中医学课件：07第六章 八纲辨证

1 辨证辨证目目 录录n第一节第一节 八纲辨证八纲辨证n第二节第二节 脏腑辨证脏腑辨证n第三节第三节 卫气营血辨证卫气营血辨证n第四节第四节 六经辨证六经辨证 第一节 八 纲 辨 证 教学重点、难点教学重点、难点教学重点：教学重点：教学难点：教学难点：5八纲辨证相互关系基本证候表里辨证阴阳辨证虚实辨证寒热辨证转化真假夹杂相兼概 述基本概念八纲源流八纲辨证 （一）（一）辨证的概念辨证的概念 Differentiation of Syndromes在中医基础理论指导下，对病人的临床资料进行分析、综合，从而对疾病的当前病理本质作出判断，并概括为具体证名的过程。 八纲辨证 （二）证、病、1、证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一 阶段本质的反映。提示病因、病机、病 位、病性、病势，为论治提供依据。 如：肺炎的热邪壅肺、肺阴虚证2、病：是病因作用体内出现的具有一定发展规 律的邪正交争、阴阳失调等演变过程。 是对疾病整个病理过程的概括。 如：肺炎、脑炎、胃溃疡、高血压八纲辨证 八纲辨证 （三）辨证的方法：（三）辨证的方法： 病因辨证 经络辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 八纲辨证 八纲辨证 （五）八纲辨证定义Differentiating Pathological Conditions in accordance with the Eight Principal Syndromes 八纲辨证 根据病位、病势、病性及邪正力量对比情况，八纲可归纳为四对纲领。即：表里辨证（病位、病势）寒热辨证（病性）虚实辨证（邪正力量对比）阴阳辨证（前三者的综合）八纲辨证 概述概述（六）八纲辨证意义是中医诊断学的主要内容之一。疾病的临床表现尽管千变万化、极其 复杂，但不外乎八纲辨证的八类证候运用八纲辨证可起到执简驭繁、高屋 建瓴的作用。八纲辨证 （七）八纲辨证源流（七）八纲辨证源流八纲辨证八纲辨证的形成经历了漫长的年代。 1、春秋战国时代的黄帝内经中并无八纲这一名词，但其内容已有论述。八纲辨证 2、东汉年代，张仲景在伤寒杂病论中，已具体运用八纲进行辨证论治。 3、明代八纲辨证的概念，为许多医家所接受。明代医家张景岳称八纲为“二纲六变”，并以二纲统六变： “阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。” 八纲辨证 4、清末祝味菊祝味菊正式提出了八纲辨证的名称。在其伤寒质疑一书中写道：“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变”。八纲辨证 八纲辨证 5 5、广州中医学院、广州中医学院编写的中医院校二版教材中医诊断学中医诊断学正式将八纲辨证列为专章讨论。八纲辨证的内容得以完善并在全国普及。19八纲辨证一、表里辨证20八纲辨证 一、表里辨证一、表里辨证Differentiation of Exterior an Interior Syndromes表与里是辨别病位和病势的两个纲领。表与里是辨别病位和病势的两个纲领。 八纲辨证 表里辨证 广义表里与狭义表里广义表里与狭义表里 ?广义表里概念具有相对性：躯壳与脏腑 躯壳为表，脏腑为里脏与腑腑为表，脏为里脏腑与经络 经络为表，脏腑为里三阳经与三阴经 阳经为表，阴经为里八纲辨证 表里辨证狭义表里则是一个确定的概念：皮毛、肌腠、经络 为外，为表脏腑、骨髓、气血 为内，为里23表里的含义含义 表 里 临 床 意 义相对性躯壳脏腑外感病中病邪由表入里，是病渐增重为病进；病邪由里出表，是病渐减轻为病退。腑脏经络脏腑阳经阴经皮肤筋骨具体性 皮毛肌腠经络脏腑骨髓气血外有病属表，病较轻浅； 内有病属里，病较深重。说明外感病病情的轻重浅深及病机变化趋势。八纲辨证 表里辨证的作用表里辨证的作用表里辨证适用于外感病，尤适于伤寒、温病初期。表里辨证的主要作用有两个： 一是辨轻重，表证浅而轻，里证深而重； 二是辨进退，表邪入里为病进，里邪出表为病退。 八纲辨证 表里辨证 （一）表证（一）表证(Exterior)是六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪所表现的轻浅证候的概括 临床特点：发病急 病情轻 病位浅 病程短 感受外邪八纲辨证 表里辨证 1、表证临床表现表证临床表现27表证发热恶寒发热恶寒表证表证脉浮表证八纲辨证 表里辨证 病因是感受了外来的邪气。 外邪侵袭，正气抗邪，正邪相争发热 卫气受遏，不能温煦肌肤恶寒 邪气在表，未伤及于里舌苔薄白 正气抗邪，脉鼓动于外脉浮32表现、分析表现、分析外邪外邪肌表肌表阻遏卫气阻遏卫气肺失宣降肺失宣降邪气郁滞经脉邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁卫气被郁肌表失温肌表失温肺气上逆肺气上逆气血不畅气血不畅脉浮脉浮发热发热恶寒恶寒肺窍不利肺窍不利肺气失宣肺气失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕头身疼痛头身疼痛邪未入里，舌象变化不显邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛皮毛口鼻口鼻伤寒证、伤风表证、外感内热证伤寒证、伤风表证、外感内热证外邪外邪肌表肌表阻遏卫气阻遏卫气肺失宣降肺失宣降邪气郁滞经脉邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁卫气被郁肌表失温肌表失温肺气上逆肺气上逆气血不畅气血不畅脉浮脉浮发热发热恶寒恶寒肺窍不利肺窍不利肺气失宣肺气失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕头身疼痛头身疼痛邪未入里，舌象变化不显邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛皮毛口鼻口鼻伤寒证、伤风表证、外感内热证伤寒证、伤风表证、外感内热证八纲辨证 表里辨证表证辨证要点：表证辨证要点：（1）感受外邪，为外感初起。八纲辨证 表里辨证3、表证的治疗、表证的治疗表证的治疗原则是解表法。 （即八法中的汗法）风寒表证疏风散寒麻黄汤风热表证疏风清热桑菊饮表虚表证调和营卫桂枝汤 益气解表玉屏风散 取微汗取微汗 避风寒避风寒 慎饮食慎饮食八纲辨证 表证治疗 小小 结结n八纲辨证概述 辨证的概念和辨证的方法 证、病、症的区别 八纲和八纲辨证定义、意义和源流n一、表里辨证 广义表里和狭义表里 表证的临床特点和临床表现 病因病机和辨证要点 表证的治疗方法八纲辨证 表里辨证（二）里证（二）里证Interior Syndromes 泛指病变部位在内，由脏腑、气血、泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等病变所反应的证候。骨髓等病变所反应的证候。 多见于内伤杂病，或外感病中后期。多见于内伤杂病，或外感病中后期。n 临床特点：临床特点： 病位深病位深 病情重病情重 病程长病程长八纲辨证 表里辨证1、里证的临床表现里证的临床表现病因复杂、病位广泛、症状繁多。常见： 壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大 或痰稀色白、肢冷乏力舌红苔黄壮热、面红舌淡白边齿痕面白无华舌苔厚腻边齿痕腹胀大如鼓八纲辨证 表里辨证2、里证的病因病机、里证的病因病机 里证成因有三：里证成因有三： （1 1）病邪由表入里，邪气渐次入内，）病邪由表入里，邪气渐次入内， 侵犯脏腑侵犯脏腑 （2 2）外邪直接侵犯内里而发）外邪直接侵犯内里而发 （外邪直中）（外邪直中） （3 3）七情内伤、饮食劳倦等）七情内伤、饮食劳倦等 直接损伤脏腑气血直接损伤脏腑气血八纲辨证 表里辨证辨证要点：辨证要点： （1 1）病位在里，邪已深入于内。）病位在里，邪已深入于内。八纲辨证 表里辨证3、里证的、里证的治疗治疗根据里证的寒热虚实，根据里证的寒热虚实，分别以温清补攻治疗。分别以温清补攻治疗。里虚证里虚证补补 里实证里实证攻攻 里寒证里寒证温温 里热证里热证清清 八纲辨证 表里辨证 （三）半表半里证（三）半表半里证病邪既不在表，病邪既不在表，又非完全入里，又非完全入里，介于表里之间介于表里之间 的证候。的证候。八纲辨证 表里辨证1、半表半里证半表半里证临床表现临床表现八纲辨证 表里辨证2、半表半里证病因病机：、半表半里证病因病机： （1 1）外邪由表传内，尚未入于里；）外邪由表传内，尚未入于里； （2 2）里邪透表，尚未透于表，邪气居于）里邪透表，尚未透于表，邪气居于 半表半里之间；半表半里之间； 八纲辨证 表里辨证半表半里证病因病机分析半表半里证病因病机分析 邪客少阳，正邪分争寒热往来寒热往来； 邪客少阳，经气不利胸胁苦满； 胆火内郁，脾胃失运不欲饮食； 胆火上扰，心神不宁心烦； 胆火内扰，胃失和降喜呕； 胆火上炎，灼伤津液口苦咽干；可见脉弦。 八纲辨证 表里辨证半表半里证辨证要点：半表半里证辨证要点：（1 1）必见）必见寒热往来寒热往来之症之症 八纲辨证 表里辨证 3 3、半表半里证、半表半里证 的治疗的治疗和解表里法和解表里法 小柴胡汤小柴胡汤 柴胡、黄芩、柴胡、黄芩、 参、夏、姜、参、夏、姜、 枣、草枣、草八纲辨证 表里辨证（四）表里证的鉴别（四）表里证的鉴别 表表证里里病史病史 新病，病程短新病，病程短 久病，病程长久病，病程长寒热寒热 发热恶寒同见发热恶寒同见 只热不寒只热不寒 或只寒不热或只寒不热舌象舌象 舌象变化不大舌象变化不大 舌象多见异常舌象多见异常脉象脉象 脉浮脉浮 脉沉或其他脉脉沉或其他脉 52 表证、里证的鉴别证 寒 热 舌 脉 症 状表证恶寒发热舌苔薄白，舌质变化不明显，脉浮以头身痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，喷嚏微咳，内脏证候不明显里证但热不寒但寒不热舌苔厚或无苔，舌质变化不明显，脉沉以内脏证候为主症，烦躁神昏，胸闷胸痛，腹痛呕吐，便秘腹泻，尿短赤或清长八纲辨证 表里辨证 小小 结结一、表里辨证n表里的概念表里的概念n表证的成因、特点及临床表现表证的成因、特点及临床表现n里证的成因、特点及临床表现里证的成因、特点及临床表现n半表半里证的定义、特点及临床表现半表半里证的定义、特点及临床表现54八纲辨证 表里辨证 一、何谓表证？一、何谓表证？二、表证有何临床特点？二、表证有何临床特点？三、里证各有哪些临床表现？三、里证各有哪些临床表现？四、何谓半表半里证？四、何谓半表半里证？ 其特征表现是什么？其特征表现是什么？八纲辨证八纲辨证 寒热辨证 二、寒热辨证二、寒热辨证 素问 调经论： “阳虚则外寒，阴虚则内热。” 八纲辨证 寒热辨证 62注意寒证与寒象、热证与热象不同寒证与寒象、热证与热象不同恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现寒热征象有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质的判断寒热辨证内容寒热辨证内容寒证寒证热证热证鉴别鉴别八纲辨证 寒热辨证 阳虚阳虚 虚寒证虚寒证 （3 3）内伤久病，阳气耗伤。）内伤久病，阳气耗伤。八纲辨证 寒热辨证 3、临床表现：冷冷清清白滑迟 脉紧或迟脉紧或迟寒主收引寒主收引 65表现分析外感寒邪外感寒邪饮食生冷饮食生冷素体阳虚素体阳虚久病伤阳久病伤阳阴寒过甚阴寒过甚阳气虚弱阳气虚弱制阳太过制阳太过温煦不足温煦不足体失温煦体失温煦寒证寒证温煦推动不足温煦推动不足津液未伤津液未伤温化失司，寒湿内生温化失司，寒湿内生鼓脉无力，脉道收引鼓脉无力，脉道收引形寒肢冷，踡卧，面色形寒肢冷，踡卧，面色晄晄白白痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑口淡不渴口淡不渴脉迟或紧脉迟或紧特点冷、白、稀、润、静八纲辨证 寒热辨证 2、脏腑功能低下，肌体失去温煦为主 要临床表现。 八纲辨证 寒热辨证 寒证的治疗原则是：寒证的治疗原则是：虚寒虚寒宜温之宜温之（附子、肉桂等）（附子、肉桂等）实寒实寒宜散之宜散之（生姜、桂枝等）（生姜、桂枝等） 八纲辨证 寒热辨证 （5）房室劳伤，劫夺阴津房室劳伤，劫夺阴津 八纲辨证 寒热辨证 舌红脉数舌红脉数 热迫血疾热迫血疾 70特点特点热、黄、赤、稠、燥、动表现分析外感热邪寒湿情志饮食化火素体阴虚劳倦内伤阳热过盛阴精不足阴虚阳亢产热过多阳热亢盛，火性炎上发热恶热，手足温和，面赤舌红热伤津液扰神迫血口渴、尿黄、便干烦躁、脉数热证八纲辨证 寒热辨证 为主要临床表现。为主要临床表现。 八纲辨证 寒热辨证 的治疗原则的治疗原则热证的治疗原则是：热证的治疗原则是：实热实热宜清宜清（白虎汤等）（白虎汤等） 虚热虚热宜补宜补（六味地黄丸等）（六味地黄丸等） 八纲辨证 寒热辨证 （三）寒热证鉴别要点（三）寒热证鉴别要点寒 证 热 证寒热喜恶 恶寒喜暖 恶热喜冷 口渴与否 口淡不渴 口渴喜饮 面色赤白 面白或青黑 颜面红赤 四肢温凉 手足厥冷 手足烦热 二 便 小便清长大便溏 小便短赤大便结 舌象 舌淡苔白而润滑 舌红苔黄而干燥 脉象 脉迟或紧 脉数 74寒证热证鉴别寒证热证鉴别证证寒热寒热喜恶喜恶 四肢四肢面面色色口渴口渴分分泄泄物物二便二便舌舌 脉脉寒寒证证喜温喜温恶寒恶寒冷凉冷凉白白或或青青口和口和不渴不渴清清稀稀小便清长小便清长 大便稀溏大便稀溏 舌淡苔白润舌淡苔白润 脉迟或紧脉迟或紧 热热 证证喜凉喜凉恶热恶热温热温热红红赤赤渴喜渴喜冷饮冷饮稠稠浊浊 小便短赤小便短赤 大便干结大便干结 舌红苔黄燥舌红苔黄燥 脉数脉数75八纲辨证 寒热辨证 张某，男，22岁，2013年3月1日就诊。三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。用八纲辨证分析，此为何证？ 八纲辨证 寒热辨证里证、实证、热证里实热证三天前三天前感受风寒之邪感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕发热恶寒，鼻流清涕现表邪入里化热，里热亢盛现表邪入里化热，里热亢盛高热，大汗、口高热，大汗、口渴；渴；热邪灼肺，耗伤阴津热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰；咳吐黄稠痰；热邪扰心热邪扰心烦燥不安；烦燥不安；满面通红，舌红苔黄，脉数有力满面通红，舌红苔黄，脉数有力为里实热证为里实热证的表现。的表现。治疗治疗麻杏石甘汤麻杏石甘汤+泻白散泻白散八纲辨证 寒热辨证 刘某，男，52岁。 2012年10月23日就诊。素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。请按八纲辨证分析之。 八纲辨证 寒热辨证患者素体阳气不足，为里虚寒证。昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证（表里同病，寒热错杂） 素问. 通评虚实论： “邪气盛则实，精气夺则虚。” 马王堆汉墓帛书：“治病者，取有余而益不足。” 1、定义 （1）邪气亢盛（有余）， 正气不虚，邪正斗争剧烈。 （2）病理产物停聚2、成因 （1）感受外邪 （2）内脏功能失调，痰饮、 水湿、瘀血、脓液、宿食、 虫积等3、临床表现：、临床表现：由于感邪性质、病理产物及病位不同临床表现多样。 壮热，腹胀痛拒按， 胸闷烦躁，甚则神昏谵语， 呼吸气粗，痰涎壅盛， 大便秘结，小便不利， 舌质苍老，舌苔厚腻， 脉实有力。83成因主要表现主要表现特点感受外邪感受外邪-六淫、疫疠、脓毒、虫积六淫、疫疠、脓毒、虫积内脏功能失调内脏功能失调-气滞、痰饮、水湿、瘀血、食积气滞、痰饮、水湿、瘀血、食积邪实阻滞邪实阻滞-疼痛剧烈拒按，大便闭结，小便不利，舌质疼痛剧烈拒按，大便闭结，小便不利，舌质 苍老，舌苔厚腻，痰涎壅盛，喉中痰鸣。苍老，舌苔厚腻，痰涎壅盛，喉中痰鸣。功能亢进功能亢进-壮热面赤，烦躁谵语，声高气粗，咳喘有壮热面赤，烦躁谵语，声高气粗，咳喘有 力，脉实或弦滑有力力，脉实或弦滑有力邪气盛而正气未虚，正邪剧争，以有余、强烈、停聚邪气盛而正气未虚，正邪剧争，以有余、强烈、停聚为特点。新起、暴病、病情剧烈、体质壮实。为特点。新起、暴病、病情剧烈、体质壮实。1、定义：正气虚弱（矛盾主要方面）， 邪气不盛，邪正交争不剧烈 正气：阴、阳、气、血、精、 津液、营卫等。虚损程度：不足-亏虚-虚弱-虚衰-亡脱2、成因（1）先天不足 （2）后天失调和疾病耗损特点：病程较久，病势较缓，体质素虚特点：病程较久，病势较缓，体质素虚 85神疲乏力，自汗懒言，声低气怯，动则气急，纳少不化，舌质淡胖，脉虚无力。 乏力气短自汗出，乏力气短自汗出， 纳少声低脉无力。纳少声低脉无力。 8687头晕目眩，失眠心悸，面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力。88 眩晕失眠舌面红，眩晕失眠舌面红， 身热盗汗脉细数。身热盗汗脉细数。 89气虚证气虚证-神疲乏力，少气懒言，舌淡脉神疲乏力，少气懒言，舌淡脉弱，动则弱，动则 加甚加甚。（脏腑功能衰退）。（脏腑功能衰退）阳虚证阳虚证-面色面色晄晄白，畏寒肢冷，乏力少气，白，畏寒肢冷，乏力少气，舌淡苔舌淡苔 白滑，脉沉迟无力白滑，脉沉迟无力。（气虚证。（气虚证+ +虚寒）虚寒）血虚证血虚证-面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脉细面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脉细无力。无力。 （机体失去濡养）（机体失去濡养）阴虚证阴虚证-两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，舌红舌红 少苔，脉细数少苔，脉细数。（机体失润。（机体失润+ +虚热）虚热）气、血、气、血、阴、阳的阴、阳的不足及脏不足及脏腑虚损；腑虚损；临床有不临床有不足、亏虚、足、亏虚、虚弱、虚虚弱、虚衰、亡脱衰、亡脱等程度之等程度之分。分。主要表现主要表现 8、内伤外感内伤外感 91证证证候证候 特点特点病因病机病因病机 起起 病病 病病 程程精精 神神寒寒热热动动 态态声声息息疼疼 痛痛舌舌 脉脉虚虚 证证 不足不足 松弛松弛 无力无力 衰退衰退 体弱体弱先天禀赋不先天禀赋不足，后天失足，后天失调和疾病耗调和疾病耗损（阴阳气损（阴阳气血津液精髓）血津液精髓）内伤久病，内伤久病，起病缓，起病缓，病程长，病程长，耗损过多耗损过多萎萎靡靡畏畏寒寒微微热热喜喜静静踡踡卧卧声声低低气气微微隐隐痛痛喜喜按按舌淡而舌淡而胖嫩；胖嫩；脉虚无脉虚无力。力。实实 证证 有余有余 结实结实 强盛强盛 亢进亢进 体壮体壮邪气侵袭，邪气侵袭，邪正相争；邪正相争；内脏机能失内脏机能失调，功能障调，功能障碍，病理产碍，病理产物壅滞停积物壅滞停积体内。体内。新病初起，新病初起，起病急，起病急，病程短，病程短，病情剧烈病情剧烈兴兴奋奋恶恶寒寒壮壮热热喜喜动动伸伸足足仰仰卧卧声声高高气气粗粗剧剧痛痛拒拒按按舌坚敛舌坚敛苍老，苍老，苔多厚苔多厚腻；腻；脉实而脉实而有力。有力。虚证实证鉴别 小 结二、寒热辨证 寒证的定义、成因、特点及临床表现热证的定义、成因、特点及临床表现寒证和热证的鉴别要点三、虚实辨证 虚证的定义、成因、特点及临床表现;实证的定义、成因、特点及临床表现; 虚证和实证的鉴别要点93六、六、实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？94张某，男，22岁，2013年3月1日就诊。三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。症见满面通红，烦燥不安，舌红苔黄，脉洪数有力。用八纲辨证分析，此为何证？ 里证、实证、热证里实热证三天前感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕现表邪入里化热，里热亢盛 高热，大汗、口渴；热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰；热邪扰心烦燥不安；满面通红，舌红苔黄，脉数有力 为里实热证的表现。治疗麻杏石甘汤+泻白散 刘某，男，52岁。 2012年10月23日就诊。素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。请按八纲辨证分析之。 患者素体阳气不足，为里虚寒证。昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证表里同病，寒热错杂 内经内经. .阴阳应象大阴阳应象大论论：“善诊者，察色按脉，善诊者，察色按脉，先别阴阳。先别阴阳。” 阳阳上上部部体体表表背背部部外外侧侧心心肺肺气气卫卫气气心心阳阳阴阴下下部部内内脏脏腹腹部部内内侧侧肝肝肾肾血血营营气气心心阴阴阳温热的上升的明亮的兴奋的轻浮的运动的功能的亢进的阴寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的静止的物质的衰退的 阴邪致病，病变较慢阴邪致病，病变较慢: : 里证、寒证、虚证。里证、寒证、虚证。 任何疾病和证候都可从阴阳整体上任何疾病和证候都可从阴阳整体上加以最基本的概括。加以最基本的概括。 阴证、阳证的临床表现105106 脉微欲绝脉微欲绝107 严重烧伤严重烧伤 108 脉细数疾脉细数疾 109汗之冷热及稀粘；汗之冷热及稀粘；四肢（皮肤）温凉；四肢（皮肤）温凉；口渴喜恶；口渴喜恶；舌象；舌象；脉象脉象. 110 亡阴与亡阳证的鉴别亡阴与亡阳证的鉴别亡阴与亡阳证亡阴与亡阳证鉴别要点鉴别要点证候证候 汗汗 寒、热寒、热 四肢四肢 面色面色 口渴口渴 气息气息 舌象舌象 脉象脉象 亡阴证亡阴证 汗热味咸汗热味咸 身热恶热身热恶热 温温 潮红潮红 渴喜冷饮渴喜冷饮 气粗气粗 红干红干 细数疾细数疾 而无力而无力亡阳证亡阳证 汗冷味淡汗冷味淡 身冷恶寒身冷恶寒 厥冷厥冷 苍白苍白 渴喜热饮渴喜热饮 气微气微 白润白润 微欲绝微欲绝111n吴某，女，37岁，2011年12月19日就诊。n患者以咳嗽，口舌生疮而来诊。n症见咳嗽痰粘，胸中烦热，口舌生疮，咽喉肿痛，腹痛绵绵，大便溏泻，舌质红苔黄，脉滑数。n请按八纲辨证分析。 112咳嗽，口舌生疮，胸中烦热等为上焦有火，又兼腹痛绵绵喜暖喜按，大便溏泻等为下焦有寒，故总体为上热下寒证（上实下虚、寒热错杂、虚实夹杂） 113李某，女，71岁，2012年4月24日就诊。三年来，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜温喜按，平素怕冷，四肢不温，自汗，纳谷不香；症见神疲乏力，声低懒言，舌淡胖，脉迟无力。请用八纲辨证分析此为何证。 114里虚寒证。病人年事已高，阳气不足，虚寒内生。脾肾阳虚，水湿不化，则大便稀溏。阳虚，温煦机体的功能失常，故见腹冷痛、怕冷等症。脾阳虚，运化无力，则纳谷不香。卫阳虚，固摄无力，则自汗，神疲懒言，舌淡脉迟无力，均为阳气虚的表现。 奚某，男，41岁，2011年1月8日诊。三月前，运动后汗出受风，当夜发热恶寒，头痛，口干，有汗，轻微咳嗽，舌边尖红苔白，脉浮数。自行煎服生姜汤发汗。次日上午病势反重，发热T39不退，大汗，口渴咽痛，舌绛苔黄干，脉洪数有力，给与清热解毒中药，三天后病势减。但低热不退，夜间尤甚，盗汗，干咳少痰，头晕心悸，失眠，舌红绛而干，无苔，脉细数。请用八纲辨证分析此为何证。116病因为汗后当风。病因为汗后当风。开始为开始为风热表证风热表证，误用生姜汤发汗，表邪，误用生姜汤发汗，表邪入里化热，转为入里化热，转为里实热证里实热证。用清热解毒，药证相符，病情减轻。用清热解毒，药证相符，病情减轻。但由于热势较重，已伤阴津，故低热不退，但由于热势较重，已伤阴津，故低热不退，转为转为里虚热证里虚热证（阴虚证）。（阴虚证）。 117韦某，女，3岁，2011年8月15日诊。患儿腹泻三天，泻下无度，质稀如水，色黄混浊，精神萎靡，皮肤干燥，目眶凹陷，啼哭无泪，无尿，口渴引饮，齿干唇红，舌红无津。请用八纲辨证分析此为何证。118亡阴证。亡阴证。由于泻下无度，暴泻伤阴，阴津极度枯竭而为本证，病情危重。腹泻过多，津伤液脱，故见皮肤干燥、目眶凹陷、无泪等症。阴虚火旺，则口渴、齿干唇红，舌红无津等。 119八纲辨证，并不意味着把各种证候截然划分为八个区域。这八个方面的病理本质是相互联系、密不可分的。 疾病的变化纷繁复杂，经常会出现表里、寒热、虚实错杂的情况。 在一定条件下还可向各自对立面转化。在疾病危重阶段还会出现与疾病本质相反的假象。 一、证候相兼 广义指各种证候相兼存在。狭义指在疾病某一阶段，出现八纲两个以上的证候，但其病位无论在表在里，病情性质上没有寒与热、虚与实等相反证候的存在。 如实热证、虚热证等。一般所说的证候相兼多为狭义的证候相兼。121 证证表表 证证里里 证证寒寒 证证热热 证证寒寒 证证 表寒证表寒证 里寒证里寒证热热 证证 表热证表热证 里热证里热证虚虚 证证 表虚证表虚证（外感、内伤）（外感、内伤） 里虚证里虚证 虚寒证虚寒证（阳虚证）（阳虚证） 虚热证虚热证（阴虚证）（阴虚证）实实 证证 里实证里实证 实寒证实寒证 实热证实热证证候相兼临床上常见的相兼证候表实寒证恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽气喘、舌苔薄白、脉浮紧表实热证发热恶寒、咽喉肿痛、咳嗽痰黄、舌尖红苔薄白、脉浮数里实寒证恶寒、肢冷、腹部冷痛拒按、舌苔白厚、脉沉弦紧里实热证壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大里虚寒证痰稀色白、肢冷乏力、脉弱或迟里虚热证颧红，微热或潮热，五心烦热，口干咽燥，盗汗，舌质红绛瘦薄、或有裂纹、苔剥或无苔，脉细数124表虚寒证、表里虚寒证 里虚寒证表虚热证、表里虚热证 里虚热证125二、证候错杂 指疾病在某一阶段，表里、寒热、虚实性质相反的证候同时表现于同一病人。临床上常见的证候错杂： 表里同病 寒热错杂 虚实夹杂 有四种情况：有四种情况：126二、证候错杂、表里同病而寒热虚实性质并无矛盾 如：表里实寒证 表里实热证、表里同病且寒热性质相同， 但虚实相反 如：表实寒里虚寒证 表实热里虚热证127、表里同病且虚实性质相同， 但寒热相反 如：表实寒里实热证 “寒包火”证等。、表里同病且寒热、 虚实相反证候同时存在 如：表实寒里虚热证。128二、证候错杂此外，还可表现为不同脏腑的寒热虚实错杂，如：心肺实热、兼脾肾虚寒 （上热下寒证）脾胃虚寒、兼膀胱湿热 （上寒下热证） 129关系关系 含含 义义 临临 床床 表表 现现 特特 点点 临临 床床 意意 义义表里表里同病同病同一患者在同一同一患者在同一时期内既有表证，时期内既有表证，又有里证。又有里证。 表证与里证同时并见表证与里证同时并见表里俱寒表里俱寒 表里俱热表里俱热 表表里俱虚里俱虚 表里俱实表里俱实 表寒表寒里热里热 表热里寒表热里寒 表虚里表虚里实实 表实里虚表实里虚 为表里同治提供依据为表里同治提供依据形成：或表里两感；形成：或表里两感； 或或久病新感；久病新感； 或表证及里或表证及里，表证未解，里证已显，表证未解，里证已显露。露。寒热寒热错杂错杂寒证与热证同时寒证与热证同时出现在同一个患出现在同一个患者身上，寒热交者身上，寒热交错。错。 上寒下热、上热下寒上寒下热、上热下寒 表寒里热、表热里寒表寒里热、表热里寒分清寒热孰轻孰重，分清寒热孰轻孰重， 为为治疗提供依据。治疗提供依据。虚实虚实夹杂夹杂正虚与邪实同时正虚与邪实同时存在于同一个患存在于同一个患者身上。者身上。实证夹虚（邪实为主，正实证夹虚（邪实为主，正虚为次）虚为次）虚证夹实（正虚为主，邪虚证夹实（正虚为主，邪实为次）；实为次）；虚实并重（正虚与邪实处虚实并重（正虚与邪实处于势均力敌之时）。于势均力敌之时）。实证夹虚实证夹虚祛邪扶正祛邪扶正虚证夹实虚证夹实扶正祛邪扶正祛邪虚实并重虚实并重攻补兼施攻补兼施证候错杂130三、证候真假 某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，以掩盖病情的真象。所谓“真真”是指与疾病的内在本质相符的证候；所谓“假假”是指与疾病本质所反映的常规证候不相符的某些表现。131临床常见的证候真假 真热假寒（“热极似寒”）寒热真假 真寒假热（“寒极似热”） 真实假虚（“大实有羸状”）虚实真假 真虚假实（“至虚有盛候”）132证候真假真热假寒证内有真热，而外见某些假寒表现的证候。机理：机理：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达 （又称“阳盛格阴证”）。临床表现：临床表现：假寒假寒四肢凉甚至厥冷，恶寒寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟或细数真热真热高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等 内有真寒，外见假热内有真寒，外见假热 机理：久病阳气虚极，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外（虚阳浮越、戴阳、阴盛格阳证）。临床表现：假热自觉发热，或脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁（但疲乏无力），口渴（不欲饮），咽痛（不红肿），脉浮大或数（按之无力）等。真寒胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长或尿少浮肿，下利清谷，舌淡等。134关系关系含义含义 病病 机机 临临 床床 表表 现现 本质特点本质特点真真热热假假寒寒内有内有真热真热而外而外见某见某些假些假寒的寒的证候证候邪热盛极，阳气邪热盛极，阳气被郁，深伏于里，被郁，深伏于里，不能向外布达，不能向外布达，而格阴于外，为而格阴于外，为阳盛格阴，热极阳盛格阴，热极似寒。似寒。- -假寒象：手足厥冷假寒象：手足厥冷“热深热深厥亦深，热微厥亦微厥亦深，热微厥亦微”，脉沉。脉沉。- -真热证：烦渴喜冷饮，咽真热证：烦渴喜冷饮，咽干，口臭，谵语，尿短便干，口臭，谵语，尿短便干，舌红，苔黄而干；肢干，舌红，苔黄而干；肢冷而身热，不恶寒反恶热冷而身热，不恶寒反恶热，脉沉数有力。，脉沉数有力。 内热为真，外寒为假内热为真，外寒为假内热过盛内热过盛热极似寒热极似寒热深厥深热深厥深实热证实热证真真寒寒假假热热内有内有真寒真寒而外而外见某见某些假些假热的热的证候证候阳气虚衰，阴寒阳气虚衰，阴寒内盛，格阳于外，内盛，格阳于外，逼迫虚阳浮游于逼迫虚阳浮游于上，格越于外。上，格越于外。阴盛格阳，戴阳。阴盛格阳，戴阳。寒极似热寒极似热- -假热象：身热，面红，口假热象：身热，面红，口渴，脉大；渴，脉大；- -真寒证：四肢厥冷，小便真寒证：四肢厥冷，小便清长，下利清谷，身热反清长，下利清谷，身热反欲盖衣被，渴喜热饮，饮欲盖衣被，渴喜热饮，饮不多，脉大而无力。不多，脉大而无力。 阳虚寒盛为真，热象为假阳虚寒盛为真，热象为假阳气极虚阳气极虚阴寒极甚阴寒极甚寒极似热寒极似热虚寒证虚寒证证候真假证候真假证候真假证候真假 真实假虚证真实假虚证本质为实证，反见某些虚羸现象。机理：因热结胃肠，痰食壅积，湿热内蕴，瘀血停蓄等大积大聚阻滞经脉，而致气血不能畅达。临床表现： 神情默默但语时声高息粗 倦怠懒言但动之觉舒 身体羸瘦但胸腹硬满拒按 脉象沉细但按之有力证候真假证候真假 真虚假实证真虚假实证本质为虚证，反见某些实盛现象。本质为虚证，反见某些实盛现象。n机理：机理：因久病脏腑虚衰，气血不足，运化无因久病脏腑虚衰，气血不足，运化无力而致气机不畅。力而致气机不畅。n临床表现：临床表现： 腹部胀满腹部胀满时有缓解，内无肿块而喜按时有缓解，内无肿块而喜按 呼吸喘促呼吸喘促但但气短息弱气短息弱 二便闭涩二便闭涩但但腹部不甚硬满腹部不甚硬满虚实真假的鉴别要点、脉象：有力无力； 有神无神； 沉取之象。、舌象：胖嫩与苍老、言语呼吸：高亢粗壮与低怯微弱、体质强弱：病程新久；治疗经过。138关系关系 含含 义义 病病 机机 临临 床床 表表 现现 特点特点真真实实假假虚虚病本属实病本属实证，大实证，大实之中反见之中反见虚赢现象虚赢现象证候证候实邪内结，闭实邪内结，闭阻经络，气血阻经络，气血不通。外周、不通。外周、脑神失于温养脑神失于温养而现假虚象而现假虚象。“大实有羸状大实有羸状”声高气粗，动则倦消，脉沉声高气粗，动则倦消，脉沉取有力取有力真真神情默默，倦怠懒言，身体神情默默，倦怠懒言，身体赢瘦，脉沉细赢瘦，脉沉细假假辨识：辨识：默默无语但语时声高默默无语但语时声高气粗；体赢瘦但胸腹硬满拒气粗；体赢瘦但胸腹硬满拒按；脉沉细但按之有力等。按；脉沉细但按之有力等。邪结太邪结太盛，大盛，大实有赢实有赢状状真真虚虚假假实实病本属虚病本属虚证，虚极证，虚极之中反见之中反见亢盛表现亢盛表现证候证候脏腑虚衰，气脏腑虚衰，气血不运，气化血不运，气化无力，致不通、无力，致不通、不利，病理产不利，病理产物蓄积等假实物蓄积等假实象。象。“至虚有盛侯至虚有盛侯”腹胀痛时作时止，喜温喜按，腹胀痛时作时止，喜温喜按，脉沉迟重按无力脉沉迟重按无力真真腹胀、满、疼痛，脉弦、洪腹胀、满、疼痛，脉弦、洪大大假假辨识：辨识：腹胀满而时有缓解，腹胀满而时有缓解，或内无肿块而喜按；虽喘促或内无肿块而喜按；虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满等。部不甚硬满等。正虚至正虚至极，至极，至虚有盛虚有盛候候证候真假证候真假139寒热真假的鉴别： 1.假象多在四肢、皮表或面色等方面，脏腑气血津液的变化乃为本质属实，故以里证、舌、脉为主。 2.假象与本质不同： 内-小便之清黄，胸腹之灼热否； 外四肢之冷热，面之红或白等。虚实真假的鉴别： 1. 脉象有力无力，有神无神，浮、沉如何； 2. 舌质胖嫩或苍老； 3. 语声高低； 4. 病人体质强弱，发病新久及原因，治疗经过。 证候真假的辨识140四、证候转化 八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可向其对立面转化。常见的证候转化类型：表里出入寒热转化虚实转化141证候转化表里出入 表证入里先有表证，然后出现里证，表证随之消失。先有表证，然后出现里证，表证随之消失。如外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，入里化热而成为里热证。里邪出表指在里之邪，向外透达而出。指在里之邪，向外透达而出。如高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉。142转转化化含含 义义证证 候候 表表 现现 特特 点点临临 床床 意意 义义 表表证证入入里里原病表证，原病表证，表邪不解，表邪不解，内传入里，内传入里，里证出现，里证出现，表证消失。表证消失。脏腑证候表现较为明脏腑证候表现较为明显，寒热类型由寒热显，寒热类型由寒热并见而变为但寒不热并见而变为但寒不热或但热不寒等。或但热不寒等。 入里者为逆入里者为逆病位由浅入深，病势进一步发病位由浅入深，病势进一步发展的反映。常见于外感病的初、展的反映。常见于外感病的初、中期阶段。多因失治或误治，中期阶段。多因失治或误治，致表邪深入于里。致表邪深入于里。里里邪邪出出表表在里之病邪，在里之病邪，有向外透达有向外透达之势（乃邪之势（乃邪有出路之好有出路之好趋势）趋势）病位深的痈疽，向病位深的痈疽，向外溃破而脓出毒泄。外溃破而脓出毒泄。麻疹患儿，如麻毒麻疹患儿，如麻毒外透，则疹出而烦热外透，则疹出而烦热喘咳亦除。喘咳亦除。 出表者为顺出表者为顺在里之病邪有向外透达之势。在里之病邪有向外透达之势。里邪出表，多有局限性，多见里邪出表，多有局限性，多见于发疹类疾患。里邪出表不等于发疹类疾患。里邪出表不等于里证转化为表证，因于里证转化为表证，因“病必病必自表而入者，方得谓之表证。自表而入者，方得谓之表证。若由内以及外，便非表证矣。若由内以及外，便非表证矣。” （景岳全书景岳全书）证候转化证候转化1 1143证候转化寒热转化寒证化热指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失如外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，寒邪入里化热，形成里热证。热证转寒指原有热证，后出现寒证，热证随之消失指原有热证，后出现寒证，热证随之消失如里热证大汗，阳随津脱，可形成虚寒证，甚至亡阳证。144转化转化含含 义义证证 候候 表表 现现 特特 点点临临 床床 意意 义义 寒证寒证化热化热病本寒证，病本寒证，后变热证，后变热证，热证出现而热证出现而寒证消失的寒证消失的证候。证候。如起病见恶寒重，发热轻，苔薄如起病见恶寒重，发热轻，苔薄白润，脉浮紧之表证，因失治或白润，脉浮紧之表证，因失治或误治，而见壮热，不恶寒反恶热，误治，而见壮热，不恶寒反恶热，心烦、口渴、舌红、苔黄等里热心烦、口渴、舌红、苔黄等里热实证。实证。人体正气尚强，阳人体正气尚强，阳气旺盛，邪气从阳气旺盛，邪气从阳化热；寒邪因郁而化热；寒邪因郁而化热。化热。热证热证化寒化寒病本热证，病本热证，后变寒证，后变寒证，寒证出现而寒证出现而热证消失的热证消失的证候。证候。如高热病人，因汗出不止，阳从如高热病人，因汗出不止，阳从汗泄，而见体温骤降，四肢厥冷，汗泄，而见体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝之虚寒象。面色苍白，脉微欲绝之虚寒象。阳气耗伤，正不敌阳气耗伤，正不敌邪，病情恶化。邪，病情恶化。证候转化证候转化2 2145证候转化 虚实转化n实证转虚先为实证，病久邪气伤正，而转先为实证，病久邪气伤正，而转为虚证。为虚证。如邪热亢盛之实证，由于病久耗伤气津而致气阴两伤之虚证。虚证转实 先为虚证，后正气渐复，与邪气相争， 驱邪外出而表现属实的证候； 素有虚证，因新感外邪、外伤、伤食等， 以致当前以实证为主，虚证暂不明显； 本为虚证，因正气不足，气化失常， 病理产物停积体内而表现以实证为主。后两种情况实为虚实夹杂，以实为主。后两种情况实为虚实夹杂，以实为主。147证候转化证候转化3 3转化转化含含 义义证证 候候 特特 点点临临 床床 意意 义义 实证实证转虚转虚先病实证，先病实证，后现虚证，后现虚证，虚证出现而虚证出现而实证消失。实证消失。如痢疾患者经治如痢疾患者经治疗而好转，但仍疗而好转，但仍然腹痛隐隐，便然腹痛隐隐，便溏无脓血，食少溏无脓血，食少神疲，体瘦，舌神疲，体瘦，舌淡脉弱淡脉弱虚证与实证的转化，取决于邪正虚证与实证的转化，取决于邪正斗争的均势。斗争的均势。 病本为实证，因邪气久留，失治病本为实证，因邪气久留，失治误治，或病程迁延，致邪气损正误治，或病程迁延，致邪气损正，邪气渐衰。，邪气渐衰。 （实证变虚，乃邪胜正衰（实证变虚，乃邪胜正衰 ）虚证虚证转实转实先病虚证，先病虚证，后现实证，后现实证，实证出现而实证出现而虚证消失即虚证消失即为虚证转实。为虚证转实。如腹部手术后，如腹部手术后，经常腹痛隐隐，经常腹痛隐隐，喜温喜按，食少喜温喜按，食少腹胀，神疲，现腹胀，神疲，现便秘，腹胀，脉便秘，腹胀，脉沉而有力。沉而有力。 病本为虚证，因正虚，脏腑功能病本为虚证，因正虚，脏腑功能失调，致痰、食、血、水等凝结失调，致痰、食、血、水等凝结阻滞而为患。阻滞而为患。 一般说，原有虚证仍在，故多为一般说，原有虚证仍在，故多为虚实错杂证。虚实错杂证。 （虚证转实，乃因虚而致实）（虚证转实，乃因虚而致实）148第四节 八纲辨证的意义 八纲辨证是中医临床辨证的基础临床辨证的基础，在诊断疾病的过程中，有执简驭繁、提纲挈领的作用。通过八纲可以找出疾病的关键找出疾病的关键，掌握其要领，确定其类型，预决其趋势，为治疗指出方向。 149八纲是对疾病属性抽象概括出来的八个证候，是辨证的基础，脏腑辨证、六经辨证等其它辨证方法都是在八纲辨证的基础上进一步具体深化。所以疾病全面了解，要四诊合参；分析疾病，掌握要领，必须应用八纲辨证。 150疾病本质是复杂的，疾病发展是千变万化的，八纲也不是孤立的、静止的、简单的八个证候，而是具有相兼、错杂、真假、转化所形成的复杂的关系，这是中医辨证逻辑思维的突出表现。临床必须认真考察这些关系，才能抓住疾病的本质，做出正确的诊断。 证、病、症的异同一、表里辨证 表证和里证的定义、成因、特点及临床表现; 鉴别要点二、寒热辨证 寒证和热证的定义、成因、特点及临床表现; 鉴别要点三、虚实辨证 虚证和实证的定义、成因、特点及临床表现; 鉴别要点四、阴阳辨证 阴证和阳证的定义、成因、特点及临床表现 五、八纲证候间的关系（一）证候相兼：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等（二）证候错杂： 表里同病、寒热错杂、虚实夹杂（三）证候真假： 寒热真假、虚实真假（四）证候转化： 表里出入、寒热转化虚实转化153五、实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？五、实证与虚证的从哪几个方面加以鉴别？六、六、寒热错杂？虚实真假？七、七、虚实转化？寒热转化？八、154 病案分析 1、李某，女，49岁，2012年11月8日就诊。胃脘部隐痛伴头晕乏力年余。 因饥饱失宜，渐感胃脘部隐隐作痛，伴见口淡无味，不欲纳食，大便稀溏，头晕乏力，倦怠懒言，自汗，易感冒。n 胃镜检查提示：“慢性浅表性胃炎”，服“香砂六君子丸”、“保济丸”等药后症状可减轻，但时有反复。 近日因过食肥腻之品而出现胃脘部胀痛，恶心呕吐，嗳气吐酸，便溏臭秽，舌苔厚腻，脉沉，重按无力。请用八纲辨证分析。病案分析1病因为饥饱失宜，损伤脾胃，日久伤正，脾胃气虚（里证虚证气虚证）。近日再因过食肥腻之品而致宿食内停，此为因虚致实。最后诊断为虚实错杂证（虚中夹实：虚为脾胃气虚、 实为宿食不化）。 病案分析2杨某，男，57岁，2013年2月19日就诊。肺痨病史年，近半年来，经常低热，夜间尤甚，五心烦热，干咳少痰，头晕目眩，心悸失眠、盗汗。症见患者形体消瘦，两颧发红，舌光红少津，脉细数。请用八纲辨证分析之。病案分析2阴虚内热证。肺痨日久，痨病伤阴，阴不制阳，虚火内生，故低热夜甚，五心烦热、颧红盗汗；阴虚失去滋润作用，故见头晕目眩，心悸失眠，干咳少痰，形体消瘦；舌光红少津，脉细数为阴虚火旺之象。病案分析3齐某，女，29岁，2011年5月22日诊。三周前产后失血过多，而致头晕目眩，失眠多梦，心悸，神疲乏力，自汗，气短懒言，手指麻木，乳汁分泌不足。症见病人面色苍白，舌淡，脉细弱无力。请用八纲辨证分析之。诊断：气血两虚证诊断：气血两虚证产后失血多，气随血脱而为本病。血虚不能充养头目、四肢等，故见头晕目眩，手指麻木；心神失养，则心悸失眠多梦；气虚则神疲乏力，自汗懒言；气血为乳汁生化之源，气血虚则乳汁分泌不足；面色苍白，舌淡脉细弱无力均为气血两虚之象。病案分析 某男，42岁，2013年9月2日 患者四天前出差回来，即感身热恶风，微咳。昨日咳嗽加剧，咳痰量少，不易咯出，痰中偶带血丝，鼻咽干燥，咳甚则胸痛，舌质红，脉细略数。要求：（1）用八纲辨证作出结论 （2）作出病机诊断结论病案分析4（1）辨证：里热证。 （2）分析：时值秋季，感受燥邪，侵犯肺卫-热身恶风，微咳；燥伤肺津，肺失滋润，清肃失职-咳嗽加剧，咳痰量少，不易咳出；燥伤肺络-痰中带血、胸痛；燥邪伤津，津伤阳亢-舌质红，脉细略数。某女，39岁，干部 患者半年来经常腹泻，每因饮食不当而加重。前日午餐后饮冰镇酸乳两瓶，腹泻加剧，两天来日见7-8次，便稀溏，并见脘腹胀痛而满，于食后加重，便后胀痛略轻，恶心呕吐，纳差，倦怠乏力，气短懒言，形瘦，白带增多，舌胖苔厚腻，脉虚无力。要求（1）八纲辨结论 （2）证候分析病案分析5（1）分析：患者腹泻便溏反复发作已半年，每因饮食不当而加重，此次食寒凉加重，说明病体脾胃功能减退。现更见食纳不佳，疲倦无力，气短懒言，身体消瘦，舌胖脉虚-正气不足，脾气亏虚；脾虚水湿运化失职，湿从内生，内外湿邪相合，加重脾气亏虚，水湿中阻，气机不畅-脘腹胀痛，食后加重，恶心呕吐，白带增多，舌胖苔白厚腻。 （2）结论：虚实夹杂证（脾气亏虚，寒湿中阻）171病案分析 4 樊某，女，40岁，常年易感冒，发则鼻塞流涕，喷嚏，低热，恶风淅淅，左半身汗出较多，右半身少汗，全身疼痛，舌质淡苔白腻，脉浮而弱。问题问题此证是不是气虚感冒？能否用补中益气此证是不是气虚感冒？能否用补中益气汤？汤？ 病案分析4 曾求治他人，以湿盛，投羌活胜湿汤不效；后又以为是气虚易感，投补中益气汤不效。诊断表虚易感风寒，气虚血瘀。治疗原则调和营卫，益气活血。方药桂枝汤加黄芪、赤芍、防风。9剂而愈。调理玉屏风散，研末，2克/次，3次/日，月余而痊愈。病案分析 5某女，52岁，重症肌无力患者。住院半年，皆服十全大补、归脾汤之类，其效不显。四天前，突然发热，且体温渐增。病人见面色萎黄，形瘦肉削，精神萎靡，两目启睁，舌胖，苔白燥两脉虚濡，按之略滑，沉取弦细似数。同时见心烦梦多，小便色黄，大便两日一行，身颇壮热（39.4C）问题久病气血大虚，甘温除热，可乎？ 思路本病高热，进甘温而病势续增，不可续以甘温，新病多实亦有虚者，久病多虚亦有实者，虚证可能夹有实证，实证之中亦有虚证，真假虚实，错综复杂，变化莫测，病无定体，治有定理。辨证本虚标实，真虚而新感实邪。疑问本虚与标实孰轻孰重，孰急孰缓呢？试探取冰凉开水200毫升，徐徐予之，饮毕，仍索之。标实重而急。方药白虎汤。生石膏25克 生甘草10克 知母10克 梗米60克 结果服药后夜间汗出热退。 病案分析 6 程某，男，高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。治疗人参白虎汤三剂。不效。欲退让高明，病人苦求不允。 提示旧病人来访，曰曾听说一前辈用桂附治过一类似病人。再诊察问病人是否喜热饮，答喜热饮；察舌色，舌红无苔。反思脉洪大发热为表证还在，口渴、谵语、小便短赤是膀胱气化失司所致。治疗肉桂、白术、泽泻、茯苓、猪苓教训 1 临证粗枝大叶，不细察舌质，未问明口渴情况，险些贻误病人。 2 虚心接受别人意见，从多方面考虑问题，是非常有必要的。