中医体质判定及其健康状况调查表

中医体质判定及健康状况调查表姓名 住址 编号 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不 同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一 种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟 哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况 的重要参考依据， 请您务必逐项认真填写， 否则会直接影响您的体质 评估结果和调养指导方案。我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期 年 月日编号口口个人基本信息姓名性别出生日期 婚姻状况：未婚 已婚联系电话 您的饮食习惯 （可多选）偏嗜甘甜 偏嗜辛辣偏嗜炙烤 偏嗜酸 无特殊饮食嗜好 其他说明 偏嗜清淡偏嗜咸偏嗜凉食喜饮茶偏嗜热食喜饮咖啡您的睡眠状况 （可多选）早睡早起 晚睡早起 早睡晚起通常每天睡 小时；通常每天晚上 _晚睡晚起点钟开始睡眠不规律您的工作生活状况 （选一项）忙碌紧张 安逸，无所事事一般平常体育锻炼状况 （可多选）不运动 运动球类运动 散步 跑步每周锻炼次，每次锻炼 游泳小时器械运动吸烟饮酒状况不吸烟 吸烟 吸烟 _不饮酒 饮酒 饮酒 _年_年，每周_，每周_包_两偏嗜油腻个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？是 否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？ 是 否3、请填写所患疾病名称（可多选）慢支炎肺气肿肺心病脑血管疾病 冠心病 高血压病糖尿病 慢性肝炎 脂肪肝 高脂血症 慢性胃炎 胆囊炎 胆 结石 慢性肾炎 泌尿系结石 骨关节病 妇科疾病 肿瘤乳腺疾病 其他说明 4、过敏情况否认药物过敏史有药物过敏史请说明过敏类药物不适状态 （可多选）神疲乏力困倦少气懒言关节肌肉酸痛腰腿酸软无力胸闷不舒头昏心慌心悸头痛 易醒难入睡 多梦食欲不振便秘脘腹不适大便不成形夜尿增多或清长手足发凉手足心热 怕冷怕热 易感冒 眼部干涩口干咽痛盗汗或多汗 面色萎黄或晄白月经先后不定否认食物过敏史有食物过敏史请说明过敏类食物月经量时多时少情绪低落，对事物缺乏兴趣易焦虑紧张难放松 苦闷压抑悲伤易哭 急躁易怒易受惊吓 注意力难集中 反应减慢记忆力减退 人际交往频率减低 适应周围环境能力下降其他说明 上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1 、 2、 总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间： 1 周左右 1 周至 1 月左右 1 至 3 个月 3 至 6 个月 6 个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：基本无影响 影响小 影响较大 严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1 ）您手脚发凉吗？12345（2 ）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇 等。12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？12345判断结果：原始分转化分阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1 ）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4 ）您口唇的颜色比一般人红吗？12345（5）您容易便秘或大便干燥吗？12345（6）您面部两潮红或偏红吗？12345（7）您感到眼睛干涩吗？12345（8）您活动量稍大就容易岀虚汗吗？12345判断结果：原始分转化分气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1 ）你容易疲乏吗？12345（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？12345（3 ）您容易心慌吗？12345（4 ）您容易头晕或站起时晕眩吗？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您喜欢安静、懒得说话吗？12345（7）您说话声音无力吗？12345（8）您活动量就容易岀虚汗吗？判断结果：原始分转化分痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？12345（2 ）您感到身体学生不轻松或不爽快吗？12345（3）您腹部肥满松软吗？12345（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？12345（5）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？12345（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？12345（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？12345（8 ）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：原始分转化分湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？12345（2）你容易生痤疮或疮疖吗？12345（3 ）您感到口苦或嘴里有民味吗？12345（4 ）您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？12345（5 ）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？12345（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）12345（7 ）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性）12345判断结果：原始分转化分血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？12345（2）您两颧部有细微红丝吗？12345（3）您身体上有哪里疼痛吗？12345（4）您面色晦黯或容易岀现褐斑吗？12345（5）您容易有黑眼圈吗？12345（6）您容易忘事（健忘）吗12345（7）您口唇颜色偏黯吗？12345判断结果：原始分转化分特禀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1 ）您没有感冒时也会打喷嚏吗？12345（2 ）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（3 ）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的 现象吗？12345（4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节 交替、气候变化时）吗？12345（5 ）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？12345（6 ）您的因过敏岀现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？12345（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345判断结果：原始分转化分气郁质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到闷闷不乐吗？12345（2 ）您容易精神紧张、焦虑不安吗？12345（3）您多愁善感、感情脆弱吗？12345（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（5）您胁肋部或乳房腹痛吗？12345（6）您无缘无故叹气吗？12345（7）您咽喉部有异物感，且吐之不岀、咽之不下吗？12345判断结果：原始分转化分平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1 ）您精力充沛吗？12345（2 ）您容易疲乏吗？ *12345（3）您说话声音无力吗？ *12345（4）您感到闷闷不乐吗？ *12345（5 ）您比一般 人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷 空调、电扇）吗？ *12345（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？12345（7 ）您容易失眠吗？ *12345（8）您容易忘事（健忘）吗？ *判断结果：原始分转化分标*的条目先逆向计分1-5, 2-4, 3-3, 4-2, 5-1,再算转化分诊治记录 （以下内容由指导老师填写）身高 cm 体重kg 血压/mmHg中医舌脉诊情况1、舌质 淡白 淡红 黯红 红 边尖红 青紫2、舌体 胖 廋 坚老 嫩 有齿痕 伴瘀点 有裂纹 舌下静脉曲张 其他说明 3、舌苔白 黄 其他说明 _薄厚 腻 滑润干少 / 无4、脉象平 浮沉迟数细弦滑缓紧 涩濡其他说明 _判断受检者体质类型1、平和 2、气虚 3、阴虚 4、阳虚 5、口血瘀6 痰湿 7、湿热 8 气郁 9、口特禀有其他体质倾向（填写番号） 综合判断受检者健康状态健康状态亚健康状态 可疑亚健康状态分型： 躯体亚健康 心理亚健康 社会交往亚健康疾病状态（主要诊断） 需要说明的其他情况 综合调理方案1、起居调养2、膳食调养3、内服方药剂型 1处方 1剂型 2处方 24、传统疗法浴足 药浴 熏蒸处方其他传统疗法5、运动调养6、精神调摄指导老师签字