医院感染知识培训制度

医院感染知识培训制度1、医院感染管理岗位专职人员，力争每位每年都能参加一次省级以上的专业知识的培训，每年不少于16学时。2、本院的医务人员的感染知识常规培训由有师资能力人员或请外院专家授课。3、感染知识的培训内容分不同层次、不同人群如：管理人员、医务人员、工勤人员、护工等，培训普及的知识针对性要强，每年不少于6学时。4、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。5、全院医务人员应极积参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流及科研活动。医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1.感染科或本科室每月要对手术室、ICU、产房、新生儿病房、透析中心、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学（空气、物体表面、医护人员手）监测，类环境空气、物体表面、医护人员手应分别10cfu/、5cfu/2、5cfu/cm2，类环境应分别200cfu/m3、5cfu/cm2、5cfu/cm2，类环境应分别500cfu/m3、10cfu/cm2、10cfu/cm2。2、当医院潜在有感染流行趋势与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测，增加采样点查找、分析原因。3、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物监测和化学监测。消毒剂每季度进行一次生物监测，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。化学监测，应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。4、紫外线灯管，应进行日常监测(紫外线照射强度监测应每半年进行一次)，强度不得低于70w/cm2。5、各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。各种灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。6、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。接触皮肤、粘膜的医疗用品细菌菌落总数应200cfu/g或100cm2，不得检出致病性微生物。7、血液净化系统，每月对出、入透析器的透析液进行监测。入口液细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液细菌菌落总数必须2000cfu/ml，不得检出致病性微生物，发生菌落超标或有致病菌时要追溯、分析。8、有压力蒸汽灭菌器的科室都必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。一次性使用无菌医疗用品的管理制度1、医院购置的一次性使用无菌医疗用品必须经医院感染科审核，由器械科和医院感染科双方负责人签字并上报院领导后由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发生产许可证、经营许可证、产品注册证。3、购进进口的一次性无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证,应具有灭菌方式、灭菌日期、有效日期,中文标识等。4、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品失效期等。 5、医院器械科专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，卫生许可证号、。6、物品存放于中心阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。7、科室医务人员使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。8、使用时若发生热原反应、或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医务科、感染管理科、药剂科和设备采购部门。9、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行做退换货处理。10、一次性使用无菌医疗用品用后，按照医疗废物管理制度执行。消毒药械的管理制度1、医院购置的消毒、灭菌药品，必须经医院感染科审核，由药剂科和医院感染科双方负责人签字，上报院领导后统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，并对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验卫生许可证及卫生部卫生许可批件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、使用科室应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、使用浓度、更换时间、影响消毒、灭菌效果的因素等，注意事项。5、使用中发现问题及时报告医院感染管理科，药剂科予以协调解决。抗菌药物合理应用管理制度本管理制度根据河南省医疗机构合理应用抗菌药物指导原则（试行）、河南省医疗机构抗菌药物分级应用指导原则（试行）、河南省医疗机构抗菌药物预防性应用指导原则（试行）、河南省医疗机构对特殊患者使用抗菌药物指导原则（试行），结合我院的实际情况，经药事委员会研究通过。1、依照郑州市中心医院抗菌药物分级应用细则（试行）严格执行抗菌药物分线使用的原则，根据患者病情、特殊病理、生理状况的基本原则执行。2、按医师职称选用一、二、三线抗菌药物管理并签字制度。3、病原学诊断是合理应用抗菌药物的先决条件，应力争住院病人在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时作病原学检查及药敏试验，细菌培养与药敏试验指导下规范使用抗菌药物。4、细菌培养与药敏试验结果存在假阴性和假阳性，必须结合临床表现评价其意义。5、严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。6、住院病人治疗性抗菌药物总使用率力争控制在50以下，药物使用率送标本采集检率60。合理使用抗菌药物合格率力争达到80以上。7、检验科细菌室定期向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，药剂科提供抗感染药物信息指导临床医务人员，合理使用抗菌药物。8、对已明确病毒感染、发热原因不明，且无细菌感染征象者，不宜选用抗感染药物。严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。9、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症。10、根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。消毒灭菌剂的使用管理制度1、消毒、灭菌剂对人体组织和病原微生物之间无选择作用，吸收后对人体可产生毒性，因此一般不作全身应用，主要用于体表(皮肤、黏膜、伤口)、器皿、排泄物和周围环境的消毒。2、根据物品污染后的危害程度，选择消毒灭菌剂的要求如下：（1）、高度危险性物品必须选用灭菌法，如戊二醛浸泡等。（2）、中度危险性物品可选用中水平消毒法或高水平消毒法。（3）、低度危险性物品一般可选用低水平消毒法。3、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性，选择消毒灭菌剂的要求如下：（1）、对受到细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体污染的物品，必须选用高水平消毒法或灭菌法。（2）、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，必须选用中水平以上的消毒法。（3）、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平和低水平消毒法。（4）、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。（5）、消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。4、消毒、灭菌剂使用时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。医务人员预防职业暴露管理制度1、医务人员对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物品，医务人员接触这些物质品，必须采取防护措施。2、医务人员要安全处置锐利器具，不要把用过的锐利器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，并尽量减少创口出血。创口缝合时，要特别小心意外创伤。3、使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的锐器盒内，禁止将用过的一次性针头重新套上针头套，禁止用手毁坏用过的注射器。4、医务人员要认真洗手，工作中手被体液、血液污染时，应及时用肥皂液清洗干净，并确保用流动水洗手。5、医务人员要根据业务需要使用必要的防护用品。如乳胶手套、口罩、隔离衣、防护眼镜等。6、在诊治或护理阳性患者或感染者时按照以下要求做好自我防护：（1）、进行抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作时，若可能接触到血液和体液，或自己手上有伤口或皮损，则应戴上手套。（2）、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触的工作时，必须穿防护衣、戴口罩和防护镜。（3）、对化验标本要注意盖紧盖后才可送化验室，防止外渗，标本应标明“小心血液污染”。7、一旦受到职业暴露，要极积采取针对性措施：皮肤清洗消毒包扎填写“医务人员职业暴露登记表” 上报预防保健科、感染管理科组织暴露后的职业评估预防接种随访流病情况。 医疗废物管理制度为了加强医疗废物的管理安全，防止疾病传播，保护环境，保障人民群众的身体健康，更好地贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录、医疗废物管理行政处置办法、医疗废物处置单位管理规范和医疗废物包装物容器标准和标识等五个配套文件，结合我院的具体情况，制订本管理制度。一 感染性废物1、被病人血液、体液排泄物污染的棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料及一次性使用输血器（袋）置于专用医疗废物收集袋内，容量不得超过3/4满，双层封扎，专人回收，密闭运送，集中处理。2、废弃的被服，置于专用医疗废物收集袋内，装3/4满时及时封扎，专人回收，密闭运送，集中处理。3、隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾应置于专用医疗废物收集袋内，装3/4满时，双层封扎，专人回收、密闭运送，集中处理。4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，再置于专用医疗废物收集袋内，双层封扎，专人回收、密闭运送，集中处理。5、各种废弃的医学标本，如尿液、胸水、肠液等体液，与含氯消毒剂稀释后，浓度应达1000mgL（或每100ml体液中加入漂白粉5g），搅匀后作用24小时，倒入厕所。痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，置于防渗漏双层专用医疗废物收集袋内，装3/4满时，专人回收、密闭运送，集中处理。二 病理性废物病理性废物，包括手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等，医学实验动物的组织、尸体，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等置于专用医疗废物收集袋内，双层封扎，专人回收、密闭运送，集中处理。三 损伤性废物1、使用后的锐器包括：针头、手术刀、备皮刀、缝合针置于防渗漏、耐刺的锐器盒内，3/4满时，使用有效的封口方式，专人回收、密闭运送，集中处理。2、载玻片、玻璃试管、安瓿等置于耐刺的锐器盒，3/4满时，使用有效的封口方式，专人回收、密闭运送，集中处理。四 药物性废物1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等，可和感染性垃圾一起焚烧处理，静脉注射液可采用排入下水道的方式处置。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物及废弃的疫苗、血液制品等，可返还给供应商，或采用集中处理。五 化学性药物包括医学影响室、实验室废弃的化学试剂，废弃的过氧已酸、戊二醛等化学消毒剂，废弃的汞血压计、汞体温计等医疗器具等应当交有环保专门机构处置（放射性医疗废物置于红色专用医疗废物收集袋内）。总务科要严格落实好医疗废物暂时贮存地，根据上级部门的要求结合本院的具体环境，建立医疗区、生活区、工作区。医疗废物暂时贮存地应设施、设备齐全，且不得露天存放，做好“五防”措施，即防盗、防鼠、防蝇、防蟑、防渗漏和雨水冲刷。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天，暂时贮存的病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。每天运送工作结束后，应当对运送工具及存放地进行清洁、冲刷和消毒（1500mgL含氯消毒剂擦拭）。收集和焚烧的专职人员应当对医疗废物进行认真登记，项目齐全，执行三联单签字记资料至少保存3年。专职人员工作期间要做好职业防护（防护服、长筒胶靴、乳胶手套等），定期进行健康检查，进行必要的预防接种。门诊、急诊医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、做好感染性疾的预检工作，肠道门诊、发热门诊分诊。3、各诊室设有流动水洗手设施或配有快速手消毒剂，无菌技术操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。4、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。5、门诊、急诊的平车、轮椅、诊查床等应每日定时消毒，被体液、血液污染时，应及时消毒处理。6、每日清洁、消毒，地面湿式清扫。7、门诊、急诊治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理，参照治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度执行。8、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。普通病房医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、感染病人与特殊感染病人(如耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐万古霉素金葡菌VRA等感染病人),诊疗活动中认真执行严格的隔离措施，避免交叉感染。床单位定时更换，更换下的床单位、病号服放入双层医疗废物收集袋内封扎，缚有明确标识。4、病室定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫.使用中的氧气湿瓶24小时更换一次，同时更换湿化液，湿化液为无菌蒸馏水，终未由供应室统一处置、发放，临床干燥洁净保存备用。5、接触病人前、后应洗手，或同一病人的不同部位应洗手或手消毒，进入病房的治疗车上应配有快速手消毒剂。6、病人的衣服、被服每周更换1-2次，枕芯、被褥、床垫被体液、血液污染时，应及时更换、消毒，禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。7、病床应湿式清扫，一床一套（巾），擦床头桌抹布应一桌一抹布，用后均需消毒。8、病人出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。9、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。10、治疗室、配餐室、病室、卫生间等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，定期消毒。11、治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理，参照治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度执行。12、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。治疗室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局分区明确标志清楚，分区管理。3、无菌柜定期清洁、消毒，物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。4、设有流动水洗手设施，操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。5、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌医疗物品不得重复使用。6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用，最好采用小包装。7、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应24小时更换并灭菌；置于无菌贮槽中的无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，最好采用小包装。8、无菌持物钳干罐保存4小时，注明启用时间。9、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。10、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。11、执行每日地面湿式清扫。处置室、换药室、注射室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局分区明确，标志清楚。3、设有流动水洗手设施，无菌技术操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。4、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。5、无菌物品必须一人一用一灭菌。6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用，最好采用小包装。7、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌贮槽中的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，最好采用小包装。8、无菌持物钳干罐保存4小时，注明启用时间。9、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。10、各种操作、护理应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格管理，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。11、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。12、执行每日地面湿式清扫。手术室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局功能流程和洁污分开的要求。分非控制区、半控制区、控制区，各区域之间标志明确，严格手术室管理要求，分区管理，限制进入手术室内人员数量。3、工作人员进入手术室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩。4、手术室内天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑便于清洗和消毒。5、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术床。6、应急手术器具必须按洗涤流程操作，符合要求，并且一用一灭菌，高温物理灭菌法。7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品必须一用一消毒，一次性用品严禁复用。8、刷手刷必须一用一灭菌。9、急诊手术按感染手术对待，执行标准预防。择期手术患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，阳性患者安排隔离手术间进行。10、病人应通过转换车进入手术室。11、执行清洁、必须湿式清洁，每周固定卫生日。12、医疗废物的管理，参照医疗废物管理制度执行。门诊手术室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局要进行分区管理，功能符合流程和洁污分开的要求。分非控制区、半控制区、控制区，各区域之间标志明确，严格手术室管理要求，限制进入手术室内人员数量。3、工作人员进入手术室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩。4、手术室内天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑便于清洗和消毒。5、手术室内应设隔离手术间，隔离手术间应靠近控制区入口处。每一手术间限制一张手术床。6、手术器具及物品必须一用一灭菌，高温物理灭菌法。7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品必须一用一消毒，一次性用品严禁复用。8、刷手刷必须一用一灭菌。9、限制手术室内人员数量。10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品必须标识阳性情况，手术间严格终末消毒。11、建立清洁、必须湿式清洁，每周固定卫生日。12、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。眼科手术室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局功能流程和洁污分开的要求。分控制区、半控制区、非控制区，各区域之间标志明确。3、工作人员进入手术室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩。4、手术室内天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑便于清洗和消毒。5、手术室内设无菌手术间、准分子专用手术间、外眼手术间，外眼手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术床。6、手术器具及物品必须一用一灭菌，高温物理灭菌法。7、手术器具、物品的清洁和消毒灭菌流程应符合要求，手术室内设清洗、消毒、灭菌严格执行消毒供应室医院感染管理制度。8、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品必须一用一消毒，一次性用品严禁复用。9、刷手刷必须一用一灭菌。10、限制手术室内人员数量。11、急诊手术按感染手术对待，执行标准预防。择期手术患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，阳性患者安排在每日最后。12、建立清洁、必须湿式清洁，每周固定卫生日。13、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。介入手术室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局功能流程和洁污分开的要求。分控制区、半控制区、非控制区，各区域之间标志明确。3、手术室内部天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。4、工作人员进入介入室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩。5、一次性导管不得重复使用。6、手术器具及物品必须一用一灭菌，高温物理灭菌法。7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品必须一用一消毒，一次性用品严禁复用。8、手术器械、物品使用后由供应统一处理。9、刷手刷必须一用一灭菌。10、限制手术室内人员数量。11、急诊手术按感染手术对待，执行标准预防。择期手术患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，阳性患者安排在每日最后。12、病人应通过转换车进入手术室。13、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。产房医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、周围环境清洁，无污染源，相对独立便于管理。3、布局严格划分控制区、半控制区、非控制区，区域之间标志明确。控制区内设正常分娩室、隔离分娩室及无菌物品存放间、刷手间。半控制区内设正常待产室、隔离待产室及办公室、治疗室、处置间，非控制区内设更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间。4、要求控制区内设施如：天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，可擦拭便于清洗和消毒。5、分娩前须常规检测HBsAg、抗HCV及HIV。6、对患有传染病或疑似传染病的产妇应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，做好个人防护，房间应严格进行终末消毒。7、治疗室参照治疗室医院感染管理制度执行。8、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。9、其它参照病房医院感染管理制度执行。10、胎盘的处理执行卫政法2005123号文执行：（1）、任何单位和个人不得买卖胎盘；（2）、经检查，患有传染性疾病或传染性疾病病毒阳性的胎盘，必须及时告知产妇，并按照传染病防治法、医疗废物管理条例的有关规定，按医疗废物处理。 人流室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局严分区管理区域之间标志明确。控制区内设感染病人手术截石床与非感染病人手术截石床。3、人流室须设术前冲洗室、休息室。4、手术室内天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。5、手术前须常规检测HBsAg、抗HCV及HIV。6、对患有感染性疾病或疑似感染性疾病的孕妇，手术结束后应严格进行终末消毒。7、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。婴儿洗澡、处置室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离，沐浴、处置均要放在最后，做好终未处理。3、婴儿用品（扑粉、眼药水、油膏、沐浴液、浴巾等）应一婴一用。遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。4、对患有皮肤化脓及传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5、对婴儿所有用品，婴儿小毛巾、浴巾、婴儿服均要一人、一更、一灭菌。6、婴儿做免疫注射时参照治疗室、处置室、换药室、医院感染管理制度执行。7、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。新生儿病房医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、分新生儿病室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室。4、病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。5、每张床位使用面积应6m2，床间距100cm。6、婴儿用品（扑粉、眼药水、油膏、）应一婴一用，对婴儿所有用品，婴儿小毛巾、浴巾、婴儿服等均要一人、一更、一灭菌。7、婴儿奶瓶用后及时清洗，一人一瓶一灭菌，现吃现配。8、感染患儿或多重耐药菌感染患儿安置在隔离室，严格执行分组护理的隔离技术。11、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行8、对患有皮肤化脓及传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。9、患儿使用中的温箱循环湿化水每24小时更换一次，出院后，其床单元等应彻底清洁、消毒。10、治疗室参照治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度执行。内窥镜室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室、专用镜柜，清洗消毒室保证通风良好，安装有排风扇。3、每个内镜诊疗室应该有诊疗床、主机、治疗车等配备齐全，内镜的数量应与接诊病人数匹配。4、诊疗室内设有流动水洗手设施，操作前应洗手并戴手套。5、病人在进行内窥镜检查前必须进行HBsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测，记录详细。HBsAg、抗-HCV、抗-HIV阳性患者使用专用内窥镜或安排在每日最后检查。6、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，不同部位内镜诊疗工作应当分室进行，上、下消化道内镜不能分室的应分时段进行。7、灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求进行管理。8、软式内镜及硬式内镜使用后须清洗、严格执行清洗流程管理制度，消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。9、进入人体无菌组织及器官的内窥镜必须灭菌如、腹腔镜、宫腔镜、胆道镜等。消化道、呼吸道、喉镜的活检钳必须灭菌，一次性活检钳严禁重复用。10、每日工作结束后，用75乙醇对消毒后内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用镜柜内，灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。11、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度1、软式内镜的清洗消毒方法：（1）、使用后立即用纱布擦去表面污物反复送气与送水至少10秒钟取下内镜装好防水盖置合适的容器送清洗消毒室。（2）、内镜附件可拆卸的轴和关节腔均得拆开清洗，置清洗槽内（四槽）用专用工具洗涤，水洗酶洗热水清洗消毒冲洗等揩干备用。（3）、支气管镜消毒后须采用无菌水冲洗。（4）、附件需超声清洗510分钟。（5）、采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，消毒剂浓度必须每日定时监测，并做好记录，保证消毒效果。将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各管道用专用注射器灌满消毒液。（6）、非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75乙醇擦拭消毒。（7）、每日诊疗工作结束后，必须对引流瓶、吸引管、清洗槽等进行清洗、消毒。（8）、采用戊二醛浸泡的内镜及其附件必须做到：a、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡消毒不少于10分钟；支气管镜浸泡消毒不少于20分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡消毒不少于45分钟。b、每日诊疗工作开始前须对当日使用的内镜进行再次消毒，时间不少于20分钟，当日不再使用的内镜应当延长消毒时间至30分钟。c、灭菌时必须浸泡戊二醛消毒液中10小时。d、使用前必须用无菌流动水彻底冲洗，去除残留消毒剂。2、硬式内镜的清洗消毒方法：（1）、使用后立即用流动水彻底清洗擦干。（2）、置多酶液中浸泡可拆开的轴和关节腔拆开清洗（管腔应用高压水枪彻底冲洗并用超声清洗器清洗5分钟）。（3）、采用戊二醛灭菌时必须浸泡10小时，使用前必须用无菌流动水彻底冲洗，去除残留消毒剂。（4）、可高压灭菌的硬式内镜和附件必须高压灭菌，不耐高温的可采用环氧乙烷或戊二醛灭菌。3、病人在进行内窥镜检查前必须进行HBsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测，记录详细。HBsAg、抗-HCV、抗-HIV阳性患者使用专用内窥镜或安排在每日最后检查，操作完毕后严格做终末消毒。4、每日诊疗工作结束后，用75的乙醇对消毒后的软式内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用镜柜内。镜柜表面应光滑、无缝隙便于清洁消毒。5、活检钳须用压力蒸汽灭菌。6、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换。血液净化室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防操作规程，加强个人防护，进入血液净化室应更衣更鞋、戴帽子、严格洗手，操作时口罩。2、设置在清洁、安静的区域，布局合理，设有普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等应分开设置。3、设有流动水洗手设施，操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。4、严格执行消毒隔离制度，对血液透析机定期消毒，严格监测。5、凡使用可复用透析器，必须按卫生部血液透析器复用操作规范执行。一次性透析器、透析管路严禁重复使用。6、工作人员定期体检，必要时注射乙肝疫苗。7、进行血液净化的病人常规检测HBsAg、抗HCV及HIV，维持透析患者每半年复检一次。8、感染性疾病患者及急诊患者血液净化应在隔离病人血液净化间内进行，固定床位专机透析。9、加强透析液制备输入过程的质量监测。粗滤：应以自来水水质定期更换，一定按照厂家没计进行有效的沙滤-炭滤-树脂再生等；反渗机：消毒，反渗膜及时更换；储水箱：用完排空，不能储水过夜。10、合理使用抗生素，对透析过程中出现发热及其他不良反应的病人，及时留取标本送检，查找感染源，采取控制措施。11、每月必须对出入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml,出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，且不得检出致病性微生物。透析用水内毒素监测，(争取每季度一次内毒素含量2EUml）。12、治疗室的管理，参照治疗室医院感染管理制度执行。13、医疗废物的管理，严格执行医疗废物管理制度执行。口腔科医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护，操作时须穿工作衣、戴口罩、工作帽，必要时戴护目镜，为每位病人操作前后必须洗手或更换手套。2、设器械清洗和消毒室。3、保持室内清洁，牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应随时清洁、消毒。每天操作结束后应进行终末消毒处理。4、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械（包括手机、车针、扩大针、拔牙针、拔牙钳、手术刀、根管器械、牙周刮治器、洁牙器等）必须达到灭菌合格，物理灭菌法。5、凡接触病人完整粘膜、皮肤的各类口腔诊疗器械（包括口镜、吸唾器、印模等）必须达到高水平消毒。6、麻醉药品应注明启用日期与时间，启封后使用不得超过24小时，现用现配，尽量使用小包装。7、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。8、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。口腔诊疗器械清洗消毒灭菌制度1、凡进入病人口腔内的所用诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。2、器械在消毒灭菌前均应充分清洗干净，应遵照分类加酶洗涤剂浸泡超声清洗温水漂洗去离子水漂洗干燥的程序进行。3、口腔检查器械如镊子、口镜、探针、弯盘等，应采用一次性用品，不得复用。4、根据采用的消毒与灭菌的不同方式，对口腔诊疗器械进行包装，符合规范要求。5、采用快速卡式压力蒸汽灭菌器械可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。6、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法灭菌或环氧乙烷。ICU医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局分治疗区和监护区。治疗区应设有流动水洗手设施；监护区每张床位使用面积应9.5m2，每天进行空气消毒，空气净化装置正常运行。3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、卫生洗手或手消毒；接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。4、感染病人与特殊感染病人(高度耐药菌感染病人)入住隔离监护区,诊疗活动应采取严格的隔离措施，认真执行分组护理的原则，避免交叉感染。5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。7、加强各种监护仪器设备、卫生材料及病人使用后的物品要进行日常消毒，和终末消毒。8、治疗室参照治疗室医院感染管理制度执行。9、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。10、其它参照病房医院感染管理制度执行。保健科（计划免疫室）医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、分接种区与办公区，接种区布局合理，清洁区、分区明确，标志清楚。3、设有流动水洗手设施，无菌技术操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。4、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。5、无菌物品必须一人一用一灭菌。6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。7、无菌持物钳干罐保存4小时，注明启用时间。8、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。9、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。理疗科医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、设有流动水洗手设施，无菌技术操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。3、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。4、无菌持物钳干罐保存4小时，注明启用时间。5、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌贮槽中的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，最好采用小包装。6、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。7、针灸针必须做到一人一穴一针一用一灭菌，用后必须做到双灭菌（灭菌清洗、整理灭菌）；或使用一次性针具，用后置于利器盒内。8、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。9、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。10、每日清洁、地面湿式清扫。肠道门诊感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护，进入传染病房前应更衣更鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。2医务人员出入要专用的通道。3、工作人员及病人的卫生间应分开使用。4、感染性疾病科、肠道门诊等应做到诊室、挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、人员相对固定,肠道门诊设立专用厕所。5、空气、物体表面及地面应常规消毒。6、治疗室参照治疗室医院感染管理制度执行。7、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。发热门诊及留观室感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、独设立或在建筑物的一端，有单独的出入口。3、发热门诊及留观室布局合理，污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确，不得逆流。应设工作人员值班室、更衣室、浴室、消毒室及消毒员浴室。4、每间病室不超过2人，床间距应1.1米，严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间，卫生间有单独的出入口。5、各病室应有流动水洗手设施，接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。6、需留观的病人须一人一室进行留观，并教育留观病人食品、物品不混用，不互串病房。7、病人用后的医疗器械均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌，留观病人离院后严格终末消毒。8、加强空气、物体表面及地面的常规消毒。9、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经过消毒处理后方可排放。10、医务人员出现发热、伴有呼吸道症状、体征者，应及时接受必须的检查，尽快确诊、隔离治疗。对接触疑似或确诊病人的医务人员在全部工作结束后继续进行医学观察14天，确无异常时方可离岗。11、治疗室参照治疗室医院感染管理制度执行。12、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。13、其它参照病房医院感染管理制度执行。检验科及实验室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护，工作人员穿工作衣、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、采血室设有流动水洗手设施，无菌技术操作前后及接触不同病人或同一病人的不同部位应洗手或手消毒。3、静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带，微量采血必须做到一人一针一管一片。4、报告单应消毒后发放。5、工作人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。6、各种器具应及时消毒、清洗。7、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。8、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。9、无菌持物钳干罐保存4小时，注明启用时间。10、在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，视污染情况向上级汇报。11、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。12、标本应就地灭菌后再按医疗废物的管理处置，严格执行医疗废物管理制度执行。13、负责医院感染常规微生物检测。 14、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 15、发生医院感染流行或爆发时，承担相关监测工作。输血科医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、布局应有清洁区、半清洁区、污染区。3、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。4、必须按照卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。6、每月对储血冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。7、保持环境清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。8、如遇污染，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。9、工作人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。10、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。消毒供应室医院感染管理制度1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。2、严格执行卫生部消毒供应室验收标准。3、周围环境无污染。4、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障。路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。5、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。6、有物品回收、消毒、洗涤、包装、灭菌、存储、发送全程严格执行供应室管理制度。7、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范相关章节执行，灭菌效果的监测按医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度执行。8、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专柜存放，在有效期内使用。9、下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。10、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理，参照一次性使用无菌医疗用品的管理制度执行。11、有明确的质量管理和监测措施，杜绝不合格的产品进入消毒供应室。12、医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物管理制度执行。营养科医院感染管理制度1、布局设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。2、操作间、厨房入口、厕所等处应设有洗手装置。3、营养厨房配置、卫生及管理要求、食品与食具的卫生要求工作人员的要求，参照中华人民共和国食品卫生法执行。污水处理中心医院感染管理制度1、医疗机构的污水必须经过处理和消毒，医疗机构污水处理构筑物中的污泥必须经过无害化处理。2、污水处理站设专人管理，管理人员经过专业培训，持证上岗。3、工作人员严格执行标准预防，加强个人防护。4、专职人员熟悉设备性能，定期检查、维修设备，保证设备的正常运转。5、按剂量要求准确投放消毒剂，做好运转记录，如消毒剂使用剂量，设备运转情况等。6、做好监测工作，综合性医疗机构处理后粪大肠菌群900MPN/L，不得检出肠道致病菌及结核杆菌。7、化粪池、沉淀池定期清掏。8、非工作人员未经允许不得进入设备间，更不能擅自动用消毒设备，以防中毒事故发生。9、室内保持清洁，坚持每日清洁、消毒制度，有污染时随时消毒处理。医务人员手卫生管理制度为加强医院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定医务人员手卫生管理制度。一、所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。二、各科应配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室、治疗室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。（二）用于洗手的皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。（三）应配备洗手后的干手物品或设施，应当避免造成二次污染；（四）盛装皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去；（五）外科刷手使用一次性包装的抗菌皂液；（六）外科刷手使用的手刷应当一用一灭菌，一次性手刷严禁重复使用，洗手池应当每日清洁；（七）外科刷手后使用灭菌小毛巾擦手，小毛巾应存放于无菌储槽内，便于拿取；（八）刷手区域应当安装钟表。三、使用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；四、医务人员在下列情况下应当卫生洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。（三）穿脱隔离衣前后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医务人员的手有污染物或者被病人的血液、体液污染后。五、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、新生儿重症病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性剂。六、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水洗净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。八、每季度对重点部门（ICU、新生儿、母婴室、血液肿瘤病房、血液透析室、手术室、产房、介入手术室等）进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改。