神经内科入院记录

精选优质文档-倾情为你奉上2、神经内科入院记录 医院 入院记录姓名： 科别： 床号： 住院号： 病区： 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 可靠程度： 出生地： 入院时间： 年 月 日 时 分 民族： 记录时间： 年 月 日 时 分 病 史主诉（代主诉）： 现病史： 既往史：一般健康状况： 高血压：无 有 脑卒中：无 有 糖尿病：无 有 心脏疾患：无 有 高脂血症：无 有 睡眠呼吸暂停：无 有 外伤史：无 有 手术史：无 有 输血史：无 有 药物过敏史：无 有（药物名称） 预防接种史： 其他疾病史：无 有 个人史：吸烟史:无 有（量与时间） 饮酒史:无 有(量与时间) 吸毒史:无 有(品种、量及时间) 寄生虫疫水接触史：无 有 冶游史： 婚姻史： 月经史 生育史： 其他： 家族史：无 有 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP(左、右) mmHg、 mmHg一般情况：发育：正常 不良 营养：好 中 差 皮肤粘膜:红润 温暖 苍白 厥冷 压疮：无 有（分布 ） 水肿：无 有（分布 ） 皮疹：无 有（分布 ） 全身浅表淋巴结肿大：无 有（分布 ）头颈部：五官形状:正常 畸形 气管偏移 无 有（左 右） 甲状腺肿大：无 有 其它： 颈部血管杂音：无 有(左 右)胸部：胸廓畸形：无 有 呼吸运动： 呼吸音：清晰 粗糙 干啰音 湿罗音 部位 心率： 次/分 节律：齐 不齐 病理性杂音：无 有腹部：肝脾肿大：无 有 腹部包块：无 有 腹部压痛：无 有 反跳痛:无 有肛门及外生殖器:无异常 未查 异常 脊柱四肢：正常 异常周围血管情况：正常 异常神经系统检查：意识:清楚 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 意识模湖 谵忘 其他： 定向力：正常 障碍（时间 地点 人物） 计算力：正常 减退 记忆力：正常 减退(远记忆 近记忆 瞬间记忆) 左右利手：左 右 语言功能：正常 失语（感觉性 运动性 混合性 其他 ） 脑神经:嗅觉：正常 异常 视力：正常 异常 视野：正常 异常 眼底：正常 异常 上睑下垂：无 有（左 右） 眼裂：等大 不等大 瞳孔大小：等大 不等大 左 右 形状：圆 不圆 直接光反射:正常(左 右) 迟钝(左 右) 消失(左 右) 间接光反射:正常(左 右) 迟钝(左 右) 消失(左 右) 眼球位置:正常 异常 眼球运动:正常 异常 面部感觉:正常(左 右) 异常(左 右) 运动:下颌偏向:无 有(左 右) 颞咬肌萎缩:无 有(左 右) 咀嚼肌力:左:正常 无力 右:正常 无力 角膜反射:正常 迟钝(左 右) 消失(左 右) 皱额:正常 额纹变浅(左 右) 额纹消失(左 右) 闭目:正常 受限(左 右) 不能(左 右) 鼻唇沟:对称 浅(左 右) 示齿:正常 不能 口角偏向(左 右) 听力:正常 减弱(左 右) 丧失(左 右) 耳鸣:无 有(左 右) 眩晕:无 有 眼球震颤:无 有 发音:正常 构音障碍 有 无 声音嘶哑 吞咽:正常 困难 鼻饲 软腭运动:正常 减弱(左 右) 不能(左 右) 咽反射:正常 减弱(左 右) 消失(左 右) 咽感觉:正常 异常(左 右) 转颈:正常 无力 肌萎缩 耸肩:正常 无力 肌萎缩 伸舌:正常 受限 偏斜(左 右) 舌肌萎缩:无 有(左 右)感觉功能:浅感觉：痛觉(减退 消失 过敏)；温度觉(减退 消失 过敏)；触觉(减退 消失 过敏) 深感觉:关节位置觉(正常 减退 消失)；振动觉(正常 减退 消失)； 运动觉(正常 减退 消失) 皮层感觉:正常 异常 Laseque征:左(- +)；右(- +) 神经干压痛:无 有（部位 ）上肢下肢近端远端近端远端左右四肢肌力:轻瘫试验:上肢平伸试验:左(- +)；右(- +)分指试验:左(- +)；右(- +) Mingazini试验：左(- +);右(- +)Barre试验：左(- +)；右(- +) Barre试验：左(- +)；右(- +)肌肉萎缩:无 有(部位 ) 肌束震颤:无 有(部位 )不自主运动:无 有(种类 部位 程度和频度: )共济运动:指鼻试验:右(正常 摇摆 不准 过度)；左(正常 摇摆 不准 过度) 跟膝胫试验:右(正常 摇摆 不准)；左(正常 摇摆 不准) 快复轮替试验:右(不协调 笨拙 缓慢)；左(不协调 笨拙 缓慢) 闭目难立征：睁眼(正常 摇摆不稳 倾倒) 闭眼(正常 摇摆不稳 倾倒)步态:正常 画圈样(右 左) 跨阈样(右 左) 剪刀样 慌张样 醉汉样 鸭步反射:(一消失 迟钝 +正常 +活跃 +亢进)浅反射：腹壁反射:正常(右 左)；消失(右 左)提睾反射:正常(右 左)；消失(右 左)足跖反射:正常(右 左)；消失(右 左)深反射:桡骨膜反射:右( );左( )；肱二头肌反射:右( );左( )肱三头肌反射:右( )；左( ) 膝反射:右( );左( ) 踝反射:右( )；左( )阵挛:髌阵挛:右(- +)；左(- +) 踝阵挛:右(- +);左(- +)肌张力:正常(右 左) 减低(右 左) 折刀样增高(右 左)铅管样增高(右 左) 齿轮样增高(右 左)病理反射:吸吮反射:(- +) 抓握反射及摸索反射:右(- +)；左(- +) Hoffmann征:右(- +)；左(- +)Babinski征:右(- +)；左(- +) Oppenheim征:右(- +)；左(- +)Gordon征:右(- +)；左(- +) Chaddock征:右(- +)；左(- +)脑膜刺激征：颈项强直:无 有(下颌距胸骨 横指) Kernig征:阳性(右 左)；阴性(右 左) Brudzinski征:阳性；阴性自主神经:异常出汗:无 多汗 少汗 无汗(部位 )大便:正常 秘结 失禁 小便:正常 潴留 失禁辅 助 检 查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果） 初步诊断： 医师签名： 年 月 日 时 分 入院诊断： 医师签名: 年 月 日 时 分 专心-专注-专业