个人健康基本信息表

姓名：XXX编号：00001性另U性别：男，女出生日期00.00.00身份证号313230010101010101工作单位-科技公司本人电话00101010联系人姓名XXX联系人电话00101010常住类型1户籍V 2非户籍民族1汉。族2少数民族血 型1A型，2B型 30型 4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详B型/否文化程度1文盲及半文盲V 2小学3初中4局中/技校/中专5大学专科及以上职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员办事人员和有关人 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚叱2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费 8其他药物过敏史1无， 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1无。 2有：名称 时间 /名称2 时间 外伤无V 2有：名称1 时间/名称2时间输血1无。2有：原因 时间 /原因2 时间 家族史父 亲XXX母亲XXX兄弟姐妹XXX子女XXX1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无。 2有：疾病名称残疾情况1无残疾。2视力残疾 3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾姓名：编号:性别性别男 女出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族血 型1A型 2B型 30型 4AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详B型/否文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校冲专5大学专科及以上职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2己婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费 8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他 确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/名称2时间外伤1无 2有：名称时间/名称2时间输血1无 2有：原因时间/原因2时间家族史父 亲母亲兄弟姐妹子女1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称残疾情况1无残疾 2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾