胸痛的诊断与鉴别诊断(常熟1211)

胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断2021-12-19常熟2提纲1.概述：高危猝死患者识别2.胸痛：定义、机制和病因3.常见致死性胸痛临床识别一、概述：高危猝死患者识别2021-12-19常熟4n病例病例1：老年女性，老年女性，70岁，岁，既往无特殊病史既往无特殊病史（？）（？），因，因“呕吐伴出汗数小时呕吐伴出汗数小时”，在中午，在中午12时，由家属陪伴来院急诊时，由家属陪伴来院急诊，次日临晨（在，次日临晨（在等待胃镜检查中）等待胃镜检查中）DIE于家中。于家中。n病例病例2：老年男性，老年男性，67岁，既往有岁，既往有糖尿病史糖尿病史（！）（！）数年，因数年，因“呕吐数次伴上腹部不适呕吐数次伴上腹部不适”，在下午在下午3时，由家属陪伴来院急诊时，由家属陪伴来院急诊， 7小时候后出现顽固性休克，次日临晨小时候后出现顽固性休克，次日临晨DIE于于专科病房。专科病房。2021-12-19常熟5潜在高危心源性猝死患者流行病学流行病学SCDSCD：急性症状发生后：急性症状发生后1 1小时内，突然发生的自然死亡小时内，突然发生的自然死亡器质性心脏病器质性心脏病 SCDSCD的风险：的风险：2-42-4心脏骤停幸存者心脏骤停幸存者 SCDSCD风险：风险：2020SCD SCD 占心血管总死亡率的占心血管总死亡率的6464，即，即：心脏病患者一半以上以心脏病患者一半以上以“急死急死”方式自然死亡方式自然死亡20062006年国家卫生统计资料：年国家卫生统计资料：40406464岁人群，岁人群，22.522.5死于心脏病死于心脏病Postgrad Med J 2001;77:363370. Circ Res. 2004;95:754-763.2021-12-19常熟6 该调查首次得出中国心脏性猝死该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为）发生率为41.84例例/10万人。万人。 若以若以13亿人口推算，我国亿人口推算，我国SCD总人总人数高达数高达54.4万例万例/年，位居全球各国年，位居全球各国之首。之首。 （J Am Coll Cardiol 2009，54）2021-12-19常熟7潜在高危心源性猝死患者（2）（1 1）心脏结构性改变）心脏结构性改变射血分数（射血分数（EFEF） 40 40左室厚度左室厚度 30 mm 30 mm心梗病史心梗病史重症心肌炎重症心肌炎肥厚性心肌病，尤其肥厚性心肌病，尤其QRSQRS波波 0.12sec 0.12sec（2 2）心电图改变）心电图改变持续恶性室性心动过速持续恶性室性心动过速QRSQRS波增宽、波增宽、CLBBBCLBBBQ-TQ-T间期延长、间期延长、T T波电交替（波电交替（T T波形态、极性和振幅变化）波形态、极性和振幅变化）异常异常J J波（早期复极综合征），波（早期复极综合征），J J波波 0.2mv0.2mv，分布广泛，分布广泛离子通道异常：（离子通道异常：（a)Brugadaa)Brugada综合征：综合征：S-T/ JS-T/ J点异常；（点异常；（b) b) Q-TQ-T间期间期缩短（膜病，缩短（膜病，QTc300msQTc300ms）；（）；（c)c)部分部分“长长QTQT间期综合征间期综合征”2021-12-19常熟8潜在高危心源性猝死患者（3）（3 3）异常病史）异常病史心脏骤停心脏骤停幸存者幸存者双亲家族中有双亲家族中有SCDSCD史者（相对危险增加史者（相对危险增加9 9倍）倍）无法解释的晕厥史无法解释的晕厥史老年人长老年人长QTcQTc：易发生易发生SCDSCD（Male450msMale450ms；Female470msFemale470ms）2021-12-19常熟9潜在高危猝死患者（2010 AHA 5H+5T）低血容量：低血容量：见于大出血和脱水者见于大出血和脱水者缺氧：缺氧：有无气道阻塞等窒息征象有无气道阻塞等窒息征象酸中毒：酸中毒：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒低低/高钾血症高钾血症：最常见引起心脏骤停的电解质紊乱最常见引起心脏骤停的电解质紊乱低体温：低体温：多见于体温低于多见于体温低于30度度2021-12-19常熟10潜在高危猝死患者（2010 AHA 5H+5T 续续）张力性气胸张力性气胸：自发或创伤性：自发或创伤性心包填塞心包填塞：心肌梗塞或外伤：心肌梗塞或外伤中毒中毒：多见于窒息性气体中毒：多见于窒息性气体中毒肺动脉栓塞肺动脉栓塞心肌梗塞心肌梗塞2021-12-19常熟11中国医师协会提出中国医师协会提出十项患者安全目标十项患者安全目标措施之一措施之一 “危急值危急值” n该项目的数目和标准可根据医院实际情况认定，该项目的数目和标准可根据医院实际情况认定，但至少应包括：血钙、血钾、血糖、动脉血气、但至少应包括：血钙、血钾、血糖、动脉血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。部分凝血活酶时间等。n 内环境相关危急值内环境相关危急值：血钠：血钠：135145mmol/L 120 120 mmol/L血钾：血钾：3.54.5mmol/L 2.9 mmol/L血钙：血钙：2.252.75 mmol/L 3.75mmol/L血糖：血糖：3.38.3 mmol/L 2.8 mmol/L二、胸痛的定义、机制和病因2021-12-19常熟13定义n胸痛：指胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或感觉胸部压迫而胸痛：指胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或感觉胸部压迫而呈现压榨样痛的总称呈现压榨样痛的总称n致命性胸痛常伴紧张、焦虑和恐惧等精神症状，是临床常致命性胸痛常伴紧张、焦虑和恐惧等精神症状，是临床常见急症之一见急症之一n致命性胸痛的病因致命性胸痛的病因，主要包括：，主要包括： 急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、急性心梗急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、急性心梗 主动脉夹层主动脉夹层 急性肺栓塞急性肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 食道破裂食道破裂等等2021-12-19常熟14发病机制炎症炎症缺血缺血肿瘤、理化因素肿瘤、理化因素组织内产生的各组织内产生的各种种化学物质化学物质或组或组织牵拉织牵拉肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 2021-12-19常熟15发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，由内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某内脏与体表某部分通过相同脊神于某内脏与体表某部分通过相同脊神经后根的传入神经，将来自内脏的痛经后根的传入神经，将来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。觉，称为放射性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。 放放 射射 性性 疼疼 痛痛2021-12-19常熟16.胸痛胸痛常见病因2021-12-19常熟17病因-心血管疾病1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛稳定性心绞痛急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变心肌炎心肌炎急性心包炎急性心包炎肥厚型心肌病肥厚型心肌病2021-12-19常熟18病因-心血管疾病2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层主动脉夹层主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞2021-12-19常熟19病因-肺部疾病n 支气管炎支气管炎n 肺炎肺炎n 胸膜炎胸膜炎n 气胸气胸n 血胸血胸n 肺癌肺癌n 胸膜肿瘤胸膜肿瘤2021-12-19常熟20病因-纵隔疾病n 纵隔炎纵隔炎n 纵隔气肿纵隔气肿n 纵隔肿瘤纵隔肿瘤n 反流性食管炎反流性食管炎n 食管癌食管癌n 食管破裂食管破裂n 食管裂孔疝食管裂孔疝2021-12-19常熟21病因-胸壁疾病n 带状疱疹带状疱疹n 胸壁软组织炎胸壁软组织炎n 肋间神经炎肋间神经炎n 肋软骨炎肋软骨炎n 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤n 胸壁肿瘤胸壁肿瘤2021-12-19常熟22病因-其他疾病n 隔下脓肿隔下脓肿n 肝脓肿肝脓肿n 消化性溃疡消化性溃疡n 胃炎胃炎n 胰腺炎胰腺炎n 胆结石，胆囊炎胆结石，胆囊炎n 脾梗死脾梗死n 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症三、常见致死性胸痛临床识别从典型病例认识致死性胸痛的主要病因2021-12-19常熟24病例一n男性，男性，7272岁，因岁，因“发作性胸痛发作性胸痛8 8小时小时”入院入院n既往既往“高血压病高血压病”8 8年，年，“糖尿病糖尿病”7 7年年n查体：神志清，查体：神志清，BP 119/68mmHgBP 119/68mmHg，P 115P 115次次/ /分，分，两肺呼吸音粗，未及啰音。心律齐，无杂音两肺呼吸音粗，未及啰音。心律齐，无杂音nECGECG：、aVFaVF病理性病理性Q Q波，波，STST段抬高段抬高n心肌酶谱：心肌酶谱：CK-MB 32ng/mlCK-MB 32ng/ml，Tn-T 321pg/mlTn-T 321pg/ml2021-12-19常熟25病例一ECGECG：、aVFaVF病理性病理性Q Q波，波，STST段抬高段抬高2021-12-19常熟26病例一n急诊冠脉造影示：回旋支远端闭塞。急诊冠脉造影示：回旋支远端闭塞。n予以血栓抽吸及球囊扩张后狭窄解除予以血栓抽吸及球囊扩张后狭窄解除闭塞处闭塞处球囊扩张后球囊扩张后2021-12-19常熟27病因-急性冠脉综合征n在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，不稳定斑块在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），产生一组进展性缺血（不完全或完全性堵塞），产生一组进展性临床综合征。临床综合征。n包括：不稳定心绞痛包括：不稳定心绞痛 （UAUA） 非非STST段抬高的急性心梗（段抬高的急性心梗（NSTEMINSTEMI） STST段抬高的急性心梗（段抬高的急性心梗（STEMISTEMI）2021-12-19常熟28病因-急性冠脉综合征CK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMISTEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升高或者不升高UAUA2021-12-19常熟29病因-急性冠脉综合征Acute Coronary Syndrome2021-12-19常熟30病因-急性冠脉综合征q心绞痛心绞痛n阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位明确界限，病人常用手掌指示部位n疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部放射疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部放射n常因劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发常因劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发n持续数十秒到数分钟持续数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感，伴有冷汗或恐惧感n用硝酸酯制剂及休息后迅速缓解用硝酸酯制剂及休息后迅速缓解n可反复发作可反复发作2021-12-19常熟31病因-急性冠脉综合征q急性心肌梗死急性心肌梗死 n剧痛、持久（常大于剧痛、持久（常大于30min30min）的胸骨后绞痛）的胸骨后绞痛n可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭n心电图呈进行性异常改变心电图呈进行性异常改变n血清心肌酶活力增高血清心肌酶活力增高n硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效2021-12-19常熟32急性冠脉综合征2021-12-19常熟33急性冠脉综合征2021-12-19常熟34病例二n老年、男性，因老年、男性，因“游泳时发生持续胸痛游泳时发生持续胸痛5 5小时小时” ” 急诊入院急诊入院n既往有既往有“高血压高血压”史史n查体：查体：BP 155/70mmHgBP 155/70mmHg、SpOSpO2 2 95%95%。双肺叩诊呈浊音，听。双肺叩诊呈浊音，听诊双下肺可闻及细湿性罗音。心率诊双下肺可闻及细湿性罗音。心率6565次次/ /分，律齐分，律齐nECGECG：无明显：无明显ST-TST-T变化变化n心肌酶谱：正常心肌酶谱：正常n急诊胸部急诊胸部X-CT(X-CT(未增强）示：双下肺背叶可见斑片状阴影、未增强）示：双下肺背叶可见斑片状阴影、降主动脉增宽降主动脉增宽2021-12-19常熟35病例二（续）降主动脉增宽降主动脉增宽2021-12-19常熟36病例二（续2） 第二天胸、腹部增强第二天胸、腹部增强CT: CT: 胸、腹主动脉夹层（始于降主动脉起始部，胸、腹主动脉夹层（始于降主动脉起始部，止于右侧髂总动脉起始部，累及右肾动脉）。止于右侧髂总动脉起始部，累及右肾动脉）。2021-12-19常熟37病例二（续3）2021-12-19常熟38病因-主动脉夹层n指主动脉腔内的血液指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成主动脉壁中层而形成的夹层血肿，也称主的夹层血肿，也称主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层剥离动脉夹层剥离n病情凶险，预后差！病情凶险，预后差！2021-12-19常熟39病因-主动脉夹层 主要易患因素主要易患因素q高血压、主动脉粥样硬化：约占高血压、主动脉粥样硬化：约占 70%70%90%90%q主动脉中层病变：主动脉中层病变：MarfanMarfan综合征、综合征、Ehlers Ehlers DanlosDanlos综合征综合征q内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄q妊娠，主动脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等2021-12-19常熟40病因-主动脉夹层n I I型：起源于升主动脉并累型：起源于升主动脉并累及腹主动脉及腹主动脉n IIII型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉n IIIIII型：起源于胸降主动脉型：起源于胸降主动脉未累及腹主动脉者称为未累及腹主动脉者称为IIIAIIIA累及腹主动脉者称累及腹主动脉者称IIIBIIIB2021-12-19常熟41病因-主动脉夹层n胸痛胸痛：突发、剧烈、撕裂样或刀割样胸痛，常伴有烦：突发、剧烈、撕裂样或刀割样胸痛，常伴有烦躁、焦虑、恐惧和濒死感躁、焦虑、恐惧和濒死感n休克休克：呈现面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细：呈现面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细弱、呼吸急促等休克征象，但血压仅略有下降甚至升弱、呼吸急促等休克征象，但血压仅略有下降甚至升高高 n双上肢血压明显不同双上肢血压明显不同和出现和出现脉搏缺失脉搏缺失有重要临床价值有重要临床价值nX X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强心脏血管彩超及增强CTCT可确诊可确诊临床特点临床特点2021-12-19常熟42病因-主动脉夹层主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直延伸至髂动脉主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直延伸至髂动脉2021-12-19常熟43病例三n男性，男性，8686岁，因岁，因“右侧胸痛右侧胸痛3 3天加重半天天加重半天”入院。入院。n既往既往“高血压病高血压病”3030年，年，“前列腺癌前列腺癌”根治术根治术2 2年，心脏年，心脏起搏器置入术起搏器置入术2 2年。年。n查体：神志清，查体：神志清，BP 175/99mmHgBP 175/99mmHg，P 70P 70次次/ /分，分，SpOSpO2 2 93% 93%。两肺呼吸音清，未及啰音。两肺呼吸音清，未及啰音。nECGECG：无明显：无明显ST-TST-T变化变化n心肌酶谱：正常心肌酶谱：正常n血管彩超：下肢静脉未见异常血管彩超：下肢静脉未见异常n胸、腹部增强胸、腹部增强CTCT：？：？2021-12-19常熟44病例三（续）n右下肺动脉及其部分分支见充盈缺损右下肺动脉及其部分分支见充盈缺损n抗凝治疗后患者症状好转抗凝治疗后患者症状好转2021-12-19常熟45病因-肺栓塞n各种栓子各种栓子 ( (血栓、脂肪、羊水、气栓及瘤栓血栓、脂肪、羊水、气栓及瘤栓) ) 进入肺循环阻塞肺动脉或其分支进入肺循环阻塞肺动脉或其分支, ,引起肺循环引起肺循环障碍的临床综合征障碍的临床综合征n由由深静脉血栓深静脉血栓脱落造脱落造 成的肺栓塞最为常见成的肺栓塞最为常见n大面积的肺栓塞可致大面积的肺栓塞可致 猝死猝死! ! 2021-12-19常熟46病因-肺栓塞临床表现：临床表现：呼吸困难（呼吸困难（90%90%）：）：梗塞面积越大呼吸困难越明显梗塞面积越大呼吸困难越明显胸痛（胸痛（88%88%）：）：胸膜炎性胸痛：肺梗死部位靠近胸膜引起胸膜炎胸膜炎性胸痛：肺梗死部位靠近胸膜引起胸膜炎心绞痛样胸痛：与冠状动脉痉挛和低氧血症相关心绞痛样胸痛：与冠状动脉痉挛和低氧血症相关咯血（咯血（30%30%）烦躁、焦虑、惊恐和濒死感（烦躁、焦虑、惊恐和濒死感（55%55%）咳嗽（咳嗽（50%50%）晕厥（晕厥（13%13%）2021-12-19常熟47病因-肺栓塞n心电图：心电图：SIQIIITIII，电轴右偏，可见肺型，电轴右偏，可见肺型P P波及右束支传导波及右束支传导阻滞图形阻滞图形n胸部胸部X X片：可见楔状阴影片：可见楔状阴影n动脉血气：低氧血症（动脉血气：低氧血症（PaO2PaO2）和低碳酸血症（）和低碳酸血症（PaCO2 PaCO2 ）nD-DimerD-Dimer：阴性结果排除作用强，即：两次测定：阴性结果排除作用强，即：两次测定D-DimerD-Dimer均均低于低于500g/L500g/L，可基本排除急性肺动脉栓塞，可基本排除急性肺动脉栓塞nCTACTA、多排增强、多排增强CT CT 可确诊！可确诊！辅助检查辅助检查2021-12-19常熟48病因-肺栓塞ECG 示示 SIQIIITIII RBBB2021-12-19常熟49病因-肺栓塞CTCT肺动脉造影：肺动脉主干充盈缺损肺动脉造影：肺动脉主干充盈缺损2021-12-19常熟50病例四n男性，男性，6767岁，因岁，因“突发胸痛突发胸痛4 4小时伴胸闷气急小时伴胸闷气急”入入院。院。n既往既往“肺气肿肺气肿”1010年，年，“右肺癌右肺癌”1 1年。年。n查体：神志清，气管右偏，左胸叩诊鼓音，左肺查体：神志清，气管右偏，左胸叩诊鼓音，左肺呼吸音消失，右上肺呼吸音低。呼吸音消失，右上肺呼吸音低。nECGECG：无明显：无明显 ST-T ST-T 改变改变n心肌酶谱：正常心肌酶谱：正常nX X线胸片示：？线胸片示：？2021-12-19常熟51病例四 2021-12-19常熟52病因-张力性气胸n气胸：气胸：是指肺组织和脏是指肺组织和脏层胸膜破裂，或胸壁及层胸膜破裂，或胸壁及壁层胸膜破裂，使空气壁层胸膜破裂，使空气进入原先封闭的胸膜腔，进入原先封闭的胸膜腔，造成胸膜腔积气和肺组造成胸膜腔积气和肺组织压迫性萎陷。织压迫性萎陷。2021-12-19常熟53病因-张力性气胸n张力性气胸：张力性气胸：由于连接大气和胸膜腔的异常通道由于连接大气和胸膜腔的异常通道呈单向活瓣，使吸气时空气进入胸膜腔，呼吸时呈单向活瓣，使吸气时空气进入胸膜腔，呼吸时活瓣关闭，造成胸膜腔积气进行性增多，压力迅活瓣关闭，造成胸膜腔积气进行性增多，压力迅速增高，严重影响通气和换气功能速增高，严重影响通气和换气功能n胸腔压力升高，影响回心血量造成休克，短时间胸腔压力升高，影响回心血量造成休克，短时间即可造成死亡！即可造成死亡！ 2021-12-19常熟54病因-张力性气胸张力性气胸张力性气胸吸气时空气从肺破吸气时空气从肺破口处进入胸腔口处进入胸腔肺缩小肺缩小呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高 空气进入皮下空气进入皮下把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧2021-12-19常熟55病因-张力性气胸典型临床表现典型临床表现n胸痛胸痛： 突发、撕裂或刀割样锐痛突发、撕裂或刀割样锐痛 随呼吸加深而加重随呼吸加深而加重n胸闷和呼吸困难胸闷和呼吸困难：常在胸痛后出现常在胸痛后出现 进行性加重进行性加重 紫绀和大汗明显紫绀和大汗明显n体检：体检：胸廓两侧不对称胸廓两侧不对称 气胸侧胸廓叩诊鼓音伴呼吸音减弱气胸侧胸廓叩诊鼓音伴呼吸音减弱 气管向健侧移位气管向健侧移位2021-12-19常熟56病例五n男性，男性，4242岁，因岁，因“餐后发生左胸背痛餐后发生左胸背痛2626小时小时”入院入院n患者午餐进食后出现左胸背剧痛患者午餐进食后出现左胸背剧痛n既往史：既往史：2020年前患年前患“肺结核肺结核”已治愈已治愈n查体：神志清，查体：神志清，BP 115/75mmHgBP 115/75mmHg，P 135P 135次次/ /分。呼吸急促，分。呼吸急促，2323次次/ /分，两肺呼吸音粗，左上肺呼吸音低。心律齐，无分，两肺呼吸音粗，左上肺呼吸音低。心律齐，无杂音。腹平软，剑下深压痛。杂音。腹平软，剑下深压痛。nECGECG：无明显：无明显ST-TST-T变化变化n心肌酶谱：正常心肌酶谱：正常2021-12-19常熟57病例五急诊胸腹部增强急诊胸腹部增强CTCT：1.1.纵隔气肿纵隔气肿2.2.左侧少量气胸左侧少量气胸3.3.两肺炎症两肺炎症4.4.十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔可能可能2021-12-19常熟58病例五n第二日，患者左侧胸腔积液明显增多伴胸闷气急加重，转第二日，患者左侧胸腔积液明显增多伴胸闷气急加重，转入入ICUICU。n再次追问病史（饮酒后曾剧烈呕吐）！再次追问病史（饮酒后曾剧烈呕吐）！n床边胃镜：食管下端破裂床边胃镜：食管下端破裂n第四天行第四天行“左胸食道旷置术脓胸清除、纤维板剥脱术左胸食道旷置术脓胸清除、纤维板剥脱术”2021-12-19常熟59病因-自发性食管破裂n自发性食管破裂自发性食管破裂：是指因管腔内压力骤增，致使：是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。又称邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。又称BoerhaaveBoerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。压力性破裂等。2021-12-19常熟60病因-自发性食管破裂发病原因发病原因n主要原因：剧烈主要原因：剧烈呕吐！呕吐！ 70% 70%80% 80% 均先有呕吐，后继发食管破裂均先有呕吐，后继发食管破裂 多数是过食、饮酒之后发生呕吐多数是过食、饮酒之后发生呕吐n其他原因：分娩、用力排便、剧烈咳嗽、癫痫等其他原因：分娩、用力排便、剧烈咳嗽、癫痫等2021-12-19常熟61病因-自发性食管破裂典型临床表现典型临床表现n剧痛剧痛：在腹内压增加，尤其是剧烈呕吐后，出现胸背部撕：在腹内压增加，尤其是剧烈呕吐后，出现胸背部撕裂样胸痛。疼痛可向左季肋部、下胸背部或左肩部放射，裂样胸痛。疼痛可向左季肋部、下胸背部或左肩部放射，吞咽或呼吸时疼痛加剧吞咽或呼吸时疼痛加剧n呕血伴休克呕血伴休克：由于失血：由于失血和剧痛，患者可迅速出和剧痛，患者可迅速出现休克表现现休克表现n纵膈气肿和胸腔液气胸纵膈气肿和胸腔液气胸：表现为面、颈和胸壁皮表现为面、颈和胸壁皮下气肿下气肿2021-12-19常熟62病例六n男性，男性，8585岁，因岁，因“发热、呕吐伴胸痛发热、呕吐伴胸痛1 1天天”入院。入院。n既往既往“高血压病高血压病”数十年，数十年，“糖尿病糖尿病”6 6年。年。n查体：神志清，查体：神志清，BP 85/50mmHgBP 85/50mmHg，心率，心率85bpm85bpm，律齐，律齐，心音遥远。颈静脉充盈明显。心音遥远。颈静脉充盈明显。nECGECG：广泛低电压、无动态：广泛低电压、无动态St-TSt-T改变改变n心肌酶谱：轻度升高，无动态变化心肌酶谱：轻度升高，无动态变化n急诊急诊CTCT：？：？2021-12-19常熟63病例六n主动脉弓局部瘤样扩张伴心包积液主动脉弓局部瘤样扩张伴心包积液/血血n血管外科行主动脉弓动脉瘤腔内修复左颈动脉开窗术血管外科行主动脉弓动脉瘤腔内修复左颈动脉开窗术2021-12-19常熟64病因-心包填塞n当心包内迅速出现积液（血），致使心包当心包内迅速出现积液（血），致使心包内压增加，引起的体循环淤血和心排量减内压增加，引起的体循环淤血和心排量减低称为低称为心脏填塞心脏填塞 2021-12-19常熟65病因-心包填塞典型临床表现典型临床表现n胸痛胸痛：胸骨后、心前区疼痛，深吸气、咳：胸骨后、心前区疼痛，深吸气、咳嗽、体位变化和吞咽动作均可加重疼痛嗽、体位变化和吞咽动作均可加重疼痛n呼吸困难呼吸困难：呼吸浅快，且常伴紫绀。患者：呼吸浅快，且常伴紫绀。患者多不能平卧，而呈被动性前曲坐位多不能平卧，而呈被动性前曲坐位 2021-12-19常熟66病因-心包填塞体格检查体格检查nBecksBecks三联征：三联征：1.1.血压突然下降血压突然下降2.2.颈静脉怒张颈静脉怒张3.3.心音遥远心音遥远 2021-12-19常熟67病因-心包填塞辅助检查：辅助检查：n心电图：弥漫性低电压或电交替心电图：弥漫性低电压或电交替 nX X线：肺门不大、肺野清晰，心缘正常轮廓消失线：肺门不大、肺野清晰，心缘正常轮廓消失n心脏超声可确诊心脏超声可确诊 PE2021-12-19常熟68小结 加强潜在风险识别能力！1.1.对胸痛患者：严谨和认真对胸痛患者：严谨和认真 2.2.对胸痛诊断：考虑和排除对胸痛诊断：考虑和排除致死性胸痛！致死性胸痛！3.3.对病因不明胸痛：不可轻对病因不明胸痛：不可轻易放手，应请上级医师或易放手，应请上级医师或专科会诊专科会诊4.4.必要时转有条件的医院进必要时转有条件的医院进一步诊断和治疗，并履行一步诊断和治疗，并履行告知义务并签字确认！告知义务并签字确认！2021-12-19常熟69