心电图导联及心电轴

心电图导联及心电轴一、心电图导联心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联（ lead）。常用的导联如下： （一）标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。 导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（ L）与右上肢（R ）的电位差。当L 的电位高于R 时，便描记出一个向上的波形；当R 的电位高于L 时，则描记出一个向下的波形。导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（ F）与右上肢（R ）的电位差。当F 的电位高于R 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图 14-3-1）。导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（ F）与左上肢（L ）的电位差，当F 的电位高于L 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图 14-3-1）。图14-3-1 标准导联的连接方式 （二）加压单极肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上（无关电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。 Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过 5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（ T）。理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（ VL）、右上肢单极导联（ VR）和左下肢单极导联（ VF）（图14-3-2 ）图14-3-2 单极肢体导联的连接方式 由于单极肢体导联（ VL、VR 、VF）的心电图形振幅较小，不便于观测。为此， Gold-berger提出在上述导联的基础上加以修改，方法是在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加 50，这种导联方式称为加压单极肢体导联，分别以 avl、avR 和avF表示（图 14-3-3）。图14-3-3 加压单极肢体导联的连接方式 （三）胸导联亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联（图 14-3-4）。这种导联方式，探查电极离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较大 常用的几个胸导联位置见图 14-3-5，V1 、2 导联面对右室壁，V5 、V6 导联面对左室壁，V3 、V4 介于两者之间。图14-3-4 加压单极肢体导联的连接方式 图14-3-5 胸导联探查电极的位置 在常规心电图检查时，通常应用以上导联即可满足临床需要，但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联 V3RV5R，相当于 V3V5相对应的部位； V7导联在左腋后线与 V4水平线相交处。 二、导联轴某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示（ 14-3-6）。等边三角形的三个顶点 L、R 、F分别代表左上肢，右上肢和左下肢， L与R 的连线代表导联的导联轴，RL 中点的R侧为负， L侧为正；同理RF 是导联的导联轴，R 侧为负，F 侧为正；LF是导联的导联轴， L侧为负，F 侧为正。等边三角形的中心相当于电偶中心，即零电位点或中心电端，按导联轴的定义不难看出 OR、OL 、OF分别是单极肢体导联 VR、VL 、VF的导联轴， RR，LL，FF分别是avR avL avF的导联轴，其中OR，OL，OF段为证，OROLOF段为负（图14-3-7）图14-3-6 标准导联的导联轴图14-3-7 加压单极肢体导联的导联轴 图14-3-8 六轴系统 标准导联和加压单极肢体导联都是额面，为了更清楚地表明这六个导联轴之间的关系，可将三个标准导联的导联轴平行移动到三角形的中心，使其均通过电偶中心 0点，再加上加压单极肢体的导联三个导联轴，这样就构成额面上的六轴系统（图 14-3-8）。每一根轴从中心 0点分为正负两半，各个轴之间均为 30，从导联正侧端顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负，例如导联的正侧为 0度，负侧为180 ；导联avF 的正侧为90，负侧为 90，导联的正侧为 60，负侧为120 （或240 ），依次类推。六轴系统对测定心电轴及判断肢体导联心电图放形很有帮助。 单极胸导联的导联轴如图 14-3-9所示，ov1 、ov2 ov6分别为 V1、V2 V6 的导联轴，0点为电偶中即无关电极所连接的中心电端，探查电极侧为正，其对侧为负。图14-3-9 胸导联的导联轴 三、心电向量与心电图的关系 心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是导联的心电图。 （一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面 QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在 60左右，P 环和T环与 QRS环方向基本一致。下面以图 14-3-10为例说明额面向量环在肢体导联轴上的投影。 导联P 环和T环的向量均投影在导联轴的正侧，因此出现向上的 P波和T 波。QRS环初始向量投影在导联轴的负侧，得 q波；最大向量及终末向量均投影在导联轴的正侧，得高 R波，因此导联的 QRS波群呈qR 型。avR导联P 环和T环的向量均投影在 avR导联轴的负侧，因此 P波和T 波均向下。QRS 环的初始向量投影在avR 导联的正测，得小r 波；最大向量及终末向量投影在avR 导联轴的负侧，得深S 波，因此avR 波导联的QRS波群呈 rS。、avF 、avL导联的波形可依次类别。图14-3-10 额面心量环与肢体导联心电图的关系 （二）横面向量环与胸导联心电图的关系正常横面 QRS环多为卵园形，环体呈逆钟向运行，最大向量指向 345左右，P 环和T环的方向与此大体一致。 14-3-11示横面向量环在胸导联轴上的投影。图14-3-11 横面心向量环与胸导联心电图的关系 V1导联P 环的前部分投影在V1 导联的正侧，后部分在该导联轴的负侧，故得一先正后负的双向 P波。QRS 环初始向量投影在V1 导联轴的正侧，最大向量和终末向量均投影在负侧，因此 QRS波群呈rS 型。T环投影在 V1导联轴的负侧，故 T波倒置。V5导联P 环和T环均投影在 V5导联轴的正侧，因此 P波和T 波均向上。PRS 环的初始部分投影在V5 导联轴的负侧，得q 波，最大向量投影在V5 导联轴的正侧，得R 波，终末向量投影在负侧，得s 波，因此V5 导联的QRS 波群呈qRs型。其他胸导联的波形可依次类推。四、心电轴及心脏转位 （一）平均心电轴及心脏转位将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量，即称为平均心电轴，包括 P、QRS 、T平均电轴。其中代表心室除极的额面的 QRS平均电轴在心电图诊断中更为重要，因而通常所说的平均电轴就是指额面 QRS平均电轴而言，它与心电图导联正侧段所构成的角度表示平均心电轴的偏移方向。 （二）平均心电轴的测定方法 1.目侧法一般通过观察与导联 QRS波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏移情况。如和导联的主波都向上，心电轴在 090 之间，表示电轴不偏；如导联的主波向上，导联的主波向下，为电轴左偏；如 导联的主波向下，导联的主波向上，则为电轴右偏（图 14-3-12）。图14-3-12 心电轴简单目侧法 2.振幅法先测出导联 QRS波群的振幅，R 为正，Q与 S为负，算出QRS 振幅的代数和，再以同样的方法算出导联 QRS振幅的代数和。然后将导联 QRS振幅数值画在导联轴上，作一垂线；将导联 QRS振幅数值画在导联轴上，也作一垂线；两垂线相交于 A点，将电偶中心0 点与A点相连， OA即为所求的心电轴。如图 14-3-12所示QRS 为+10； QRS为8 ，作两垂线相交于A ，用量角器测量OA 与导联轴正侧段的夹角为19 ，表示心电轴为19 。（三）心电轴偏移及其临床意义心电轴的正常变动范围较大，约在 30+110 ，一般在0 +90之间，正常心电轴平均约为 +60。自+30 -90为电轴左偏， +30 -30 属电轴轻度左偏（图14-3-14 ），常见于正常的横位心脏（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滞等。 +90+110 属轻度电轴右偏，常见于正常的垂直位心脏和右室肥大等；越过 +110的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等。 （四）心脏转位方向 1.顺钟向转位心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观察）放置时，使右心室向左移，左心室则相应地被转向后，故自 V1至V4 ，甚至V5V6 均示右心室外膜rS 波形（图14-3-15 ），明显的顺钟转位多见于右心室肥厚。2.逆钟向转位心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故 V3、V4 呈现左心室外膜qR 波型（图14-3-16 ）。显著逆钟向转位时，V2 也呈现qR 型，需加做V2R 或V4R才能显示出右心室外膜的波型，显著逆钟向转位多见左心室肥厚。图14-3-13 振幅法测定心电轴图14-3-14 心电轴正常范围与偏移图14-3-15 顺钟向转位时胸前导联示意图图14-3-16 逆钟向转位时胸前导联示意图10