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病案病案(Case)(Case)一般情况：一般情况：男性，男性，4343岁，已婚，司机。因车祸伤岁，已婚，司机。因车祸伤2 2小时小时 急诊入院治疗。测急诊入院治疗。测T38.3T38.3 C,P136C,P136次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分， BP75/53mmHgBP75/53mmHg，CVP0.4kPaCVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。腹为甚。1 1小时尿量小时尿量7ml7ml。 辅助检查：辅助检查：WBC25WBC2510109 9/L/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部气体；腹部X X线检查显示膈下游离气体。线检查显示膈下游离气体。病案病案(Case)(Case)请问目前：请问目前：1.1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.2.首要的处理措施是什么？首要的处理措施是什么？3.3.病人存在的主要护理诊断病人存在的主要护理诊断/ /问题有哪些？问题有哪些？ 4.4.你将采取哪些护理措施？你将采取哪些护理措施？ 外科常见外科常见 二、病二、病理理生生理理共同病理生理基础：共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的灌注不足，以及由此引起的微循环障碍微循环障碍、代代谢改变谢改变及及继发性损害继发性损害。（一）（一）微循环障碍微循环障碍 微循环收缩期（缺血缺氧期、代偿期）微循环收缩期（缺血缺氧期、代偿期） 微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制器）微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制器） 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期失代偿期）失代偿期） 乏氧代谢乏氧代谢 丙酮酸乳酸丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肝灌流不足肝灌流不足乳酸清除乳酸清除 ATP生成生成 细胞膜钠泵失灵细胞膜钠泵失灵细胞水肿、高钾血症细胞水肿、高钾血症 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤细胞死亡、细胞死亡、 细胞自溶细胞自溶 激肽系统激活激肽系统激活心肌抑制因子心肌抑制因子（三）内脏器官的继发损伤（三）内脏器官的继发损伤休克主要死因：休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） 肺肺（ARDS） 肾肾（ARF） 心脏心脏 脑脑 肝肝 胃肠道胃肠道（stress ulcer） 2个阶段：个阶段： 休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁不安精神紧张、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷面色苍白、四肢湿冷 脉搏增快脉搏增快(100次次/min）、呼吸增快）、呼吸增快 血压变化不大，但血压变化不大，但脉压缩小脉压缩小(120次次/1）、呼吸浅速）、呼吸浅速 血压进行性下降血压进行性下降0 尿量减少尿量减少 无尿无尿 浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、DIC MSOF：尤其：尤其ARDS 意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷瘀点、瘀斑，四肢厥冷 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升弱或不规则、体温不升 无尿无尿 DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等：鼻腔、牙龈、内脏出血等 MSOF：尤其：尤其ARDS冷休克：冷休克：T T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、 P P细数、细数、BPBP降低、脉压缩小、尿量骤减。降低、脉压缩小、尿量骤减。暖休克：暖休克：T T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、 BPBP降低、降低、P P慢而有力。慢而有力。1. 实验室检查实验室检查 血、尿、粪检查血、尿、粪检查：RBCRBC、HbHb、血细胞比容；血细胞比容；WBCWBC、 中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血 血生化检查血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖；肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖；血电解质等血电解质等 凝血机制凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子血小板、出、凝血时间、凝血因子I I、 凝血酶元时间等凝血酶元时间等 动脉血气分析：动脉血气分析：pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等。等。PaCOPaCO2 2454550mmHg50mmHg而通气良好：而通气良好：严重肺功不全严重肺功不全 PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg，吸入纯氧无改善：，吸入纯氧无改善：ARDSARDS2.2.影像学检查影像学检查3.B3.B超检查超检查4.4.血流动力学监测血流动力学监测 （1）中心静脉压中心静脉压（CVP）： 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。 与血压结合观察，可反映血容量和右心与血压结合观察，可反映血容量和右心 功能的关系。功能的关系。 正常值正常值：0.491.18kPa（512cmH2O） （2 2）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP） 了解肺静脉、左心房、左心室舒张了解肺静脉、左心房、左心室舒张 末期的压力，反映肺循环阻力情况。末期的压力，反映肺循环阻力情况。 正常值正常值：肺动脉压：肺动脉压：1.3-2.9kPa1.3-2.9kPaPCWP： 0.8-2.0kPa0.8-2.0kPa PCWP ：示血容量不足示血容量不足 PCWP ：示肺循环阻力增加示肺循环阻力增加（3 3）心输）心输出出量（量（COCO）和心排血指数（）和心排血指数（CICI）SwanGanz(斯旺甘兹氏）导管尽早去除病因，尽快恢复有效尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合常代谢和防止多器官功能障碍综合征（征（MODS）。）。 。抗休克裤示意图抗休克裤示意图3. 积极处理原发病积极处理原发病在尽快恢复有效血容量后，及时手术在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。处理原发病变。5.应用血管活性药物应用血管活性药物 血管收缩药血管收缩药：限用于严重低血压限用于严重低血压(50mmHg) (15cmHCVP15cmH2 2O O时用时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。临床常联合应用缩血管和扩血管药物。6. 改善微循环改善微循环 DICDIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DICDIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗 血压和脉压：血压和脉压：定期测量，动态比较定期测量，动态比较 脉搏：脉搏： 休克指数休克指数脉率脉率/ /收缩压收缩压（mmHg） 帮助判定有无休克及其程度帮助判定有无休克及其程度0.5：多提示无休克多提示无休克 1.01.01.51.5： 休克存在休克存在 2.02.0： 休克严重休克严重 呼吸：呼吸：频率、深浅、节律频率、深浅、节律R30/1R30/1或或830ml30ml，提示休克改善，提示休克改善 尿比重：尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。量不足还是肾衰。 2.2.改善组织灌注，促进气体正常交换改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位采取休克体位 使用抗休克裤使用抗休克裤 血管活性药物用药护理血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，浓度和滴速，避免避免BPBP骤升或骤降骤升或骤降 心电监护仪监测，心电监护仪监测，维持维持BPBP在在90/60mmHg90/60mmHg左右左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死严防缩血管药液外渗致皮下坏死 BPBP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 其他：如增强心肌功能药物效果观察其他：如增强心肌功能药物效果观察 维持有效气体交换维持有效气体交换 改善缺氧状况：改善缺氧状况：给氧，浓度给氧，浓度40406060，流量，流量 6 68L/min 8L/min 监测呼吸功能监测呼吸功能 a. 3030次次/1/1或或88次次/1/1：病情危重病情危重 b. 进行性呼吸困难、紫绀、氧分压进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa, 8kPa, 吸氧后无改善：吸氧后无改善：休克肺（休克肺（ARDSARDS） 避免误吸、窒息避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 3.3.观察和防治感染观察和防治感染 严格无菌技术操作严格无菌技术操作 合理应用抗菌药合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理加强创面或伤口护理 4.4.维持正常体温维持正常体温 定时监测定时监测T T变化变化 保暖：加被或室内升温保暖，保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。切忌体表加温。 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。好皮肤护理等。 库存血复温库存血复温 5.5.预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成 6.6.积极作好术前准备积极作好术前准备 7.7.心理护理心理护理 加强自我防护，避免损伤及意外伤害加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊发生高热或感染时应及时就诊
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