 仅引起轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺仅引起轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺 利，没有严重的腹膜炎体征及代谢功能紊利，没有严重的腹膜炎体征及代谢功能紊 乱；及时治疗后恢复良好，症状、体征、乱；及时治疗后恢复良好，症状、体征、 实验室检查均能迅速恢复正常。实验室检查均能迅速恢复正常。急性胰腺炎的分型急性胰腺炎的分型（根据病变的程度）（根据病变的程度） 重型急性胰腺炎：重型急性胰腺炎： 症状和体征加重，腹水呈血性或脓性，伴有脏器症状和体征加重，腹水呈血性或脓性，伴有脏器功能障碍如功能障碍如ARDSARDS，或胰腺出血坏死，脓肿或假性囊，或胰腺出血坏死，脓肿或假性囊肿等严重并发症。肿等严重并发症。 实验室检查：实验室检查：WBC16WBC1610109 9/L,/L,血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L血钙血钙1.87mmol/L1.87mmol/L，PaOPaO2 260mmHg60mmHg APACHE II APACHE II 评分在评分在8 8分或分或8 8分以上。分以上。 Balthazar CTBalthazar CT分级在分级在IIII级或级或IIII级以上。级以上。鉴别诊断鉴别诊断1 1、胆道疾病：仅有三联征，无血、尿淀粉酶及、胆道疾病：仅有三联征，无血、尿淀粉酶及 胰腺形态学的变化。胰腺形态学的变化。2 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔：、胃十二指肠溃疡急性穿孔： 长期胃病史。长期胃病史。 膈下游离气体。膈下游离气体。 穿刺液检查。穿刺液检查。鉴别诊断鉴别诊断3 3、急性胃肠炎。、急性胃肠炎。 无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。 呕吐胃内容物后腹痛缓解。呕吐胃内容物后腹痛缓解。 饮食不洁史。饮食不洁史。4 4、冠心病：心电图异常。、冠心病：心电图异常。鉴别诊断鉴别诊断5 5、急性肠梗阻：、急性肠梗阻： 肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。 腹部腹部X X线变化异常。线变化异常。6 6、急性肾绞痛：泌尿系统的症状。、急性肾绞痛：泌尿系统的症状。治疗原则治疗原则胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎： 若有胆道梗阻应早期手术，解除梗阻，保持若有胆道梗阻应早期手术，解除梗阻，保持胆汁胰液畅通。胆汁胰液畅通。 若无梗阻则先非手术治疗，待临床症状缓解若无梗阻则先非手术治疗，待临床症状缓解后，择期手术。后，择期手术。治疗原则治疗原则非胆源性胰腺炎非胆源性胰腺炎 先全面了解胰腺的情况，判断有无感染，若仅先全面了解胰腺的情况，判断有无感染，若仅有水肿或坏死而无感染，则先行非手术治疗。有水肿或坏死而无感染，则先行非手术治疗。 若有坏死及感染，在加强非手术治疗及监测的若有坏死及感染，在加强非手术治疗及监测的同时，若伴体持续温升高等恶化倾向则立即手同时，若伴体持续温升高等恶化倾向则立即手术治疗。术治疗。如何判断胰腺坏死如何判断胰腺坏死 增强增强CTCT检查时，胰腺密度增强检查时，胰腺密度增强50Hu50Hu，Houncefield) Houncefield) （正常值为（正常值为50-150Hu50-150Hu）。）。如何判断胰腺感染如何判断胰腺感染1 1、体温、体温3838， WBC20WBC2010109 9/L/L。2 2、腹膜炎体征、腹膜炎体征2 2个象限。个象限。3 3、CTCT上出现气泡征。上出现气泡征。4 4、细针穿刺抽吸物涂片找到细菌。、细针穿刺抽吸物涂片找到细菌。非手术疗法非手术疗法 1 1、禁食和胃肠减压：、禁食和胃肠减压： 减少胰液分泌；减轻腹胀（拔管时间：胃减少胰液分泌；减轻腹胀（拔管时间：胃肠肠 功能恢复；血尿淀粉酶基本正常）。功能恢复；血尿淀粉酶基本正常）。 2 2、补充血容量、纠正酸硷平衡失调和电、补充血容量、纠正酸硷平衡失调和电解质紊乱，防治休克解质紊乱，防治休克： 根据中心静脉压、尿量、尿比重及血气分根据中心静脉压、尿量、尿比重及血气分析析 和电解质检查决定输液量及成分和电解质检查决定输液量及成分。非手术疗法非手术疗法3 3、抑制胰腺分泌、抑制胰腺分泌 抗胆碱药物的使用：如抗胆碱药物的使用：如654-2654-2等。等。 抑制胃酸的分泌：抑制胃酸的分泌：RanitidineRanitidine、LosecLosec等。等。 抑制胰酶的分泌及活性：抑制胰酶的分泌及活性：5-Fu5-Fu（5 57 7天）、天）、 SomatostatinSomatostatin、(sandostatin(sandostatin、stilamin)stilamin)、Uinastatin(Uinastatin(乌司他丁）乌司他丁）非手术疗法非手术疗法4 4、营养支持、营养支持 TPNTPN（糖脂比例为（糖脂比例为4:64:6）；）；TENTEN。 35-40kcal/kg.d35-40kcal/kg.d（2 23 3天后开始）、待肠天后开始）、待肠 功能恢复后（功能恢复后（2 23 3周），辅以周），辅以TENTEN，逐步减，逐步减 少少TPNTPN而过渡到而过渡到TENTEN（一般在（一般在3 34 4周后），周后）， 途径是经空肠造瘘或鼻胃营养管。途径是经空肠造瘘或鼻胃营养管。非手术疗法非手术疗法5 5、控制和预防感染、控制和预防感染 首选针对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素首选针对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素和有良好血胰屏障穿透作用药物如氧氟沙星和有良好血胰屏障穿透作用药物如氧氟沙星等。等。非手术疗法非手术疗法6 6、改善胰腺微循环、改善胰腺微循环： 补充血容量。补充血容量。 低右，低右，VitanimCVitanimC等。等。 中药如丹参等。中药如丹参等。 低剂量多巴胺。低剂量多巴胺。非手术疗法非手术疗法7 7、对症治疗、对症治疗 解痉、止痛、镇静，勿用吗啡。解痉、止痛、镇静，勿用吗啡。 减轻腹胀：减轻腹胀： a a、大量腹腔积液者，可行腹腔灌洗引流。、大量腹腔积液者，可行腹腔灌洗引流。 b b、中药泻剂。、中药泻剂。手术适应征手术适应征1.1.不能排除其他急腹症时；不能排除其他急腹症时；2.2.胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿；胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿；3.3.出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 肠穿孔、胰腺假性囊肿或大出血等；肠穿孔、胰腺假性囊肿或大出血等；4.4.出现间隔室综合症；出现间隔室综合症；5.5.暴发性胰腺炎；暴发性胰腺炎；6.6.非手术治疗，病情恶化；非手术治疗，病情恶化；7.7.伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。手术治疗原则手术治疗原则清除胰腺坏死组织。清除胰腺坏死组织。小网膜囊腔引流及灌洗。小网膜囊腔引流及灌洗。解除胆道梗阻。解除胆道梗阻。必要时行三造口。必要时行三造口。ERCP取石模式图取石模式图十二指肠镜下胰胆管造影十二指肠镜下胰胆管造影ERCP取石取石ERCP取石取石