环境损害司法鉴定问题探讨

一、问题的提出近年来，环境污染问题日益凸显，伴随环境损害 纠纷的迅速增多， 加之人们维权意识的提高， 环境侵权诉讼案件的数 量理应呈井喷式增长。然而，据环境统计公报调查显示，法院受理的环境侵权诉讼 案件与环境损害纠纷之间的增长数量差距巨大， 进入诉讼途径的环境 侵权纠纷甚至不及总量的 1 1。此中缘由在于环境侵权责任纠纷案件本身具有极强专业性和复 杂性的特质， 诉讼中各类要件事实的举证难度极大， 加之法官缺乏环 境科学方面的相关专业知识， 便亟需作为法定证据种类之一的司法鉴 定意见发挥重要的参考价值， 但环境损害司法鉴定自身面临的一系列 问题，譬如鉴定主体不规范、鉴定标准不统一、反复鉴定乱象丛生、 鉴定程序启动的随意性、 鉴定过程的隐蔽性、 鉴定意见质证的形式化 等，使得其在环境侵权诉讼中发挥的作用大打折扣， 环境侵权案件的 诉讼难题尚未真正得以缓解。鉴于此，环境损害司法鉴定问题的进一步探讨迫在眉睫。 目前，环境损害司法鉴定的相关问题已初步获得正视。 一方面，从出台的一系列规定得以体现， 2015 年颁布的最高 人民法院关于审理环境民事公益诉讼案件适用法律若干问题的解释 第十四条、第二十二条和 最高人民法院关于审理环境侵权责任纠纷 案件适用法律若干问题的解释 第八条都对环境损害司法鉴定问题予 以回应，但仍过于笼统和简化， 难以对具体工作的展开发挥指引性作 用。为此， 2015 年 12 月 21 日最高人民法院、最高人民检察院、司 法部发布关于将环境损害司法鉴定纳入统一登记管理范围的通知 将环境损害司法鉴定作为司法部商两高决定纳入司法鉴定统一管理 的项目，这也是全国人大常委会 关于司法鉴定统一管理问题的决定 颁布实施十余年来的首例 ?。同日，环保部和司法部发布 关于规范环境损害司法鉴定工作的 通知以下简称环境损害司法鉴定通知 ，对鉴定机构、 鉴定事项、 审核登记、监督管理等事项予以明确。2016年 10 月 12 日，司法部、环保部又印发环境损害司法鉴 定机构登记评审办法 环境损害司法鉴定机构登记评审专家库管理 办法，进一步明确环境损害司法鉴定机构的审核登记程序。但环境损害司法鉴定仍处于发展初期， 原先存在的问题并未获得 一一解决。另一方面，理论界对环境损害司法鉴定问题亦展开了新一轮讨论， 主要涉及法律制度、管理制度、监督制度等几方面，但真正回归原点 以诉讼证据为视角探讨的少之甚少。笔者将以法定证据种类之一的司法鉴定意见为基准， 讨论环境损 害司法鉴定问题。二、环境损害司法鉴定意见作为一项法定证据的理论剖析环境损 害司法鉴定，是指在诉讼活动中鉴定人运用环境科学的技术或者专门 知识，采用监测、检测、现场勘察、实验模拟或者综合分析等技术方 法，对环境污染或者生态破坏诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。环境损害司法鉴定的一系列活动最终落脚点仍在于鉴定意见的 提供，也正是此类鉴定意见对环境侵权诉讼中诸多专业性、 技术性问 题的化解起到了关键性作用。因此，有必要率先对其中的鉴定意见进行研析， 再以此为核心点， 审视并解决环境损害司法鉴定活动中存在的问题， 以达其应然性效果。一环境损害司法鉴定意见的证据特性欲对环境损害司法鉴定有 更客观理性的认知， 需先从其提供的鉴定意见之证据特性着手， 方能 准确定位其价值，既不唯鉴定意见是从，又不盲目质疑之。1内在方面的体现一方面，环境损害司法鉴定意见表现为客观 性、科学性和独立性相互依存的特质 2 198199。其一，鉴定意见的产生过程是鉴定人依据客观科学原理， 借助科 技设备而对环境损害的各项要件事实得出的一种意见性证据， 之所以 将其作为意见证据排除规则的例外，根本即在于其客观性、科学性。其二，鉴定人作为与案件无关的独立个体， 不受外界主客观因素 的干扰，独立对鉴定材料作出判断，凸显鉴定活动的独立性，这既是 客观性、科学性的前提和保障，又是其应然结果。另一方面，经辩证分析， 环境损害司法鉴定意见又可表现为主观 性、伪科学性和依附性的相互交织 2198 199。首先，鉴定人在对环境污染检测等专业技能的运用及主观性认识活动过程中， 必然受其自身条件的限制， 这就不可避免地使得鉴定意 见具有主观性。其次，主观性的证据属性伴随着鉴定活动的非纯粹科学性， 往往 预先设定的科学性鉴定意见由于受人、事、物的各种限制，得出的终 极性结论并非科学， 比如环境侵权案件证据收集具有易逝性、 隐蔽性 等特征，鉴定活动越发艰难，难以保证鉴定意见的必然科学。因此，若是过度强调其对法官之拘束力， 亦有相当的危险 3， 唯鉴定意见是从的观念亟需予以摈弃。最后，鉴定意见还具有一定程度的依附性，其不可能凭空产生， 多数情况是建立在对其他证据材料进行加工、 再认识的基础上得出的。同时，离开环境检测、 评估等科技知识的支撑以及环境损害司法 鉴定活动的程序性设置， 鉴定意见便无所适从， 更难以发挥其应有价 值。2外在方面的体现外在形式方面，最主要的属性有二一是鉴定 事项的多元化。环境侵权案件的复杂性、专业性、技术性特征，决定了环境损害 司法鉴定事项的多样。环境损害司法鉴定通知 中规定的鉴定事项包括确定污染物的 性质;确定生态环境遭受损害的性质、范围和程度 ;评定因果关系 ; 评 定污染治理与运行成本以及防止损害扩大、 修复生态环境的措施或方 案等。对此，丛斌批判其鉴定事项涵盖范围过窄， 如环境污染致人身损 害的司法鉴定等并未囊括其中 4。笔者以为，此项规定采用不完全列举方式，以等结尾，意在表明 鉴定事项的多元化，为日后增添留下余地。此外，对于人身损害的鉴定， 将其归类为法医类鉴定也不失合理 性，无需在环境损害司法鉴定事项中单列。二是鉴定标准的一元化。鉴定事项需要多元化， 以解决纷繁复杂的环境损害事实， 但鉴定 标准却必须一元化才能使最终的鉴定意见具有可信度 595。每一类鉴定事项都应当有统一的行业标准。 然而，反观我国实然性的司法实践会发现， 鉴定标准混乱不统一 早已饱受诟病，却仍未获得根本解决，这值得进一步反思。二对环境损害司法鉴定意见的证据检验通过以上对环境损害司 法鉴定意见特性的辩证分析， 可清晰认识到鉴定意见所特有的客观性、 科学性表明其在环境侵权诉讼中证明专业、 复杂的案件事实起到举足 轻重的作用。但不可否认其与生俱来的局限性， 首先，司法鉴定这一技术性活 动只是法官审理案件过程中事实认定的辅助性手段， 而鉴定意见作为 一种技术性判断更是无法取代法官的法律判断， 能否平衡好二者间关 系决定了环境损害司法鉴定的价值定位是否准确 6; 其次，鉴定意 见亦只是法定证据种类之一， 其主观性、 依附性等特性进一步证实鉴 定意见绝不可能完全主宰证据领域。因此，环境损害司法鉴定意见乃至其背后的鉴定活动皆要受由外 而内的全面检验，方能发挥其应有的证据价值。关于环境损害司法鉴定意见的证据检验， 传统理论采纳的笼统对 证据三性客观性、关联性、合法性的分析判断已遭受质疑 7，其 并不足以真正达到对证据的检验目的， 应另辟蹊径，寻求恰当、合理、 有效的证据检验方法。为避免法官在处理环境侵权案件中对鉴定意见的过分依赖， 必须 注重对司法鉴定整体由形式到实质内容的系统性证据检验， 这就需要 分别通过对鉴定意见形式证明力和实质证明力的分析判断予以实现， 其中的具体检验要素亦应予以明确， 以便法庭引导双方当事人围绕既 定的检验规则展开证据质证， 如此，方能真正实现对证据的有效检验。1形式证明力的检验要素环境损害司法鉴定意见的形式证明力 是指鉴定意见制作过程本身是否可靠，是否具有可信度。从外在形式角度考察， 主要的检验要素包括一是鉴定主体的适格 性。有资格提供环境损害司法鉴定意见的鉴定机构仅限于取得由司 法行政部门颁发的鉴定机构许可证并专门从事该类鉴定业务的鉴定 机构，其他机构出具的检测报告不具备鉴定意见的资质。由于鉴定意见本身是否真实可靠受人的主观因素影响较大， 因此 相关专业技能、 资质条件和人格品行等都须达标， 以凸显鉴定主体准 入的严苛。二是程序启动的合法性。 第一，根据我国民事诉讼法及环境侵权诉讼相关司法解释规 定，司法鉴定的启动须经当事人申请并获得法院批准， 唯有符合依职 权调查取证条件时，法院才应当依职权委托鉴定，其中，环境公益诉讼即属此类，但又将其限定在原告承担举证责任的情形下。第二，对于重新鉴定的启动，必须符合法定条件 ?，不可滥用重 新鉴定权利，随意质疑鉴定意见，以免拖延案件审理。三是鉴定事项的必要性。 环境损害司法鉴定意见存在的前提要件之一即在于该要件事实 唯有借助环境科学勘验、监测等专门知识才能予以认定 5186，根 据一般的经验知识即可判断的事实问题完全不必要启动高成本、 长周 期的司法鉴定程序，浪费司法资源，降低诉讼效率。四是鉴定内容的关联性。 此处的关联性主要包含两层意思， 鉴定内容本身与待证要件事实 相关; 鉴定人需依委托的鉴定事项进行鉴定，超范围的鉴定不具有关 联性，不可作为证据使用，即无形式证明力。五是鉴定过程的规范性。 这是确保环境损害司法鉴定意见可靠性的必要前提和保障。 鉴定意见产生的过程， 如记录方式是否合法， 登记签名是否有瑕 疵，检材在提取、 保存、移交时是否损毁或替换等一系列外在形式上 的检验。六是鉴定意见来源的合法性。 这涉及违法取证问题及非法证据排除规则， 当鉴定意见所需的其 他证据材料可能为假时，即应考虑对瑕疵予以弥补甚至排除其适用。2实质证明力的检验要素对实质证明力的检验旨在考察环境损 害司法鉴定意见本质内容的真实可靠性， 与待证事实有关联性， 并能 够证明待证事实，具有一定的证明价值。但相较形式证明力而言， 对实质证明力的检验往往涉及环境科学 专业知识，超出双方当事人质证能力，亦超越法官认证能力。因此，鉴定意见的实质证明力检验则需借助相关专家在法庭上通 过质证等程序审查鉴定内容科学合理与否， 能否证明以及在多大程度 上证明待证事实， 以实现质证的实质化， 同时有助于法官正确判断要 件事实，跳出因专业知识局限而陷入唯鉴定意见是从的怪圈， 从而准 确定位鉴定意见的价值功能。实质性的检验要素将更注重鉴定人在鉴定意见产生过程中所运 用的原理与方法的合理性及环境科学本身的有效性， 而非局限于专家 性质的鉴定人给出的结论 8。三、环境损害司法鉴定内部体制的矛盾与化解基于上述对环境损 害司法鉴定活动的核心鉴定意见的证据特性和检验规则的探 讨，我们知道，鉴定意见本身的特性决定其并不具有预定的证明力 9， 对其盲目信从将损害司法权威， 同他种证据无异， 仍需通过证据的检 验以判断其证明价值， 因此，鉴定意见获得全面检验的重要性便不言 而喻。但反观我国的司法实践， 一些环境损害司法鉴定意见经不起真正 的检验。或许有人质疑之， 环境侵权案件中法官采纳鉴定意见的难道不比 比皆是吗 ?这又从侧面反映另一问题，法官对打着科学性旗号的鉴定 意见过分依赖， 对其进行的证据检验往往趋于形式化， 走过场的现象普遍此中缘由除法官受专业知识所限以外， 归根结底仍在于环境损害 司法鉴定的制度性缺陷， 比如鉴定意见质证形式化， 鉴定人不出庭接 受质证等。笔者对照以上提出的应然性证据检验要素， 从中发现环境损害司 法鉴定内部体制的多重矛盾亟待化解。一鉴定主体不规范与司法鉴定中立性原则的矛盾与化解综观我 国司法实践，多头鉴定、重复鉴定、久鉴不定、钱买鉴定 10等怪 圈在环境损害司法鉴定领域中频繁出现。这必然与鉴定主体不规范相关， 鉴定机构水平参差不齐， 准入门 槛不统一及鉴定人欠缺行业监管机制等导致违规鉴定问题突出， 比如 鉴定机构通过给回扣、 虚假宣传等不当方式拉拢司法鉴定业务， 鉴定 人为谋取私利作虚假鉴定， 作人情鉴定等现象层出不穷， 这与环境损 害司法鉴定中立性原则相背离。为此，需从鉴定机构和鉴定人两方面积极探索鉴定主体不规范与 司法鉴定中立性原则的矛盾化解之路径。1鉴定机构首先，根据环境损害司法鉴定通知关于鉴定机 构高资质、高水平、高服务的要求，建立统一严格的准入机制，做到 保质保量双轨平衡发展， 建立专业性与公信力并存的环境损害司法鉴 定机构。其次，要符合司法鉴定的中立性要求， 就必须先使鉴定机构独立 于其他机构，而实践中存在的环境损害司法鉴定机构几乎均是各省区 的环境科学研究院或各级环保主管部门下属的环境监测中心 11， 行政级别隶属色彩浓厚，将损害司法鉴定的中立性，急需予以改革， 建立公益性、独立性的环境损害司法鉴定机构系统 ; 最后，由于环境 侵权案件通常涉及多区域、波及大范围，如空气污染、水污染等，为 适应其跨区域性特征， 在平等独立的基础之上， 加强司法鉴定机构间 的区域协作不失为一计良策 12，其也成为统一鉴定标准，树立司 法鉴定权威性的助推器。2鉴定人对鉴定人的准入与监管，若能合理借鉴律师业的相关 制度，或许可以解决诸多矛盾。其一，对鉴定人的准入资格检验， 不妨考虑借鉴法律职业统一资 格考试制度，建立统一的司法鉴定人职业资格制度，层层把关，在通 过统一资格考试后， 再依据个人专业方向进行定向培训， 并辅以定期 的资格检查与注册制度。这与大陆法系国家的鉴定人名册制度有异曲同工之效果。 其二，同律师行业协会类似， 要注重发挥司法鉴定行业协会的自 律监管作用，确立统一的行业标准、操作规程和监管规则 ; 同时对鉴 定人的职业操守和教育培训进行监督和管理。如此，便实现了行政管理和自律管理双管齐下的监管机制， 以有 效规范鉴定人的鉴定工作，遏制钱买鉴定、人情鉴定等问题。二司法鉴定启动的随意性和司法鉴定必要性、 相关性要求的矛盾 与化解如证据检验规则所述， 鉴定意见本身必须与待证事实相关且必 要，切不可滥用司法鉴定程序，浪费司法资源。与此形成强烈对比的环境侵权诉讼实践却是双方当事人和法官 对环境损害司法鉴定意见的依赖性极大， 理所当然地以为某类待证事 实必须借由其证明，却缺乏对司法鉴定必要性、相关性的审视。例如环境侵权案件中因果关系的证明颇为复杂和专业， 实践中也 经常运用鉴定意见来佐证， 但鉴定意见并非万能之举， 有时鉴定意见 与因果关系的证明无本质关联性，抑或是因果关系无法通过长周期、 高费用的鉴定意见来完成， 最终结局或是法官勉强借由鉴定意见确定 因果关系， 抑或是鉴定意见无法证明而遭摈弃， 法官认定一方举证不 能，承担败诉风险。此时，鉴定意见随意启动便显得与环境损害司法鉴定的要旨格格 不入。为此，笔者建议法官在其中应起引导性作用，把好入关口，确立 穷尽性原则，在运用一般经验法则和法律专业技能确实无法证明要件 事实，且鉴定内容确与待证事实有关时，才启动司法鉴定程序 ; 另一 方面，法官在司法实践的积极探索过程中， 若能借鉴国外相关理论解 决环境侵权中要件事实的证明方法， 譬如证明责任倒置制度中因果关 系推定方法间接反证法、 疫学因果关系理论等的合理运用将大大降低 因果关系认定对鉴定意见的依赖程度。三反复鉴定乱象丛生、 鉴定标准不统一和鉴定标准统一化要求的 矛盾与化解对鉴定意见证明力的实质性审查， 就必然要求赋予诉讼当 事人重新鉴定的权利。但在审判实践中， 存在一些滥用重新鉴定权利的实例， 使得某一 要件事实被反复鉴定。例如根据湖北省宜昌市中级人民法院 2013 宜中民三终字第 00160号民事判决书刘玉兰与盐城庆松硫能有限公司环境污染损害赔 偿纠纷申请案一案中， 先后委托江苏省人民医院司法鉴定所、 中国环 境科学学会环境损害鉴定评估中心、 南京东南司法鉴定中心对刘玉兰 的身体状况进行鉴定，鉴定意见的最终结论各异， 案件拖沓数年之久。鉴于环境损害司法鉴定本身属于高成本、长周期的技术性活动， 重复鉴定、多头鉴定必将浪费司法资源、拖延案件审理，同时也在一 定程度上减损了鉴定意见的证据效力。鉴于此，如何从根本上控制反复鉴定现象便是完善环境损害司法 鉴定体制的应有之义。首先要注重对鉴定意见瑕疵的弥补， 当出现某一不涉及鉴定本质 问题的缺陷时， 可以通过鉴定人出庭接受质证以弥补瑕疵， 唯有在无 法弥补，且符合法定条件如超范围鉴定、资质欠缺等情形时，方可启 动重新鉴定程序。其次，应由法律明确规定重新鉴定的次数，限定在两次为宜，防 止非理性的反复鉴定， 若经两次鉴定仍解决不了待证事实的， 则说明 司法鉴定本身的必要性审查不过关。再次，为确保司法鉴定的科学性、可信度和有效性，二次鉴定应 适用回避制度，在无特殊必要时，不得委托原鉴定机构重新鉴定。这一点在司法鉴定程序通则 里也有体现，实践中应积极落实， 符合程序公正的要求。最后，解决此问题的对策还在于统一环境损害司法鉴定标准和鉴 定方法。重新鉴定后的结论性意见不一致直接导致一轮又一轮的反复鉴 定，而多次鉴定结论的不同又与我国实践中鉴定标准和采用的鉴定方 法混乱、不规范有必然联系。因此，建立统一性的司法鉴定标准是完善司法鉴定体制的重中之 重，是解决诸多问题的核心。具体而言，应遵循可操作性和动态性原则，综合考量多方面因素， 于环境科学的各领域内分别制定统一的行业标准，并定期予以修正， 以适应实践需求和科技发展的特性，以免多方鉴定结论的差异化现象 出现。四鉴定过程隐蔽性与鉴定意见科学性、公正性的矛盾与化解证据 检验规则要求环境损害司法鉴定过程的规范性和鉴定意见来源的合 法性，这有赖于司法鉴定实施过程的公开程度如何。然而，不论从立法抑或是司法实践观之， 都可发现鉴定过程隐蔽 性、秘密性及暗箱操作的影子三大诉讼法均未见有司法鉴定实施过程 公开化的相关条款，以致实践过程中检材掉包、违法取证等暗箱操作 情形屡禁不止，严重损害鉴定意见的客观性、公正性。司法鉴定实施过程公开本应是司法公开原则的应然性要求，也是鉴定意见客观、公正的根本保障，理应充分重视之。立法上，可将鉴定公开性原则予以确认，赋予当事人、专家辅助 人在鉴定过程中的适度参与权，再辅以司法解释的具体可操作性措施指导审判活动司法实践中，鉴于司法鉴定过程的中立性、独立性原则，法官应 在确保鉴定活动不受外界主客观因素干扰的情形下， 允许当事人直接 或间接参与其中， 以起到外部监督的作用， 打造阳光下的司法鉴定活 动。这也从一定程度上缓解诉讼当事人对鉴定意见的怀疑， 将反复鉴 定的可能性降至最低。五鉴定意见质证形式化与证据检验实质性要求的矛盾与化解从 司法鉴定内部体制看， 由形式到实质的证据检验均离不开诉讼当事人 在法庭质证过程中对鉴定人鉴定意见的质疑与审查， 然而据统计， 审 判实践中鉴定人出庭率低至 5 以下 13。鉴定人不出庭接受质证， 对于专业性极强的环境损害司法鉴定意 见而言，质证程序便毫无实际意义， 一般当事人和法官受专业知识所 限，根本无法触及鉴定意见的实质内容， 也就无法获得诉讼双方和法 庭的充分质证与认证， 鉴定意见科学、 可信与否直接交由鉴定人能否 自觉遵守行业规范来决定 14，此种鉴定意见的证据价值将难以实 现。鉴定意见质证形式化的重要原因之一即是鉴定人出庭率低， 剖析 其中缘由是寻求解决之道的关键。最主要原因当属立法规范不完善， 对鉴定人不出庭后果仅规定不 可作为认定事实的依据和返还鉴定费，以上规制仍不够严厉 ; 加之鉴 定人出于对自身利益的考虑， 为使其免受舆论压力或打击报复， 自然 本着利益最大化、损失最小化的原则作出不出庭的选择。鉴于此，急需对症下药，完善鉴定人出庭作证制度。 首先，应加重鉴定人不出庭作证的责任后果， 根据案件性质及严 重程度，分别确立民事、行政责任，比如损失赔偿，训诫、罚款、拘 留等。其次，要加强对鉴定人的权利保护， 一方面给予其出庭费用的补 贴，保障其财产权，另一方面重视对鉴定人及其亲属的人身安全保护， 提高法院对鉴定人人身权利的保护意识， 使其无后顾之忧地出庭接受 质证，以真正落实对环境损害司法鉴定意见实质性的证据检验， 进而 增强司法鉴定的公信力和权威性。四、构建专家辅助人专家陪审员二元制约模式的外部配套制度 鉴定人不是科学的法官，鉴定结论不是科学的判决 15，能经得起 由形式到实质的证据检验的鉴定意见才具有科学性， 才具有证据法上 的证明价值。上述提及的环境损害司法鉴定的内部制度完善方略可在一定程 度上规范司法鉴定活动，使其有接受证据检验的能力。但一种制度、 做法或规则， 往往是在其他因素的配合下发挥作用 的，离开了与之相配套的制度、 做法或规则，就很难保持它的价值 16， 同样，司法鉴定制度若缺乏外部配套制度规范和制约之， 实质性的证 据检验将无法真正实现， 环境损害司法鉴定诉讼功能将难以正常发挥。对此，笔者尝试以司法实例中的探索为鉴， 构建专家辅助人专 家陪审员二元制约模式一专家辅助人根据天津市高级人民法院 2014 津高民四终字第 22 号民事判决书，吕金奎等 79 人与山海关船舶重工有限责任公司海上 污染损害赔偿纠纷一案中， 被告山船重工公司申请中国海洋大学教师 方国强作为专家辅助人， 对司法鉴定中心出具的鉴定意见中有关海域 污染的相关内容发表了一系列质证意见， 如鉴定意见引用数据不准确、 不完整、不规范 ; 鉴定方法的理论和实践依据不足，无法得到确定的 结论等，使得对鉴定意见的质证、检验更显专业化、实质化，以辅助 法官做出科学正确的判决。专家辅助人的出现， 提高了鉴定意见适用的警惕性， 也增添了环 境侵权类案件庭审过程中双方辩论的活性， 因此，在环境损害司法鉴 定制度的探讨中，进一步发展、完善专家辅助人制度是其应有之义。根据我国民事诉讼法规定，专家辅助人的主要功能之一是辅 助当事人对鉴定意见进行专业性内容的质证， 以实现证据检验的实质 化，进而从外部督促环境损害司法鉴定的科学性、规范性。然而，立法虽赋予诉讼双方聘请专家辅助人的权利， 但规定过于 简单、笼统，缺乏对其资格条件、诉讼地位等可操作性的规则。笔者以为，在资格条件上，由于各自诉讼功能不同，只要在环境 侵权特定案件中，具备某一领域内的相关专业知识、技能即可，不需 同鉴定人一样经严格审查和资格认证 ; 在诉讼地位上，专家辅助人在 对鉴定意见进行质证的场合下， 可以将其身份定位为当事人的诉讼代 理人17，在此过程中发表的意见只认为是对鉴定意见的质疑与检 验，进而提高质证效果，因此其在发挥这一功能时不具有证人地位。二专家陪审员常州市环境公益协会与储卫清、 常州博世尔有限公 司等土壤污染民事公益诉讼案中 18，由于涉及很强的专业性、技 术性问题， 法院一方面对环境污染损害价值、 环境修复方案问题依法 定程序委托专业司法鉴定机构启动鉴定程序， 一方面邀请环境保护专 家担任人民陪审员， 法庭上形成技术专家和司法鉴定人良性互动的局 面，对实质化的证据检验发挥了重要作用， 具有相当的借鉴与参考价 值。显然，专家陪审员的引入，首先，可以有效弥补法官专业知识的 不足，进而督促鉴定人从环境科学的专业性角度对鉴定意见的依据、 具体内容、鉴定过程加以阐述，使鉴定意见更具科学性。其次，专家陪审员在庭审过程中也可以就专业问题向当事人释明， 引导其对鉴定意见的实质性质证，推动司法鉴定活动的规范化发展。最后，相比各方当事人聘请的专家辅助人而言， 专家陪审员体现 出司法裁判者的中立性、公正性，对鉴定意见的检验将更为公正、快 捷。因此，笔者认为其是一项性价比高、可操作性强的对策，但应在 现有的法律体系内展开制度性创新，具言之，在陪审员遴选过程中， 根据不同地区的不同需求，因地制宜，相应提高专家陪审员的比例， 并针对不同专业领域建立分类名册登记制度，以方便随机从中抽取。同时，为提高专家陪审员的积极性，充分发挥其专业性功能，改 变过去只陪不审问题，应给其提供相应的出庭补助作为激励手段。总之，笔者意在以鉴定人的鉴定意见为核心， 通过引入专家辅助 人和专家陪审员两大主体， 建立二元制约模式， 对鉴定意见的科学性 进行审视， 实现由形式到实质的全面检验， 以起到对环境损害司法鉴 定活动的有效监督与规范作用。根据以上由鉴定意见的证据特性到证据检验， 再由证据检验到对 环境损害司法鉴定制度的内外部体制构建的层层论述， 笔者得出结论 鉴定意见是环境损害司法鉴定制度的落脚点， 于证据视角下对其进行 探讨更利于触及问题之根本。申言之，依据鉴定意见的证据检验要素， 可以发现环境损害司法 鉴定存在的诸多矛盾， 而矛盾的化解又需要内部体制的重构， 加之外 部配套制度的约束力的发挥，以有效规范和制约司法鉴定活动。至此，鉴定意见方能经得起形式和实质化的全面检验， 环境损害 司法鉴定的科学性、 中立性方能得以显现， 其在环境侵权诉讼中的作 用方能得以有效发挥。作者柯阳友蒋楠单位河北大学本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAF的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAF 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。 常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。