神精病学：肌肉疾病

肌肉疾病肌肉疾病2015.5.20听课的效果图想象中想象中期望中期望中实际过程实际过程实际效果实际效果听课的漏斗现象Half of what you are taught as medical students will in ten years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers knows which half.“你们在医学院所学的知识，其中有一半可能在10年后会被认为是错误的，更遗憾的是，没有一个老师知道哪一半是错误的。”Dr. Sydney Burwell (1893-1967) 使自己成为一名具有独立思考能力的人肌肉是个什么“东东”肌肉是怎么工作的？来看看显微镜下的肌肉ATPase pH 9.4 stain “Checkerboard” pattern oftype I （Light）and II （Dark）fibers 肌纤维类型I型纤维慢收缩纤维II型纤维快收缩纤维肌肉疾病包括哪些？ 结构层次 神经肌肉接头 肌肉 病因层次 Midnights病因的Midnights M（metabolism）-营养、代谢 I（inflammation）-炎症 D（degeneration）-变性 N（neoplasm）-肿瘤 I（infection）-感染 G（gland）-内分泌 H（hereditary）-遗传 T（toxin）-中毒 S（stroke）-血管具体一点的分类 神经肌肉接头突触前膜病变（肌无力综合征，I I或或N N）突触间隙病变（有机磷中毒，T T）突触后膜病变（重症肌无力，I I） 肌肉本身离子通道病（G G或或H H）肌营养不良（H H）炎症性肌病（I I）代谢性肌病（H H）先天性肌病（H H）疾病的临床解构和还原疾病体征症状电生理影像生物标记病理疾病的诊断需从临床不同的层面综合加以还原证明疾病的诊断需从临床不同的层面综合加以还原证明13肌肉疾病的特点临床特点无力：近端、对称无力萎缩感觉：正常腱反射：明显无力区域反射减退肌肉疾病的特点肌电图波幅低、多相短棘波纤颤波、正尖波其他实验室检查血清CPK（CK）高肌肉活检（fiber、connective tissue）肌肉假肥大肌肉假肥大衣架肩衣架肩Gowers征征翼状肩胛翼状肩胛重症肌无力 myasthenia gravis定义定义 三个层面病变部位骨骼肌神经肌肉接头发病机制自身免疫临床表现波动性全身肌肉无力，疲劳后加重，休息后改善病因和发病机制病因与发病机制病因与发病机制自身免疫性疾病的证据自身免疫性疾病的证据80-90%的MG病人中可检测到抗AChR抗体MG病人常伴发其他自身免疫病MG产妇的新生儿可发生一过性肌无力 MG病人对免疫治疗有效主动免疫实验 被动免疫实验blockdestroy胸腺与重症肌无力 胸腺异常胸腺异常90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为胸腺增生，15-20%为胸腺瘤 胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞 胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR 病毒感染和特定的遗传素质分子模拟机制“前传前传”环境易患因素：EB病毒、脊髓灰质炎病毒或其他病原体感染遗传易患因素：HLA,CHRNA1, PTPN22,CTLA-41.胸腺内发生的免疫机制胸腺内发生的免疫机制病原体感染 TLR (如TLR4) 激活和炎症激活 ( IFNs和IFNs相关基因、MHC II、AChR- CXCL13, CCL21等表达增加 ) 抗原递呈和交叉反应，T细胞激活，针对胸腺上皮细胞表达的AChR产生自身免疫反应T调节细胞功能障碍 自身反应性T细胞耐受不能 外周循环T、B细胞进入胸腺，B细胞姑息EB病毒EB病毒激活，多克隆B细胞激活，生发中心形成，EB病毒感染伴自身反应性B细胞无限增殖，胸腺内特异性AChR免疫反应持续存在 自身反应性淋巴细胞和抗体逸出胸腺AChR抗体介导重症肌无力的免疫机制抗体介导重症肌无力的免疫机制1部部“前传前传”+3部曲部曲点击此处继续2.外周免疫异常外周免疫异常调节性T细胞功能障碍Th17/Treg平衡改变血清细胞炎性因子和B细胞激活因子增高T、B细胞耐受打破3.抗体在肌接头的作用抗体在肌接头的作用与AChR结合，激活补体，导致肌膜破坏与AChR交联，引起AChR内吞和降解AChR结合位点被阻滞AChR抗体介导重症肌无力的免疫机制抗体介导重症肌无力的免疫机制病 理正常的神经肌肉接头MG的神经肌肉接头MG的NMJ局部炎性细胞浸润临床表现临床表现 随-可累及全身随意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累 波-症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 逐-可从一组肌肉无力开始，逐步累及其它肌群 流-不同肌群可轮流受累，譬如交替性眼睑下垂 危象严重到极致的状态，引起周围性呼吸衰竭眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力全身型重症肌无力全身型重症肌无力国内常用分型国内常用分型 单纯眼肌型 延髓肌型 全身型 脊髓肌型 肌萎缩型临床分型改良改良OssermanOsserman分型分型 I型，眼肌型 IIa型，轻度全身型 IIb型，中度全身型 III型，激进重症型 IV型，迟发重症型重症肌无力危象 定义：呼吸肌无力不能维持正常通气功能的危急状况 分类 肌无力危象（疾病发展、感染、药物使用不当） 胆碱能危象（目前以免疫治疗为主，少见） 反拗性危象实验室检查70%-80%病人AChR抗体阳性，眼肌型阳性率低 部分SNMG中可测到MuSK抗体 合并甲亢者可有T3、T4增高 胸腺CT示胸腺增生（60%-75%）或胸腺瘤(10%-15% ) RNS低频重复电刺激（3Hz/秒），电位衰减10%以上 SFEMG单纤维肌电图：jitter增宽，是最敏感的方法重复电刺激3Hz低频重复电刺激可见被检肌CMAP波幅衰减10%胸腺增生胸腺瘤胸腺组织退化不全胸腺完全退化诊断 疲劳试验 新斯的明试验之前之后 重复电刺激 血清AChR抗体鉴别诊断 慢性进行性眼外肌麻痹 运动神经元病（延髓肌麻痹） 急性感染性多发性神经病 肌无力综合征高频刺激波幅增加100%以上治 疗 抗胆碱酯酶药物 免疫抑制或调节激素硫唑嘌呤环磷酰胺血浆交换静脉丙球 胸腺切除 危象处理肌营养不良症neuromuscular dystrophy定义 三个层面病变部位骨骼肌本身发病机制遗传缺陷临床表现慢性进行性对称性肌无力伴肌肉萎缩临床分型纷繁复杂，不需特别掌握纷繁复杂，不需特别掌握 DMD/BMDDMD/BMD假肥大型肌营养不良（性联）假肥大型肌营养不良（性联） FSHDFSHD面肩肱型肌营养不良（常显）面肩肱型肌营养不良（常显） DMDM强直性肌营养不良（常显）强直性肌营养不良（常显） LGMD肢带型肌营养不良（常显、常隐） CMD先天性肌营养不良（常隐） OPMD眼咽型肌营养不良（常显） EDMD艾德肌营养不良（性联） DD远端肌营养不良-远端肌病（常显、常隐）理论上，肌肉有多少种蛋白就会有多少种病！理论上，肌肉有多少种蛋白就会有多少种病！病病 因因病 理坏死、再生、大小不均、核内移等（NADH、HE）Dystrophin免疫染色正常正常DMD女性携带者女性携带者BMDA.A.DuchenneDuchenne型和型和BeckerBecker型型B.B.Emery-DreifussEmery-Dreifuss型型C.C.肢带型肢带型D.D.面肩肱型面肩肱型E.E.远端型远端型F.F.眼咽肌型眼咽肌型 临床表现肌无力分布肌无力分布特征性症状和体征 BMD/DMDBMD/DMD鸭步Gowers现象翼状肩假肥大足跟着地困难 面肩肱型面肩肱型蝠翼、衣架肩Beevor征 强直性肌营养不良强直性肌营养不良斧头脸动作性肌强直叩击性肌强直行走时肩、臂往后行走时肩、臂往后摆摆背部凹背部凹陷陷膝盖后弯膝盖后弯腓肠肌假肥大腓肠肌假肥大跟腱挛缩跟腱挛缩胫前肌无力引起足下垂胫前肌无力引起足下垂大腿肌萎缩大腿肌萎缩腹部前凸腹部前凸臀肌无力、髋部变臀肌无力、髋部变直直Duchenne型肌营养不良症特点面肩肱型肌营养不良症特点面肌无力面肌无力衣架肩衣架肩Beevor征征FSHD斧头脸斧头脸强直性肌营养不良症特点动作性肌强直动作性肌强直叩击性肌强直叩击性肌强直CPK、LDH、ALT、AST升高（DMD、BMD） 肌电图示肌源性损害实验室检查诊断和鉴别诊断 年龄、性别 病程 无力分布 肌酶和肌电图 基因、病理（组织病理、免疫组化）肢带型肌营养不良运动神经元病（SMA）多发性肌炎运动神经元病运动神经元病SMASMA多肌炎多肌炎基因检测（ChamberlianChamberlian多重多重PCRPCR，9对引物）只能检测基因缺失（2/3，另1/3点突变需做全长检测）治疗 以支持治疗为主 治疗进展和展望强的松（DMD临床研究小组1.5mg/kg/d、Brooke 0.75mg/kg/d、Dubowitz用10天休10或20天假日疗法）成肌细胞移植（Dys缺陷鼠）基因治疗（基因大）氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）干细胞治疗 上调Utrophin（同源蛋白）自由讨论哲人牧师侦探算命者科学工作者医生医生教师作家2013年中国最佳神经内科排名适合对收入要求不高，喜欢挑战自己者加盟！适合对收入要求不高，喜欢挑战自己者加盟！如有兴趣，敬请关注！神经科的那些事谢谢大家！The function of a physician is to cure a few, help many, and comfort all. 医生的作用是治愈少数人、帮助多数人和安慰所有人！医生的作用是治愈少数人、帮助多数人和安慰所有人！