外科学教学课件：胸部外伤

胸部外伤胸部外伤胸部损伤（第胸部损伤（第27章）章）章节内容页码定义第一节概论353第二节肋骨骨折355病因和病理第三节气胸357第四节血胸358临床表现第五节膈肌损伤360第六节创伤性窒息361诊断第七节肺爆震伤362第八节心脏损伤366治疗“上帝的神秘设计上帝的神秘设计” 由表及里的保护措施 由表及里的损伤顺序 由表及里的严重程度 “遵循上帝的旨意” “遵循医学的客观”古惑仔古惑仔浅层损伤浅层损伤兵临城下兵临城下内部致命损伤内部致命损伤病因病因钝性外伤锐性外伤医源性损伤病因减速性暴力挤压性暴力撞击性暴力 冲击性暴力火器伤 锐器伤胸腔穿刺 内镜下治疗 中心静脉（锁骨下静脉）置管程度较轻肋骨或胸骨骨折肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭心脏顿挫伤较重器官组织裂伤进行性出血多数较轻特点多数病人不需要开胸手术治疗伤情进展快多数需要开胸手术治疗多数发现及时现在胸外伤的主要原因现在胸外伤的主要原因 往往存在休克 多为复合损伤 死亡率极高 “上帝的无奈” 抗休克为首要措施 优先处理主要问题 辅助检查条件不足临床表现临床表现胸痛胸痛骨擦感骨擦感骨折骨折胸片，胸廓胸片，胸廓CTCT肋骨固定肋骨固定咳嗽、咳痰、痰中带血呼吸音减低、啰音、管状呼吸音肺挫伤胸片，胸部CT抗炎、排痰呕血腹痛、肌紧张食管损伤，腹腔脏器B超，腹部CT，消化道造影手术呼吸困难皮下气肿低氧血症气管居中？反常呼吸运动、胸壁畸形液、气胸张力性气胸多根多处肋骨骨折、连枷胸气道堵塞（分泌物、异物）诊断性胸穿胸片，胸部CT闭式引流手术肋骨固定精神萎靡、四肢湿冷休克心包填塞感染性创伤性失血性心源性超声心动药物治疗手术床旁开胸临床抢救程序临床抢救程序临床所见胸外伤均为多发复合伤不能孤立地考虑其中任何一个诊断AAirway气道BBreath呼吸CCirculation循环DDrug药物EEvaluation评估完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳 CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h急诊处理原则急诊处理原则Case report-P1 2015-1-31，胡*，F，57车祸伤10小时，延庆县医院转诊我院创伤中心一家四口，面包车撞树，当场死亡两人，重伤一人（胡*），轻伤一人。胡*入室神志清醒，HR bpm，BP mmHg，RR bpm，T ，SaO2 %，可疑熊猫眼，头面部多处擦伤，颈胸部皮下气肿 ，胸部皮肤无损伤，双侧胸廓对称，无反常呼吸，双侧胸部局限软化，双肺呼吸音低，可及湿啰音，心音无低钝，腹部查体无特殊，右侧股骨处压痛，可及骨擦感。HGB g/L，PLT w/L，血气PO2 mmHg，PCO2 mmHg，外院CT双侧胸腔积液，双侧多大肋骨骨折，X-Ray四肢多发骨折，颅脑CT未见明显异常。既往慢性PTTAIS-ISS评分评分头部面部颈部胸部腹部盆腔脊柱四肢体表头颈部胸部面部腹部及盆腔四肢及骨盆体表胸外科心外科骨科食管气管双肺血/气胸血/气纵隔肋骨胸骨膈肌AIS 16ISS= AISmax2+ AISmax2+ AISmax2AbbreviatedInjury Scale123456AbbreviatedInjury Scale123456胸部Case report-P2伤者伤者CTCase report-P3Airway评估评估有无气道梗阻 异物无 血液无有无气道损伤 气管损伤无 支气管损伤无有无气道压迫 纵隔血肿压迫无 颈部血肿压迫无Breath评估评估有无气道痉挛无有无肺挫伤有有无呼吸功能损伤有有无肺压缩有Case report-P4Cirulation评估评估有无心包损伤无有无心脏损伤无有无胸部大血管损伤无有无休克有Case report-P5诊断诊断 创伤性休克 胸部多发伤 面部多发伤 四肢多发骨折涉及胸外科之诊断涉及胸外科之诊断肋骨骨折有气胸有血胸有膈肌损伤无创伤性窒息无肺爆震伤有心脏损伤无Case report-P6肋骨骨折肋骨骨折单根vs.多根单处vs.多处上肋vs.下肋孩子vs.老人继发气胸继发血胸继发乏氧继发呼吸衰竭继发循环衰竭Flail chestFlail chest槤架胸槤架胸17Thoracic Trauma -连枷胸的急诊室处理连枷胸的急诊室处理-1-1吸气吸气呼气呼气Flail chestFlail chest Assist ventilationAssist ventilation辅助呼吸辅助呼吸 Possible intubationPossible intubation多数需要气管插管多数需要气管插管 Stabilize flail segmentStabilize flail segment 固定伤处固定伤处 OperationOperation外科手术外科手术 Monitor forMonitor for注意合并问题注意合并问题 Pulmonary contusionPulmonary contusion肺肺部挫伤部挫伤 HemothoraxHemothorax血胸血胸 PneumothoraxPneumothorax气胸气胸18Thoracic Trauma -连枷胸的急诊室处理连枷胸的急诊室处理-2-2连枷胸的急诊室处理连枷胸的急诊室处理-3-3呼吸机呼吸机“内固定内固定”上世纪上世纪5050年代使用，已成为较成熟的固定方法之一年代使用，已成为较成熟的固定方法之一适应证：合并一般吸氧方法无法纠正的低氧血症适应证：合并一般吸氧方法无法纠正的低氧血症易导致呼吸机依赖易导致呼吸机依赖国外的两项随机对照研究呼吸机辅助内固定较手术治疗增加机国外的两项随机对照研究呼吸机辅助内固定较手术治疗增加机械通气时间、械通气时间、ICUICU监监 护时间、肺炎发病率、胸壁畸形率护时间、肺炎发病率、胸壁畸形率肋骨肋骨骨骨折折的外科治疗的外科治疗手术适应症手术适应症不合并严重脑、肺挫伤的连枷胸患者不合并严重脑、肺挫伤的连枷胸患者肋骨骨折断端移位明显可能伤及胸腔内脏器、血管和肋骨骨折断端移位明显可能伤及胸腔内脏器、血管和神经神经胸壁可能发生畸形伴有顽固性疼痛，影响呼吸功能胸壁可能发生畸形伴有顽固性疼痛，影响呼吸功能需开胸探查或进行其他手术同时可行肋骨固定术需开胸探查或进行其他手术同时可行肋骨固定术肋骨骨折肋骨骨折2 2个月以上发生骨不连的患者个月以上发生骨不连的患者Case 肋骨骨折肋骨骨折Case report-P6气胸气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸肺压缩纵隔移位纵隔扑动纵隔气肿继发乏氧继发呼吸衰竭继发循环衰竭气胸来源气胸来源肺组织破损肺组织破损穿刺伤、骨折断端损伤、医穿刺伤、骨折断端损伤、医源性源性大气道损伤穿刺伤、钝性（剪切力）损伤食管损伤穿刺伤、钝性（挤压）损伤胸壁开放性损伤穿刺伤、钝性损伤三种气胸比较三种气胸比较 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气休克，胸穿有高压气体向外冲体向外冲Open Open pneumothoraxpneumothorax开放性气胸开放性气胸 “Sucking chest wound”“Sucking chest wound”吸气性伤口吸气性伤口 Air enters pleural spaceAir enters pleural space空气漏入胸膜腔空气漏入胸膜腔 Ventilation impairedVentilation impaired换气不足换气不足 Hypoxia resultsHypoxia results最后缺氧最后缺氧 Signs and symptomsSigns and symptoms Proportional to size of defectProportional to size of defect 与受影响部份的大小成正比与受影响部份的大小成正比29开放性气胸的急诊室处理开放性气胸的急诊室处理-1-1Open pneumothoraxOpen pneumothorax Close chest wall defectClose chest wall defect封闭伤处封闭伤处 胸腔闭式引流胸腔闭式引流开放性气胸的急诊室处理开放性气胸的急诊室处理-2 2开放性气胸的急诊室处理开放性气胸的急诊室处理-3-3开放性气胸的急诊室处理开放性气胸的急诊室处理-4-4Tension pneumothoraxTension pneumothorax张力性气胸张力性气胸 DyspneaDyspnea气喘气喘 AnxietyAnxiety惊恐惊恐 TachypneaTachypnea呼吸急速呼吸急速 Distended neck veinsDistended neck veins Tracheal deviationTracheal deviation气管移位气管移位(rare) (rare) (极少发生极少发生) ) Breath sounds diminishedBreath sounds diminished呼吸音减少呼吸音减少 Hypertympany if percussedHypertympany if percussed叩诊音较响叩诊音较响 Shock with hypotensionShock with hypotension休克及血压低休克及血压低33Thoracic Trauma -张力性气胸的急诊室处理张力性气胸的急诊室处理-1-1Tension pneumothoraxTension pneumothorax Respiratory distress Respiratory distress and cyanosisand cyanosis 呼吸困难及发绀呼吸困难及发绀 Loss of radial pulseLoss of radial pulse 桡动脉桡动脉搏动消失搏动消失 Decreasing Decreasing level of consciousnesslevel of consciousness 清醒程度下降清醒程度下降Decompress affected sideDecompress affected side减压减压 穿刺穿刺 闭式引流闭式引流34Thoracic Trauma -张力性气胸的急诊室处理张力性气胸的急诊室处理-2-2张力性气胸的急诊室处理张力性气胸的急诊室处理-3-3Case report-P7血胸血胸肺损伤出血胸壁血管出血心脏大血管出血循环衰竭继发呼吸衰竭活动性血胸非活动性血胸极化性血胸血胸来源血胸来源肺组织肺组织穿刺伤、医源性、骨折断端穿刺伤、医源性、骨折断端损伤损伤胸壁血管穿刺伤、医源性、骨折断端损伤纵隔血管穿刺伤膈肌、腹腔脏器穿刺伤胸外科Massive hemothoraxMassive hemothorax严重血胸严重血胸 Anxiety and confusionAnxiety and confusion惊恐及惊恐及慌乱慌乱 Neck veinsNeck veins颈静脉颈静脉 FlatFlat扁平扁平: hypovolemia: hypovolemia失血失血 DistendedDistended怒胀怒胀: : mediastinal compressionmediastinal compression纵隔纵隔受压受压 Breath sounds decreasedBreath sounds decreased Hypotympany if percussedHypotympany if percussed 叩诊音深沉叩诊音深沉 ShockShock休克休克严重血胸的急诊室处理严重血胸的急诊室处理-1-1Massive hemothoraxMassive hemothorax Thoracic explorationThoracic exploration开胸探查开胸探查 Treat for shockTreat for shock积极抗休克积极抗休克 Fluid administrationFluid administration输液输液 Titrate to peripheral pulse (90100 mmHg)Titrate to peripheral pulse (90100 mmHg) 直至摸到周围脉搏直至摸到周围脉搏 Monitor forMonitor for监察出现监察出现 HemopneumothoraxHemopneumothorax血气胸血气胸严重血胸的急诊室处理严重血胸的急诊室处理-2-2Case report-P8肺爆震伤肺爆震伤 冲击胸部致肺挫伤 通气血流比失调 乏氧 肺水肿 继发呼吸衰竭 继发循环衰竭Case report-P9处理程序处理程序抗休克气管插管药物维持胸壁外固定四肢制动二次评估限期手术诊疗经过诊疗经过2015.01.31抗休克、气管插管、药物维持、胸壁外固定2015.02.08双侧肋骨骨折内固定术下肢骨折内固定术2015.02.15骨科内固定手术2015.03.02康复出院Traumatic asphyxiaTraumatic asphyxia创伤性窒息创伤性窒息 Severe compressionSevere compression严重挤压严重挤压 Ruptures capillariesRuptures capillaries微细管爆裂微细管爆裂 Cyanosis above crushCyanosis above crush受压处对上部位出现发绀受压处对上部位出现发绀 Swelling of head, neckSwelling of head, neck 头颈肿胀头颈肿胀 Swollen tongue, lipsSwollen tongue, lips 舌头及嘴唇胀大舌头及嘴唇胀大 ConjunctivalConjunctival hemorrhage hemorrhage 眼结膜出血眼结膜出血43Thoracic Trauma -Traumatic asphyxiaTraumatic asphyxia创伤性窒息创伤性窒息-2-2本身无特殊治疗，治疗主要针对合并伤本身无特殊治疗，治疗主要针对合并伤半卧位半卧位吸氧吸氧抗生素抗生素2-32-3周吸收周吸收单纯性创伤性窒息预后良好单纯性创伤性窒息预后良好Tracheal or bronchial tree injuryTracheal or bronchial tree injury气管或支气管损伤气管或支气管损伤 Subcutaneous emphysemaSubcutaneous emphysema皮下气肿皮下气肿 Chest, face, neckChest, face, neck胸、面、颈胸、面、颈 Ensure adequate airwayEnsure adequate airway确保气道畅通确保气道畅通 Cuffed ET tube past site of injuryCuffed ET tube past site of injury气管插管越过受伤处气管插管越过受伤处 双腔气管插管双腔气管插管 OperationOperation外科手术修补外科手术修补 Monitor forMonitor for监察出现监察出现 : : PneumothoraxPneumothorax气胸气胸 HemothoraxHemothorax血胸血胸45Thoracic Trauma -Diaphragmatic tearDiaphragmatic tear膈肌膈肌撕裂撕裂 Severe blow to abdomenSevere blow to abdomen腹部受重挫腹部受重挫 HerniationHerniation of abdominal organs of abdominal organs腹腔器官疝腹腔器官疝 More common on leftMore common on left常发生于左边常发生于左边 Breath sounds diminishedBreath sounds diminished呼吸音减弱呼吸音减弱 Bowel sounds Bowel sounds auscultatedauscultated in chest (rare) in chest (rare) 胸腔内有肠蠕动声胸腔内有肠蠕动声( (极少发生极少发生) ) Abdomen appears Abdomen appears scaphoidscaphoid腹部澎胀腹部澎胀积极外科手术修补46Thoracic Trauma -膈肌损伤膈肌损伤连现雷连现雷 男男 27岁岁腹部刀刺伤半小时腹部刀刺伤半小时诊断：诊断： 失血性休克失血性休克 腹部开放性损伤腹部开放性损伤 肝破裂伤肝破裂伤 血胸血胸 膈肌破裂？膈肌破裂？ 左手外伤左手外伤 膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤膈肌损伤食管损伤食管损伤Esophageal injuryEsophageal injury食道受伤食道受伤 Penetrating traumaPenetrating trauma穿透性创伤穿透性创伤 Difficult to assess in fieldDifficult to assess in field立即诊断较为困难立即诊断较为困难 If unrecognized, may be lethal If unrecognized, may be lethal 漏诊易导致漏诊易导致死亡死亡55肺损伤肺损伤Pulmonary contusionPulmonary contusion肺部肺部损伤损伤 Common from blunt traumaCommon from blunt trauma常发生于挫伤常发生于挫伤 Hours to developHours to develop于数小时后形成于数小时后形成 Marked hypoxemiaMarked hypoxemia血含氧明显下降血含氧明显下降Impaled objectImpaled object插有异物插有异物 Do not removeDo not remove切勿拔除切勿拔除 Gently stabilize objectGently stabilize object稳固异物稳固异物 Avoid movementAvoid movement避免移动避免移动 OperationOperation外科手术外科手术56肺挫伤肺挫伤胸部刀扎伤胸部刀扎伤曲修春男27岁胸部刀扎伤右肺门损伤右肺中下叶切除胸壁及纵隔气肿胸壁及纵隔气肿胸部损伤开胸探查指征胸部损伤开胸探查指征Exploratory Exploratory ThoracotomyThoracotomy 1 1). ). 胸腔内进行性出血胸腔内进行性出血; ; 2).2).心脏大血管损伤心脏大血管损伤; ;3).3).严重肺裂伤或气管严重肺裂伤或气管, ,支气管断裂支气管断裂; ; 4).4).食管破裂食管破裂; ;5).5).胸腹联合伤胸腹联合伤; ; 6).6).胸壁大块缺损胸壁大块缺损; ; 7).7).胸内存留较大胸内存留较大异物异物急诊室急诊室开胸探查指征开胸探查指征1. 1.穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者( (进行性出血进行性出血). ).2. 2.穿透性胸伤濒死者穿透性胸伤濒死者( (心包填塞心包填塞). ).手术成功的关键手术成功的关键: : 1. 1.迅速缓解心脏压塞迅速缓解心脏压塞 2. 2.控制出血控制出血 3. 3.补充血容量补充血容量胸外科胸部创伤思考题胸部创伤思考题 1 1、何为张力性气胸，如何紧急处理？、何为张力性气胸，如何紧急处理？ 2 2、血气胸引流穿刺、血气胸引流穿刺部位部位 3 3、开胸探查开胸探查指征指征 4 4、开放性气胸如何立即变为闭合性气胸开放性气胸如何立即变为闭合性气胸？ THANKS马少华马少华