外科学教学课件：特殊情况下的输血治疗

1特殊情况下的特殊情况下的输血治疗输血治疗2 大量输血大量输血3定定 义义 24h血容量 24h 10 RBCs 1 h 4 RBCs 3 h 50%血容量456大量输血病理生理改变大量输血病理生理改变7低温低温 3434 凝血是系列酶促反应凝血是系列酶促反应 凝血因子产生减少凝血因子产生减少 血小板功能障碍血小板功能障碍 纤溶亢进纤溶亢进8大量输血病理生理改变大量输血病理生理改变9死亡三角低体温凝血功能障碍酸中毒水肿水肿10防治低体温，使用防治低体温，使用输液加热装置输液加热装置11低钙血症低钙血症 大量大量FFP，单采血小板带入柠檬酸抗凝剂，单采血小板带入柠檬酸抗凝剂 肝脏代谢受损肝脏代谢受损 钙离子被螯合钙离子被螯合12高钾血症 RBC释放释放 酸中毒酸中毒 低体温低体温13肺微血管栓塞肺微血管栓塞 储存血中的白细胞、血小板和纤维蛋白形成的微颗粒组成 14酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 红细胞代谢产生大量的乳酸和丙酮酸红细胞代谢产生大量的乳酸和丙酮酸 保存液中的柠檬酸保存液中的柠檬酸 15循环超负荷循环超负荷 短时间内输入大量液体，超过心脏的代偿短时间内输入大量液体，超过心脏的代偿能力能力 16凝血障碍凝血障碍凝血因子和血小板的稀释性降低，导致机体凝血因子和血小板的稀释性降低，导致机体的凝血机能下降的凝血机能下降低体温症，使凝血反应不能很好进行，将加低体温症，使凝血反应不能很好进行，将加重凝血障碍重凝血障碍低温对血小板功能影响低温对血小板功能影响17大量输血病理生理改变大量输血病理生理改变 失血失血, ,组织损伤组织损伤, ,凝血因子消耗凝血因子消耗 胶体胶体, ,晶体晶体, ,红细胞回收输注红细胞回收输注 组织损伤组织损伤, ,灼伤灼伤, ,败血症败血症 低氧血症低氧血症, ,酸中毒酸中毒18大量输血病理生理改变大量输血病理生理改变 凝血酶凝血酶/ /纤溶酶介导的因子消耗纤溶酶介导的因子消耗 扩容和扩容和FDPFDP影响血小板功能影响血小板功能 贫血相关贫血相关,RBC ADP ,Ca+ ,RBC ADP ,Ca+ ,血小板弥散血小板弥散19大量输血后出血原因大量输血后出血原因 内毒素增加促炎反应内毒素增加促炎反应, ,加强血小板加强血小板- -中性粒细中性粒细胞黏附反应胞黏附反应 低温低温 纤溶亢进纤溶亢进 稀释性凝血稀释性凝血 低纤维蛋白原低纤维蛋白原2021稀释性凝血病稀释性凝血病 2025u 储存RBC (ACD) 血小板缺乏 15 20u RBC 1.5倍稀释 PLT 20 30109/L22实验室指标改变实验室指标改变 PLTPLT PT/APTT PT/APTT Fg Fg D-DimerD-Dimer AT AT 23出血管理出血管理 确定出血的原因 控制出血 纠正病理生理异常 避免大量输血/输液24如果传统治疗后出血及凝血障碍仍然存在如果传统治疗后出血及凝血障碍仍然存在(通常情况下患者已接受: 10 单位 RBC,8 单位 FFP, 8 单位血小板 10 单位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100 g/kg(rounded to whole ampoule )考虑再次给药考虑再次给药(100 g/kg)实验室检查每输46URBC后重复血常规检查PT, APTT 1.5 倍对照 4 units FFP纤维蛋白原（FIB） 1g/L 10 units 冷沉淀PLT 50109/L (Grade 1C)，TBI患者应保持患者应保持PLT50109/L（grade 2C）。Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R1743严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20072007） 建议在标准治疗和成分输血无效的情况建议在标准治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血患者使用下，对钝性创伤持续出血患者使用rFa。初始剂量初始剂量200 g/kg，注射后第，注射后第1和第和第3小时分别追加小时分别追加100 g/kgDonat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R1744严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20072007）Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R1745严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20102010，更新版），更新版）Rolf Rossaint, et al. Management of bleeding following major trauma: an update European guideline. Critical Care2010, 14: R52建议在常规治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血患建议在常规治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血患者使用者使用rFrFa a46严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20072007）推荐推荐2525： 根据凝血酶原复合物浓缩制剂（根据凝血酶原复合物浓缩制剂（PCCPCC）的说明书，）的说明书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素我们建议只有在需要紧急纠正维生素K K依赖性口服依赖性口服抗凝药物的作用时使用抗凝药物的作用时使用PCCPCC（证据（证据1C1C级）级） 尽管现在尽管现在PCCPCC应用非常普遍，但实际上关于非血友应用非常普遍，但实际上关于非血友病患者应用病患者应用PCCPCC临床疗效的证据非常有限，同时也临床疗效的证据非常有限，同时也未见随机临床研究说明创伤患者严重出血时应用未见随机临床研究说明创伤患者严重出血时应用PCCPCC治疗能够改善预后治疗能够改善预后Donat R Spahn, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:R1747创伤性凝血功能障碍治疗共识创伤性凝血功能障碍治疗共识澳大利亚利物浦医院澳大利亚利物浦医院1.1.明确外科出血情况并给予治疗（如手术、血管栓明确外科出血情况并给予治疗（如手术、血管栓塞）塞）2.2.预防及纠正酸中毒和低体温预防及纠正酸中毒和低体温3.3.血制品输注血制品输注 保持血小板保持血小板505010109 9/L/L 输注输注FFPFFP纠正纠正PTPT及及APTTAPTT异常异常 输注冷沉淀保持纤维蛋白原输注冷沉淀保持纤维蛋白原1 g/L1 g/L4.4.止血药物应用止血药物应用 应用应用rFa 90 90 g/kgg/kg，如果效果欠佳，如果效果欠佳，2 2小时后重复给药一次小时后重复给药一次 用相应制剂纠正抗凝药物的抗凝作用用相应制剂纠正抗凝药物的抗凝作用 考虑应用抗纤溶制剂如氨甲环酸考虑应用抗纤溶制剂如氨甲环酸48钝伤患者急诊开颅术前应用钝伤患者急诊开颅术前应用rFarFa纠正凝血病纠正凝血病 重组活化凝血因子重组活化凝血因子对于有效纠正创伤性对于有效纠正创伤性脑损伤行急诊开颅手术患者的凝血病是一脑损伤行急诊开颅手术患者的凝血病是一个具有成本效益优势的选择。而且，可以个具有成本效益优势的选择。而且，可以减少此类患者的浓缩红细胞和血浆的输注减少此类患者的浓缩红细胞和血浆的输注量，减少输血相关的医疗费用。量，减少输血相关的医疗费用。Carlos V., et al. Recombinant Factor VIIa for the Correction of Coagulopathy Before Emergent Craniotomy in Blunt Trauma Patients. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care 2010(68):348-352.49rF rFa缩短严重创伤性脑损伤缩短严重创伤性脑损伤合并凝血病患者手术干预时间合并凝血病患者手术干预时间Deborah M, et al. Recombinant factor VIIa: Decreasing time to intervention in coagulopathic patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2008;64:620-628.50TEG在原位肝移植术中的作用51大量输血方案(1)52大量输血方案(2)53大量输血输血替代治疗目标 BPC50109/L PT15s APTT 40s 所有凝血因子30%54大量输血/输液的并发症 死亡死亡 凝血功能障碍凝血功能障碍 低体温低体温 循环超负荷循环超负荷: 心衰心衰/水肿水肿55紧急情况下的紧急情况下的ABOABO和和RhRh非同型输血非同型输血56ABO非同型红细胞输注受者血型受者血型首选首选次选次选三选三选四选四选OO无无无无无无AAO无无无无BBO无无无无ABABABO57ABO非同型血浆、冷沉淀输注受者血型受者血型首选首选次选次选三选三选四选四选ABAB无无无无无无AAAB无无无无BBAB无无无无OOABAB58ABO非同型血小板输注受者血型受者血型首选首选次选次选三选三选四选四选ABAB无无无无无无AAAB无无无无BBAB无无无无OOABAB59RhDRhD阴性患者的输血策略阴性患者的输血策略 紧急情况，患者无抗D，男性或无生育要求女性，予RhD阳性血 紧急情况，患者无抗D，有生育要求女性，予RhD阴性血 给予RhD阴性血小板 血浆、冷沉淀可用RhD阳性Rh+,Rh+,知情同意知情同意60灼伤患者的输血治疗灼伤患者的输血治疗61概念概念灼伤泛指各种热力、电流、灼伤泛指各种热力、电流、化学物质、激光、放射线对化学物质、激光、放射线对机体组织的损伤。热烧伤：机体组织的损伤。热烧伤：火焰烧伤、热金属和热液烫火焰烧伤、热金属和热液烫伤伤某些非热力因素：电、化学物某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤受一定程度的类似烧伤的损伤局部创面局部创面全身反应全身反应或中毒或中毒62特点特点 大面积烧伤可引起全身状况的变化和内大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高科的并发症，死亡率很高 烧伤创面极易感染烧伤创面极易感染 治疗及愈合过程复杂，时间较长治疗及愈合过程复杂，时间较长 创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症等后遗症6364烧伤临床过程和病理生理特点烧伤临床过程和病理生理特点体液渗出期体液渗出期急性感染期急性感染期创面修复期创面修复期康复期康复期没有时没有时间界限间界限各期表各期表现交错现交错65体液渗出期体液渗出期危重烧伤病人伤后危重烧伤病人伤后48小时之内谓之休克期小时之内谓之休克期延迟复苏的病人或低标准延迟复苏的病人或低标准度过休克期的病人，会由度过休克期的病人，会由于灌注不良给组织造成缺于灌注不良给组织造成缺血乏氧，给机体留下许多血乏氧，给机体留下许多隐患隐患在休克期已孕育了各脏器在休克期已孕育了各脏器功能损害的种子，到了感功能损害的种子，到了感染期就会显现出许多内脏染期就会显现出许多内脏并发症并发症不进行有效液体复苏不进行有效液体复苏会发生低血容量休克会发生低血容量休克66皮肤损伤的温度阈是皮肤损伤的温度阈是45，温度达到，温度达到70时，时，1秒钟即可致表皮坏死，热损秒钟即可致表皮坏死，热损伤后内皮细胞的微丝伤后内皮细胞的微丝(micro-filament)发发生收缩，内皮细胞肿胀隆起，使内皮细生收缩，内皮细胞肿胀隆起，使内皮细胞间的裂隙增宽，造成体液外渗。胞间的裂隙增宽，造成体液外渗。渗出增加的间接原因渗出增加的间接原因是由于受热损伤的变性蛋白激活了凝血是由于受热损伤的变性蛋白激活了凝血和补体系统释放的各种介质，如组胺、和补体系统释放的各种介质，如组胺、5-羟色胺、缓激肽、羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等，再加上缺血再灌注前列腺素、白三烯、血小板活化因子等，再加上缺血再灌注产生的大量氧自由基都对血管内皮细胞有损伤作用产生的大量氧自由基都对血管内皮细胞有损伤作用烧伤后的乏氧代谢，使乳酸堆积增加，产生代谢性酸中毒，血烧伤后的乏氧代谢，使乳酸堆积增加，产生代谢性酸中毒，血pH降降低促使肥大细胞释放组织胺等血管活性物质，使远离烧伤部位毛细低促使肥大细胞释放组织胺等血管活性物质，使远离烧伤部位毛细血管扩张，通透性增加，使血浆样液体渗至血管外。与之同时淋巴血管扩张，通透性增加，使血浆样液体渗至血管外。与之同时淋巴管也扩张，通透性也迅速增加管也扩张，通透性也迅速增加局部局部渗出渗出渗出渗出增加增加远隔远隔渗出渗出发生低血容量休克发生低血容量休克67直接因素：直接因素： 组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。加，血浆渗漏至间隙。 组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，间隙， 血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一步下降容量进一步下降68休克状况进一步发展休克状况进一步发展 循环血容量减少，血浆渗出，使血液循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态 细胞缺氧，钠细胞缺氧，钠-钾钾ATP酶活力降低使钠酶活力降低使钠离子进入细胞内离子进入细胞内 水份亦随时之进入细胞内，增加了细水份亦随时之进入细胞内，增加了细胞外液的丧失胞外液的丧失这些使微循环功能障碍，组织有效灌注这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损量不足，细胞缺氧受损69未烧伤部位毛细未烧伤部位毛细血管通透性增加血管通透性增加创面毛细血管损害创面毛细血管损害烧伤创面丢失烧伤创面丢失体液渗出期体液渗出期正常组织间正常组织间隙渗出增加隙渗出增加烧伤烧伤早期早期有效有效循环循环血量血量急剧急剧减少减少70液体外渗的速度和量液体外渗的速度和量 烧伤后最初烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出小时单位时间内血浆渗出的速度最快的速度最快 伤后伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显渗出的量的也最多，组织水肿明显 伤后伤后36-48小时，毛细血管通透性及血小时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢形成减慢71提示：提示： 烧伤后应该尽早开始复苏，伤后烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小时小时至关重要至关重要 在烧伤后在烧伤后16小时内，应该根据烧伤渗小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏出特点，加快容量复苏 烧伤后烧伤后36-48小时应该是有效液体复苏小时应该是有效液体复苏的重要时间段落的重要时间段落72补充什么？补充什么？ 晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体液代最为常用的晶体液 高张盐溶液：常用的有高张盐溶液：常用的有11%乳酸钠配乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液制而成的高张乳酸钠林格氏溶液73 5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液化尿液 血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体中应用部主要成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏分血浆优于完全应用晶体液复苏 早期回吸时常发生贫血，可输以红细胞早期回吸时常发生贫血，可输以红细胞74 人体白蛋白：人体白蛋白在人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时可作浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的人体白蛋白作为主要补液手段的75理论液体复苏量估计公式理论液体复苏量估计公式伤后第一个伤后第一个24小时小时胶体胶体=0.5ml%TBSABW晶体晶体= 1ml%TBSABW伤后第二个伤后第二个24小时小时伤后第一个伤后第一个24小时胶小时胶晶体实际输入量一半晶体实际输入量一半每个每个24小时小时2000ml水分平水分平均输入均输入76理论延迟复苏时液体量估计公式理论延迟复苏时液体量估计公式伤后第一个伤后第一个24小时小时胶体胶体=1.3ml%TBSABW晶体晶体= 1.3ml%TBSABW伤后第二个伤后第二个24小时小时伤后第一个伤后第一个24小时胶小时胶晶体实际输入量一半晶体实际输入量一半每个每个24小时小时2000ml水分平水分平均输入均输入胶体胶体=0.5ml%TBSABW晶体晶体= 0.5ml%TBSABW伤后未及时液体复苏伤后未及时液体复苏入院时已经发生休克入院时已经发生休克7778第二个第二个24小时液体量小时液体量79什么指标能反映有效的液体复苏维持了内什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环脏微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影响时，在肾功能尚未受到影响时， 成人尿量应维持于成人尿量应维持于30-50ml/小时小时 儿童儿童1ml/小时小时/公斤体重公斤体重80液体复苏是一个危险过程液体复苏是一个危险过程 在缺乏监护设备时，大量快速的液体在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程输入是一个危险的过程 液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏时应注意一些重要并发症81肺水肿肺水肿 在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致循环血往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关容量突然增加有关82急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死氧演进到坏死83烧伤主要并发症烧伤主要并发症输液和心功能相输液和心功能相关并发症关并发症肾功能不全肾功能不全肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿心功能不全心功能不全(休克心休克心)容量不足容量不足感染感染深度烧伤深度烧伤有效滤过率降低有效滤过率降低高钠和高氯高钠和高氯尿量早期可以正常尿量早期可以正常感染控制可恢复感染控制可恢复84原位肝移植术的输血治疗原位肝移植术的输血治疗85终末期肝病的病理生理改变止凝血因子的合成减少止凝血因子的合成减少血小板的质量改变血小板的质量改变抗凝系统和纤维蛋白溶解系统因子的合成抗凝系统和纤维蛋白溶解系统因子的合成减少减少止凝血因子的消耗增多止凝血因子的消耗增多内毒素血症加重止凝血机制的紊乱内毒素血症加重止凝血机制的紊乱其他因素，肝素酶其他因素，肝素酶 异常凝血酶原、异常异常凝血酶原、异常纤维蛋白原纤维蛋白原 86一般资料一般资料 患者组：患者组： 31例晚期肝病患者，包例晚期肝病患者，包括肝硬化失代偿括肝硬化失代偿23例，原发性肝例，原发性肝癌癌7例，胆管癌例，胆管癌1例；其中男性例；其中男性22例，女性例，女性9例，年龄例，年龄3058岁岁 正常对照组：正常对照组：30例，为体检合格例，为体检合格的本院职工（男性的本院职工（男性21例，女性例，女性9例），年龄例），年龄 2857岁岁 587 术前术前4小时小时 开始开始 30min（无肝前期）（无肝前期） 无肝期无肝期 30min 新肝期新肝期 30min检测时段检测时段88检测指标检测指标 血小板血小板 内皮细胞内皮细胞 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶89 凝血测定结果 90凝血测定结果 正常对照正常对照 术前术前 无肝前无肝前 无肝期无肝期 新肝期新肝期91抗凝测定结果抗凝测定结果 92纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶t-PAu-PASKPAI纤维蛋白纤维蛋白(原原)其它凝血因子其它凝血因子FDPD-D凝血因子碎片凝血因子碎片a2-a2-PIPIC纤溶系统纤溶系统93纤溶测定结果纤溶测定结果 94肝移植出血发生的机制 无肝前期无肝前期 凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤造成的凝血因子丢失创伤造成的凝血因子丢失 无肝期无肝期 凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除 新肝期新肝期 血流动力学改变，凝血因子激活血流动力学改变，凝血因子激活 合成凝血因子功能未健全合成凝血因子功能未健全 肝素、类肝素物质肝素、类肝素物质 t-PAt-PA释放，原发性纤溶；释放，原发性纤溶； 肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血95结结 论论 OLT时存在复杂的止血功能缺陷时存在复杂的止血功能缺陷 新肝期凝血活性最低新肝期凝血活性最低 新肝期纤溶活性最强新肝期纤溶活性最强96药物应用药物应用 PT、APTT延长：延长：PCC、FFP 、CRYO、rFaa APTT、TT延长，延长，Fg正常正常/接近正常：鱼精蛋白接近正常：鱼精蛋白 APTT、TT延长，延长，Fg显著降低：显著降低：Fg制剂、制剂、CRYO FDP、DD强阳性，强阳性， PT、APTT延长：延长： 抗纤溶抗纤溶97药物应用药物应用 BPC50109/L，单采血小板，单采血小板 Hb50109 /L，APTT与与PT分别在正常对分别在正常对照值的照值的1.5倍以内，纤维蛋白原倍以内，纤维蛋白原1.0g，无须处理，无须处理 手术结束时手术结束时PT、APTT ，Fg正常正常/接近正常，抗接近正常，抗凝凝98FaFa制品治疗肝移植出血治疗组制品治疗肝移植出血治疗组与对照组凝血象的比较（与对照组凝血象的比较（1 1）治疗组（治疗组（n n=6=6）对照组对照组( (n n=12)=12)P P值值年龄年龄( (岁岁) )4343（37376161）4848（34 34 6363）0.050.05男女男女4/24/28/48/4Child-PughChild-Pugh分级分级B B级级3 (503 (50) ) 6 (50 6 (50) ) C C级级3 (503 (50) )6 (506 (50) )Hb (gHb (gL)L)118118（84 84 132132）116116（90 90 134134） 0.05 0.05PT(s)PT(s)21.8(15.221.8(15.223.6 )23.6 )19.0(14.219.0(14.230.0)30.0) 0.05 0.05APTT(s)APTT(s)38.5(15.2)38.5(15.2)38.0(31.038.0(31.046.5)46.5) 0.05 0.05Fg(g/L)Fg(g/L)1.7(1.41.7(1.43.9)3.9)2.3(1.02.3(1.07.2)7.2) 0.05 0.05Plt(Plt(10109 9/L)/L)78(3878(38134)134)60(2160(21245)245) 0.05 0.05AT(%)AT(%)39(2739(2769)69)42(2042(20109)109)0.050.0599FaFa制品治疗肝移植出血治疗组制品治疗肝移植出血治疗组与对照组输血量的比较（与对照组输血量的比较（2 2）治疗组（治疗组（n n=6=6）对照组对照组( (n n=12)=12)P P值值F Fa a制品制品8080g/kg,g/kg,术前术前10min,10min,以后每以后每2 2小时一次小时一次, ,胆管胆管吻合后不再给药吻合后不再给药NSNS总输血量总输血量(U)(U)3(03(05)5)9(49(440)40)0.0020.002同种异体血同种异体血(U)(U)1.5(01.5(05)5)7(27(218)18)0.0060.006自体血自体血(U)(U)0(00(02)2)3.5(03.5(023)23)0.0430.043FFP(U)FFP(U)1(01(07)7)8(28(235)35)0.0110.011血小板浓缩剂血小板浓缩剂(U)(U)0(00(05)5)5(05(015)15)0.240.24FgFg制品制品(g)(g)0(00(02)2)0(00(02)2)0.630.63失血量失血量(L)(L)3.5(1.43.5(1.45.3)5.3)9.8(3.79.8(3.735)35)0.0040.004100单剂单剂F Fa a制品对肝移植凝血象的影响（制品对肝移植凝血象的影响（3 3）凝血指标凝血指标(参考参考值值)治疗组治疗组（F Fa80a80g/kgg/kg）P值值对照组对照组P值值术前术前3060 min术后术后3060 min术前术前3060 min术后术后3060 minPlt(150350) 10109 9/L/L78(38134)112(44139)0.465154(118194)142(90210)0.6PT(11 16 s)21.8(15.223.6)*11.7(8.615.9)0.02814.9(13.418.2)16(13.519.8)0.115APTT(26 36 s)38.5(35.851.9)33.7(28.334)0.02840.3(35.742.0)39.1(3645.5)0.463Fg(1.7 3.5 g/L)1.7(1.43.9)1.8(1.23.5)0.0932.7(2.15.1)2.6(1.74.5)0.248101单剂单剂F Fa a制品对肝移植凝血象的影响（制品对肝移植凝血象的影响（4 4）凝血指标凝血指标( (参参考值考值) )治疗组治疗组（F Fa80a80g/kgg/kg）P P值值对照组对照组P P值值术前术前303060 60 minmin术后术后303060 min60 min术前术前303060 min60 min术后术后303060 60 minminr r值值(19(1928 28 mm)mm)28.5(2028.5(2057.5)57.5)9.5(69.5(610.2)10.2)0.0460.04632(28.32(28.5 5117.5)117.5)31.5(2031.5(2074)74)0.1760.176K K值值(8 (8 13 13 mm)mm)12.5(1012.5(1030.5)30.5)4.5(44.5(48.5)8.5)0.0430.04316.8(116.8(11 132.5)32.5)20.3(620.3(625)25)0.9170.917ma(48 ma(48 60 60 mm)mm)50(40.750(40.775.3)75.3)62(39.62(39.5 579)79)0.0750.07558.3(38.58.3(38.5 572)72)58(15.558(15.578.5)78.5)0.6740.674角角(29(29 4343) )30.5(17.30.5(17.5 542.5)42.5)62(47.62(47.5 568)68)0.0280.02828(1428(1439.5)39.5)26.5(626.5(655.5)55.5)0.9170.917* *P P=0.037,=0.037,P P=0.025=0.025102弥散性血管内凝血的输血 103的概念正正常常病病态态血血液液循环循环不凝固不凝固止血止血凝固凝固不凝固不凝固凝固凝固血栓血栓DICDIC血小板、凝固血小板、凝固因子的消耗因子的消耗出血出血血管内血管内血管外血管外104105DIC病态的分类分类败血症型DIC（由炎症型细胞因子引发的DIC）产科型DIC（DIC的基本型）急性白血病型DIC（伴随过剩纤溶过剩纤溶的DIC）基础疾病重症感染症重症感染症休克重症急性胰脏炎固体肿瘤的全身转移等胎盘早期剥离固体肿瘤固体肿瘤腹部大动脉瘤等急性前骨髓球性白血病转移性前列腺癌固体肿瘤的全身转移等临床检查结果临床症状的特征脏器不全无症状引起的出血出血AT活性显著下降显著下降（不到正常的不到正常的70%70%）正常轻度下降（70%80%）正常（正常的80%以上）2PI 活性正常上升正常轻度下降下降下降（正常的正常的50%50%以下以下）AT2PI比0.7以下很多接近以上很多出自 冈嶋研二：弥散性血管内凝固症候群（DIC）与多脏器不全纤溶抑制，纤溶抑制，高凝高凝纤溶亢进，纤溶亢进，低凝低凝106临床DIC的病型分类DIC的病型凝固活化(TAT)纤溶活化(PIC)临床症状血栓形成检查结果代表性基础疾病FDPD二聚体纤维蛋白原ATPAI纤溶抑制DIC（凝固优势）纤溶亢进DIC纤溶优势DIC微增剧增正常低值剧减下降正常剧增基本正常败血症重症感染症产科DIC一部分固体肿瘤APL血栓止血志2006年Vol.17出血症状脏器症状107DIC的诊断 一个病因 两项以上临床表现 三项以上实验室异常108DIC常见病因 感染性疾病 产科意外 外科手术与创伤 恶性肿瘤与白血病 其它109临床表现 严重或多发性出血倾向 不能用原发病解释的微循环障碍和休克 广泛性皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落和溃疡形成或原因不明的重要脏器功能衰竭。 抗凝治疗有效110日本厚生省的DIC诊断基准(1988年改订)点数点数基础疾基础疾病病临床症状临床症状检测结果检测结果出血症状出血症状脏器症状脏器症状FDPFDPPLTPLTFbgFbgPTPT比比（g/mLg/mL）（10109 9/L/L）（g/Lg/L）0 0无无无无无无 10 101201201.51.5 1.251 1有有有有有有10 x10 x2020120 x80120 x801.51.5x1x1. .0 01.25x1.25x1.671.672 220 x20 x404080 x5080 x501 1. .001.671.673 3404050507 7点以上点以上DICDIC6 6点点疑似DIC5 5点以下点以下患患DICDIC可能性低可能性低白血病等白血病等4 4点以上点以上DICDIC3 3点点疑似DIC2 2点以下点以下患患DICDIC可能性低可能性低111辅助检测结果 SFMC阳性 D-dimer高值 TAT高值 PIC高值 随着病情发展，DIC点数增加，PLT，Fbg急剧减少，FDP增加 抗凝固疗法带来的的改善对于疑似DIC的患者，符合2项以上（+）即可判定为DIC112DIC诊断基准 （松田试行案）存在诱发存在诱发DICDIC的疾病的疾病35日内FDP剧增、血小板数剧减表示患DIC的可能性很大。D-dimer与FDP相同。血小板下降的病例中只有FDP可以作为参考。在重症感染症中，未出现肝功能障碍及血清蛋白下降但纤维蛋白原仍显示正常的话，可怀疑其患DIC。仅凭血小板与FDP即可判定！可实现早期诊断！10万以下1015万15万以上10g/mL以上20g/mL不到20g/mL以上30g/mL不到30g/mL以上FDP血小板数(/L)疑似DIC疑似DICDICDICDIC疑似DIC不能否定DIC的可能不能否定DIC的可能113ISTH的overt-DIC诊断基准分数分数检测结果检测结果FDPFDPPLTPLTFbgFbgPTPT秒秒（g/mLg/mL）（10109 9/L/L）（g/Lg/L）0 01001001 1. .5050150 x1. .00003 3秒以上秒以上延长延长2 2中度增加中度增加1 1. .00006 6秒以上秒以上延长延长3 3显著增加显著增加必须是基础疾病必须是基础疾病DICDIC分数在分数在5 5点以上即诊断为点以上即诊断为overt-DICovert-DIC114治 疗 解除病因 改善微循环（早期）：低右500ml+丹参 抗凝治疗 急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，创伤或手术导致DIC时慎用。肝素 3000u6000u 观察渗血 6000u12000u/d出血改善、血压稳定、实验室指标好转，肝素减至3000u6000u ，连用23天。115补充血液制品 Fg AT PCC AHG PLT 新鲜血液或血浆 冷沉淀116 每2g纤维蛋白原制品 可以提高血浆Fib0.5g/L 原发性纤溶亢进，应首先或同时使用纤溶抑制剂117AT制剂 首剂90120IU/kg，以后90120IU/d118 DIC综合处理的基础上，PCC首剂1020U/kg，以后5U/ /kg，q6h119AHG 20U/kg，静脉点滴 根据凝血改善的情况及时调整120 血小板数在50109 /L以上，不必输注 每10kg体重输注2单位血小板有望增加血小板数（1020）109 /L 一袋单采血小板可升高血小板30109/L121 新鲜冰冻血浆输注首次剂量为10-20ml/kg体重， 以后可以根据临床出血表现及实验室检测值予以随时调整122抗纤溶治疗 PAMBA 抑肽酶（46万u/d）+PAMBA（0.20.4g/d） 肝素+PAMBA123急性出血输血治疗急性出血输血治疗124多见于多见于 严重外伤严重外伤 术中及术后大出血术中及术后大出血 肝脾破裂出血和宫外孕出血等肝脾破裂出血和宫外孕出血等125特特 点点 短时间内大量失血短时间内大量失血 导致机体循环系统功能的紊乱。导致机体循环系统功能的紊乱。 需要采取紧急的措施需要采取紧急的措施 126 急性失血的红细胞输注指征及剂量急性失血的红细胞输注指征及剂量127 可能用于维持循环容量的各种成分晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉128人体对血液成分丢失的耐受限度血液成份 耐受下限 相应失血量 适用制剂血容量 100 % 0ml(0%) 晶、胶体Hct 80 % 1000ml(20%) CRC血清蛋白 50 % 2500ml(50%) 人体白蛋白凝血因子 10 % 4500ml(90%) FFPVTCB 77-5因此，必须维持100%正常的有效血容量129晶体液晶体液 补充功能性细胞外液补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率 补充电解质补充电解质 价廉价廉 时效短时效短130 扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加心输出量 增加氧转运量增加氧转运量 增加营养性血流量增加营养性血流量 组织水肿少组织水肿少 过敏过敏 、 价高价高 131胶体液胶体液(Colloid)血浆血浆白蛋白白蛋白右旋糖酐右旋糖酐明胶多肽明胶多肽羟乙基淀粉羟乙基淀粉132平均分子量平均分子量Mw200,000D80%颗粒介于颗粒介于13,000D800,000D133高分子量成分不断降解补充高分子量成分不断降解补充低分子成分快速排出低分子成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性中分子量成分发挥渗透活性134706代血浆代血浆 贺斯贺斯/万汶万汶 分子量分子量 2万万 20万万/13万万 取代级取代级 0.91 0.5/0.4 浓度浓度 6% 6% 效能效能 60% 100% 时效时效 2小时小时 4-6小时小时 凝血凝血 抑制抑制 仅血液稀释仅血液稀释 过敏反应过敏反应 高高 极低极低 急性肾衰急性肾衰 高高 极低极低 剂量剂量 800 33ml/Kg-50ml/Kg临床使用量逐年下降临床使用量逐年下降临床日益广泛应用临床日益广泛应用135136过敏反应过敏反应 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 0.058% 白蛋白白蛋白 0.129% 右旋糖酐右旋糖酐 0.273% 明胶明胶 0.345%137慢性贫血输血慢性贫血输血 138病病 因因 红细胞生成减少：缺铁贫，再障，红细胞生成减少：缺铁贫，再障，MDS 红细胞迫害过多：地贫，脾亢红细胞迫害过多：地贫，脾亢 长期慢性失血：月经过多，肿瘤长期慢性失血：月经过多，肿瘤139临床特点临床特点 慢，机体自身代偿逐渐适应慢，机体自身代偿逐渐适应 贫血严重，症状相对较轻贫血严重，症状相对较轻 血容量多正常血容量多正常140病理生理改变 2，3DPG增高，氧离曲线右移 氧摄取量增加： 线粒体，呼吸链酶 心排量增加141治疗原则治疗原则 祛除病因祛除病因 无缺氧症状不需输血无缺氧症状不需输血 选择红细胞制品，无需输注全血选择红细胞制品，无需输注全血142输血治疗 Hb60g/L 老年合并心梗，不稳定心绞痛维持Hb 100-110g/L 儿童生长发育期 红细胞制品 继发性血色病 铁螯合剂143输血与移植输血与移植144 移植治疗 21世纪医学发展的方向之一 肾移植、肝移植、造血干细胞移植、心脏移植、 肺移植、小肠移植、骨骼移植145一、血液中与移植相关的抗原一、血液中与移植相关的抗原 ABO抗原系统 HLA抗原系统 146二、输血与肾移植二、输血与肾移植 开展最多开展最多 分泌促红素不足，贫血分泌促红素不足，贫血 纠正贫血纠正贫血 手术简单手术简单 输血利弊？输血利弊？14720世纪50年代 输血使患者产生抗输血使患者产生抗HLAHLA的同种抗体的同种抗体 非溶血性发热反应非溶血性发热反应 超急性排斥反应超急性排斥反应 不主张进行移植前输血不主张进行移植前输血 14820世纪70年代移植前输血明显延长尸体肾移植存活（移植前输血明显延长尸体肾移植存活（OpelzOpelz） 采用术前输血来提高肾移植的手术成功率采用术前输血来提高肾移植的手术成功率 14925802580例肾移植术前输血量分析例肾移植术前输血量分析 1年移植肾的存活率 41.2（未输） 59%5%（输1次） 58%2%（15次） 70%3% （610次） 70%5%（1120次） 75%5%（ 20次）150 20世纪80年代中期 环孢素等免疫抑制药物 尸体肾移植前未输血受者的移植物存活率明显提高 使输血这种有益效应变得不再突出 151HLAHLA配型在临床上的应用配型在临床上的应用 1个HLA-DR抗原相合的输血可使移植肾存活率提高35，急性排斥反应率降低30 移植前输血只在供、受者间的HLA-DR或B位点相配合时才能生效。 移植前输血10次，HLA配型与移植肾存活无关 移植前输血对HLA抗原配型不满意受者益处更大 配型完全相合者，则不提倡移植前输血 152肾移植前输血导致免疫耐受 输血可使部分患者产生免疫活性淋巴细胞毒细胞选择学说 非特异性抑制细胞的产生 克隆丢失 单核巨噬系统封闭 抗独特型抗体的产生 153肾移植前输血 反对反对 赞成赞成154三、造血干细胞移植与输血三、造血干细胞移植与输血 自我更新和多分化潜能自我更新和多分化潜能 分化成各系统的造血细胞分化成各系统的造血细胞 治疗血液系统恶性疾病、非恶性难治性血治疗血液系统恶性疾病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤的有效方液病、遗传性疾病和某些实体瘤的有效方法法 155HSCT的特点的特点 供、受者间HLA位点要求严格一致，主要与次要ABO血型的不同并非禁忌 移植前除联合免疫缺陷病外，异基因的HSCT的受者均须接受超大剂量化疗及放疗，以致患者处于骨髓严重受抑及免疫受损状态 常可出现移植物抗宿主病（GVHD），而GVHD一般不发生于脏器的移植 156血小板的输注血小板的输注HSCT后，PLT20109/L 为1354d 预防性输注 1个单采血小板/次/ 2d （PLT 20109/L出现血小板输注无效，HLA抗原相匹配的单一供者的单采血小板（去白细胞，输注前25Gy射线照射）157红细胞的输注红细胞的输注 移植前Hb水平、移植后造血重建速度和是否并发溶血、出血以及严重感染有关 红细胞比容维持在25%30% ABO血型不合的HSCT，由于造血细胞生存延迟和发生迟发性免疫性溶血，红细胞需要量增加 制剂应以选择洗涤红细胞和少白细胞红细胞为主158红细胞及血浆、血小板的输注红细胞及血浆、血小板的输注 主要ABO血型不合的HSCT,移植前去除受者体内的凝集素( 1:16)，减少供者红细胞的植入， 移植后初期应当输注与受者同型的红细胞，血小板和血浆则应输注供者型 受者型血清凝集素水平已经很低或者已经转为供者型血型，则应该及时改为输注供者型红细胞。 159红细胞及血浆、血小板的输注红细胞及血浆、血小板的输注 次要ABO血型不合的HSCT 应慎重选择含有供者血浆或同型的血制品的输注如血小板等，尽量选用受者型的含血浆制品，以避免ABO血型不相同的血浆中同种凝集物的输入 移植后应当输注供者型红细胞成分血；移植后早期输注的血浆制品应为受者型，当受者血型转化为供者血型后，输注的血浆制品则应为供者型 160粒细胞的输注粒细胞的输注 不主张预防应用粒细胞输注 粒细胞缺乏期，严格消毒隔离措施及无菌技术，抗生素及丙球输注以预防感染 粒细胞缺乏期间（粒细胞 7.5%EPL 15%N/AR凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPL功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEGTEG能检测血液凝固的不同阶段能检测血液凝固的不同阶段175TEG 参数: R（R R反应时间反应时间 是一段从血液被放置于是一段从血液被放置于TEGTEG分析仪，到开分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。所需的时间。 血样置入血样置入TEGTEG样品杯开始，到第一块纤维样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm2mm）所需）所需的时间（的时间（minmin）。）。 R R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏 R R值缩短：血液呈高凝状态值缩短：血液呈高凝状态176TEG 参数: K 值和Angle (a)值（血块形成速率）K值 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。 K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值a角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响a角的因素与K值相同（见上）。177TEG 参数: MA（）MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值 MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏 MA增大：动静脉血栓，高凝状态178高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MALY30 7.5%EPL 15%N/AR凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPL功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEGTEG能检测血液凝固的不同阶段能检测血液凝固的不同阶段179早期诊断创伤患者血小板功能和纤溶亢进，早期干预从而减少输血 创伤是否一定需要输血创伤是否一定需要输血? ? 凝血功能正常患者是否需要输血？凝血功能正常患者是否需要输血？ 常规凝血指标能否反映血小板功能？常规凝血指标能否反映血小板功能？180手术前手术30分钟手术2小时手术3小时无肝期30分钟再灌注后5分钟再灌注后30分钟再灌注后2小时手术结束时2单位FFP10单位血小板6单位冷沉淀物10单位血小板6单位冷沉淀物181TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量181P=0.181P=0.038P=0.033J Card Surg 2009;24:404-410182TEG减少心外科同种异体用血 随机、双盲、前瞻性研究105例CPB患者，分别按经验输血和按照TEG数据输血Anesth Analg 1999;88:312-9利用TEG指导输血的方法出血血小板计数TEG（普通和肝素酶）普通TEG-R2肝素酶TEG-R鱼精蛋白血小板计数100K & MA20mmFFPTEG LY307.5%氨基己酸纤维蛋白原纤维蛋白原100mg/dl冷凝蛋白质183TEG减少心外科同种异体用血 输血输血对照组对照组TEG 组组P总的输血总的输血34 of 52 (65%)22 of 53 (42%).01输输FFP16 of 52 (31%)4 of 53 (8%)0.002输血小板输血小板15 of 52 (29%)7 of 53 (13%) .05Anesth Analg 1999;88:312-9使用TEG指导合理用血，显著节约用血184CABG病例指导成份输血案例患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血临床医生根据TEG所测MA值降低，遂给予1单位的血小板 患者渗血缓解184185CABG病例避免不必要的输血使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板 本案例没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血185186使用TEG后减少了红细胞、FFP、冷沉淀的使用186Transfusion. 2012 Jan;52(1):23-33.187Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的输血在心外科的输血在TEG指导下减少指导下减少Shore-Lesserson L, et al. Anesth Analg. 1999; 88:312-9 随机对照 心外病人 只针对手术病人p 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasmaRBC = red blood cells# 输血病人对照(n=53)# 输血TEG-检测(n=52)RBC红细胞术中1723术后1610总计3122FFP 冰冻新鲜血浆术中83术后112*总计164*Platelets 血小板术中85术后93总计157*24 hr 胸腔引流胸腔引流(ml)901702 188典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙