内科学试题病例分析11

内科病例分析内科病例分析 病例分析目的病例分析目的v诊断和诊断依据诊断和诊断依据v鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查进一步检查v治疗原则治疗原则一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。的临床思维极为重要。v病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。组成。v1、主诉：第一句话就是主诉。如：、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，男，64岁，岁，咳嗽、咳痰、喘息咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促余年，活动后气促10余年，下余年，下肢水肿肢水肿1周周”。v2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上述病人病史述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，余年，每日每日20支支”。v认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常现象，结合所学医学知识去认识感觉异常现象，结合所学医学知识去认识疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌握病史要点、精髓。握病史要点、精髓。v3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴性体征。有补充核实病史意义。性体征。有补充核实病史意义。v上述病人查体上述病人查体 “ T37.5C，P110次次/分，分，R26次次/分，分，BP135/70mmHg，神志清，浅表，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）性。双下肢水肿（）”。v4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查：血常规上述病人辅助检查：血常规WBC12.1109，N 92%。分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鉴别诊断：例的鉴别诊断： 1、支气管哮喘、支气管哮喘 2、冠心病、冠心病；3、心肌病、心肌病；4、心包积液、心包积液v三、进一步检查三、进一步检查 为明确诊断和排除其他疾病所需进行的为明确诊断和排除其他疾病所需进行的检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。如本病例如本病例 进一步检查进一步检查 1、胸片；、胸片；2、血气分析；、血气分析；3、电解质、肝肾、电解质、肝肾功能；功能；4、痰培养药敏；、痰培养药敏；5、心电图；、心电图；6、超声心动图超声心动图v四、治疗原则：根据初步诊断制订的基四、治疗原则：根据初步诊断制订的基本治疗方案，有时只是初步的处理意见。本治疗方案，有时只是初步的处理意见。待进一步检查的结果后进行方案的修改待进一步检查的结果后进行方案的修改和完善。和完善。v本病例：本病例：治疗原则：治疗原则：1、持续低流量吸氧；、持续低流量吸氧；2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）；抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张、化痰、平喘（支气管舒张剂）；剂）；4、控制右心衰（间断利尿）、控制右心衰（间断利尿） 5、支持对症治疗、支持对症治疗病例病例1 病史摘要病史摘要 男性，男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，余年，活动后气促活动后气促10余年，下肢水肿余年，下肢水肿1周。周。30年来每年冬年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日余年，每日20支。支。v v查体：查体：T37.5C，P110次次/分，分，R26次次/分，分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。辅助检查：）。辅助检查：WBC12.1109，N92%。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期v、诊断依据、诊断依据v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热加重，伴发热v、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史v、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音v、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v、活动后气促、活动后气促10年年v、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征v3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期v、右心扩大体征、右心扩大体征v、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）肢水肿）v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、支气管哮喘、支气管哮喘v2、冠心病、冠心病v3、心肌病、心肌病v4、心包积液、心包积液v三、进一步检查三、进一步检查v1、胸片、胸片v2、血气分析、血气分析v3、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能v4、痰培养药敏、痰培养药敏v5、心电图、心电图v6、超声心动图、超声心动图v四、治疗原则四、治疗原则v1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧v2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）抗生素）v3、化痰、平喘（支气管舒张剂）、化痰、平喘（支气管舒张剂）v4、控制右心衰（间断利尿）、控制右心衰（间断利尿）v5、支持对症治疗、支持对症治疗病例病例2v女性，女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。岁，反复发作性呼吸困难两年。v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。为进一步诊治来诊。 v查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。心脏检查无异常所见。v辅助检查：胸部正侧位辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异线检查未见明显异常；血常规常；血常规WBC5.6x109，N75%。v诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘 诊断依据：诊断依据：1反复反复 发作病史；发作病史；2打喷嚏、流眼泪等打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。氨茶碱有效。v鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。气管肺癌、变态反应性肺浸润。v进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。v治疗原则：治疗原则： 1、脱离变应原、脱离变应原 2、药物治疗：缓解哮喘发作、药物治疗：缓解哮喘发作-支气管舒张药支气管舒张药（ 2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作制哮喘发作糖皮质激素等；其他药物。糖皮质激素等；其他药物。病例病例3v男性，男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在高，在38到到40之间波动。病后纳差，之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。健，个人史、家族史无特殊。v体检：体检：T38.5, P100次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率可闻湿性罗音。心界不大，心率100次次/分，分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。v化验：化验：WBC11.7 109/L, 分叶分叶79%，嗜酸，嗜酸1%，淋巴，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规尿常规(-)，便常规，便常规(-) v(一一)诊断诊断 左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性肺炎球菌性可能性大大) v(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急，寒战、高热、发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高，数增高，伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌 v三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验 3.血血培养培养+药敏试验药敏试验v四、治疗原则四、治疗原则 1.抗感染：抗生素抗感染：抗生素 2.对症治疗对症治疗 病例病例4v 男性，男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，时， 病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。v查体：查体：T36.5C，P82次次/分，分，R19次次/分，分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率心界不大，心率82次次/分，律不齐，可闻及早分，律不齐，可闻及早搏搏3-5次次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。软，肝脾未及，双下肢不肿。v辅助检查：心电图：辅助检查：心电图：V1-6导联导联S-T段弓背向段弓背向上抬高上抬高0.3mV，有，有RonT室性早搏，室性早搏，CK及及CK-MB增高，肌钙蛋白增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值正常值0.005ng/ml)。请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。的进一步检查和治疗原则。v 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v 冠心病冠心病v 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死v室性早搏室性早搏v心功能（心功能（Killip）2级级v心脏骤停心肺复苏术后心脏骤停心肺复苏术后v、诊断依据、诊断依据v1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效酸甘油无效v2、突然抽搐，意识丧失、突然抽搐，意识丧失v3、双肺底细湿罗音，心音低、双肺底细湿罗音，心音低v4、辅助检查：心电图胸前导联、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向段弓背向上抬高，室性早搏，上抬高，室性早搏，CK及及CK-MB增高，肌增高，肌钙蛋白钙蛋白T增高增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、心绞痛、心绞痛v2、急性心包炎、急性心包炎v3、急性肺栓塞、急性肺栓塞v4、急腹症、急腹症v5、主动脉夹层、主动脉夹层v三、进一步检查三、进一步检查v1、动态观察心电图、动态观察心电图v2、动态观察血清心肌酶、动态观察血清心肌酶v3、血气分析，凝血功能检查、血气分析，凝血功能检查v4、血常规检查，血脂、血钾、血常规检查，血脂、血钾v5、超声心动图、超声心动图v6、胸部、胸部X片片v四、治疗原则四、治疗原则v1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理v2、解除疼痛，扩冠抗凝、解除疼痛，扩冠抗凝v3、再灌注治疗：介入治疗、溶栓治疗或、再灌注治疗：介入治疗、溶栓治疗或主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术v4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰纠正心衰v5、心肌梗死的、心肌梗死的级预防级预防病例病例5v患者，男性，74岁，因发作性胸骨后隐痛五天，加重一天来诊。v患者五天前上楼时感胸骨后隐隐作痛，休息五分钟即缓解。来诊前一天发作3次，每次3-5分钟缓解。来诊当日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速缓解。发病以来精神食欲好。既往：2年前体检发现血压高，未进一步诊治。长期吸烟史。v体检：T36.8，BP140/90mmHg,神清，对答切题，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，心率90次/分，律齐，心尖区可疑SM，两肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，ST V4-V6水平压低0.5cm，V4-V6T波低平浅倒。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T3.5gv低低(白白)蛋白血症蛋白血症, 血清白蛋白血清白蛋白30 g/Lv慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大) 依据：依据：v患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾病综合征），目前缺乏急性肾小球肾（或表现为肾病综合征），目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎(可能性大可能性大)。2鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，疾病，过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎v系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮v 糖尿病肾病糖尿病肾病v乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎v肾淀粉样变性肾淀粉样变性v骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病v3进一步检查：双肾进一步检查：双肾B超，肾活检，抗核抗体谱，超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图GFR。 v v4治疗原则：治疗原则：一般治疗：卧床休息、低盐优质一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；蛋白饮食；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降降压治疗；压治疗；合并症治疗：补充钙剂（及活性合并症治疗：补充钙剂（及活性VitD3），），降脂治疗；降脂治疗；免疫抑制治疗：根据病理类型采用免疫抑制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）；糖皮质激素（及细胞毒类药物）；防治并发症防治并发症。 病例病例1111v男性，男性，9 9岁，浮肿、血尿岁，浮肿、血尿1010天，进行性少尿天，进行性少尿8 8天天 v患儿患儿1010天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 8天天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml130-150ml，化验血肌酐化验血肌酐498.6umol/L498.6umol/L，拟诊为，拟诊为“肾实质性肾功肾实质性肾功能不全能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。病情仍重。3 3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/300-400ml/日。患日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、气管炎、咽炎咽炎”，无肾病史。，无肾病史。v查体：查体：T36.9, P90次次/分，分，R24次次/分，分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未，无压痛，脾未及，移动性浊音及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿阳性。凹性水肿阳性。 v化验：化验：Hb83g/L,RBC2.8Hb83g/L,RBC2.81012/L,1012/L,网织红网织红1.4%1.4%，WBC11.3WBC11.3109/L,109/L,分叶分叶82%82%，淋巴，淋巴16%16%，单核，单核2%2%，plt207plt207109/L109/L，ESR110mm/h, ESR110mm/h, 尿蛋白尿蛋白(+)(+)，红细，红细胞胞10-12/10-12/高倍，白细胞高倍，白细胞1-4/1-4/高倍，比重高倍，比重1.0101.010，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2g2.2g。血生化：。血生化：BUN36.7mmol/L, BUN36.7mmol/L, 肌酐肌酐546.60umol/L,546.60umol/L,总蛋白总蛋白60.9g/L,60.9g/L,白蛋白白蛋白35.4g/L,35.4g/L,胆固醇胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，补体，补体C3 0.48g/LC3 0.48g/L，抗，抗ASOASO：800IU/L.800IU/L.v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分) )v( (一一) )诊断诊断 v1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全v( (二二) )诊断依据诊断依据 v1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白凹性水肿，尿蛋白(+)(+)，尿红细胞增多，血补体，尿红细胞增多，血补体(C3)(C3)减低，减低，ASOASO高高2.2.急性肾功能不全：尿少，急性肾功能不全：尿少，血血BUNBUN和肌酐明显升高和肌酐明显升高二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.病原体感染后急性肾炎（如病毒感染后急性肾炎）病原体感染后急性肾炎（如病毒感染后急性肾炎）2.2.膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎3.3.急进性肾炎急进性肾炎4.IgA4.IgA肾病肾病5.5.系统性疾病肾受累（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎）系统性疾病肾受累（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎） 6.6.肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.血气分析、血电解质血气分析、血电解质2.2.双肾超声双肾超声 v 3.X 3.X 线胸片线胸片4. 4. 肾活检肾活检v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.一般治疗：休息、低盐、严格液体管理一般治疗：休息、低盐、严格液体管理v2.2.抗感染（青霉素）抗感染（青霉素）v3.3.对症治疗：利尿、降压对症治疗：利尿、降压v4. 4. 必要时透析治疗必要时透析治疗病例病例1212v女性，女性，6767岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月个月v十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml4000ml，伴尿量增多，主食由伴尿量增多，主食由6 6两两/ /日增至日增至1 1斤斤/ /日，体重在日，体重在6 6个月内下个月内下降降5kg5kg，门诊查空腹血糖，门诊查空腹血糖12.5mmol/L, 12.5mmol/L, 尿糖尿糖(+)(+)，服用降，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往既往7 7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。无特殊。v查体：查体：T36T36，P78P78次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，Bp160/100mmHgBp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，射消失，BabinskiBabinski征征(-)(-)。v化验：血化验：血Hb123g/L, WBC 6.5Hb123g/L, WBC 6.510109 9/L, /L, N65%,L35%,plt235N65%,L35%,plt23510109 9/L,/L,尿蛋白尿蛋白(+),(+),尿糖尿糖(+)(+)，WBC0-3/WBC0-3/高倍，血糖高倍，血糖13mmol/L, 13mmol/L, BUN7.0mmol/LBUN7.0mmol/Lv一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 v( (一一) )诊断诊断 v1. 21. 2型糖尿病、并发症：白内障，糖尿型糖尿病、并发症：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病病周围神经病变，糖尿病肾病v2.2.高血压病（高血压病（2 2级，中危）级，中危）v( (二二) )诊断依据诊断依据 v1. 21. 2型糖尿病及并发症：型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L。糖尿病史糖尿病史1010年以上，年以上，有白内障。有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史糖尿病史1010余年以上，尿蛋白余年以上，尿蛋白(+)(+)v2.2.高血压病（高血压病（2 2级，中危）：血压高于正常，无脏级，中危）：血压高于正常，无脏器损害客观证据器损害客观证据二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1. 1 1. 1 型糖尿病型糖尿病2.2.肾性高血压肾性高血压3.3.肾病综合征肾病综合征三、进一步检查三、进一步检查1.241.24小时尿糖、尿蛋白定量小时尿糖、尿蛋白定量 2.2.糖化血红蛋白及胰岛素和糖化血红蛋白及胰岛素和C C肽释放试验肽释放试验3.3.肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解 质检查质检查 4.4.心电图心电图 5.5.神经科、眼科检查神经科、眼科检查四、治疗原则四、治疗原则1.1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动适当运动2. 2. 并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理症的处理3.3.控制血压：降压药物，低盐饮食控制血压：降压药物，低盐饮食病例病例1313v女性，女性，3939岁，烦燥不安、畏热、消瘦岁，烦燥不安、畏热、消瘦2 2月余月余 v患者于患者于2 2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为服用安眠药。成形大便每日增为2 2次，小便无改变，次，小便无改变，近近2 2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。病史，家族中无精神病或高血压患者。v查体：查体：T37.2,P112T37.2,P112次次/ /分分,R20,R20次次/ /分，分，Bp Bp 130/70mmHg130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽球略突出，眼裂增宽, ,瞬目减少。两叶甲状腺瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心率率112112次次/ /分，律齐，腹软，肝脾未及。分，律齐，腹软，肝脾未及。v辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据( (一一) )诊断诊断 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 ( (二二) )诊断依据诊断依据 1.1.有怕热多汗，性情急躁有怕热多汗，性情急躁 2.2.食欲增食欲增加，体重下降加，体重下降 3.3.甲状腺肿大，突眼甲状腺肿大，突眼 4.4.脉率加快，脉压增大脉率加快，脉压增大 5. 5. 甲状腺功能异常甲状腺功能异常v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 2.2.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 3.3.淋淋巴细胞性甲状腺炎巴细胞性甲状腺炎 4.4.结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 5.5.甲甲状腺自主高功能腺瘤状腺自主高功能腺瘤6.6.结核，恶性肿瘤结核，恶性肿瘤 v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.甲状腺甲状腺B B 超，同位素扫描超，同位素扫描 2. TSH2. TSH受体抗受体抗体测定、体测定、TPOABTPOAB、TgABTgAB3.131 3.131 碘摄取率碘摄取率 四、治疗原则四、治疗原则 1.1.一般性治疗：低碘饮食、无碘食盐，忌含一般性治疗：低碘饮食、无碘食盐，忌含碘药物碘药物 2.2.内科药物治疗：抗甲状腺药物，内科药物治疗：抗甲状腺药物， 受体阻受体阻滞剂等滞剂等 3.3.必要时行甲状腺次全切除术必要时行甲状腺次全切除术病例病例14v男性，男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周重伴出血倾向一周v半月前无明显诱因发热半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常常(具体不详具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。健，无药敏史。 v查体：查体：T38，P96次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次次/分，分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。肝脾未及。 v化验：化验：Hb82g/L,网织红细胞网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片，涂片-原幼细胞原幼细胞20%，plt：29109/L, 尿便常规尿便常规(-)。 v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断 v1.急性白血病急性白血病 2.肺部感染肺部感染v(二二) 诊断依据诊断依据 v1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：；化验：Hb和和plt减少，外周血片见到减少，外周血片见到20%的原幼细胞的原幼细胞v2.肺感染：咳嗽，发热肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺；查体发现右下肺湿罗音湿罗音二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.白血病类型鉴别白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综骨髓增生异常综合征合征 3. 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜三、进一步检查三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检活检2.进行进行MIC分型检查分型检查3.胸片、痰细菌学检查胸片、痰细菌学检查 4.腹部腹部B超、超、肝肾功能肝肾功能,凝血功能凝血功能四、治疗原则四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植有条件者完全缓解后进行骨髓移植病例病例15v女性女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌年余，加重伴心慌1个月来诊。个月来诊。v1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近但能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕个月来加重伴活动后头晕, ,心慌，曾到心慌，曾到医院检查说血红蛋白低医院检查说血红蛋白低(具体不详具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过难受仅用过1天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月往体健，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮经初潮14岁，岁，7天天/27天，末次月经半月前，近天，末次月经半月前，近2年月经量年月经量多，半年来更明显。多，半年来更明显。v查体：查体：T 36，P 104次次/分，分， R18次次/分，分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：化验：Hb 60g/L, RBC 3.0 x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分类分类:中性分叶中性分叶70%，淋巴，淋巴27%，单核，单核3%，plt 260 x109/L，网织红细胞，网织红细胞1.5%,尿蛋白尿蛋白(-)，镜，镜检检(-)，大便潜血，大便潜血(-)，血清铁，血清铁3.6umol/L (6.6-28.3) 。 v一、诊断：一、诊断： v1.缺铁性贫血月经过多所致缺铁性贫血月经过多所致v2.月经过多原因待查月经过多原因待查v 诊断依据：诊断依据： 1.月经过多月经过多 2.化验：小细胞低化验：小细胞低色素性贫血色素性贫血 3.血清铁低血清铁低 v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 v1.慢性病贫血慢性病贫血 v2.海洋性贫血分海洋性贫血分v3.铁幼粒细胞贫血铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查三、进一步检查 1.骨髓检查骨髓检查+铁染色铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括妇科检查：包括B超、必要时诊刮超、必要时诊刮 四、治疗原则四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂补充铁剂 病例病例16v女性，女性，2121岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重重1 1周。周。v半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体温最高温最高37.8,37.8,不咳嗽，咽不痛，不咳嗽，咽不痛，1 1周来症状加重。周来症状加重。当地化验肝功能正常，当地化验肝功能正常，Hb85g/L, Hb85g/L, 网织红细胞网织红细胞7% 7% ，胸透未见异常胸透未见异常 。睡眠、大便正常，体重无明显变。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。明显光过敏，月经正常。v查体：查体：T37.6,T37.6,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm0.5cm，质软无，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。肢不肿。v化验：化验：H82g/L,RBC2.70H82g/L,RBC2.701012/L, 1012/L, 网织红细胞网织红细胞7.5%, 7.5%, WBC3.8WBC3.8109/L,109/L,分类：中性分叶分类：中性分叶68%68%，嗜酸，嗜酸4%4%，淋，淋巴巴22%22%，单核，单核6%6%，plt124plt124109/L,109/L,尿蛋白尿蛋白(+)(+)，RBC3-8/RBC3-8/高倍，尿胆红素高倍，尿胆红素(-)(-)，尿胆原阳性，尿隐血，尿胆原阳性，尿隐血(-)(-)，大便常规，大便常规(-)(-)，血总胆红素，血总胆红素36umol/L,36umol/L,直接胆直接胆红素红素4umol/L4umol/L，CoombsCoombs试验阳性，试验阳性，X X线胸片线胸片(-)(-)一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据( (一一) )诊断诊断 1.1.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血2.2.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)？( (二二) )诊断依据诊断依据 1.1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验染，脾大；化验HbHb降低，网织红细胞增高，血清间降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，接胆红素增高，CoombsCoombs试验阳性试验阳性2.SLE2.SLE的依据的依据年轻女性，低热，关节痛，时有年轻女性，低热，关节痛，时有口腔溃疡；口腔溃疡；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；自身免疫性溶血性贫血；自身免疫性溶血性贫血；肾脏病变肾脏病变二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.1.原发性免疫性溶血性贫血原发性免疫性溶血性贫血2.2.药物性及其他免疫性溶血性贫血药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.3.急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎4.4.肾小球肾炎肾小球肾炎三、进一步检查三、进一步检查 1.1.骨髓穿刺检查骨髓穿刺检查 2.242.24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量, ,必要时肾脏穿刺活检必要时肾脏穿刺活检3.ANA 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查谱及其他免疫抗体检查4.4.血清免疫球蛋白，补体血清免疫球蛋白，补体C3 C3 、C4 C4 检查检查5.5.肝肾功能、腹部肝肾功能、腹部 B B超超6.6.胸部胸部X X线线四、治疗原则四、治疗原则1.1.糖皮质激素糖皮质激素2.2.免疫抑制剂免疫抑制剂3.3.支持对症保护脏器治疗支持对症保护脏器治疗病例病例1717v女性，女性，55岁，多关节肿痛岁，多关节肿痛4月余。月余。v4月前出现右手近端指间关节（月前出现右手近端指间关节（PIP）(4、5)、掌指关节掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵肿痛，晨僵10分钟。分钟。半月后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显半月后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。1月月前双腕、右踝及右足跖趾关节前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，肿痛，伴双肩、左足伴双肩、左足MTP、左手、左手PIP(3)及颈部疼痛。及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。眼干。v既往：患既往：患“白癜风白癜风”6年。年。v查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（双腕关节肿（+），压痛），压痛(+)，背屈受限；右手，背屈受限；右手PIP(4、5)、左手、左手PIP(3)关节肿（关节肿（+），压痛（），压痛（+）；）；右手右手MCP(1、2)关节压痛关节压痛(+)；右膝关节肿；右膝关节肿(+)，压，压痛痛(+)，伸屈受限；右踝关节肿，伸屈受限；右踝关节肿(+)，压痛，压痛(+)；右足右足MTP关节关节(+)，压痛，压痛(+)。v辅查：血常规、肝肾功正常；辅查：血常规、肝肾功正常；ESR 97mm/hr；CRP 13.8 mg/dl；血蛋白电泳：；血蛋白电泳：ALB 41.3%、1 4.5%、2 16%、 12.2%、 26%；RF 265.1u/ml。1、诊断、诊断:类风湿关节炎，依据：类风湿关节炎，依据：1）、老年女性，病）、老年女性，病程程4月；月；2）、存在多关节炎（）、存在多关节炎（3个以上关节区关节个以上关节区关节肿痛）；肿痛）；3）、手部关节炎；）、手部关节炎；4）、对称性关节炎；）、对称性关节炎；5）、炎性指标显著增高、）、炎性指标显著增高、RF增高；增高；2、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组织病织病3、进一步检查：、进一步检查：1）、血清学：角蛋白抗体（）、血清学：角蛋白抗体（AKA）和抗环瓜）和抗环瓜氨酸抗体（氨酸抗体（CCP） ；ANA抗体谱；抗体谱；2）、影像学：双手和双足）、影像学：双手和双足X线片，胸部线片，胸部X线片；线片；必要时查双手腕关节必要时查双手腕关节MRI。4、 RA的治疗原则：早期诊断，早期治疗的治疗原则：早期诊断，早期治疗（发病（发病3月内应用改善病情药物）。月内应用改善病情药物）。1）非甾体抗炎药）非甾体抗炎药2）常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、来）常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、雷公藤多甙等。环孢素、雷公藤多甙等。3）生物制剂）生物制剂-肿瘤坏死因子拮抗剂肿瘤坏死因子拮抗剂病例病例1818 v女性，女性，3535岁，昏迷岁，昏迷1 1小时小时 v患者患者1个小时前因与家人口角，自服药水个小时前因与家人口角，自服药水1小瓶，并把药瓶打碎扔掉，家人发现后小瓶，并把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟分钟病人出现腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物病人出现腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊。病后有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊。病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。及家族史无特殊。 v查 体 ：查 体 ： T 3 6 . 5 , P 6 0T 3 6 . 5 , P 6 0 次次 / / 分 ，分 ， R 3 0R 3 0 次次 / /分分,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg，平卧位，有大蒜味。神志不清，平卧位，有大蒜味。神志不清，呼之不应，压眶有反应。皮肤湿冷，肌肉颤动，巩呼之不应，压眶有反应。皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱。口腔流涎，肺膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱。口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音。心界不大，叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音。心界不大，心率心率6060次次/ /分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。及，下肢不肿。v化验：血化验：血Hb125g/L, WBC7.4Hb125g/L, WBC7.410109 9/L, N68%, L30%, /L, N68%, L30%, M2%, plt156M2%, plt15610109 9/L/L一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据( (一一) )诊断诊断 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒( (二二) )诊断依据诊断依据 1.1.有毒物接触史，呕吐物有大蒜味，临床表现腹有毒物接触史，呕吐物有大蒜味，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2.2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现现3.3.无其他引起昏迷的疾病史无其他引起昏迷的疾病史二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.2.其他急性中毒：安眠药等中毒其他急性中毒：安眠药等中毒 3.3.脑炎、脑血管病脑炎、脑血管病三、进一步检查三、进一步检查1.1.血胆碱酯酶活力测定血胆碱酯酶活力测定 2.2.血气分析血气分析 3.3.肝肾功能、血糖、血电解质肝肾功能、血糖、血电解质 4 4 有条件行呕吐物毒物分析有条件行呕吐物毒物分析v四、治疗原则四、治疗原则1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻迅速清除体内毒物：洗胃、导泻2.特效解毒剂特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用应用等；抗胆碱药：阿托品的应用3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机，保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机，防治并发症等防治并发症等 病例19v 患者 男性，65岁，被发现昏迷1小时 v1小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，因天气较冷，近日一直用煤火炉取暖。患者一人单住，前一天晚和家人共同进餐无异常表现。平素常规服用降压药物，未用其他药物，房间内未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史v查 体 ： T 3 6 . 8 , P 9 8 次 / 分 ， R 2 4 次 / 分 ，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)。v化验：血常规(-),尿常规(-)。一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.急性一氧化碳中毒2.高血压病I期（1级，中危组）(二) 诊断依据 1.患者突然昏迷，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，查体，见口唇樱桃红色，未发现服用安眠药等情况，无其他中毒证据2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷三、进一步检查1.碳氧血红蛋白2.血气分析 3.肝功能、肾功能、电解质、血糖 4.脑CT四、治疗原则1.迅速脱离有毒环境。吸氧，高压氧治疗2.防治脑水肿、改善脑组织代谢3. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染4.防治并发症和预防迟发性神经病变小结小结v分析病例由表及里，由浅入深。v充分利用病史、查体、辅助检查提供的信息，明确方向，理清诊断思路。v诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则不能缺项