0317氯吡格雷的循证之路

氯吡格雷的循证之路氯吡格雷的循证之路氯吡格雷是氯吡格雷是ACS抗血小板治疗的基石用药抗血小板治疗的基石用药ESC STEMI指南1ACCF/AHA UA/NSTEMI指南2中国UA/NSTEMI指南3中国PCI指南4ACCF/AHA STEMI指南52002200420062007200820092010201120122013自2002年首次推荐ACS患者应用氯吡格雷起，此后指南不断更新，I类推荐氯吡格雷始终不变一旦确诊ACS，无论何种临床分型，应立即在ASA基础上加用氯吡格雷负荷剂量无论急性期行何种治疗手段，ACS患者应给予ASA+氯吡格雷75mg/日维持治疗1年1. Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. 2. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81.3. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-67.5. OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. Dec 12 2012.4. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志,2012,40(40):271-277.氯吡格雷治疗地位源自全面、强有力的循证累积氯吡格雷治疗地位源自全面、强有力的循证累积CREDO诊断分型治疗分类AT：动脉粥样硬化血栓形成性疾病（缺血性卒中、冠心病、外周动脉疾病）氯吡格雷循证之路氯吡格雷循证之路应临床需求，不断扩充、细化研究对象应临床需求，不断扩充、细化研究对象推进治疗发展推进治疗发展AT疾病者复发风险高，二级预防不可或缺疾病者复发风险高，二级预防不可或缺既往有AT疾病史者，再发缺血事件率远高于普通人群缺血性卒中缺血性卒中(IS)心肌梗死心肌梗死(MI)外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)2-3倍倍与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中9倍倍5-7倍倍3-4倍倍4倍倍2-3倍倍Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863.Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 氯吡格雷用于氯吡格雷用于AT疾病患者二级预防研究探索疾病患者二级预防研究探索MIISPAD氯吡格雷氯吡格雷近期发作AT疾病者单用氯吡格雷二级预防研究AT疾病高危患者联用氯吡格雷和ASA的预防研究CAPRIE氯吡格雷阿司匹林用于缺血氯吡格雷阿司匹林用于缺血性事件高危患者的比较研究性事件高危患者的比较研究1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.标准疗法总是包括阿司匹林, 同时可以包括肝素, LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂, 受体阻滞剂, ACE-抑制剂, 降血脂药物, 和/或 其他由内科医生决定的治疗或干预 (如 PTCA, CABG).R氯吡格雷组氯吡格雷氯吡格雷 75 mg 口服口服 + 标准疗法标准疗法(n=6259)安慰剂安慰剂 1 片片 口服口服+ 标准疗法标准疗法 (n=6303)单用阿司匹林组符合入选标准的人群- IS 1 星期 6 月- MI 35 天- 已确诊的 PADR=随机化LMWH, 低分子量肝素; GP, 糖蛋白; PTCA, 经皮腔内冠脉成形术; CABG, 冠脉旁路移植术平均时间: 1.6 年AT疾病者应用氯吡格雷较疾病者应用氯吡格雷较ASA有临床净获益有临床净获益CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339.*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡缺血性脑卒中或血管性死亡意向治疗分析意向治疗分析 (n=19,185)RRR=相对风险降低相对风险降低04812160369121518212427303336随访月数随访月数累积事件率累积事件率* (%)ASA氯氯吡格雷吡格雷8.7% RRR (p=0.043)20有近期卒中、近期有近期卒中、近期MI或症状性或症状性PAD的患者的患者氯吡格雷氯吡格雷较阿司匹林显著降低较阿司匹林显著降低缺血缺血风险达风险达8.7%安全性：氯吡格雷组相比ASA组，任一出血风险无显著差异，消化道出血风险显著更低CAPRIE研究研究首次证实氯吡格雷用于首次证实氯吡格雷用于AT疾病疾病二级预防优于阿司匹林二级预防优于阿司匹林Bertrand ME, et al. Eur Heart J. 2000 Sep;21(17):1406-32.CAPRIE 2000年，年，ESC UA/NSTEMI指南援引指南援引CAPRIE研究，并推荐阿司匹林不耐受研究，并推荐阿司匹林不耐受的的UA/NSTEMI患者选用氯吡格雷患者选用氯吡格雷1998年，波立维近期心梗、缺血性卒中年，波立维近期心梗、缺血性卒中或确诊外周动脉疾病适应症获或确诊外周动脉疾病适应症获FDA批准批准CHARISMA-阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究防动脉粥样硬化事件的对照研究既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的患者氯吡格雷75mg/天+ 阿司匹林75-162mg/天(n=4735)（N=9478）安慰剂匹配+ 阿司匹林75-162mg/天(n=4743)随机、双盲治疗，中位随访时间27.6个月1 月随访3 月随访每6 个月随访一次最后一次随访主要终点：心血管死亡/心梗/卒中复合终点事件AT疾病高危患者*（N=15603）*纳入患者中包括：合并多项高危因素但既往无AT事件史患者、既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的患者Bhatt D L, et al. NEJM, 2006, 354(16): 1706-1717.Bhatt D L, et al. NEJM, 2006, 354(16): 1706-1717.主要终点：心血管死亡/心梗/卒中次要终点：首发心梗、卒中、心血管死亡、因UA/TIA/血运重建入院Bhatt, D.L., et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 49(19): p. 1982-8.氯吡格雷联合阿司匹林治疗28个月28个月心血管死亡/MI/卒中安全性：氯吡格雷组相比ASA组，GUSTO严重出血、致命出血、颅内出血风险无显著差异；GUSTO中度出血有升高（氯吡格雷 2.0% vs 安慰剂 1.3,P=0.004）CHARISMA 2007年，年， ESC UA/NSTEMI指南援引指南援引CHARISMA结果，并据此推论既往有结果，并据此推论既往有AT疾病者用氯吡格雷预防有净获益疾病者用氯吡格雷预防有净获益 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1598-660. 无论何种临床分型，无论何种临床分型，ACS患者患者具有同样高的长期死亡风险具有同样高的长期死亡风险 GRACE研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS 患者的前瞻性观察研究。研究于1999 年4 月启动，迄今共入选ACS 患者102341 例。Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64. 无论何种再灌注策略无论何种再灌注策略, ACS患者早期缺血风险高患者早期缺血风险高 介入治疗者介入治疗者 药物治疗者药物治疗者8.9%院内死亡/心梗发生率4.7%院内死亡/心梗发生率CRUSADE 质量改善行动评估了CRUSADE研究中17926名高危NSTEACS患者的治疗模式和结局。ACS是是AT事件重要临床表现事件重要临床表现患者缺血风险极高患者缺血风险极高Bhatt D L, Roe M T, Peterson E D, et al. JAMA, 2004, 292(17): 2096-2104.应对高缺血风险，多项氯吡格雷应对高缺血风险，多项氯吡格雷+ASA治疗治疗研究在各类研究在各类ACS患者中相继展开患者中相继展开单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMIR=随机化UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院氯吡格雷 75mg q.d. + ASA 75-325 mg q.d.(n=6259)安慰剂 + ASA 75-325 mg q.d.(n=6303 )R前瞻性、随机、双盲设计治疗持续3-12个月，平均持续9个月第1天6 月. 随访9 月. 随访12 月.或最后一次随访3 月. 随访出院随访1 月. 随访(n=12562)包括28个国家508个中心安慰剂+ASA 75-325mg/日主要终点：心血管死亡，非致死性心梗或卒中的复合终点事件氯吡格雷 300mg负荷剂量+ASA 75-325mg/日Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. 氯吡格雷氯吡格雷+ASA双联治疗双联治疗12个月，显著降低个月，显著降低NSTE-ACS患者缺血风险达患者缺血风险达20%安全性：波立维组与安慰剂组危及生命的大出血无显著差异。Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001;345(7):494-502.u CURE研究表明，与安慰剂+ASA相比，氯吡格雷+ASA导致危及生命出血或出血导致死亡的发生率无明显增加CURE研究研究-改写改写UA/NSTEMI指南治疗策略，指南治疗策略，全面开启双联抗血小板治疗新时代全面开启双联抗血小板治疗新时代CURE 2002年，年，ESC UA/NSTEMI指南据指南据CURE研究结果建议研究结果建议NSTE-ACS患患者急性期和长期应用氯吡格雷治疗者急性期和长期应用氯吡格雷治疗波立维波立维 UA/NSTEMI适应症获适应症获FDA批准批准The CURE trial investigators. N Engl J Med. 2001,345:494-502.2002年，年，ACC/AHA UA/NSTEMI指指南据南据CURE研究推荐研究推荐NSTE-ACS患患者尽快在者尽快在ASA基础上加用氯吡格雷基础上加用氯吡格雷Bertrand ME, et al. Eur Heart J. 2002 Dec;23(23):1809-40.Braunwald E, et al. JACC, 2002, 40(7): 1366-1374.PCI亚组亚组PCICURE亚组分析：细化探索单纯药物治疗亚组分析：细化探索单纯药物治疗*者者和和PCI治疗者应用双抗的疗效与安全性治疗者应用双抗的疗效与安全性NSTE-ACS单纯药物单纯药物治疗亚组治疗亚组*单纯药物治疗者：未进行PCI或CABG单纯药物治疗者应用氯吡格雷单纯药物治疗者应用氯吡格雷+ASA 12个月缺血风险降低个月缺血风险降低20%Fox K. AA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2004;110:1202-8.安全性：CURE研究中，氯吡格雷组大出血率3.7% vs 安慰剂组 2.7%, p0.05, 但氯吡格雷组危及生命或致死性出血风险无显著升高20%心血管死亡心血管死亡/MI/卒卒中相对风险降低：中相对风险降低：u 分析CURE研究中7985例患者仅接受药物治疗（未行PCI和CABG）患者数据：氯吡格雷+ASA vs. 安慰剂+ASARR=0.8CI（0.69, 0.92）行行PCI的的UA/NSTEMI患者应用氯吡格患者应用氯吡格雷预处理，雷预处理，30天缺血风险降低天缺血风险降低30% Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533.PCI安慰剂 +ASA*氯吡格雷+ASA*PCI术术后后30天天随机化后，随机化后，随访随访12月结束月结束预处置预处置预处置预处置N = 2,658，行，行PCI治疗治疗N = 1345N = 1313公开标签的噻吩并吡啶公开标签的噻吩并吡啶R中位时间1010天天（5-305-30）中位时间1010天天（5-255-25）PCI-CURE研究设计0.150.100.050.00100200300400随访天数12.6%8.8%(P = 0.002)氯吡格雷+ ASA*安慰剂 + ASA*累积风险比* 联合标准治疗氯吡格雷预处理氯吡格雷预处理+长期治疗，长期治疗，显著降低显著降低PCI术前术前/后后1年心血管死亡年心血管死亡/MI风险达风险达31%RRR= 31%Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.(n=1345)(n=1313)PCI患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.PCI-CURE首次验证首次验证PCI患者应用双抗预处理患者应用双抗预处理+术后维持治疗的疗效与安全性术后维持治疗的疗效与安全性PCI-CURE 2002年，年，ESC UA/NSTEMI指南援引指南援引PCI-CURE结果，并指出支架术后进结果，并指出支架术后进行双抗维持治疗与缺血风险降低相关行双抗维持治疗与缺血风险降低相关2002年，年，ACC/AHA UA/NSTEMI指南援指南援引引PCI CURE结果，并推荐无高出血风结果，并推荐无高出血风险患者接受氯吡格雷险患者接受氯吡格雷+ASA双联治疗双联治疗Bertrand ME, et al. Eur Heart J. 2002 Dec;23(23):1809-40.Braunwald E, et al. JACC, 2002, 40(7): 1366-1374.氯吡格雷氯吡格雷+ASA在各类在各类ACS患者中的治疗探索患者中的治疗探索单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMICOMMIT研究研究氯吡格雷氯吡格雷+ASA双联抗血小双联抗血小板治疗在板治疗在中国中国AMI患者中的疗效探索患者中的疗效探索中国AMI患者症状发作24h内入院（N=45852）R R随机双盲安慰剂对照的22析因研究氯吡格雷75mg/天+ASA162mg/天(n=22961)安慰剂匹配+ ASA162mg/天(n=22891)主要终点：死亡、 再梗或卒中联合终点事件双盲治疗直至出院或最多达4周93%的患者心电图表现为ST 段抬高或束支传导阻滞Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 死亡死亡相对危险降低7%Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 死亡/心梗/卒中相对危险降低9%1.Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.COMMIT/CCS2u氯吡格雷75mg/日不增加随访至28天时致命或非致命性出血风险。u大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者）、溶栓药物(54.3%）、抗凝药物(74.1%）。u26%患者（n=11934）年龄70岁，高龄患者大出血风险无显著增加。2-8天STEMI患者症状发作12h内入院（N=3491）R R国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗氯吡格雷300mg负荷剂+ 75mg/天维持剂量(n=1752)安慰剂匹配(n=1739)主要终点：动脉闭塞、死亡、 再发心梗 1.Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.1.Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.2-8天天动脉闭塞/死亡/再梗氯吡格雷氯吡格雷+ASA组组15.0% VS.安慰剂安慰剂+ASA组组21.7%终点事件发生率30天天死亡/再梗/紧急血运重建终点事件发生率氯吡格雷氯吡格雷+ASA组组14.1% VS.安慰剂安慰剂+ASA组组11.6%出血事件氯吡格雷（N=1733）安慰剂（N=1719）P值病人数量（%）血管造影后：大出血23（1.3）19（1.1）0.64小出血17（1.0）9（0.5）0.17大出血/小出血40（2.3）28（1.6）0.18颅内出血8(0.5)12(0.7)0.3830天内：大出血33(1.9)30(1.7)0.8小出血27(1.6)16(0.9)0.12大出血/小出血59(3.4)46(2.7)0.241.Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.CLARITY研究研究PCI亚组分析亚组分析探索探索STEMI患者患者PCI术前氯吡格雷预处理作用术前氯吡格雷预处理作用中位时间3.2天（天（1.7-5.5） Sabatine M et al. New Engl J Med 2005; 352: 11791189. * 阿司匹林150325 mg (如果之前24小时内没有使用阿司匹林）负荷剂量 所有患者接受阿司匹林 75162 mg每天及其他标准治疗# 有或无氯吡格雷负荷剂量研究目的研究终点研究设计 主要终点为PCI 术后至随机分组后30天内发生心血管死亡、再梗阻或卒中的复合终点 旨在探讨行PCI术的STEMI患者，在标准治疗的基础上（包括小剂量ASA+溶栓剂），术前数小时至数周波立维预处理，较PCI术前即刻接受波立维治疗更能预防严重不良心血管事件发生血管造影术血管造影术或至出院或至出院(2 8天）天）溶栓剂阿司匹林* 氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷负荷剂量300mg之之后每天后每天75mg （预处理组）（预处理组）安慰剂安慰剂 （无预处理组）（无预处理组）临床随访临床随访30天天开放开放标签氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗#R(n=933)(n=930)STEMI患者CLARITYPCI-CLARITYPCI (n=1863)开放开放标签氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗#中位时间2.92.9天天（0.5-5.2-5.2）氯吡格雷预处理显著降低氯吡格雷预处理显著降低STEMI患者患者30天缺血风险天缺血风险46%Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. JAMA ,2005;294:1224-1232.入院时预处理组34（3.6%） VS.VS.入院时未预处理58（6.2%）终点事件发生率入院入院300mg+PCI术前术前300mgLD/75mg MD氯吡氯吡格雷显著降低格雷显著降低STEMI患者患者30天缺血风险达天缺血风险达50%Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. JAMA ,2005;294:1224-1232入院+PCI前均预处理21/718（2.9%） VS.VS.仅入院时预处理37/718（5.2%）终点事件发生率入院300mg+PCI术前300mg波立维负荷剂量联合ASA治疗较PCI术前未给予预处理的患者，相对风险降低：1.Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10):1224-32.u PCI-CLARITY研究证实,与安慰剂组相比，氯吡格雷术前负荷剂量应用，不增加大或小出血风险。CLARITY COMMIT-CCS2+2006年，波立维年，波立维 STEMI适应症获全适应症获全球批准球批准2008年，年， ESC STEMI指南引述这两项指南引述这两项研究，推荐行直接研究，推荐行直接PCI者和者和75岁的溶栓岁的溶栓者接受氯吡格雷负荷，对于年龄者接受氯吡格雷负荷，对于年龄75岁岁者，给予氯吡格雷维持剂量者，给予氯吡格雷维持剂量2007年，年，ACC/AHA STEMI指南援引这指南援引这两项研究，并对剑对两项研究，并对剑对STEMI患者，无论患者，无论是否进行溶栓治疗，都应该在是否进行溶栓治疗，都应该在ASA基础基础上加用氯吡格雷上加用氯吡格雷CCS, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 ,15;51(2):210-47.Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2008, 29(23):2909-45.氯吡格雷氯吡格雷+ASA在各类在各类ACS患者中的治疗探索患者中的治疗探索单纯药物治疗者PCI治疗者PCI-PCI治疗者CREDOPCI治疗者非介入治疗者溶栓治疗者PCI-PCI治疗者氯吡格雷循证氯吡格雷循证NSTE-ACSSTEMI CREDOPCI患者应用氯吡格雷患者应用氯吡格雷+ASA最佳治疗最佳治疗方案探索方案探索Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420氯吡格雷组氯吡格雷组安慰剂组安慰剂组PCIPCI28 28 天天安慰剂安慰剂 预处理预处理负荷剂量负荷剂量氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂12 12 个月个月R研究目的研究目的随机化后1年首次发生死亡、MI或卒中的复合终点随机化后28天首次发生死亡、MI或急性血运重建的复合终点研究终点研究终点 PCI患者在标准治疗（包括ASA）的基础上接受氯吡格雷预处理和长期治疗（1年）的疗效与安全性研究设计研究设计(n=1053)(n=1063)Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420PCI前氯吡格雷预处理显著降低前氯吡格雷预处理显著降低28天复合天复合终点风险终点风险18.5%安慰剂组氯吡格雷预处理28天死亡/MI/紧急血运重建6.8%8.3%RR=18.5%预处理：PCI术前3-24小时给予氯吡格雷300mgPCI术后氯吡格雷维持至少术后氯吡格雷维持至少12个月，显著降个月，显著降低缺血风险达低缺血风险达27%1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533.2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420.氯吡格雷氯吡格雷+ASA组组89（8.5%） VS.VS.安慰剂安慰剂+ASA组组122（11.5%）终点事件发生率PCI术前氯吡格雷预处理术前氯吡格雷预处理+术后维持至少术后维持至少12个月个月出血风险并未显著增加出血风险并未显著增加1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533.2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420.*联用阿司匹林CREDO研究研究奠定氯吡格雷在奠定氯吡格雷在PCI患者术患者术前预处理及术后长期应用的地位前预处理及术后长期应用的地位Silber S, et al. European heart journal, 2005, 26(8): 804-847.Anderson J L, et al. JACC, 2007, 50(7): e1-e157.CREDO 2005年，年，ESC PCI指南建议，计划行指南建议，计划行PCI治疗的患者给予负荷剂量氯吡格雷治疗的患者给予负荷剂量氯吡格雷DES置入后建议氯吡格雷应用置入后建议氯吡格雷应用6-12月月2007年，年，ACC/AHA UA/NSTEMI指南建指南建议，置入议，置入BMS者术后氯吡格雷应用至少者术后氯吡格雷应用至少1个月，最好个月，最好1年；置入年；置入DES，术后氯吡格，术后氯吡格雷至少雷至少1年年小结小结NSTE-ACSSTEMI心梗卒中PADACS单纯药物单纯药物治疗者治疗者PCI治治疗者疗者溶栓治溶栓治疗者疗者PCI-CREDOPCI-ACS患者，无论何种临床分型、无论急性期行何种治疗策略，氯吡格雷是指南推荐的抗血小板基石用药氯吡格雷治疗地位源自全面、细化、强有力的循证累积，覆盖各类ACS人群氯吡格雷循证谢谢 谢！谢！