变态心理学复习

第一章 变态心理学概论 一、变态心理学：定义：是研究异常心理现象或异常行为的一个心理学分支学科，是将心理科学应用于对心理障碍，包括对其产生的原因及如何治疗进行研究的一个心理学的分支科学。做什么：为临床实践服务。不同于直接服务于心理障碍患者的临床精神病学，主要向精神病学提供有关的理论、假说和研究资料；是许多带有临床应用性质的心理学分支学科的“孵化器”。工作重点：描述现象、发现原因、治疗干预心理障碍与精神障碍的区别：精神障碍：属精神病学，从医学的角度研究各种障碍的发生、发展的原因及规律，并用医学的治疗理论和方法进行治疗。心理障碍：属心理学范畴，变态心理学主要是对不同障碍从心理学的角度探讨其产生的原因，并用心理治疗的理论与方法实行干预。二、变态行为1、变态行为的划分标准：社会标准、统计标准、个体不舒适感、行为适应不良、综合标准CCMD：中国精神障碍分类与诊断标准 DSM：美国精神障碍诊断和统计手册 ICD：世卫组织国际疾病及相关问题的统计分类标准2、变态行为的四种基本分类：对自己无益，且伤害到自己或他人；现实适应不良；情绪反应和个人的情况不相称；古怪的行为行为变换没有规律且难以预料。3、与群体相关的变态行为：A. 不同群体对具体病种的发病率不同；B. 不同群体因不同经历，对心理异常的表达不同；C. 不同群体因自己不同的规范，对同一行为有时会出现相反的认定；目前的群体研究关注：不同文化与种族之间的差异；性别的差异4、变态行为的解释：医学模式变态行为是一种生物原因，即由于身体上的功能损害而造成的；心理学行为归因于人5、变态行为的治疗：医学治疗、心理治疗、综合治疗6、变态行为的预防：一级预防预防疾病为主；二级预防预防特定疾病的高危人群发病三、变态行为概念简史：（一）、超自然论：魔鬼和巫术星月运动自然与超自然并存（14、15世）（二）、生物学论：异常行为：疾病或体内化学成分失衡；治疗：心理疾病与生理疾病一样，是可以通过药物来治疗的（1）希波克拉底和盖伦：希：心里障碍由脑部疾病、头部创伤造成，并可能有遗传因素；心理因素和人际关系因素在致病中的作用；希盖：体液说：血液、黑胆汁、黄胆汁和粘液（多血质、胆汁质、粘液质、抑郁质） 心理障碍是体内化学物质失衡；治疗：休息、营养、锻炼、放血、引吐（2）19世纪：梅毒疾病细菌说；19世纪，生物学论在西方蓬勃发展起来；美精神科医生格雷认为：精神病是由生理原因造成的，治疗应和躯体疾病患者一样（3）20世纪30年代：电休克及脑外科手术广泛使用：胰岛素休克疗法、电抽搐疗法（4）20世纪50年代，研制治疗精神疾病的药物安定类（三）心理学论现变心基础：起因：心理发展过程中的不完善及所处的社会环境的影响；治疗通过心理疗法，从成因入手化解异常行为（1）生物起源理论:克雷培林(实验变态心理学的创立者);心理疾病像躯体疾病一样，可以根据病变区不同来分类，每一种精神疾病都有一个不同的器质性原因，并能通过一组明显的症状识别出来。(2)、精神分析理论:麦斯梅尔催眠术创始人；心理疾病是由一种难以觉察的体液造成的，它存在于所有生物体内，叫“动物磁力”，这是可以被阻断的。夏洛克弗洛伊德的老师布罗伊尔的发现弗洛依德和精神分析：治疗变态行为的东方式方法、冥想、内观疗法、森田疗法(四)多元观点：人类行为可以用科学的方法来研究；许多变态行为是心理和生物因素所共同导致的；每个人都是独特的第二章 诊断和评估1、心理评估：1）定义：心理健康专业人员通过观察人的所说所为，然后进行辨别的过程，即根据收集、组织和解释信息（个人和环境信息）来鉴别行为。2）目的：描述（对认知、情绪、行为、人格的勾画以提高认识现实的理解力）预测（目的是增长知识）2、精神障碍的诊断依据：中国精神障碍分类与诊断标准 CCMD、世卫组织国际疾病及相关问题的统计分类标准 ICD 、美国精神障碍诊断和统计手册 DSM修订版 DSM-IV-TR，于2000年出版。例： DSM-IV-TR3、评估标准的评估：1）信度标准：在不同的情况下，测量结果的一致性程度；内在一致性、重测信度、评分者信度2）效度标准：指测验有效地测量到其所要测量的目标的程度；描述效度：症状群的特点在疾病种类中的本质差异和相似处，描述效度高的工具帮助描述一个人现在的行为；预测效度：回答疾病原因、预后效果和治疗情况等的程度，预测效度高的工具有利于寻找有关行为问题的答案 4、评估中的问题评估者的问题评估者对证据不同的解释周围环境的干扰排除干扰的方法：诊断标准具体化；重事实判断:5、评估方法 (1)面谈法：来访者和评估者面对面的谈话（结构化面谈：来访者回答准备好的问题非结构化面谈：来访者自由描述自己的问题）（2）实验室测验：通过情绪与生理之间的密切关系，判断精神疾病（优点：了解无法意识到并无法报道的内容；测量精确；很好的内容一致性和重测信度）（3）自然环境观察法：行为主义认为，行为发生时的身体和社会环境决定了人的行为（优点：儿童治疗；观察者可以自己发现事实；提供更客观的解释；针对发现的问题，及时解决问题；不足：耗时；观察者的存在，所产生的不同反映）（4）测试心理智力测试：A “斯坦福比奈智力量表”（儿童、成人）测量孩子认识图片上的物体的能力，记忆一系列数字的能力，定义简单的单词，按逻辑填写句子等B “韦克斯勒量表”（成人WAIS、儿童WISC、学龄前WPPSI）有总IQ，语言IQ，测量语言能力、常识、理解; 以及操作智商，测量问题解决和不依赖语言能力的智力C 传统测试：统计现在的能力和知识水平（语言能力、数学逻辑推理能力、空间感知技巧）新增学习能力评估：音乐能力、身体技巧、人际交往、自我理解、观察自然人格投射测验：依据心理动力学假设：人们真实的动机必定是间接表达出来的，因为这些动机大多在潜意识里；给个人最大的空间来表达自己，也给面谈者最大的自由度来解释这些反应。A 罗夏墨迹测验（10张对称的墨迹图案）包括两个阶段：自由联想阶段与询问阶段B 主题统觉测验（TAT）呈现一系列有人物的图片，背景模糊，便于有不同的解释，指引参与者朝某些方面去联想C 完成句子任务测试人格自陈量表：人格自陈问卷是向对方直接提问题，让参与者自我评估A 明尼苏达多相人格量表（-）把病人的自我描述与已经确诊者的自我描述作比较B 认知行为问卷：使用自陈方法在治疗的开始和各个阶段评估来访者的症状、认知、行为、功能，以评估来访者的进第三章 变态心理学的研究方法1、研究中的挑战：异常行为是多种因素导致，但研究很难囊括所有因素对异常心理现象无法准确测量，个体的自陈报告和他人的评估会受到其他因素的影响而失真人的变化性使研究过程变得更复杂由于伦理原因常常不能对某些变量进行控制和操纵2、科学的研究应满足个目的描述：对事物及事物间关系的定义分类预测：描述的基础上推论，发现原因控制：控制行为、做好预防理解：鉴别原因，确定因果3、研究方法（1）实验法：实验是在良好控制的条件下进行的研究。包括实验组、对照组，通过控制无关变量，使自变量的变化引起因变量的改变。要素：假设（明确问题、提出假设、验证假设、分析结果、得出结论）、建立控制方法（设计实验检验假设时，需要控制可能会影响实验结果的因素）、操纵自变量的变化引起因变量的改变（实验组、控制组；安慰剂，双盲技术；统计推理）实验设计：A. 临床实验：一种或多种治疗方案的治疗前后的比较（实验组与控制组）B.模拟实验：“真实生活”相似的实验情景；动物模型；C.单一样本实验：ABBA、ABAB设计、多基准线设计（2）流行病学研究：研究特定人群中精神障碍的发生率及分布情况。通常用会谈法或问卷法进行调查（发生率：一定时间内某种疾病在人群中出现的概率；流行率:一定时间内某种疾病人数占总人数的百分率；流行度发生率持续期）研究可以发现精神障碍与年龄、性别、生活环境等变量间的关系。（3）案例研究：对个体进行深入细致的研究，包括个体的家庭、成长史、早期教育环境、重要生活事件、患病史及发展情况、个人报告、他人印象记描述（优点：内容丰富、个体经验的记录、启发新观点；缺点：结果无法重复、推广，个体报告存在偏差）4、研究中的道德：知情同意、保密原则、欺骗手段的适用原则第二部分 理论观点第一章 心理动力学理论一个人的行为无论正常与否，大部分都是由一种潜在的心理力量所决定，我们把这种潜在的心理力量称为动力。一、弗洛伊德的精神分析理论 ：包括意识的三个层面、人格理论结构学说、性心理的发展阶段、焦虑和自我防御机制、精神分析的治疗技术等 1、 意识的三个层面：潜意识、前意识和意识。潜意识主要包括两部分内容：一是那些不知何种原因而被遗忘的素材；二是因为害怕产生冲突和焦虑而被压抑和排除在意识范围之外的素材。 2、 人格理论结构学说：本我属于生物层面，遵循的是快乐原则；自我属于心理层面，遵循的是现实原则；超我属于社会层面，遵循的是道德原则3、性心理的发展阶段 ：人的发展即是性心理的发展，这一发展从婴儿时期开始到青春期共划分五个阶段 口唇期（0-1.5）主要任务是建立信任感：“口唇期人格” ：口腔刺激满足过多，易形成依赖人的人格 ；反之，出现不信任的人格。积极或消极人格特质于这个时期形成。肛门期（8月-3）主要发展任务是建立自主感、避免羞耻和怀疑感：“肛门期人格” ：一种是肛门排泄的人格特征，表现为邋遢、放肆、浪费、无条理 ；另一种是过分干净、过分注意条理和小气、固执等。学会自我控制和意志品质的形成，“危机”是自我价值不足感和羞耻感 性器期（3-5）主要任务一：一是获得性别角色的认同，二是发展超我，即良心道德；二：发展主动感，避免内疚感。这个时期的儿童开始对异性父母感兴趣，也即开始有了恋父恋母情结。游戏在这一年龄阶段达到了最高峰 潜伏期（6-12）儿童主要任务是发展勤奋感，避免自卑感。体现着能力实现 青春期阶段（1218岁）即生殖期。任务：一建立亲密感，避免孤独感，二“自我同一感的建立”。实现忠诚的品质发展过程如不能顺利进行，会出现两种危机：固着（个体发展过程中由于力比多不能满足或过分满足而停滞在早期的发展阶段上）、倒退（力比多受到挫折而退至先前的发展阶段，导致出现心理异常，成为人格障碍和各种神经症产生的根源）4、焦虑与自我防御机制 弗洛伊德把焦虑分为三种类型：现实性焦虑(真实生活的挫折和无法解决的冲突）道德性焦虑（自我和超我的冲突）神经症性焦虑（担心潜意识的冲动，尤其是性欲和攻击本能 ）焦虑的产生：在本我、超我摆脱自我的控制时，自我感到了无法接受的感情和行为，即失控感，所产生的情感体验就是焦虑。焦虑大部分在潜意识层面，自我通过防御机制的运用处理面临的危险防御机制及其表现：压抑、升华、替代、拒绝（否认）、反应生成、合理化、投射、隔离、抵消、退行、过度补偿 5、精神分析的治疗技术心理治疗的目的在于觉察和洞察人的潜意识，了解其症状背后的意义；自由联想、梦的分析、阻抗的分析、移情的分析现代心理动力学治疗：1）更积极的参与治疗对话，面对面的接待病人，更广泛的发言和提出意见；2）尽管没有忽视病人的过去，但更关注病人当前的生活；3）比传统的心理分析更简短，也不那么密集二、其它心理动力学的理论 阿德勒的个体心理学、荣格的分析心理学、艾里克森的自我心理学、霍妮的社会文化精神分析、弗罗姆的人本主义精神分析、帕森斯的格式塔理论、新弗洛伊德学派对弗洛伊德理论的修正：1、强调自我的力量，不再强迫性、本能和心理决定论，而是放在目标、创造性、自我指导2、把儿童的社会关系看做是正常或异常发展的决定因素，不再强调本我，而将社会关系摆在中心位置3、心理发展的关键期不是性器期，而是婴儿期或进入成年的过渡期心理动力学的贡献1、正常与异常都源于心理过程，心理失常的人不会被看做怪胎来治疗2、变态行为源于以前经历的事件，是对潜意识和无法控制的冲动的反应（变态行为概念）3、行为是象征的，一个人对一个时间的解读实际上是对自己心理的解读（心理评估）4、改变了心理学、艺术、文学、教育和大众的想法（童年经历、压抑、合理化、自我）批判： 缺少实验证明；依赖推论；取样没有代表性和文化偏见；还原；悲观主义第二章 行为主义理论、认知理论行为主义重点关注环境中影响行为的因素，认知心理学主要讨论思维和心理过程在变态行为中的作用一、行为主义理论：认为除遗传决定的行为外，一切行为都是在环境中产生的经验（学习）的结果。因此，行为的改变可以通过改变外界环境中关键的因素达成1）经典条件反射：a巴甫洛夫发现的意义：我们的很多反应只是一种简单的学习过程，如：爱和恨是简单的条件反射过程，是将生活中的事物与温暖和创伤的本能反应相匹配的过程；b华生的刺激的泛化：解释了恐怖症患者对物体或情景的恐惧远超出了物体或情景本身的危险程度2）操作条件反射：使人们学习的是一种对反应结果的预期：A桑代克效果律：导致“令人满意”效果的反应，会被强化并反复出现，而导致“不良”后果的反应会因此消退甚至消失；B斯金纳操作条件反射三要素：强化物、操作性和区辨刺激3）回避学习：包括经典条件反射和操作条件反射。了解回避学习有助于了解一些异常行为及治疗4） 行为主义治疗：利用学习的基本原理，增加适应的行为，减少不适应的行为。例如：系统脱敏和暴露疗法对行为主义的评价二、变态行为中认知理论：认知理论认为变态行为是心理加工过程的产物认知理论在变态中的重要性：许多心理疾病有严重的认知障碍；某些认知风格虽然不是症状的表现，但确实会导致疾病二者不同：行为主义认为：人的行为，无论是正常还是异常都是从过去经验中习得的，治疗过程就是一个重新学习的过程，即增加适应性行为，减少异常行为认知理论认为：人表现出的异常行为和情绪是歪曲的认知过程决定的，治疗就是对歪曲的认知过程的纠正。二者虽理论依据不同，但并不对抗，多被结合使用1、认知行为主义：理论核心人们的反应不完全是对外刺激作出的反应，还有对这些刺激的心理加工过程1）埃利斯的不合理信念（ABC理论）情绪不是由诱发事件本身引起的，而是由经历了这一事件的主体的这一事件的解释与评价所引起。A指诱发性事件；B指个体在遇到诱发性事件后所产生的信念C指个体的情绪及行为结果AB C2）贝克的认知歪曲：抑郁理论：抑郁的原因是错误思想中的“消极三要素”导致（对自己、世界和未来的悲观态度）认知歪曲包括任意推断、选择性提取、过度概括、放大和缩小、个人中心、二分法思维2、认知性评估：A、归因：内部归因和外部归因；稳定的归因与不稳定的归因；整体性归因和特定性归因B、自我效能：结果期待；自我效能期待3、信息加工（图式）图式是包含个体最基本信念和假设的认知结构，发展于早期的个人经验之中，影响其他的信念、价值观和态度，并影响着当前信息加工过程。图式有适应的，也有非适应的。不同类型的心理问题具有不同的失调的图示4、认知治疗方法：通过改变来访者对自己、对他人或对事物的看法与态度改变所呈现出的心理问题，让来访者看到对同一事件会有不同的解释。自我指导训练、艾利斯和贝克的认知疗法、建构认知疗法5、对认知理论的评价第三章 社会文化理论一、在社会文化背景下研究社会行为二、文化、性别、社会经济等共同影响行为三、通过改变社会对变态行为的定义来间接影响 变态行为四、变态行为不仅是心理问题，还因寻找社会原因五、重视预防第四章 人本主义理论人本主义和其它学派最大的不同是特别强调人的正面本质和价值，而并非集中研究人的问题行为，并强调人的成长和发展 ，即自我实现 ；需要层次理论是人本主义心理学的动机理论；自我实现理论是人本主义心理学基本理论的核心 一、马斯洛的需要层次：是研究人的需要结构的一种理论 ，是解释人格和动机的重要理论 个体成长发展的内在力量是动机。而动机是由多种不同性质的需要所组成，各种需要之间，有先后顺序与高低层次之分；每一层次的需要与满足，将决定个体人格发展的境界或程度 。马斯诺需要层次理论金字塔图二、罗杰斯的自我实现自我概念形成之后，人的自我实现趋向开始激活 儿童在环境的尝试活动并中产生出大量的经验 儿童被关怀尊重需要的满足完全取决于他人他人的关怀与尊重是有条件的，体现着父母和社会的价值观本属于父母或他人的价值观念内化，变成自我结构的一部分 预感到经验与自我不一致时，个体会运用防御机制来对经验进行加工，使之在意识水平上达到与自我相一致 决定是否能自我实现的因素是童年经历以人为中心的治疗目标：将原本不属于自己的是经内化而成的自我部分去除掉，找回属于自己的思想情感和行为模式，用罗杰斯的话说“变回自己”“从面具后面走出来”，只有这样的人才能充分发挥个人的机能；即变态行为是被歪曲、消极的自我概念，治疗是帮助创造一个自己的更好概念，达到自我实现三、罗杰斯的心理治疗过程：1、主动求助2、 治疗者说明情况3、鼓励来访者自由表达情感4、治疗者能接受、认知、澄清来访者的消极情感5、促进来访者的成长6、接受来访者的积极情感7、开始接受真实自我8、帮助来访者采取决定9、疗效的产生 10、扩大疗效11、来访者全面成长12、结束治疗四、心理治疗观：与传统咨询理论的区别：由中心与指导地位来访者才真正有解决自身问题的能力“来访者中心疗法”的治疗关系；研究者与研究对象一个人与一个人之间的关系三个条件：真诚一致、无条件接纳、同理心第四章 人际关系理论1、强调与他人的关系对心理适应的重要性2、关注的焦点是这里和现在，不是过去3、用于治疗未解决的悲伤、角色冲突、角色改变和人际交往缺乏等问题4、有限时间内的集中疗法，12-16周第六章 神经科学理论神经科学认为：变态行为的原因在于大脑和身体其他系统的功能，是功能的生理和心理之间的关系问题，即身心问题。一、行为遗传基因：存在于染色体上，并在染色体上呈线性排列。通过复制把遗传信息传递给下一代，使后代出现于亲代相似的性状。引发疾病的三种根本原因：除外伤外，几乎所有的疾病都与基因有关，异常基因，可以直接导致疾病（1）基因的后天突变（2）正常基因与环境的相互作用：不同的基因型对环境的敏感性不同，敏感基因型在环境因素的作用下可引起疾病（3）遗传的基因缺陷1、临床遗传学研究：行为遗传学认为：遗传因素对行为疾病的影响大于环境因素的影响家庭研究：基于不同类型的家庭有不同程度的遗传相似性。探究父母、孩子、表兄妹及其他亲属的共享基因对家庭成员患某一种疾病可能性的影响程度。（共享环境不是导致家庭成员相似性的主要原因，是家庭研究中的潜在混杂因素。）孪生子研究：单卵孪生和异卵孪生比较；单卵孪生：同一受精卵，基因型100%相同。异卵孪生：两个卵子，两个精子受精后发育，基因型50%相同，如果得患病率高于，可证明疾病的遗传倾向，环境因素的影响依然存在收养研究：将遗传和环境影响分离，将异单卵孪生分开抚养，如果患某一疾病高于异卵孪生，则遗传倾向得到证实。2、分子遗传学研究：目的：在行为障碍中，哪几种基因参与这个过程（临床遗传研究的目的是确定在行为障碍中遗传因素影响的程度）治疗异常行为的药物有5大类：1）抗焦虑药2）镇静催眠药3）精神抑制药4）抗抑郁药5）抗狂躁情绪稳定药交感与副交感神经：交感：动员人体应对紧急情况；副交感神经：减慢代谢以促进器官能量供应对神经科学理论的评价：部分器质性病变引起异常行为，生物治疗较精神治疗更快更便宜当某精神障碍与某生物化学异常有关，不能推断生化异常就是该病原因，同样不能因治疗有效来推论疾病原因并非所有生物治疗都是成功的心境障碍：是一种以抑郁症状为主的精神障碍，以情绪的高涨或低落为主要特征，并伴有认知、行为改变，间歇期精神状态基本正常，预后一般较好，但有复发倾向。抑郁症、躁狂症、双相障碍是心境障碍的三种常见状态。抑郁发作的特征10个：一天中绝大部分时间情绪低落、对日常活动的兴趣减少、体重（食欲）明显减轻或增加、睡眠障碍、精神运动亢进或减少（坐立不安或不想动）、疲乏无力、无价值感、思维和注意力下降、有自杀观念或行为、持续2周以上躁狂发作的特征：明显异常而持续的兴奋、夸大或易怒情绪，并持续1周以上、以下情况中至少有3条达到明显的程度（自负，睡眠需要减少，话多、思维奔逸，注意力易分散，有目的活动增多或精神运动性兴奋和过多的做出令其兴奋但危险的行为、情绪紊乱严重，引起一般功能的损害）抑郁障碍：临床表现：单次发作抑郁症复发性抑郁症：出现2次以上抑郁发作，发作间隔超过2个月，85%的单发患者会再次发作，一生中抑郁发作的平均次数为4次，25%的人经历6次或更多心境恶劣障碍：（1）症状：持续2年以上的情绪低落，正常间隔期不超过2个月、食欲不振或暴食，失眠或睡眠过多，精力减退或疲乏，自卑，注意力差或犹豫不决，无助感（至少2条）、无躁狂发作心境恶劣障碍的症状比抑郁症稍微温和一些，症状数量也较少，但持续时间长，有时能持续20、30年或更长。绝大多数心境恶劣障碍患者最终会出现抑郁发作（双重抑郁）（2）起病和病程：抑郁症的平均发病年龄是25岁，发作的持续时间有的只有2周，严重的持续几年，如不治疗，病程平均持续69个月；近90%的患者在治疗的5年内摆脱抑郁发作；成人心境恶劣障碍的持续时间约5年（儿童4年），也可能20-30年，比抑郁症更可能自杀；抑郁症和心境恶劣障碍共病（双重抑郁）很普遍，多达79%的心境恶劣障碍患者，会发生抑郁发作双相障碍：（1）特点：躁狂发作与抑郁发作相互交替；双相障碍型（完全的躁狂发作）双相障碍型（轻躁狂发作）躁狂发作有可能只发作一次，也可能反复发作环性心境障碍（一种较温和但长期的双相障碍形式）是心境升降的慢性交替，达不到躁狂和抑郁发作的严重程度，并至少持续2年（青少年1年），有发展为双相障碍型或型的危险（2）发病和病程：双相障碍可以开始于儿童时期，平均发病年龄型18岁，型22岁，约1/3发生于青少年时期。40岁后患病很少，但病程则为慢性；自杀是双相障碍常见的结果，平均自杀率型17%，型24%；治疗效果不好，60%的患者在治疗的前5年不见成效；环性心境障碍常见发病在12-14岁，病情常被忽视。约1/3的环性心境障碍会发展为双相障碍心境障碍病程的区别：纵向病程特点（抑郁或躁狂发作的起病或过程）快速循环特点 (从抑郁到躁狂循环一次的时间)只出现于双相障碍季节型特点（季节性情感障碍）、晚秋抑郁发作，初春时结束、复发性抑郁症和双相障碍在冬季抑郁，夏季狂躁。五、心境障碍的流行病学（一）19%的人在人生的某一阶段会经历心境障碍、抑郁症、心境恶劣障碍患病率女性高于男性，双相障碍男女相似、儿童早期，男孩比女孩更可能患抑郁，青年以后，女孩多于男孩；老年后，女性患抑郁的比率与以往相似，而男性患病率上升，65岁后在性别上没有多大区别儿童与青少年的流行病学（二）儿童和成人心境障碍的表现基本相似、抑郁青少年比非抑郁青少年，特别容易出现自尊和自我意识水平低下、抑郁障碍在儿童中的发生率小于成人，但在青少年时期急剧增长，发生率大于成人、年幼的儿童，心境恶劣比抑郁症更多见，而青少年中，抑郁症比心境障碍更多见、9岁以下儿童，更多出现易怒和情绪不稳定，而不是典型的躁狂状态（常被误认为活动过多）心境障碍的流行病学（三）焦虑和抑郁的重叠、几乎所有的抑郁者都有焦虑，但却不是每一个焦虑的人都抑郁、抑郁几乎都跟在焦虑之后，可能是焦虑的一个结果、焦虑特有症状：忧虑不安、紧张、急躁、发抖、过度担心、恶梦、抑郁特有症状：无助感、抑郁心境、兴趣丧失、缺乏快乐、自杀观念、性欲减低、二者共有症状：做最差的预料、担忧、注意力不集中、高警觉性、睡眠不满意、内疚、疲乏、记忆力差、无价值感、无望感病因生物学因素：A、家族与基因的影响：遗传因素对抑郁的影响比率在女性为40%，男性较小；遗传对双相障碍的影响较高；B、神经递质系统：与低水平的5-羟色胺有关，也与去甲肾上腺素和多巴胺相关；C、内分泌系统：躯体疾病影响到内分泌系统时，患者也会变的抑郁（甲状腺机能减退）心理学因素：60%80%的抑郁可归因于心理经历A、应激性生活事件：严重的创伤性生活事件和抑郁的发生有显著的相关性、但有1/3 的人通常不是应激导致抑郁，而是抑郁易感的个体把 自己置于一个高危的应激性环境之中、证明抑郁是应激性生活事件和易感性（遗传、心理）共同作用的结果B、习得性无助：抑郁的习得性无助理论、人们认为自己不能控制生活中的压力时，他们就会变得焦虑和抑郁（焦虑是一个应激环境下的第一个反应，抑郁则是在应对困难生活事件的无望感之后出现的）、抑郁的归因方式：内部的、稳定的、全面的、儿童早期的有意义的负性事件在他们成长过程中，促使他们形成消极的归因方式，使得这些孩子在未来的应激事件时，更易发生抑郁（焦虑和抑郁的个体都会感到无望，相信自己缺乏控制，但只有抑郁的人会因此放弃，认为没有希望再得到控制）C、消极的认知方式：抑郁的人对每件事都做最坏的打算，对他们来说最小的挫折都是大灾难、典型的认知歪曲：专断推论、过度概括：在经历了儿童时期一系列的消极事件后，个体可能发展出对生活的某方面的持久的消极认知系统。在“自责”的模式中，感到自己对每一件坏事都有责任，认为自己不可能把事情做好。（这种认知是自动的，不一定是有意识的，个体甚至没有意识到它是消极的和不合逻辑的）社会文化因素：与婚姻的关系，高婚姻冲突、低婚姻支持或二者兼有，对抑郁的发生有重要的意义； 另一方面，抑郁尤其是持续的抑郁，可能导致婚姻关系的实质性恶化女性的心境障碍：70%的抑郁症和心境恶劣是女性不可控的感知对性别的影响：女性倾向于自己的沉思，为抑郁而自责；男性倾向于忽略自己感情，通过活动来转移注意力；社会地位的影响：社会支持、社会支持影响抑郁的发生，并加速抑郁的恢复六、治疗：1、药物治疗：A、抗抑郁剂：1）三环类抗抑郁剂：丙咪嗪和阿米替林，通常2-8周才能起效；作用：降低特定神经递质的神经传递，或使其不敏感，达到减少神经生化传递的目的；副作用多：视力模糊、口干、便秘、嗜睡、体重增加、性功能不良；40%患者会停药，缓解抑郁成功率50%，但过量服用是致命的2）单胺氧化酶镇静剂：与三环类抗抑郁剂差不多或更好一点，副作用稍微少一点；但应用非常少，因为有潜在的严重后果；奶酪、酒、感冒药等会导致严重高血压或引起死亡3）选择性5-羟色胺回收镇静剂：常用药物：氟西汀（百忧解）作用：提升5-羟色胺水平；副作用：情绪激越、性功能不良或下降（50%-70%）、失眠和胃肠道不适，使抑郁恢复固然很重要，但更重要的目标是延迟下一次发作或完全预防，因此需要在发作后继续服药6-12月或更长B、锂盐：第四种抗抑郁剂、优势是能有效地预防和治疗躁狂的发作、副作用是可能会导致抑郁加重、精力缺乏和体重增加、锂盐是双相障碍的首选药2、 电抽搐治疗：当药物治疗无效时（或非常严重的病例）使用，对约50%药物无效的患者有效。但复发率达60%，所以继续采用药物或心理治疗是必要的；直接通过大脑的电抽搐治疗要在1分钟以内，而产生1次惊厥和一系列短暂抽搐，通常需持续几分钟。每隔一天一次，共6-10次、副作用很少，但目前尚有争议3、心理社会的治疗：1）、认知治疗a要求来访者仔细检查自己的思维过程，并识别思维中的“抑郁性”歪曲b纠正认知歪曲，尽可能用现实思维或抑郁性更小的思维代替假设检验2）人际关系心理治疗（IPT）解决人际关系中的问题，学会形成重要的新的人际关系，识别出发抑郁的人际关系的应激源，处理4个人际关系中的一个或多个（人际角色冲突、适应人际关系的丧失、获得新的人际关系、纠正社会技能不足）3）协同治疗：药物治疗比心理治疗快的多，而心理治疗的优势是能长期增强患者的社会功能，反之复发和再发4）预防复发：如在抑郁发作停止后4个月内停药，50%的经抗抑郁剂治疗的患者会复发，维持治疗以预防复发非常重要5）双相障碍的心理社会治疗：尽管药物治疗，尤其是锂盐，是治疗双相障碍的首选，但躁狂状态的“愉悦”会使患者拒绝服药，这是治疗的一个主要障碍。所以心理社会治疗和锂盐治疗的结合非常重要，帮助家庭了解症状，发展新的应对技能和交流方式的心理社会治疗，可以改变交流，并预防复发4、自杀：1）统计：男性的自杀率比女性高4-5倍、自杀未遂的女性人数是成功自杀的3倍、男性在老年时有更多的自杀倾向，而女性更多发生在中年、自杀未遂和成功自杀的比率估计为50：1或更高、对青少年来说，自杀是排在交通意外和他杀之外的第三大死因；有过自杀想法的青少年中，16%-30%的人实际上真的自杀过；一年中，约10%-25%的大学生有过自杀想法，约15%的尝试自杀，只有很少人会成功2）自杀的危险因素：家族史、神经生物学（低水平的5-羟色胺与自杀或自杀未遂有关）、心理障碍（90%有心理障碍、60%存在心境障碍）、应激性生活事件（导致自杀的最重要的危险因素是令人感到羞愧或耻辱的应激性生活事件）3）自杀的预防和治疗：自杀教育、自杀危险性评估（如存在危险，解决潜在的生活应激源和存在的心理障碍的治疗应立即开始第三部分 焦虑障碍一、焦虑：焦虑是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应对的不愉快情绪，焦虑的对象是模糊的、未被认识的威胁和困难，焦虑情绪指向未来，表现为对即将发生的事所产生的失控感二、分类：现实性焦虑：对外界危险的知觉；神经症性焦虑：不是外界的危险事物，而是意识到自己的本能冲动有可能导致某种危险；道德性焦虑：自我意识到来自良心惩戒的危险（一）广泛性焦虑障碍（GAD）1、主要特点：弥漫性焦虑是本症的核心症状即将焦虑泛化到生活中的每件事情，焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安。即使知道担心导致的后果对自己不利，并可能会让周围的人感到痛苦，但还是不能停止担心2、躯体症状：肌肉紧张、精神兴奋、容易疲劳、易怒、睡眠困难3、诊断标准：对事件、行为过度焦虑或担心达6个月以上（且不间断）；难以控制这种焦虑；至少存在以下症状中的3种：烦躁不安或感到持续紧张、容易疲劳、注意力集中困难、易激动、肌肉紧张、睡眠障碍、具有痛苦感或功能受损、焦虑不只局限于某个具体问题4、统计：GAD常与其他的焦虑障碍如恐怖症和惊恐障碍，以及抑郁障碍相伴发、一般认为GAD患病率为2%-5%我国（1986）1.48、性别情况: 男：女=1：2、在老年人中很普遍，超过7%（45岁以上最常见，15-24岁最罕见）5、原因生物学因素：a遗传（患者的一级亲属中大25%，女性多于男性、同卵双生子的同病率为50%，异卵双生子的同病率15%）b与大脑边缘的-氨基丁酸不足有关，-功能的低下可导致焦虑症状的持续存在心理社会因素：A心理分析理论：根源是自我和本我的无意识的冲突，导致漂浮不定或无名的焦虑、患者不知道焦虑的真正原因、早期形成的心理体验被压抑后，一旦因压力等的激发，便成为意识层面的焦虑、过于严厉的亲子关系，可能发展出脆弱的自我和他人是敌意的映像。成年后会掩饰弱点，但常被压力压垮，而不断出现焦虑；B、人本主义理论的观点：童年没得到父母无条件的积极关爱，学会抛弃自己真实情感，仅接受赞许的哪一部分自我并把重要人物的赞许、爱、支持的内容纳入自我概念、当外在信息与自我概念不一致时，就会产生焦虑C、认知理论的观点：对事件的不可控与过去经历的不可控的事件有关、早期经验形成的负性自动化想法，激活了焦虑在加工含有危险的外在信息时，习惯于做出负性的、带有危险的评价6、治疗：A、药物治疗：SSRI（赛乐特）、苯二氮卓类（利眠宁）短期疗效好，长期效果明显下降B、心理治疗：心理分析治疗：帮助认识到冲突的真正根源，主要集中在早期的母子关系上，认识和解决儿童时的关系问题人本主义的以人为中心疗法：重视创造有利于患者成长的人际关系，获得心理上的信任感和安全感，自由地表达和探索自我，达到对自我的理解和接受，实现自我概念与经验的和谐，焦虑自然消除行为疗法：系统脱敏法、放松训练认知疗法：改变对外界刺激的“危险”评价认知行为综合疗法：针对焦虑的生理症状采取渐进性肌肉放松法对与焦虑相关的认知采取认知重建（夸大、灾难化思维）；对焦虑的行为采用担忧行为阻止法、时间管理法（委派任务、自信心训练、合理安排时间并遵守日程安排）、问题解决法（1、把问题分解为多个可以掌控的小问题2、寻找多种方法，确定最可行方法）焦虑障碍的共病：1）共病：一个人身上同时存在两种或多种障碍；2）多种焦虑障碍经常是同时出现的，对焦虑患者来说，最常见的附加症状是抑郁症，患者终身共病率为50%。创伤后应激障碍 PTSD：发生于创伤事件之后的情绪障碍被称为创伤后应激障碍，造成PTSD的背景事件是使个体感到害怕、无助或恐惧的创伤事件。常发生于战争、躯体攻击（特别是强奸）、车祸、自然灾害或亲人死亡之后一、临床表现会通过回忆或恶梦反复体验创伤事件有时回忆会突然出现，会再次体验该事件，即“闪回”受伤者会尽力回避所有那些能让他们回忆起创伤事件的事物出现情感反应麻木或抑制（造成人际关系的破坏性损伤）有时不能回忆起事件的一些细节（无意识中回避情绪体验本身）会出现典型的慢性过度唤醒，易惊恐和易发怒二、创伤后应激障碍的划分：PTSD被划分为急性和慢性：急性事件发生后1-3个月间确诊；慢性持续时间超过3个月延迟发作的PTSD中，创伤事件后个体很少出现相关症状，但后来（可能数年后）PTSD会全面发作在创伤事件后一个月内不能诊断PTSD，此时发生的强烈反应称为急性应激障碍（伴有严重的分离性症状）。如果受害者体验到强烈的唤醒或情感麻木，那急性应激障碍发展成PTSD的可能性就很大三、诊断标准（一）1、个体亲身经历创伤事件，在此过程中，个体经历、见证或面对包括死亡、死亡威胁或严重伤害等场景，对这些场景表现出严重的害怕、无助或恐惧；2、以下列一种或多种方式持续体验到创伤性事件：1）反复出现闯入性的对事件的痛苦回忆，包括对事件的想象、思考或感知；2）反复做与该事件相关的恶梦；3）创伤性事件会再次出现的感觉，包括错觉、幻想及闪回；4）当经历会引起产生创伤回忆的事件时，出现强烈的心理痛苦；5）对能引起创伤回忆的事物，表现出明显的生理反应诊断标准（二）3、持续回避与创伤性事件相关的刺激，以及反应麻木4、稳定的唤醒水平提高现象，如难以入睡、神经过敏及高度的警觉5、临床上明显的痛苦，或社会功能、职业以及其他一些重要领域功能的显著受损6、病程超过一个月原因：PTSD的形成中有遗传因素的影响一般性的心理易感性在严重创伤中的作用是无关紧要的，但在普通的应激或创伤中，这种易感性则是决定个体是否会出现心理障碍的重要因素社会文化的影响：强大的社会支持是重要的保护因素；积极应对也具保护性；愤怒和责怪他人则与更严重的PTSD想联系六、治疗使用想象暴露的方法，把患者的想法与情感和创伤事件联系在一起治疗认知加工疗法，是专门针对性侵犯受害者PTSD症状的干预方法压力管理干预（应激免疫训练）创伤事件的再现最好循序渐进地实施一些对治疗焦虑障碍有效的药物，通常对PTSD的治疗也有效强迫性障碍OCD：是一种具有极端破坏性的焦虑障碍，强迫症的危险事件是想法、想象或试图回避的冲动强迫症的特点：有周期性、持续性、闯入性的不合理念头或冲动，并引起焦虑和痛苦；努力忽视、压制此类念头、冲动或图像，或用其他想法或行为去压制；成人这种强迫是自己头脑中产生的临床表现（一）常使个体体验到严重的广泛性焦虑、反复的惊恐发作、无力的回避及严重的焦虑，而且所有这些都会与强迫性障碍症状同时发生、要建立哪怕只是一点对危险事件的控制和预测都是完全不可能的，因此往往借助魔法和仪式临床表现（二）强迫观念（突然闯入的，并常常是荒谬的想法、想象或者个体想极力抵抗或消除的冲动）；最常见的强迫观念是脏（55%）、攻击冲动（50%）、性满足（32%）、与身体相关的（35%）和对称需求（37%），近60%的人表现出复合型的强迫观念临床表现（三）强迫行为（用于压抑强迫观念和提供信心的行为）、最主要的的仪式行为有：检查、归类、修理及清洗、打扫；强迫可能是行为的，也可能是心理的（数数），重要的是，个体相信这些方法能减轻紧张或防止可怕事件的发生；强迫行为常常是不可思议的，常与强迫观念间没有任何逻辑关系9 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