《心肌梗死》课件

心肌梗死课件心肌梗死课件959451心肌梗死心肌梗死课件心肌梗死课件959452心肌梗死课件心肌梗死课件959453心肌梗死课件心肌梗死课件959454 是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。发生心律失常、休克或心力衰竭。定 义心肌梗死课件心肌梗死课件959455 冠状动脉粥样硬化基础上的冠状动脉粥样硬化基础上的血栓血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。又未能充分建立。病因和发病机理心肌梗死课件心肌梗死课件959456动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作心肌梗死课件心肌梗死课件959457心肌梗死课件心肌梗死课件959458一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变 LADLAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌：前壁、心尖、下侧壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌 LCXLCX：高侧壁、膈面：高侧壁、膈面( (左优型左优型) )、左心房，可累及房室结、左心房，可累及房室结 LMLM：左心室广泛梗死：左心室广泛梗死右冠脉右冠脉RCARCA 膈面膈面( (右优型右优型) )、后间隔、右心室，可累及窦、后间隔、右心室，可累及窦 房结房室结房结房室结病理解剖和病理生理左冠脉左冠脉LCA心肌梗死课件心肌梗死课件959459冠状动脉病变冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病病 理理心肌梗死课件心肌梗死课件9594510二、心肌病变二、心肌病变 冠状动脉闭塞后冠状动脉闭塞后：20-30分分被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死1-12小时小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等炎症细胞浸润等1-7天天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成织形成1-2周周开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化6-8周周形成瘢痕形成瘢痕心肌梗死课件心肌梗死课件9594511大块心肌梗死累及心室大块心肌梗死累及心室壁全层壁全层Q波性波性MI心肌梗死呈小灶性分布心肌梗死呈小灶性分布无无Q波性波性MI或仅累及心室壁的内层或仅累及心室壁的内层(心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死心肌梗死课件心肌梗死课件95945121.1.血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 2.2.心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克3.3.泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分级分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克心肌梗死后果心肌梗死课件心肌梗死课件9594513临床表现临床表现 先兆先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作 疼痛疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效 全身症状全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等 胃肠道症状胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆症症 状状心肌梗死课件心肌梗死课件9594514 心律失常心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞 低血压和休克低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致 心力衰竭心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降症症 状状心肌梗死课件心肌梗死课件9594515三、三、体征体征： 心率增快、心脏扩大心率增快、心脏扩大 心尖区心尖区S1低钝，出现低钝，出现S3、S4、奔马律、奔马律 10-20%病人在起病病人在起病2-3天出现心包摩擦音；天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩心尖部粗糙收缩期杂音期杂音 紫绀紫绀 双肺湿罗音双肺湿罗音临床表现心肌梗死课件心肌梗死课件9594516 面向梗死区的导联出现：面向梗死区的导联出现： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒置 背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变变： R波增高 ST段压低 T波直立并增高STST段抬高性心肌梗死的心电图段抬高性心肌梗死的心电图心肌梗死课件心肌梗死课件9594517STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死心肌梗死课件心肌梗死课件9594518非非STST段抬高性心肌梗死心电图段抬高性心肌梗死心电图 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性的ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高；对称性T波倒置 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变 心肌梗死课件心肌梗死课件9594519有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期心肌梗死课件心肌梗死课件9594520 心肌梗死的心电图演变心肌梗死的心电图演变心肌梗死课件心肌梗死课件9594521下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （1）心肌梗死课件心肌梗死课件9594522下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （2）心肌梗死课件心肌梗死课件9594523下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （3）心肌梗死课件心肌梗死课件9594524(三三)、定位、定范围、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前臂前臂下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF心肌梗死课件心肌梗死课件9594525梗塞部位梗塞部位 出现梗塞图形的导联出现梗塞图形的导联 前间壁前间壁前壁（局限）前壁（局限）高侧壁高侧壁下下 壁壁正后壁正后壁前侧壁前侧壁下侧壁下侧壁 广泛前壁广泛前壁 V V1 1、V V2 2、V V3 3V V3 3、V V4 4、V V5 5、aVLaVL、aVFaVFV V7 7、V V8 8、V V9 9V V5 5、V V6 6、aVLaVL、aVF aVF 、aVLaVL V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5 心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死课件心肌梗死课件9594526一般化验检查一般化验检查 白细胞 血沉血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物 肌红蛋白：2h内升高，12h达高峰，24h内恢复正常-特异性差实验室检查心肌梗死课件心肌梗死课件9594527心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dAST6-12hr24-48hr3-6 dLDHTnITnT8-10 hr3-4hr3-4hr2-3 d11-24hr24-48hr1-2 wk7-10d10-14d心肌梗死课件心肌梗死课件9594528血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心肌梗死课件心肌梗死课件9594529超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全。心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低放射性核素放射性核素 心肌显象/血池扫描，对梗死部位范围、程度等作出定量诊断心向量图心向量图 其他检查其他检查心肌梗死课件心肌梗死课件9594530诊断 典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心电图特征性心电图 心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化心肌梗死课件心肌梗死课件9594531诊断老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大心肌梗死课件心肌梗死课件9594532 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT / TnT / I )I )并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波(2(2倍倍) ) 2 2） ST-TST-T动态改变动态改变. .新发的束支阻滞新发的束支阻滞( ( 2 2倍倍) ) 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状( 2( 2倍倍) ) 4 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后( 3( 3倍倍) ) 5) 5) 冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后( 5( 5倍倍) )心肌梗死课件心肌梗死课件9594533心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高心肌梗死课件心肌梗死课件9594534一、心绞痛一、心绞痛二、急性非特异性心包炎二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞三、急性肺动脉栓塞四、急腹症四、急腹症五、主动脉夹层五、主动脉夹层鉴别诊断心肌梗死课件心肌梗死课件9594535心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位、部位胸骨上、中段后胸骨上、中段后可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2、性质、性质压榨样或窒息性压榨样或窒息性更剧烈更剧烈 3、诱因、诱因劳力、情绪激动劳力、情绪激动不常有不常有 4、时限、时限短、短、15分内分内长、数小时或长、数小时或1-2天天 5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁 6、NTG疗效疗效显著显著无效无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少极少常有常有血压血压升高或无改变升高或无改变常降低，甚至休克常降低，甚至休克心肌梗死课件心肌梗死课件9594536心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无无常有常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热、发热无无常有常有 2、WBC增加增加(嗜嗜酸酸 性粒细胞减少性粒细胞减少)无无常有常有 3、ESR增快增快无无常有常有 4、心肌酶增高、心肌酶增高无无有有心电图改变心电图改变无，或暂时性无，或暂时性ST-T改变极少改变极少特征性和动态性特征性和动态性改变改变心肌梗死课件心肌梗死课件9594537一、乳头肌功能失调或断裂一、乳头肌功能失调或断裂(50%)二、心脏破裂（二、心脏破裂（1W内）内） 左室游离壁破裂左室游离壁破裂 室间隔破裂穿孔室间隔破裂穿孔 三、栓塞（三、栓塞（1%-6%）四、室壁瘤（四、室壁瘤（5%-20%）五、心肌梗死后综合症（五、心肌梗死后综合症（10%）并发症心肌梗死课件心肌梗死课件9594538治疗原则保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症心肌梗死课件心肌梗死课件9594539一、监护和一般治疗q 休息休息q吸氧吸氧q监测监测q护理护理心肌梗死课件心肌梗死课件9594540二、解除疼痛q派替啶派替啶 50-100mg IM 吗啡吗啡 5-10mg IH/IVq可待因或罂粟碱可待因或罂粟碱q再试用硝酸甘油或再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯心肌梗死课件心肌梗死课件9594541三抗血小板三抗血小板即刻服即刻服Aspirin 0.3g,Aspirin 0.3g,以后每日以后每日0.10.1，长期用。，长期用。氯吡格雷片氯吡格雷片300mg300mg负荷，继之负荷，继之75mg75mg天天必要时必要时GPbaGPba受体拮抗剂应用受体拮抗剂应用心肌梗死课件心肌梗死课件9594542四、再灌注心肌 起病起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。心肌得到再灌注。 (一一)溶解血栓疗法溶解血栓疗法心肌梗死课件心肌梗死课件9594543溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、常用药：尿激酶、链激酶、rt-PArt-PA A A、 适应证：适应证：1.1.相邻两个或以上导联相邻两个或以上导联STST段抬高在肢导联段抬高在肢导联 0.1mV,0.1mV,胸导联胸导联0.2mV0.2mV。2.ECG2.ECG提示新发的左束支传导阻滞。提示新发的左束支传导阻滞。3.3.发病发病1212小时者。小时者。4.年龄75岁。心肌梗死课件心肌梗死课件9594544B、禁忌证、禁忌证近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉严重高血压，血压180/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤1月内的创伤史、3周内的外科大手术史和妊娠心肌梗死课件心肌梗死课件9594545查血常规、血小板、出凝血时间及血型。查血常规、血小板、出凝血时间及血型。尿激酶或链激酶尿激酶或链激酶150150万单位加入万单位加入100 ml100 ml液体中，液体中，3030分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。 rt-PArt-PA：先：先15mg15mg静脉推注，静脉推注，3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50mg50mg，再再6060分钟内滴注分钟内滴注35mg35mg。 溶栓前静注肝素溶栓前静注肝素5000U5000U。 rt-PArt-PA滴毕后，用肝素滴毕后，用肝素700-1000U/hr700-1000U/hr静滴静滴48 hr 48 hr ，以后，以后7500U IH 7500U IH Bid,Q12h,Bid,Q12h,持续持续3-53-5天天。 C C、静脉溶栓方法、静脉溶栓方法心肌梗死课件心肌梗死课件9594546冠脉再通的临床指征一、一、直接指征直接指征：冠脉造影：冠脉造影TIMI 3TIMI 3级级二、二、间接指征间接指征1 1、抬高的、抬高的STST段在溶栓后段在溶栓后2 2小时内回降小时内回降50%50%。2 2、胸痛、胸痛2 2小时内基本缓解。小时内基本缓解。3 3、出现再灌注性心律失常。、出现再灌注性心律失常。4 4、血清、血清CK-MBCK-MB酶峰值提前在发病酶峰值提前在发病1414小时内。小时内。心肌梗死课件心肌梗死课件9594547( (二二) )其它再灌注疗法其它再灌注疗法q冠脉内溶栓疗法冠脉内溶栓疗法q经皮穿刺冠状动脉腔内成形术经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)(PTCA)q外科手术：外科手术：CABGCABG再灌注心肌心肌梗死课件心肌梗死课件9594548心肌梗死课件心肌梗死课件9594549心肌梗死课件心肌梗死课件9594550左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄心肌梗死课件心肌梗死课件9594551球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失心肌梗死课件心肌梗死课件9594552心肌梗死课件心肌梗死课件9594553心肌梗死课件心肌梗死课件9594554心肌梗死课件心肌梗死课件9594555心肌梗死课件心肌梗死课件9594556再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素治疗后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素 R-tPA: R-tPA: 前前7000U7000U肝素肝素, , 后后500050007000U/7000U/小小时时 PCI: PCI: 低分子肝素的应用低分子肝素的应用心肌梗死课件心肌梗死课件9594557五其它药物治疗五其它药物治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂:防猝死抗凝剂：低分子肝素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ARB）：改善重构，减少心衰和死亡率。他汀类药物极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物 心肌梗死课件心肌梗死课件9594558六、消除心律失常 室性期前收缩或室性心动过速：室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮 室颤：室颤：尽快非同步直流电复律 缓慢心律失常：缓慢心律失常：阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏心肌梗死课件心肌梗死课件9594559七、控制休克周围血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血浆、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氢钠经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压心肌梗死课件心肌梗死课件9594560八、治疗心力衰竭急性左心衰急性左心衰q 吗啡吗啡q 利尿剂利尿剂q 血管扩张剂血管扩张剂q IABPq 尽量避免梗死后尽量避免梗死后hr内应用洋地黄制剂内应用洋地黄制剂心肌梗死课件心肌梗死课件9594561右心室梗死的治疗右心室梗死的治疗 右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在1518mmHg，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，24h内输液总量可达30006000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏心肌梗死课件心肌梗死课件9594562非非STST段抬高性心肌梗死治疗段抬高性心肌梗死治疗治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主中危（持续或反复胸疼，心电图无变化或ST段压低1mm左右）和高危组（并发心源性休克、肺水肿或持续低血压）以介入治疗首选心肌梗死课件心肌梗死课件9594563 A Aspirin、Ticlid、ACEI B -阻滞剂 C 调脂治疗ABC用药方案心肌梗死课件心肌梗死课件9594564IABP严 重 左 室 功 能 障 碍或 低 血 压支 架残 余 狭 窄 30% 或 夹 层或 内 膜 撕 裂ReoPro或 TEC巨 大 血 栓CABG不 适 合 PTCA的高 危 解 剖PTCA*急 性 心 梗 小 于 12hrs急性心梗处理原则心肌梗死课件心肌梗死课件9594565无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病心肌梗死课件心肌梗死课件9594566 合理调节饮食合理调节饮食 降低每日胆固醇摄入量 药物治疗药物治疗 可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等药物治疗 适当体力活动和锻炼适当体力活动和锻炼 血脂增高者可给予降血脂药物治疗 戒烟戒烟防防 治治心肌梗死课件心肌梗死课件9594567缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础病理基础：心肌纤维化或称硬化：心肌纤维化或称硬化 临床特点临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索诊断线索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于主要鉴别于：DCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病心肌梗死课件心肌梗死课件9594568缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 防治： 改善供血 营养心肌 控制心衰和心律失常 改善重构（ -阻滞剂）心肌梗死课件心肌梗死课件9594569猝死型冠心病猝死型冠心病 猝死：猝死：WHOWHO：6 6小时；多数：小时；多数：1 1小时小时 心脏性猝死一半以上因心脏性猝死一半以上因冠心病冠心病所致所致 年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状 病理检查：有病理检查：有ASAS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓 解释：解释：AS+AS+冠脉痉挛冠脉痉挛/ /微循环血栓微循环血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部电生理紊乱局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）心肌梗死课件心肌梗死课件9594570冠心病诊断流程图冠心病诊断流程图心肌梗死课件心肌梗死课件9594571 ECGECG高度怀疑缺血高度怀疑缺血（STST段下移，段下移，T T波倒置）波倒置） 缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人评价初始的评价初始的1212导联导联ECGECGSTST段抬高或新发段抬高或新发BBBBBB正常或非特征性正常或非特征性ECGECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 有无缺血有无缺血/梗塞证据梗塞证据 开始再灌注治疗开始再灌注治疗作常规血液检查作常规血液检查 全血细胞计数全血细胞计数 血脂血脂 电解质电解质ST段抬高段抬高开始再灌注治疗开始再灌注治疗出院出院 无无嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg测基础血清心肌标记物测基础血清心肌标记物1010分钟分钟评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症检测血清心肌检测血清心肌 标志物标志物作超声心动图作超声心动图观察观察8至至 12小时小时 目标：目标：30min30min内开始溶栓内开始溶栓 60min60min行急诊行急诊PTCAPTCA心肌梗死课件心肌梗死课件9594572二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼心肌梗死课件心肌梗死课件9594573病例讨论 男，41岁，以“间断胸疼1月余，再发加重2小时”为主诉急诊入院。1月来，活动后出现胸疼，位于胸骨后，压榨样，向后背部放射，伴出汗，持续约数秒钟至数分钟不等均可自行缓解。未在意。2小时前，活动中上症再发加重，持续不缓解，伴濒死感、大汗、恶心，无呕吐，自行含化“速效救心丸”8粒效差，急入我院。 查体：BP100 60mmHg,心率80次分，神清，精神差，口唇稍绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢不肿。心肌梗死课件心肌梗死课件9594574心肌梗死课件心肌梗死课件9594575病例讨论临时医嘱：床旁心电图一份血常规（急）心肌酶（急）凝血四项（急）肾功能（急）血糖（急）电解质（急） 阿司匹林片300mg嚼服st 氯吡格雷片300mg po st 低分子肝素钙针5000IU ih st心肌梗死课件心肌梗死课件9594576病例讨论长期医嘱：按“冠心病急性心肌梗死护理常规”内科1级护理告病危绝对卧床休息低脂饮食吸氧3 分心电监测阿司匹林片100mg po qd氯吡格雷片75mg po qd阿托伐他汀钙片20mg po qn安定片 2.5mg po tid酚酞片 50mg po qn卡托普利片6.25mg po tid倍他乐克片12.5mg po bid单硝酸异山梨酯片20mg po bid心肌梗死课件心肌梗死课件9594577心肌梗死课件心肌梗死课件9594578THANK YOU感谢聆听，批评指导2020