CRRT时药物剂量调整

CRRT药物剂量调整药物剂量调整内容提要内容提要 药物自身特性药物自身特性 CRRT对药物清除的影响对药物清除的影响 临床研究临床研究CRRT-影响药物清除的因素影响药物清除的因素药物自身特性：药物自身特性： 药物分子量药物分子量 药物与蛋白结合率药物与蛋白结合率 表观分布容积表观分布容积 筛过系数筛过系数 药物与膜的反应药物与膜的反应 药物电荷药物电荷CRRT 的影响因素：的影响因素： 血流量血流量 膜膜(面积、吸附、电荷面积、吸附、电荷) 超滤率超滤率(血压、血流量、渗透压、滤柱高度血压、血流量、渗透压、滤柱高度)患者因素：患者因素： 低蛋白低蛋白 组织水肿组织水肿 器官功能器官功能 药代动力学改变药代动力学改变药物的清除药物的清除ClT ：总清除率：总清除率若若ClR占占ClT25%30%，ARF时对药物的清除影响不大时对药物的清除影响不大肾内清除的药物肾内清除的药物CRRT需要调整需要调整肾外清除的药物肾外清除的药物CRRT不需调整，在肾功能正常时甚至需不需调整，在肾功能正常时甚至需 要增加给药剂量要增加给药剂量药物特性药物特性-分子量分子量(1)药物清除方式药物清除方式药物分子量药物分子量影响药物清除的主要因素影响药物清除的主要因素对流对流膜截流量膜截流量与超滤率成正相关与超滤率成正相关与分子量大小无关与分子量大小无关弥散弥散5000Da与分子量大小成反比与分子量大小成反比大多数药物大多数药物(抗生素抗生素)分子量分子量300-600Da，2000Da分子量分子量500Da的药物很容易透过滤过屏障的药物很容易透过滤过屏障分子量大小对药物清除的影响取决于药物转运方式分子量大小对药物清除的影响取决于药物转运方式分子量大小主要影响弥散对药物的清除分子量大小主要影响弥散对药物的清除药物分子量与清除方式药物分子量与清除方式药物特性药物特性Vd(2)表观分布容积表观分布容积(Vd) ：假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积容积(人体含水量占体重人体含水量占体重67%)Vd：最佳：最佳 0.7 l/kg药物特性药物特性-蛋白结合率蛋白结合率(3) 药物在体内存在形式：游离和蛋白结合药物在体内存在形式：游离和蛋白结合 游离形式：有药学活性、代谢、分泌，被游离形式：有药学活性、代谢、分泌，被CRRT清除清除 影响药物与蛋白结合的因素：影响药物与蛋白结合的因素：pH、高胆红、高胆红素血症、药物之间的竞争、药物与蛋白之素血症、药物之间的竞争、药物与蛋白之间竞争性结合间竞争性结合药物特性药物特性-筛过系数筛过系数(5)筛过系数筛过系数(sieving coefficients Sc) 血液滤过对药物清除的重要参数血液滤过对药物清除的重要参数 Sc=滤出液药物浓度滤出液药物浓度/血浆药物浓度血浆药物浓度范围：范围：01 0：药物不能通过滤器：药物不能通过滤器 1：药物可自由通过滤器：药物可自由通过滤器影响因素：影响因素： 分子量、蛋白结合率、药物电荷分子量、蛋白结合率、药物电荷滤膜滤膜 通透性通透性(与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜) 膜的表面积膜的表面积 吸附能力吸附能力膜不同筛选系数膜不同筛选系数药物与膜药物与膜结合与吸附结合与吸附 妥布霉素与妥布霉素与聚丙烯腈聚丙烯腈膜结合，部分妥布霉膜结合，部分妥布霉素经次要途径被清除素经次要途径被清除 每一滤器可结合每一滤器可结合2040mg的庆大或妥布的庆大或妥布CRRT-前稀释对药物的清除前稀释对药物的清除Crit Care Med。 2009; 37:000 000Crit Care Med。 2009; 37:000 000CRRT-后稀释对药物的清除后稀释对药物的清除pharmacokinetic targets associated with optimal bacterial killingCrit Care Med。 2009; 37:000 000药物名称药物名称CVVHCVVHD或或CVVHDFIHD氟康唑氟康唑200400mg q24h400800 mg q24h每次血透后给药一次每次血透后给药一次伏立康唑伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑伊曲康唑血液透析前给药血液透析前给药卡泊芬净卡泊芬净无需调整剂量无需调整剂量两性霉素两性霉素B两性霉素两性霉素B脱氧胆酸盐脱氧胆酸盐两性霉素脂质复合体两性霉素脂质复合体两性霉素两性霉素B脂质体脂质体0.41.0mg/kg q12h0.41.0mg/kg q12h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h抗真菌药物抗真菌药物-CRRT剂量调整剂量调整 注：注：CVVH、CVVHD及及CVVHDF时，置换液、透析液均为时，置换液、透析液均为1L/hAnn Pharmacother 1998;32:362-375. Clin Infect Dis, 2005; 8: 1159-1166 CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(1)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(2)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(3)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(4)CRRT时常用药物推荐时常用药物推荐(5)估算药物总清除率估算药物总清除率主要经肾脏代谢：主要经肾脏代谢： 总清除率残余肾功能肌酐清除率总清除率残余肾功能肌酐清除率CRRT清除率清除率主要经肝脏代谢：主要经肝脏代谢： 总清除率肝脏清除率总清除率肝脏清除率CRRT清除率清除率问题演练问题演练 患者：患者： 男男 80岁岁 体重：体重：72 kg 血肌酐：血肌酐：176 mol/L CVVH：前稀释：前稀释 血流速血流速 180ml/min 置换液置换液 2000ml/h 平衡平衡 -100ml/h 肝功能正常肝功能正常 药物：小分子量、蛋白结合率低药物：小分子量、蛋白结合率低 Sc：0.8 Vd 1.0 主要从肾脏排泄主要从肾脏排泄 计算肌酐清除率计算肌酐清除率 (140-年龄年龄)体重体重(kg)肌酐清除率肌酐清除率 (ml/分钟分钟) =(男性男性) 72血肌酐血肌酐(mg/dl) (140-年龄年龄)体重体重(kg)肌酐清除率肌酐清除率 (ml/分钟分钟) = (女性女性) 85血肌酐血肌酐(mg/dl)总结：总结：CRRT-药物剂量调整药物剂量调整 无需调整负荷量无需调整负荷量(负荷剂量取决于负荷剂量取决于Vd ) 体外清除占整体清除的百分比体外清除占整体清除的百分比 基础肾功能基础肾功能 药代动力学药代动力学(PK/PD) 现有资料现有资料 实际测定血药浓度实际测定血药浓度(组织浓度组织浓度)