温馨提示 孕前检查表

温 馨 提 示计划怀孕夫妇检查流程图1、B超室（底楼）：妇科B超检查（需涨尿）2、检验科（底楼）：尿常规、大便常规检查底楼：身高、体重、血压、脉搏1、观看优生优育相关影像碟片体检中心办公室（二楼）1、签订知情同意书知情选择室、视听宣传室：1、观看优生优育相关影像碟片计划怀孕夫妇检验科（底楼）：常规、生化、免疫等实验室检查检验科（底楼）：常规、生化等实验室检查 餐前检查 女 男孕前保健科：（底楼）1、详细的病史询问、实行体格检查、妇科检查2、领取检查申请单男性生殖保健科：（底楼）1、详细的病史询问、实行体格检查2、领取检查申请单餐检验科（底楼）尿常规检查后检孕前保健科：收集各种检查报告，经专家组进行风险评估，划分为一般人群，高风险人群，并出具“孕前优生健康检查结果及评估建议告知书”查 体验3-7天后计划怀孕夫妇请拨打体检中心办公室08305222054 5211120咨询待“结果告知书”出来后，再到区站领取 泸州市XXX计划生育服务站地址：XXX合江镇建设路中段83号 咨询电话：08305222054 5211120编号：国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家 庭 档 案县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇） 基 础 信 息丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区) 乡（镇） 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区) 乡（镇） 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）邮编 结婚时间 联系电话 填定日期 年 月 日 医师签名 国家人口和计划生育委员会编制 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 知 情 同 意 书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前46个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日服务人员签名： 日期 年 月 日体 格 检 查身高 cm 体重 kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg 精神状态0正常 1异常（请描述 ） 智力 0正常 1异常（打）（ 常识 判断 记忆 计算） 五官 0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常 特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发0正常 1异常 甲状腺 0正常 1异常 肺部0正常 1异常 心脏节律是否整齐 0是 1否 心脏杂音0无 1有 肝、脾0未触及 1触及 四肢脊柱0正常 1异常 其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常 妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常 分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常 子宫 大小 0正常 1大 2小 活动 0好 1差 包块 0无 1有 双侧附件 0未见异常 1异常检查日期： 年 月 日 医师签名： 临 床 检 验（检验报告附后）白带检查 线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑 滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 清洁度 0I 1II 2III 3IV 胺臭味实验 0阴性 1阳性 PH值 038.5） 磺胺类（名称： ） 农药（名称: ） 风疹 抗生素（名称： ） 射线（类型： ） 巨细胞病毒 避孕药（名称： ） 酗酒（ 两/日） 肝炎（类型 ） 镇静药（名称： ） 化学制剂（名称： ） 其他 其他 其他5. 诊断级别 （1）省级医院 （2）地市级医院 （3）区县级医院 （4）其他 填表人 填表单位 填表日期 年 月 日孕前检查表（丈夫）临 床 检 验（检验报告附后）血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 Rh 0 阳性 1 阴性尿液常规检查 0未见异常 1异常 梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 HIV 0阴性 1阳性 9可疑（自定项目）乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L其 他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 其 他 检 查 （各地自定检查内容）主要结果：检查日期： 年 月 日 医师签名： 孕前检查表（丈夫）一 般 情 况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选） 否 贫血 高血压 心脏病 糖尿病 癫痫 甲状腺疾病 慢性肾炎 肿瘤 结核 乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染等 精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等： 无 有，注明具体病名 是否有以下男科疾病（可多选） 否 睾丸炎、附睾炎 精索静脉曲张 不育症 腮腺炎 其他 用药史目前是否服药 否 是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选） 否 乙肝疫苗 其他 家庭史祖父母/外祖父母,父母两代家庭内近亲结婚史 无 是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选） 无 地中海贫血 白化病 血友病 G6PD缺乏病 先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下 听力障碍（10岁以内发生） 视力障碍（10岁以内发生） 新生儿或婴幼儿死亡 其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是(每天 支)是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（ 平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）