外科学教学课件：泌尿系统损伤 (2)

泌尿系统损伤概 述l泌尿系损伤以男性尿道损伤最多见，其次为肾、膀胱损伤，输尿管损伤最少见。l泌尿系损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。l确诊泌尿系损伤时要注意有无合并其他脏器损伤。l泌尿系损伤的主要表现为出血和尿外渗。l处理损伤：积极的复苏处理至关重要。肾损伤l损伤机制：损伤机制：暴力超过肾实质的抗拉强度时，即可引起肾损伤（renal injury） 1、开放性损伤 2、闭合性损伤 3、医源性损伤l肾损伤后尿外渗可形成尿囊肿l血肿和尿外渗引起组织纤维化，可引起肾积水、肾性高血压l可形成肾动静脉瘘或假性动脉瘤肾损伤分类肾损伤分类轻度肾损伤轻度肾损伤 大多属此类损伤，保守治疗l浅表撕裂撕裂伤l包膜下血肿l肾挫伤l肾挫伤可半波摸下局部瘀血或血肿形成l轻度肾损伤一般不产生肾外血肿，无尿外渗 重度肾损伤重度肾损伤l肾实质深度裂伤：达肾皮质髓质接合部和集合系统l肾血管蒂损伤l肾粉碎伤l临床表现临床表现：l1、休克 l2、血尿，注意血尿和损伤程度并不一致l3、疼痛：腰部钝痛、绞痛、全腹痛及腹膜刺激症状 l4、腰腹部肿块和皮下瘀斑 l5、发热诊断诊断l病史及体格检查l尿常规和血常规检查，尿野种乳酸脱氢酶含量增高lX线检查：X线平片、大剂量排泄性尿路造影、动脉造影lB超lCT：肾损伤的首选检查lMRI：对血肿显示优于CT肾损伤肾损伤处理原则：抢救生命，尽量保留肾。1、保守治疗 必须绝对卧床休息24周，严密监护生命体征，补充血容量，使用广谱抗生素和止血药物。2、手术治疗 肾切除术和肾破裂修补术 3、并发症的处理l紧急处理 l严重休克时迅速输血和积极复苏处理l病情稳定应尽快行定性检查，确定损伤范围和程度，及并发损伤情况l保守治疗 l必须绝对卧床休息24周l严密监护生命体征l补充血容量和热量维持水电解质平衡l观测血尿情况、监测血红蛋白等l检查局部情况l使用广谱抗生素和止血镇静等药物。l恢复后23月不宜体力劳动手术治疗手术治疗l手术适应症l开放性肾损伤l难以控制的出血l肾粉碎伤l肾盂破裂l肾蒂伤l合并腹腔脏器损伤l严重的尿外渗手术探查指证手术探查指证l经积极的抗休克治疗后症状未见改善l血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降l腰腹部肿块增大l疑有腹腔脏器损伤手术方式手术方式l经腹切口，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾动脉，切开肾周脂肪囊。l肾实质缝合修复、肾部分切除、肾切除或选择性动脉栓塞。并发症并发症l尿液囊肿、血肿感染、肾周脓肿：经皮穿刺或切片引流l恶性高血压：肾切除l肾积水：肾盂成形术或肾切除术l假性动脉瘤：肾血管栓塞治疗输尿管损伤输尿管损伤Ureteral injury病因病因l外伤性损伤l手术损伤：开放手术损伤l 腔内手术损伤l放射性损伤病理病理l腹膜后尿外渗、腹膜炎、感染l肾积水、肾萎缩l钳夹后缺血坏死、12周内尿外渗或尿瘘l放射性损伤：输尿管及周围充血、水肿，局部疤痕形成致管腔下载临床表现临床表现 取决与发现时间、单侧或双侧、感染及尿瘘发生时间l尿瘘l无尿l血尿l梗阻诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 输尿管损伤一般在损伤后数日或数周才被诊断l静脉靛胭脂注射l静脉尿路造影l逆行尿路造影lB超及CTl输尿管阴道瘘与膀胱 阴道瘘的鉴别（美蓝试验）治疗治疗l观测或输尿管支架管置入l术中或术后早期发现的输尿管损伤l钳夹或小穿孔：双J管置入l误扎：术中松解、双J管引流；术后腹腔镜探查松解、双J管引流l严重的损伤：输尿管膀胱再植、输尿管端端吻合、输尿管造口等后期并发症的治疗后期并发症的治疗l暂时性经皮肾造瘘术l输尿管狭窄的处理：扩张或狭窄切开、开放手术、肾切除可能l尿瘘：切除瘘管、恢复输尿管正常通道膀胱损伤膀胱损伤Bladder injury病因病因l开放性损伤l闭合性损伤：直接暴力 间接暴力l医源性损伤：膀胱镜检查、经尿道手术、盆腔手术l自发性膀胱破裂病理病理l膀胱挫伤l膀胱切割伤l膀胱破裂Bladder rupturel 腹膜外型l 腹膜内型l 混合型临床表现临床表现l休克：出血性休克、感染性休克l排尿困难和血尿l疼痛：耻骨上疼痛、直肠周围疼痛、腹膜炎l局部肿胀、皮肤瘀斑l高氮质血症l尿瘘诊断诊断l病史及体检 l导尿检查 300ML清亮尿液基本可排除膀胱破裂；膀胱注水试验。lX线检查 腹部平片 膀胱造影lCT 可发现血肿及 造影剂外渗治疗治疗l紧急处理：抗休克治疗，预防感染l保守治疗：持续留置导尿l手术治疗：完全尿流改道；充分引流外渗液；闭合膀胱壁缺损l腹膜内破裂：包括腹腔探查 l腹膜外破裂：l并发症处理尿道损伤尿道损伤Urethral injuryl泌尿系统最常见损伤l男性常见l分开放性、闭合性、医源性l前尿道损伤、后尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤l病因l骑跨伤l会阴部直接打击l性生活或手淫、自残等l医源性l锐器伤l损伤程度：挫伤、裂伤、断裂l部位l球部尿道：阴囊肿胀、会阴阴茎肿胀、腹壁肿胀l阴茎部尿道：阴茎肿胀临床表现临床表现l尿道出血l局部血肿及瘀斑l疼痛l排尿困难l尿外渗诊断诊断l病史及体检l诊断性导尿l尿道造影治疗治疗l抗休克治疗l尿道挫伤：不需特殊治疗，必要时可留置导尿1周l尿道破裂：留置导尿，急诊手术清创修补l尿道断裂：尿道端端吻合治疗治疗l并发症处理l尿外渗：引流、膀胱造瘘l尿道狭窄（晚期）：尿道扩张、尿道内切开、狭窄切除、尿道端端吻合l尿瘘：切除后尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤l病因 交通事故、塌方、地震等l机制：l骨盆环变形、前列腺移位l尿生殖膈移位剪切l尿外渗积聚耻骨后间隙和膀胱周围临床表现临床表现l休克l血尿和尿道出血l疼痛l排尿障碍l尿外渗及血肿诊断诊断l病史 骨盆骨折等l体检：直肠指检lX线检查： 骨盆X线平片l尿道造影治疗治疗l全身治疗 抗休克治疗、合并骨折勿随意搬动、优先处理威胁生命的合并伤l一般处理：留置导尿？或耻骨上膀胱造瘘l尿道会师复位术l二期手术处理l尿道狭窄等并发症处理泌尿男性生殖系结核浙江大学医学院附属二院浙江大学医学院附属二院 泌尿外科泌尿外科张哲伟张哲伟概述概述 urologic and male genital tuberculosil流行病学： l占肺外结核的14%l多继发于肺结核l发展中国家多发l好发2040岁青壮年l男女比约2：1l目前结核病发病率上升与耐药菌及HIV有关发病机制发病机制l泌尿男性生殖系结核基本属于继发性，原发灶泌尿男性生殖系结核基本属于继发性，原发灶大都在肺部大都在肺部l首次感染结核菌，机体勿特异性免疫力，结核首次感染结核菌，机体勿特异性免疫力，结核菌着床，形成潜伏灶。机体抵抗力下降时大量菌着床，形成潜伏灶。机体抵抗力下降时大量繁殖致病。繁殖致病。l继发性结核可在原发感染后多年发病，局部组继发性结核可在原发感染后多年发病，局部组织反应强烈织反应强烈感染途径感染途径l血行感染 最常见的感染途径l接触感染l淋巴感染l直接蔓延 系统内部顺行或逆行感染诊断治疗原则诊断治疗原则l早期诊断、治疗，减少并发症l结核是全身性疾病，防止漏诊l一般治疗l药物治疗：早期、联合、适量、规律、全程l手术治疗：术前化疗46周，术后36月泌尿、男生殖系结核治愈标准泌尿、男生殖系结核治愈标准l症状完全消失l血沉和尿常规连续多次正常l细菌学检查多次正常l影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定l无泌尿、男生殖系外活动结核病灶泌尿系结核泌尿系结核Urologic Tuberculosisl泌尿系结核均原发于肾，输尿管膀胱是肾结核的继发病变病理病理结核菌血行播散结核菌血行播散病理性肾结核病理性肾结核80%累及双肾自行愈合自行愈合临床性肾结核临床性肾结核90%为单侧病程长结核结节结核肉芽肿形成结核结节融合扩大向髓质发展、破溃临床型肾结核病理临床型肾结核病理l干酪样坏死、液化，形成干酪样脓肿l脓肿破溃，致肾盂、输尿管、膀胱继发性结核l溃疡性空洞形成，严重者形成结核性脓肾l纤维化及钙盐沉着，肾缺血，狭窄形成输尿管结核病理输尿管结核病理l下端上端中段l粘膜层 肌层 管壁增厚、僵硬、狭窄 l肾自截： autonephrectomy 输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎逐步好转，尿路刺激症状缓解或消失，膀胱炎逐步好转，尿路刺激症状缓解或消失，肾却因坏死组织积聚而被广泛破坏，肾功能损肾却因坏死组织积聚而被广泛破坏，肾功能损害至完全消失。害至完全消失。 膀胱结核病理膀胱结核病理l最先出现在同侧输尿管口附近l挛缩膀胱contracted bladder粘膜充血水肿粘膜充血水肿粘膜下结核结节粘膜下结核结节溃疡、肉芽肿溃疡、肉芽肿纤维化纤维化肌层纤维化肌层纤维化输尿管口狭窄输尿管口狭窄关闭不全关闭不全膀胱挛缩膀胱挛缩膀胱直肠瘘膀胱直肠瘘膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘对侧肾积水对侧肾积水临床表现临床表现l尿频： 最突出的为无痛性尿频。早期为结核菌和坏死物质刺激，后期系膀胱自身结核病变引起l脓尿：“无菌性脓尿”l血尿：发生率5060%，肉眼血尿10%；来源为肾脏或膀胱，以膀胱多见。临床表现临床表现l腰痛： 阻塞输尿管 病变累及包膜、肾周或继发感染 合并对侧肾积水l肿块l全身症状：多不明显 （结核毒性表现、慢性肾功能不全表现、高血压等)诊断诊断重要线索：l尿中脓细胞，普通培养无细菌生长l肺或其他脏器有结核病灶，尿检蛋白、WBC、RBCl青壮年出现特发性血尿l生殖系统发现结核病灶实验室检查实验室检查l尿液检查：尿常规、尿细菌学检查（普通细菌培养、尿沉淀涂片抗酸染色、结核杆菌培养）l血液检查：血常规、血沉、血肾功能l结核菌素试验影像学检查影像学检查lX线平片：可见钙化影l尿路造影：静脉尿路造影是诊断泌尿系结核的最重要的检查。 明确诊断、确定病变程度和范围、了解双肾功能l逆行尿路造影影像学检查影像学检查lCTl早期CT无明显改变，后期诊断价值高于IVU影像学检查影像学检查lB超检查l破坏性改变成低回声，纤维增生等修复性改变成高回声；肾外形不规则，结构紊乱膀胱镜检查膀胱镜检查l不同阶段可见充血、水肿、溃疡、瘢痕等l粟粒样结核结节l高尔夫洞（golf-hole）征：输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大，内陷，成洞穴状，为输尿管下端和膀胱结核的特征性病理改变l病理活检l炎症急性期、膀胱挛缩禁忌膀胱镜检查鉴别诊断鉴别诊断l膀胱非特异性炎症： 抗生素治疗有效l泌尿系结石：钙化灶鉴别l泌尿系肿瘤：肾癌、尿路上皮肿瘤l血尿的鉴别：终末血尿治疗治疗l抗结核治疗 l6月短程疗法，一线药物：异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、链霉素S、乙胺丁醇El2HRZ/4HRl膀胱刺激症状严重，可加用链霉素S 2个月手术治疗手术治疗肾切除术l无功能结核肾l肾实质破坏2/3或两个大盏以上，对侧肾正常l并发难以控制的高血压l肾结核伴有输尿管严重梗阻手术治疗手术治疗肾部分切除术病灶切除术或肾穿刺术整形手术l输尿管狭窄手术l膀胱挛缩手术l尿流改道手术男生殖系结核男生殖系结核男生殖系结核男生殖系结核附睾结核：l病理改变为肉芽肿、干酪样变和纤维化，可形成寒性脓疡、破溃。合并有输精管改变。l需与附睾炎鉴别，较少单独出现l治疗：全程抗结核化疗，附睾切除术前列腺精囊结核谢谢谢谢