危重病人的抢救

1危重患者的抢救及监测危重患者的抢救及监测 -ICU制作-昌吉市第二人民医院昌吉市第二人民医院ICU 邢惠萍邢惠萍2一、危重患者的抢救技术二、危重患者监测技术 学习目标学习目标3心肺复苏技术心肺复苏心肺复苏( CPR)是指病人心跳是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施。抢救措施。复苏的方法包括人工呼吸、心复苏的方法包括人工呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复脏按压、氧疗、电除颤、电复律、心脏起搏、体内或体外反律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助循环、降温、血液透搏、辅助循环、降温、血液透析、输血输液以及各种药物的析、输血输液以及各种药物的应用等。应用等。 4心跳骤停的类型心跳骤停的类型5心跳骤停的类型心跳骤停的类型6心跳骤停的类型心跳骤停的类型7心肺脑复苏的阶段与步骤心肺脑复苏的阶段与步骤8基本生命支持（初期复苏）措施措施：开放气道开放气道面罩加压给氧面罩加压给氧胸外心胸外心脏按压脏按压电击除颤电击除颤9（一）呼吸道通畅（仰头抬颏法）（一）呼吸道通畅（仰头抬颏法）10（二）人工呼吸（二）人工呼吸11（三）人工循环（胸部按压术）（三）人工循环（胸部按压术）12胸外按压部位胸外按压部位13操作步骤操作步骤14机制机制15进一步生命支持（除颤）进一步生命支持（除颤）电量200360WS，不宜超过4次电极板放置位置右胸骨旁锁骨下方（心底）左乳头外侧（心尖）16进一步生命支持（心电图）进一步生命支持（心电图）n是在是在BLS基础上，应用药物、辅助设备基础上，应用药物、辅助设备和特殊技术恢复并保持自主呼吸和循环。和特殊技术恢复并保持自主呼吸和循环。包括：给药和输液包括：给药和输液; ;心电监测心电监测; ;心室纤颤心室纤颤治疗；机械通气；循环支持。治疗；机械通气；循环支持。17进一步生命支持进一步生命支持（常用常用药物）药物）18 药物治疗nCPR给药的目的主要在于：给药的目的主要在于：增加心肌增加心肌血灌流量（血灌流量（MBF）、脑血流量（）、脑血流量（CBF）和提高脑灌注压（和提高脑灌注压（CPP）和心肌灌注压）和心肌灌注压（MPP）。）。减轻酸血症或电解质失衡。减轻酸血症或电解质失衡。提高室颤（提高室颤（VF）阈或心肌张力，为）阈或心肌张力，为除颤创造条件，防止除颤创造条件，防止VF复发。复发。 19常用药物常用药物n1、肾上腺素肾上腺素：就心脏复苏而言，该药被公认为是最就心脏复苏而言，该药被公认为是最有效且被广泛使用的首选药物。推荐标准剂量为有效且被广泛使用的首选药物。推荐标准剂量为1mg(0.02mg/kg)静注，若初量无效，每静注，若初量无效，每3-5分钟可分钟可重复注射重复注射1次，直至心搏恢复。次，直至心搏恢复。 n根据我们的临床经验，主张采用根据我们的临床经验，主张采用1、3、5的即所谓的即所谓“中等剂量中等剂量”模式，即首先模式，即首先1mg iv，隔，隔3分钟后无分钟后无效，第二次效，第二次3mg，再无效，再无效，3分钟后分钟后5mg iv。当心搏。当心搏恢复后，静脉持续滴入肾上腺素以提高和维持动脉恢复后，静脉持续滴入肾上腺素以提高和维持动脉压和心排血量。压和心排血量。20常用药物常用药物n关于肾上腺素在关于肾上腺素在CPR中的作用机制主要中的作用机制主要是：是：激动外周性激动外周性受体，使周围血管受体，使周围血管收缩，从而提高主动脉收缩压和舒张压，收缩，从而提高主动脉收缩压和舒张压，而使心脑灌注压升高而使心脑灌注压升高 ；兴奋冠状动兴奋冠状动脉和脑血管上的脉和脑血管上的受体，增加心脑的血受体，增加心脑的血流量。此外，肾上腺素虽有导致心室纤流量。此外，肾上腺素虽有导致心室纤颤的副作用，但它也可促使心肌细颤转颤的副作用，但它也可促使心肌细颤转变成粗颤，从而增加电除颤的成功率变成粗颤，从而增加电除颤的成功率。 21常用药物常用药物n 2、碳酸氢钠、碳酸氢钠：心跳呼吸停止必然导致乳酸心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血PH明显降低，明显降低，在心脏按压过程中，低灌流状态，使代谢性在心脏按压过程中，低灌流状态，使代谢性酸中毒进一步加剧，酸中毒使室颤阈值降低，酸中毒进一步加剧，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，（如肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，除颤才能成功。因此，积极合理地应用碳酸除颤才能成功。因此，积极合理地应用碳酸氢钠纠正酸中毒无疑对提高复苏成功率有意氢钠纠正酸中毒无疑对提高复苏成功率有意义。但在应用碳酸氢钠的前提是保证有效的义。但在应用碳酸氢钠的前提是保证有效的通气。通气。22常用药物常用药物碳酸氢钠首次静注量碳酸氢钠首次静注量1mmol/kg，然后根，然后根据动脉血据动脉血PH及及BE值，酌情追加值，酌情追加。不合不合理的应用大剂量碳酸氢钠会有潜在的危理的应用大剂量碳酸氢钠会有潜在的危险，如碱血症，使血红蛋白的氧离曲线险，如碱血症，使血红蛋白的氧离曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不利。利。23常用药物常用药物3、抗心律失常药 利多卡因利多卡因 可降低心肌应激性、提高室可降低心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点。对室性异颤阈、抑制心肌异位起搏点。对室性异位起搏点最有效，是目前治疗室性心律位起搏点最有效，是目前治疗室性心律失常的首选药物。其用法：先以失常的首选药物。其用法：先以1mg/kg剂量缓慢静注，然后以每分钟剂量缓慢静注，然后以每分钟1-4mg连续静滴维持。连续静滴维持。常用药物常用药物24持续生命支持（估价、智能、加强监护）（一）维持循环功能（一）维持循环功能（二）维持呼吸功能二）维持呼吸功能 （三）防治肾功能衰竭（三）防治肾功能衰竭防治胃肠道出血防治胃肠道出血 维持体液、电解质及酸碱平衡维持体液、电解质及酸碱平衡控制抽搐控制抽搐 预防感染预防感染25危重病人危重病人监测技术n体温监测n心血管功能监测n呼吸功能监测n肝功能监测n肾功能监测n中枢神经系统功能监测26体温监测n是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映n感染、创伤、术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降n高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统27发热的原因n感染性发热继发性、医源性、二重性、肠源性等感染n非感染性发热急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤n监护室内最常见的感染部位呼吸道、手术切口、尿道28正常体温n正常人体温：370.4一般波动不超过1，重症患者波动不规律n低热：37.438 中度发热：3839高热：3940超高热：40 以上n测温方法玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计29正常体温n口腔舌下温度36.337.2，一般误差较大、影响因素多n腋下温度3637，放置位置是否正确n直肠温度36.537.5，较接近中心温度，但变化慢30体温的意义n体温变化趋势比绝对数值重要n体温的热型在重症监护中意义有限n体温的“金标准”n不同情况的测温方法倾向重症或机械通气者：直肠或食管下段测温血流动力学监测者：肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温神清、血压平稳者：腋温31心血管功能监测 n血压监测n脉搏监测n中心静脉压监测n心电监测n肺动脉压和肺毛细血管楔压监测n心输出量监测32血压监测n血压即动脉血压（arterial blood pressure），指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。n血压的高低与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等有关33正常血压n收缩压（systolic blood pressure，SBP）正常值为90120mmHg（12.0 16.0kPa）n舒张压（diastolic blood pressure，DBP）正常值为6080mmHg（8.010.7kPa）n脉压正常值为3040mmHg（4.0 5.32kPa）n平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）MAPDBP1/3 脉压正常值为60100mmHg（8.0 13.3kPa）34异常血压n血压升高：收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg见于：应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压n血压下降见于：低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段35测血压方法n无创性动脉血压监测手动测压法（袖套听诊法）自动测压法（间断测压和连续测压）n有创性动脉血压监测动脉（桡动脉/股动脉）插管测压n对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠。护理应注意：伤口护理/导管护理/监测记录/注意事项（如体位、部位的差异）36袖套听诊法n收缩压测量点n舒张压测量点n袖带宽度n听诊间隙n放气速度n肥胖n校对37脉搏测定n通过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定n脉搏快而有力，反映心搏出量增加脉搏细速且弱，反应心输出量明显下降脉搏大于150次/min，则心输出量极少n病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大38中心静脉压监测n中心静脉压（central venous pressure，CVP）n定义：指胸腔内上、下腔静脉及右心房内流动血液的压力。n正常值：612cmH2On反映：血容量、心脏功能及外周阻力状况n应用：指导补液量及速度的调整39肺动脉和肺毛细血管楔压n肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）n衡量左心室功能的重要标志n肺动脉导管（SwanGanz漂浮导管）n肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）40肺动脉压（PAP）n正常值收缩压：2025mmHg（23.33kPa）舒张压：814mmHg（0.81.6kPa）n急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症n慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等n降低：低血容量性休克41肺小动脉楔压（PAWPn正常值612mmHg（0.8 1.6kPa）n升高：血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗n降低：心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等42心电监护n目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常使急性心梗死亡率由3040降至15以下n意义1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆2、指导临床抗心律失常治疗3、指导其他可能影响心电活动的治疗4、监测和处理电解质紊乱5、协助涉及临床心电活动的研究工作6、手术监护43监护内容n观察患者有无心搏骤停的心电表现心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏律；电机械分离n观察患者有无缓慢的心律失常与传导阻滞窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内传导阻滞n观察患者有无其他快速性心律失常室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；室性心动过速； 早搏44心电图45心输出量监测n心排血量（cardiac output，CO）n心脏在单位时间内泵出的血量n正常值：46L/minn病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环n心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少46其他心血管功能指标n周围循环监测毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血细胞比容、血液流变学n循环功能监测心室前、后负荷、心肌收缩力n休克指数脉率/收缩压n心脏指数心排血量/体表面积47呼吸功能监护n作用1、诊断呼吸功能n的损害程度2、指导呼吸治疗的实施、n调整或撤离48呼吸功能监护项目49呼吸功能监测项目n临床观察n胸部X线n床旁肺功能测定n气体交换功能监测：1、 动脉血气分析；2、 脉搏血氧饱和度连续监测；3、 经皮氧和经皮CO2分压监测；4、 呼出气PCO2监测；5、 潮气末PCO2和CO2图n水和电解质、酸碱平衡50临床观察n呼吸频率正常：1220次/minn呼吸形态胸式、腹式51临床观察n频率异常：呼吸频率增快，超过24次/min时称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低，低于10次/min时称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等52临床观察n深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度53临床观察n性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人n节律异常：陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。54临床观察n节律异常间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。55肺功能监测n意义：早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护n项目肺容量测定通气功能测定换气功能测定56肺功能监测n肺容量潮气量(V)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)n肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致TLC，VC，FRC，RV等减少；肺气肿等则TLC，RV，FRC等增高。57肺功能测定n肺通气量每分钟通气量(V)、肺泡通气量(V)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR)、用力呼气量(FEV)n阻塞性通气障碍COPD、哮喘限制性通气障碍胸或胸膜病变、肺间质病变混合性通气障碍58肺功能测定n换气功能1、弥散功能肺一氧化碳弥散量(DLCO) 、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值 (DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值(DLCO/Hb)2、血气分析n弥散功能障碍见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等59肝功能监测n肝脏作用代谢、合成、解毒和排泄n肝功能监测的目的评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重程度及预后60肝功能监测n临床观察神志黄疸：巩膜、上颚、皮肤腹水出血（皮肤、黏膜、内脏）其他：肝掌、蜘蛛痣等61肝功能监测n实验室指标1、胆红素测定总胆（黄疸程度）1.717mol/L直胆（肝黄和阻黄）0.53.4mol/L间胆（溶黄）1.7 13.4mol/L 尿三胆测定（尿胆红素、尿胆原、尿胆素）2、丙氨酸转氨酶（ALT）正常值：040U/L 升高：各种病理状态降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象n3、血清白蛋白正常值：4055g/L下降程度与病情呈正比，35g/L时提示预后差球蛋白正常值：2030g/L白/球比值（A/G）：1.52.562肝功能监测n实验室指标4、甲胎蛋白（AFP）正常值：放射免疫法：2500ml/d 见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急 性肾衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 无尿（尿闭）：100ml/d或5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻65肾功能监测n尿液异常1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿3、氨臭、烂苹果味4、酸性尿、碱性尿5、高比重、低比重66肾功能监测n血清尿素氮(BUN)：3.27.1mmol/L血肌酐(Cr)：88177mol/L内生肌酐清除率(Ccr)：80120ml/min前两者改变较晚，Ccr变化较早n尿钠：35g/24h升高：急性肾小管坏死降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等n血钾：3.55.5mmol/L67中枢神经系统功能监测nCNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。n意识生命体征颅内压其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经脑电图、脑血流、脑代谢等68意识n反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态n分级1、清醒2、嗜睡：可以回答问题3、朦胧：能主动变换体位4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5、中度昏迷：生命体征不稳定6、深昏迷：所有反射消失69意识昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）睁眼反应语言行为运动反应自发睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺痛睁眼 2含糊不清 3刺伤回缩 4无反应 1 唯有声叹 2刺伤屈曲 3无反应 1 刺伤伸展 2无反应 170颅内压监测n正常值：0.72.0kPa(515mmHg)n升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位轻度增高：2.02.7kPa(1520mmHg)； 中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)；重度增高：5.3kPa(40mmHg)n降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等71复习题复习题一、选择题1、心肺脑复苏的分哪三期心肺脑复苏的分哪三期A 初期初期 生命支持生命支持 B 进一步生命支持进一步生命支持 C 持续生命支持持续生命支持 D 心肺复苏心肺复苏2、心肺脑复苏的并发症有、心肺脑复苏的并发症有A BCD3 心跳骤停的类型有心跳骤停的类型有A 室颤 B心电机械分离 C心跳完全停止 D 房颤4、A BC心跳完全停止 D 心律失常 5、正常的颅内压A 0.72.0kPa B 515mmHgC 12 kPa D 0.92 kPa 6、中心静脉压正常值A 612cmH2O BcmH2O C 12 cmH2O D 8 cmH2O二、判断题瞳孔散大是指瞳孔直径5mm 。3、双侧瞳孔扩大见于脑膜下血肿或脑肿瘤双侧瞳孔扩大见于脑膜下血肿或脑肿瘤 。错。错4、格拉斯哥昏迷评分3分为清醒。错错5、血压升高见于应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压。6、尿液比重是1.0151.025。72-结束-谢谢大家！