瓣膜性心脏病的外科治疗时机参考PPT

1 广东省人民医院广东省人民医院 广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 肖学钧肖学钧2主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄程度的评估主动脉瓣狭窄程度的评估轻度轻度 （瓣口面积（瓣口面积1.5cm2，平均跨瓣压差，平均跨瓣压差 25mmHg，瓣口流速，瓣口流速3.0m/s）中度中度 （瓣口面积（瓣口面积1.01.5cm2，平均跨瓣压差，平均跨瓣压差 2540mmHg，瓣口流速，瓣口流速3.04.0m/s）重度重度 （瓣口面积（瓣口面积1.0cm2，平均跨瓣压差，平均跨瓣压差 40mmHg，瓣口流速，瓣口流速4.0m/s）3主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣替换的适应证主动脉瓣替换的适应证Class o重度重度AS并有症状（并有症状（Level of Evidence, LOE：B）o重度重度AS同时行冠状动脉旁路移植（同时行冠状动脉旁路移植（CABG）（）（LOE：C）o重度重度AS同时行主动脉手术或其他瓣膜手术（同时行主动脉手术或其他瓣膜手术（LOE：C）o重度重度AS，左心室收缩功能减退（，左心室收缩功能减退（EF0.50）（）（LOE：C）4主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）Class a 中度中度AS同时进行同时进行CABG或主动脉手术，或主动脉手术，或其他心脏瓣膜手术或其他心脏瓣膜手术5主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）Class bo重度重度AS无症状病人，对运动有异常反应（如出现症状，无症状病人，对运动有异常反应（如出现症状，无症状性低血压）（无症状性低血压）（LOE：C）o重度无症状重度无症状AS的成人病人，其病情非常可能迅速进展的成人病人，其病情非常可能迅速进展（年龄、钙化、冠心病），如果发生症状时进行手术，（年龄、钙化、冠心病），如果发生症状时进行手术，则手术可能太迟（则手术可能太迟（LOE：C）o进行进行CABG的病人同时有轻度的病人同时有轻度AS，这些病人主动脉瓣，这些病人主动脉瓣有中重度钙化，其进展可能较快（有中重度钙化，其进展可能较快（LOE：C）o非常严重的无症状非常严重的无症状AS病人（瓣口面积病人（瓣口面积0.6m2，平，平均跨瓣压差均跨瓣压差60mmHg，瓣口流速，瓣口流速5.0m/s），），病人手术死亡率估计病人手术死亡率估计1.0%（LOE：C）6主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）Class 无症状无症状AS病人如果没有出现病人如果没有出现Class a/b推荐中所列的情况，主动脉替换推荐中所列的情况，主动脉替换对预防突然死亡是无用的（对预防突然死亡是无用的（LOE：B）7 主动脉瓣反流（主动脉瓣反流（ARAR）主动脉反流程度的评估主动脉反流程度的评估o轻度轻度（反流（反流1+ ，多普勒示中心反流，宽度，多普勒示中心反流，宽度25%LVOT，多普勒脉冲宽度多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量，反流量30ml/搏，反流分数搏，反流分数30%，反流口面积，反流口面积0.1 cm2）o中度中度（反流（反流2+ ，多普勒示反流宽度大于轻度但小于重度，多普勒示反流宽度大于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度多普勒脉冲宽度0.30.6cm，反流量，反流量3059ml/搏，反搏，反流分数流分数3049%，反流口面积，反流口面积0.1 0.29cm2）o重度重度（反流（反流34+ ，多普勒示中心反流，宽度，多普勒示中心反流，宽度65%LVOT，多普勒脉冲宽度，多普勒脉冲宽度0.6cm，反流量，反流量60ml/搏，反流分数搏，反流分数50%，反流口面积，反流口面积0.30 cm2，左心室增大）左心室增大）8主动脉瓣反流（主动脉瓣反流（AR）主动脉瓣替换的适应证主动脉瓣替换的适应证Class o重度重度AR并有症状，不管左室收缩功能如何并有症状，不管左室收缩功能如何（LOE：B）o慢性重度慢性重度AR无症状，休息时左心收缩功能减退无症状，休息时左心收缩功能减退（EF0.50）（）（LOE：B）o慢性重度慢性重度AR需要进行需要进行CABG或主动脉外科或其或主动脉外科或其他心脏瓣膜手术时他心脏瓣膜手术时（LOE：C）9主动脉瓣反流（主动脉瓣反流（ARAR）Class a 重度重度AR无症状，左心室收缩功能正常（无症状，左心室收缩功能正常（EF0.50），但重），但重 度度LV增大（增大（EDD75mm，或，或ESD55mm）（）（LOE：B）Class bo中度中度AR同时行升主动脉手术（同时行升主动脉手术（LOE：C）o中度中度AR同时行同时行CABG（LOE：C）o重度重度AR无症状，休息时左心室收缩功能正常（无症状，休息时左心室收缩功能正常（EF0.50），），但但EDD70mm或或ESD50mm，或左心室进行性扩大，或左心室进行性扩大，运动耐量下降，或运动后血流动力学出现异常运动耐量下降，或运动后血流动力学出现异常 （LOE：C）10主动脉瓣反流（主动脉瓣反流（AR）Class 轻、中、重度轻、中、重度AR无症状，休息时左心收无症状，休息时左心收缩功能正常（缩功能正常（EF0.50），），EDD70mm或或ESD50mm，不适宜，不适宜AVR（LOE：B） 11二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS） 二尖瓣狭窄程度的评估二尖瓣狭窄程度的评估o轻度轻度 （平均跨瓣压差（平均跨瓣压差5mmHg，肺动脉收缩压，肺动脉收缩压 30mmHg，瓣口面积，瓣口面积1.5 cm2）o中度中度 （平均跨瓣压差（平均跨瓣压差510mmHg，肺动脉收缩，肺动脉收缩 压压3050mmHg，瓣口面积，瓣口面积1.01.5 cm2）o重度重度 （平均跨瓣压差（平均跨瓣压差10mmHg，肺动脉收缩压，肺动脉收缩压 50mmHg，瓣口面积，瓣口面积1.0 cm2）12二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS）二尖瓣狭窄外科手术适应证二尖瓣狭窄外科手术适应证Class o中重中重MS并有症状（并有症状（NYHA -级），而（级），而（1）不适宜经皮二尖瓣球囊扩张；（不适宜经皮二尖瓣球囊扩张；（2）左房血栓，合并）左房血栓，合并中度中度MR，经皮二尖瓣球囊扩张为禁忌；（，经皮二尖瓣球囊扩张为禁忌；（3）瓣膜）瓣膜形态不适宜二尖瓣球囊扩张，而手术危险在可接受范形态不适宜二尖瓣球囊扩张，而手术危险在可接受范围（围（LOE：B）o中重度中重度MS并有症状，同时合并中重度并有症状，同时合并中重度MR，应，应行二尖瓣替换（行二尖瓣替换（MVR），除非手术时行二尖瓣成形），除非手术时行二尖瓣成形有可能性（有可能性（LOE：C）13二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS）Class a 重度重度MS及重度肺高压（肺动脉收缩压及重度肺高压（肺动脉收缩压60mmHg），心功能），心功能NYHA 级，不考虑级，不考虑行经皮二尖瓣球囊扩张或二尖瓣成形手术的病人适行经皮二尖瓣球囊扩张或二尖瓣成形手术的病人适宜行宜行MVR（LOE：C）Class b 中重度中重度MS无症状，其在足量抗凝的情况下反复无症状，其在足量抗凝的情况下反复出现栓塞事件，其瓣膜形态适宜行瓣膜成形者可考出现栓塞事件，其瓣膜形态适宜行瓣膜成形者可考虑二尖瓣成形术（虑二尖瓣成形术（LOE：C）14二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS）Class o轻度轻度MS不适宜行二尖瓣成形术（不适宜行二尖瓣成形术（LOE：C）o进行二尖瓣成形的病人不应该行闭式交界分离进行二尖瓣成形的病人不应该行闭式交界分离术；可行直视二尖瓣交界分离（术；可行直视二尖瓣交界分离（LOE：C） 15二尖瓣反流（二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流程度的评估二尖瓣反流程度的评估o轻度轻度（反流（反流1+ ，少量、中心性反流，少量、中心性反流，4 cm2或或20%左房左房 面积，多普勒脉冲宽度面积，多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量，反流量 30ml/搏，搏， 反流分数反流分数30%，反流口面积，反流口面积0.2 cm2）o中度中度（反流（反流2+ ，反流征象大于轻度但小于重度，多普勒脉冲，反流征象大于轻度但小于重度，多普勒脉冲 宽度宽度0.30.69cm，反流量，反流量3059ml/搏，反流分数搏，反流分数 3049%，反流口面积，反流口面积0.2 0.39cm2）o重度重度（反流（反流34+ ，反流面积，反流面积40%左房面积，多普勒脉冲左房面积，多普勒脉冲 宽度宽度0.7cm，反流量，反流量60ml/搏，反流分数搏，反流分数 50%，反流口面积，反流口面积0.4 cm2）16二尖瓣反流（二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流外科手术适应证二尖瓣反流外科手术适应证Class o急性重度急性重度MR并有症状（并有症状（LOE：B）o慢性重度慢性重度MR，或尚无严重左心室功能减退，但心功能，或尚无严重左心室功能减退，但心功能NYHA为为、或或级（严重左心室功能减退是指射级（严重左心室功能减退是指射血分数（血分数（EF）0.30）和）和/或左心室收缩末直径或左心室收缩末直径55mm（LOE：B）o慢性重度慢性重度MR无症状，轻中度左心室功能减退，无症状，轻中度左心室功能减退，EF/ 0.30-0.60，和，和/或左心室收缩末直径或左心室收缩末直径40mm（LOE：B）o大多数慢性重度大多数慢性重度MR需要外科手术者，首先推荐需要外科手术者，首先推荐MV成成形而不是形而不是MV替换，病人应到有成形经验的外科中心手替换，病人应到有成形经验的外科中心手术（术（LOE：C）17二尖瓣反流（二尖瓣反流（MR）Class ao慢性重度慢性重度MR无症状，左心功能储备较好（无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心，左心室收缩末直径室收缩末直径40mm）者应到有经验的外科中心行二尖瓣）者应到有经验的外科中心行二尖瓣成形，其成功率成形，其成功率90%（LOE：B）o慢性重度慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，新发的房颤（无症状，左心功能储备较好，新发的房颤（LOE：C）o慢性重度慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，肺动脉高压（肺动无症状，左心功能储备较好，肺动脉高压（肺动脉收缩压休息时脉收缩压休息时50mmHg，运动时大于，运动时大于60mmHg）（LOE：C）o原发性二尖瓣装置异常造成的慢性重度原发性二尖瓣装置异常造成的慢性重度MR，心功能，心功能NYHA -级，左心功能严重减退（级，左心功能严重减退（EF0.30和和/或左心室收缩末或左心室收缩末直径直径55mm），这些病人行二尖瓣成形是非常合适的），这些病人行二尖瓣成形是非常合适的（LOE：C）18二尖瓣反流（二尖瓣反流（MR）Class b 由于严重左心室功能减退（由于严重左心室功能减退（EF0.30）造成的）造成的继发性慢性重度继发性慢性重度MR，尽管对心衰进行了优化治，尽管对心衰进行了优化治疗，包括双心室起搏，但心功能仍为疗，包括双心室起搏，但心功能仍为NYHA -级，这些病人可考虑行二尖瓣成形（级，这些病人可考虑行二尖瓣成形（LOE：C） 19二尖瓣反流（二尖瓣反流（MR）Class MR无症状，左心功能储备较好（无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心室收缩末径左心室收缩末径40mm）者不适应行二尖瓣）者不适应行二尖瓣外科手术，其成形的益处很难确定（外科手术，其成形的益处很难确定（LOE：C） 20 三尖瓣病变三尖瓣病变三尖瓣病变程度的评估三尖瓣病变程度的评估o重度三尖瓣狭窄：瓣口面积重度三尖瓣狭窄：瓣口面积1.0cm2o重度三尖瓣反流（重度三尖瓣反流（TR）：多普勒脉冲宽度）：多普勒脉冲宽度0.7，肝静脉收缩血流倒流，肝静脉收缩血流倒流21 三尖瓣病变三尖瓣病变三尖瓣病变的外科处理三尖瓣病变的外科处理Class o二尖瓣病变合并重度二尖瓣病变合并重度TR，需要行二尖瓣外科手术者适，需要行二尖瓣外科手术者适宜三尖瓣成形术（宜三尖瓣成形术（LOE：B）Class ao原发性重度原发性重度TR并有症状适宜三尖瓣替换术或成形并有症状适宜三尖瓣替换术或成形（LOE：C）o继发于三尖瓣叶病变或异常的重度继发于三尖瓣叶病变或异常的重度TR，如不能行瓣环，如不能行瓣环环缩或成形者适宜行三尖瓣替换（环缩或成形者适宜行三尖瓣替换（LOE：C）22 三尖瓣病变三尖瓣病变Class bo对重度以下的对重度以下的TR，合并肺动脉高压或三尖瓣环扩张者，合并肺动脉高压或三尖瓣环扩张者，在进行二尖瓣手术时可考虑行三尖瓣瓣环环缩术（在进行二尖瓣手术时可考虑行三尖瓣瓣环环缩术（LOE：C）Class oTR无症状，其肺动脉收缩压无症状，其肺动脉收缩压60mmHg，二尖瓣正常，二尖瓣正常者不适宜行三尖瓣替换或成形术（者不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）o轻度原发性轻度原发性TR不适宜行三尖瓣替换或成形术（不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）23感染性心内膜炎感染性心内膜炎自然瓣膜性心内膜炎的外科处理自然瓣膜性心内膜炎的外科处理Class o急性感染性心内膜炎合并瓣膜狭窄或关闭不全引起急性感染性心内膜炎合并瓣膜狭窄或关闭不全引起心力衰竭者（心力衰竭者（LOE：B）o急性感染性心内膜炎合并急性感染性心内膜炎合并AR或或MR，同时左心室舒，同时左心室舒张末压或左房压升高（如：二尖瓣过早关闭并有张末压或左房压升高（如：二尖瓣过早关闭并有AR，多普勒连续波有迅速的多普勒连续波有迅速的MR征（征（波切断征），或波切断征），或中重度肺高压）（中重度肺高压）（LOE：B）24感染性心内膜炎感染性心内膜炎o由霉菌或其他高耐药菌引起的感染性心内膜炎由霉菌或其他高耐药菌引起的感染性心内膜炎（LOE：B）o感染性心内膜炎并发心脏传导阻滞，瓣环或主动感染性心内膜炎并发心脏传导阻滞，瓣环或主动脉脓肿，或毁损性、穿透性病变（如：乏氏窦右脉脓肿，或毁损性、穿透性病变（如：乏氏窦右房、右室或左房瘘道；主动脉瓣心内膜炎并二尖房、右室或左房瘘道；主动脉瓣心内膜炎并二尖瓣叶穿孔或感染性瓣环纤维性变）（瓣叶穿孔或感染性瓣环纤维性变）（LOE：B）25感染性心内膜炎感染性心内膜炎Class a 感染性心内膜炎合并反复栓塞，尽管合理抗感染性心内膜炎合并反复栓塞，尽管合理抗 菌素治疗仍持续存在赘生物（菌素治疗仍持续存在赘生物（LOE：C）Class b 感染性心内膜炎合并飘动的赘生物，其大小感染性心内膜炎合并飘动的赘生物，其大小 10mm ，不管是否有过栓塞（，不管是否有过栓塞（LOE：C）26感染性心内膜炎感染性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎的外科处理人工瓣膜性心内膜炎的外科处理Class o人工瓣膜感染性心内膜炎应咨询心脏外科医生（人工瓣膜感染性心内膜炎应咨询心脏外科医生（LOE：C）o人工瓣膜感染性心内膜炎合并心力衰竭（人工瓣膜感染性心内膜炎合并心力衰竭（LOE：B）o人工瓣膜感染性心内膜炎，荧光技术或超声心动图证人工瓣膜感染性心内膜炎，荧光技术或超声心动图证实有人工瓣膜裂开（实有人工瓣膜裂开（LOE：B）o人工瓣膜感染性心内膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流人工瓣膜感染性心内膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流加重（加重（LOE：C）o人工瓣膜感染性心内膜炎，有并发症，如：脓肿形成人工瓣膜感染性心内膜炎，有并发症，如：脓肿形成（LOE：C） 27感染性心内膜炎感染性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎的外科处理人工瓣膜性心内膜炎的外科处理Class ao人工瓣膜感染性心内膜炎，尽管行合理化抗生素治疗，人工瓣膜感染性心内膜炎，尽管行合理化抗生素治疗，仍持续存在菌血症或反复发生栓塞（仍持续存在菌血症或反复发生栓塞（LOE：C）o人工瓣膜感染性心内膜炎存在感染复发（人工瓣膜感染性心内膜炎存在感染复发（LOE：C）Class 人工瓣膜感染性心内膜为第一次感染引起，且感染人工瓣膜感染性心内膜为第一次感染引起，且感染 菌对药物敏感者不适宜常规外科手术（菌对药物敏感者不适宜常规外科手术（LOE：C） 28 青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）青少年无症状青少年无症状AS的评估的评估Class 青少年无症状青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值压差（峰值压差50mmHg），建议每年进行），建议每年进行ECG检查。如平均压差检查。如平均压差30mmHg或峰值流速或峰值流速3.5m/s（峰值压差（峰值压差50mmHg），建议每），建议每2年行年行ECG检查（检查（LOE：C）29青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS） o青少年无症状青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速，或峰值流速3.5 m/s（峰值压差（峰值压差50mmHg），建议每年行多普勒超声检查。如平），建议每年行多普勒超声检查。如平均压差均压差30mmHg或峰值流速或峰值流速3.5m/s（峰值（峰值压差压差50mmHg，建议每，建议每2年行多普勒超声检查年行多普勒超声检查（LOE：C）o青少年无症状病人如果多普勒超声的结果对青少年无症状病人如果多普勒超声的结果对AS的严的严重程度评估有疑问，或临床与无创检查对重程度评估有疑问，或临床与无创检查对AS的严重的严重程度评估出现不一致时，心导管评估程度评估出现不一致时，心导管评估AS的程度是有的程度是有效的方法（效的方法（LOE：C）30青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS）o青少年青少年AS病人多普勒超声显示平均压差病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速或峰值流速3.5m/s（峰值压差（峰值压差50mmHg），），运动后出现心绞痛，晕厥或呼吸困难症状者，适应心运动后出现心绞痛，晕厥或呼吸困难症状者，适应心导管检查（导管检查（LOE：C）o青少年无症状青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值压差（峰值压差50mmHg），如休息时心前区导联出现），如休息时心前区导联出现T波倒置波倒置 情况适应心导管检查（情况适应心导管检查（LOE：C）31青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS） Class a 青少年青少年AS病人多普勒超声显示平均压差病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值（峰值压差压差50mmHg），如病人喜欢运动，或），如病人喜欢运动，或临床表现与多普勒超声结果不一致，可行阶临床表现与多普勒超声结果不一致，可行阶梯运动试验（梯运动试验（LOE：C）32青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS） o青少年无症状青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差病人多普勒超声显示平均压差40mmHg，或峰值流速，或峰值流速4m/s（峰值压差（峰值压差64mmHg），心导管检查是评估），心导管检查是评估AS的有效诊断方的有效诊断方法（法（LOE：C）o 青少年青少年AS病人多普勒超声显示平均压差病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速，或峰值流速3.5m/s（峰值压差（峰值压差50mmHg），如病人喜欢运动，或妊娠，或出现），如病人喜欢运动，或妊娠，或出现临床表现与多普勒超声结果不一致，心导管检查是评临床表现与多普勒超声结果不一致，心导管检查是评估估AS的有效诊断方法（的有效诊断方法（LOE：C） 33青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS） 青少年青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症的主动脉瓣球囊扩张的适应症Class o青少年青少年AS并有呼吸困难、晕厥，或运动时出现呼吸并有呼吸困难、晕厥，或运动时出现呼吸 困难，心导管显示左心室主动脉峰值压差困难，心导管显示左心室主动脉峰值压差50mmHg，而瓣膜无严重钙化（，而瓣膜无严重钙化（LOE：C）o青少年青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉峰值无症状病人，心导管显示左心室主动脉峰值压差压差60mmHg（LOE：C）o青少年青少年AS无症状病人，无症状病人，ECG显示休息或运动时心前显示休息或运动时心前区导联区导联ST或或T波改变，心导管显示左心室主动脉峰值波改变，心导管显示左心室主动脉峰值压差压差50mmHg（LOE：C）34青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS） 青少年青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症的主动脉瓣球囊扩张的适应症Class ao青少年青少年AS无症状，心导管显示左心室主动无症状，心导管显示左心室主动脉峰值压差脉峰值压差50mmHg，病人希望进行比，病人希望进行比赛性运动或希望妊娠（赛性运动或希望妊娠（LOE：C）o青少年青少年AS病人可能行主动脉瓣球囊扩张而病人可能行主动脉瓣球囊扩张而介绍去行外科手术，这时病人应咨询有主动介绍去行外科手术，这时病人应咨询有主动脉瓣球囊扩张经验的医生（脉瓣球囊扩张经验的医生（LOE：C）35青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（AS） 青少年青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症的主动脉瓣球囊扩张的适应症Class 青少年青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉无症状病人，心导管显示左心室主动脉 峰值压差峰值压差40mmHg，病人无症状，或，病人无症状，或ECG无无 异常，不适合行主动脉瓣球囊扩张（异常，不适合行主动脉瓣球囊扩张（LOE：C）36青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣返流（主动脉瓣返流（AR） Class o青少年慢性重度青少年慢性重度AR病人运动时出现心绞痛、晕病人运动时出现心绞痛、晕 厥或呼吸困难，应行主动脉瓣成形或替换厥或呼吸困难，应行主动脉瓣成形或替换 （LOE：C）o青少年无症状慢性重度青少年无症状慢性重度AR合并左室收缩功能低合并左室收缩功能低 下（下（EF0.50），观察），观察13个月后应行主动脉个月后应行主动脉瓣成形或替换（瓣成形或替换（LOE：C）37青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（主动脉瓣返流（AR） o青少年无症状慢性重度青少年无症状慢性重度AR合并左心室进行性扩合并左心室进行性扩大（舒张末直径大于正常标准差大（舒张末直径大于正常标准差4倍）应行主动倍）应行主动脉瓣成形或替换（脉瓣成形或替换（LOE：C）o青 少 年青 少 年 A R 病 人 考 虑 要 行 肺 动 脉 自 体 移 植病 人 考 虑 要 行 肺 动 脉 自 体 移 植（Ross手术），而在无创检查不能确认冠状动手术），而在无创检查不能确认冠状动脉时建议行冠状动脉造影（脉时建议行冠状动脉造影（LOE：C）38青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（主动脉瓣返流（AR） Class bo青少年无症状慢性重度青少年无症状慢性重度AR并有中度并有中度AS（心导管（心导管显示左室一主动脉峰值压差显示左室一主动脉峰值压差40mmHg）可考）可考虑主动脉瓣成形或替换（虑主动脉瓣成形或替换（LOE：C）o青少年无症状慢性重度青少年无症状慢性重度AR合并休息时合并休息时ECG心前心前区导联出现区导联出现ST段压低或段压低或T波倒置波倒置可考虑主动脉瓣可考虑主动脉瓣成形或替换（成形或替换（LOE：C） 39青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣返流（二尖瓣返流（MR） Class o青少年重度青少年重度MR合并心功能合并心功能NYHA或或级症状者级症状者适应适应MV外科手术（外科手术（LOE：C）o青少年无症状重度先天性青少年无症状重度先天性MR，左室收缩功能低，左室收缩功能低 下（下（EF0.60）者适应）者适应MV外科手术（外科手术（LOE：C）40青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣返流（二尖瓣返流（MR） Class a 青少年无症状重度先天性青少年无症状重度先天性MR左室收缩功能尚左室收缩功能尚好，如果好，如果MV成形后无残余成形后无残余MR的可能成功率的可能成功率90%，有理由在有经验的外科中心行，有理由在有经验的外科中心行MV成形术（成形术（LOE：C）Class b 青少年无症状重度先天性青少年无症状重度先天性MR左心室收缩功左心室收缩功能尚好，很可能要行瓣膜替换者，能尚好，很可能要行瓣膜替换者，MV外科的外科的确切效果尚未很好确定（确切效果尚未很好确定（LOE：C）41青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS） Class 青少年先天性青少年先天性MS病人出现症状（病人出现症状（NYHA心心功能功能或或级），多普勒超声显示平均二级），多普勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差尖瓣跨瓣压差10mmHg，适应，适应MV外科外科手术（手术（LOE：C）42青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS） Class ao青少年先天性青少年先天性MS有轻度症状（有轻度症状（NYHA心功能心功能级），多普级），多普勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，有理由行，有理由行MV外科手术（外科手术（LOE：C）o青少年无症状先天性青少年无症状先天性MS并肺动脉收缩压并肺动脉收缩压50mmHg，平，平均二尖瓣跨瓣压差均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，有理由行，有理由行MV外科手术外科手术（LOE：C） Class b 青少年无症状先天性青少年无症状先天性MS新发房颤或在适当抗凝的情况下出新发房颤或在适当抗凝的情况下出现多器官栓塞，其现多器官栓塞，其MV外科的确切效果尚未很好确定外科的确切效果尚未很好确定（LOE：C） 43青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 三尖瓣返流（三尖瓣返流（TR）Class o青少年重度青少年重度TR运动能力恶化（运动能力恶化（NYHA心功能心功能或或级），建议行外科手术（级），建议行外科手术（LOE：C）o青少年重度青少年重度TR合并进行性紫绀，休息或运动时合并进行性紫绀，休息或运动时动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度80%，建议行外科手术，建议行外科手术（LOE：C）o青少年青少年TR休息出现低氧血症，运动时低氧血症休息出现低氧血症，运动时低氧血症不能耐受，而三尖瓣外科成形有困难者，建议不能耐受，而三尖瓣外科成形有困难者，建议心导管关闭心房通道（心导管关闭心房通道（LOE：C）44青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 三尖瓣返流（三尖瓣返流（TR）Class ao青少年重度青少年重度TR合并合并NYHA心功能心功能级症状，级症状，如果瓣膜显示可以成形则有理由进行外科手如果瓣膜显示可以成形则有理由进行外科手术（术（LOE：C）o青少年重度青少年重度TR合并房颤有理由行外科手术合并房颤有理由行外科手术（LOE：C） 45青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 三尖瓣返流（三尖瓣返流（TR）Class bo青少年无症状重度青少年无症状重度TR合并心脏进行性增大，心胸比率合并心脏进行性增大，心胸比率0.06，可考虑外科手术（，可考虑外科手术（LOE：C）o青少年无症状重度青少年无症状重度TR，心脏大小稳定，动脉氧饱和度，心脏大小稳定，动脉氧饱和度85%，三尖瓣显示可以成形者可考虑外科手术（，三尖瓣显示可以成形者可考虑外科手术（LOE：C）o青少年青少年TR休息时有轻度紫绀，运动时出现明显低氧血症，休息时有轻度紫绀，运动时出现明显低氧血症，而三尖瓣显示不大可能成形，可考虑心导管关闭心房通道而三尖瓣显示不大可能成形，可考虑心导管关闭心房通道（LOE：C）o青少年青少年TR如果计划行如果计划行Ebsteins畸形矫治（三尖瓣成形或畸形矫治（三尖瓣成形或替换），术前应可考虑行电生理检查以确定是否存在束枝替换），术前应可考虑行电生理检查以确定是否存在束枝旁路，如果存在，术前或术中要考虑行标测或消融。旁路，如果存在，术前或术中要考虑行标测或消融。 46肺动脉瓣狭窄球囊扩张适应症肺动脉瓣狭窄球囊扩张适应症Class o青少年青少年PS出现劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥或出出现劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥或出现晕厥前兆，心导管显示右室肺动脉峰值压差现晕厥前兆，心导管显示右室肺动脉峰值压差30mmHg，建议球囊扩张（，建议球囊扩张（LOE：C）o青少年无症状青少年无症状PS，心导管显示右室肺动脉峰值压差，心导管显示右室肺动脉峰值压差40mmHg，建议球囊扩张，建议球囊扩张 （LOE：C） 青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 肺动脉瓣狭窄（肺动脉瓣狭窄（PS）47青少年先天性心瓣膜病的处理青少年先天性心瓣膜病的处理 肺动脉瓣狭窄（肺动脉瓣狭窄（PS）Class b 青少年无症状青少年无症状PS，心导管显示右室肺动脉峰，心导管显示右室肺动脉峰值压差值压差3039mmHg，有理由球囊扩张。，有理由球囊扩张。（LOE：C） Class 青少年无症状青少年无症状PS，心导管显示右室肺动脉，心导管显示右室肺动脉峰值压差峰值压差30mmHg，不建议球囊扩张。，不建议球囊扩张。（LOE：C）4849