4.贷款卡发放核准行政许可申请书

顺序号 行 政 许 可 申 请 书项目：贷款卡发放核准申请单位公章：借款人性质申请单位全称组织机构代码工商注册登记号国税登记证号码地税登记证号码中国人民银行长春中心支行印制承 诺本单位贷款卡发放核准行政许可申请书所填信息、数据和附送的申报材料均真实可靠。如有虚假之处，愿接受人民银行长春中心支行依法处理。特此承诺。单位公章 法定代表人（签名） 财务负责人（签章） 委 托 书本单位委托经办人员 （身份证号码： ）向人民银行征信管理部门递交“贷款卡发放核准”行政许可项目相关申请资料。特此证明。 单 位 公 章: 经办人签名: 联 系 电 话: （经办人有效证件复印件粘贴处）一、借款人概况信息贷 款 卡 编 码*借 款 人 性 质*借款人中文名称*外 文 名 称行 政 区 划*吉林省 长春市 区/县 借款人国别：中 国组织机构 代 码*登 记 注 册 号*注册登记 日 期*营业执照到期日*国税登记证号码*地税登记证号码*登记注册 类 型*行 业 分 类*借 款 人 特 征*从 业 人 数*成 立 年 份*注 册 地 址*吉林省长春市通 讯 地 址*吉林省长春市邮 政 编 码*联 系 电 话*0431-8传 真 号 码0431-8Email 地 址网 址财务部联系方式1*财务负责人姓名*财务部联系方式2财务部联系方式3集团客户标志 是进出口权标志 是上市公司 标志 是 否 否 否上 市 地 1上 市 地2上 市 地3股票代码 1股票代码2股票代码3经营场地面积*m2经 营 场 地 所 有 权*主营业务及主要产品简介*二、资本构成信息1、注册资本信息注册资金币种*注册资金(万元)*2、资本构成信息出 资 方 名 称*编 码*出资情况*币种金额（万元）贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码合 计3、对外投资信息被投资单位全称*被 投 资 单 位 证 件 号 码*投 资 情 况*贷 款 卡 编 码组织机构代码币种*金额（万元）*三、高级管理人信息1、法定代表人（负责人）简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生 日期*年 月 日最高学历*工 作 简 历* 证 件 类 型 *（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）法定代表人签章* 联系电话 2、总经理简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生日期*年 月 日最高学历*工 作简 历*证 件 类 型 *（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）总经理签章* 联系电话 3、财务负责人简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生日期*年 月 日最高学历*工 作简 历*证 件 类 型 *（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）财务负责人签章* 联系电话 四、法人家族企业成员信息家庭 关系*姓 名*证件类型* 证件号码*所在企业名称*担任职务*所在企业贷款卡编码*五、集团公司母/子公司信息上级(母)公司名称*上级（母）公司贷款卡编码*上级(母)公司组织机构代码*母公司填写下属子公司信息序号*公 司 名 称*组织机构代 码*贷款卡编码*股权比例*六、财 务 报 表 信 息（一）资产负债表报表年份 报表类型 报表类型细分 单位：元 项 目行次期初数*期末数*项 目行次期初数*期末数*货币资金1*合并价差23短期投资2长期投资合计24应收票据3固定资产原价25应收股利4减：累计折旧26应收利息5固定资产净值27应收账款6减：固定资产减值准备28其他应收款7固定资产净额29预付账款8固定资产清理30期货保证金9工程物资31应收补贴款10在建工程32应收出口退税11待处理固定资产净损失33存 货12固定资产合计34其中：原材料13无形资产35产成品（库存商品）14其中：土地使用权36待摊费用15递延资产（长期待摊费用）37待处理流动资产净损失16其中：固定资产 修理38一年内到期的长期债权投资17固定资产改良支出39其他流动资产18其他长期资产40流动资产合计19其中：特准储备物资41长期投资20无形及其他资产合计42其中：长期股权投资21递延税款借项43长期债权投资22资产总计44单位：元 项 目行次期初数*期末数*项 目行次期初数*期末数*短期借款45递延税款贷项67应付票据46负债合计68应付账款47*少数股东权 益69预收账款48实收资本（股本）70应付工资49国家资本71应付福利费50集体资本72应付利润（股利）51法人资本73应交税金52其中：国有法人资本74其他应交款53集体法人资本75其他应付款54个人资本76预提费用55外商资本77预计负债56资本公积78一年内到期的长期负债57盈余公积79其他流动负债58其中：法定盈 余公积80流动负债合计59公益金81长期借款60补充流动资本82应付债券61*未确认的投资损失（以“”号填列）83长期应付款62未分配利润84专项应付款63*外币报表折算差额85其他长期俩债64所有者权益合 计86其中：特准储备基金6587长期负债合计66负债和所有者权益总计88（二）利 润 及 利 润 分 配 表 单位：元项 目 行次 上期实际数*本期实际数* 一、主营业务收入1其中： 出口产品（商品）销售收入2进口产品（商品）销售收入3减： 折扣与折让4二、主营业务收入净额5减： （一）主营业务成本6其中： 出口产品（商品）销售成本7（二）主营业务税金及附加8（三）经营费用9（四）其他10加： （一）递延收益11（二）代购代销收入12（三）其他13三、主营业务利润（亏损以“”号填列）14加： 其他业务利润（亏损以“”号填列）15减： （一）营业费用16（二）管理费用17（三）财务费用18（四）其他19四、营业利润（亏损以“”号填列）20加： （一）投资收益（损失以“”号填列）21（二）期货收益22（三）补贴收入23其中：补贴前亏损的企业补贴收入24（四）营业外收入25其中： 处置固定资产净收益26非货币性交易收益27出售无形资产收益28罚款净收入29（五）其他30其中： 用以前年度含量工资节余弥补利润31减： （一）营业外支出32 单位：元项 目 行次 上期实际数*本期实际数* 其中： 处置固定资产净损失33债务重组损失34罚款支出35捐赠支出36（二）其他支出37其中： 结转的含量工资包干节余38五、利润总额（亏损总额以“”号填列）39减： 所得税40少数股东损益41加： 未确认的投资损失（以“”号填列）42六、净利润（净亏损以“”号填列）43加： （一）年初未分配利润44（二）盈余公积补亏45（三）其他调整因素46七、可供分配的利润47减： （一）单项留用的利润48（二）补充流动资本49（三）提取法定盈余公积50（四）提取法定公益金51（五）提取职工奖励及福利基金52（六）提取储备基金53（七）提取企业发展基金54（八）利润归还投资55（九）其他56八、可供投资者分配的利润57减： （一）应付优先股股利58（二）提取任意盈余公积59（三）应付普通股股利（应付利润）60（四）转作资本（股本）的普通股股利61（五）其他62九、未分配利润63其中： 应由以后年度税前利润弥补的亏损（以“”号填列）64（三）现金 流 量 表 单位：元项 目 行次 金 额*一、经营活动产生的现金流量：1销售商品、提供劳务收到的现金2收到的税费返还3收到的其他与经营活动有关的现金4现金流入小计5购买商品、接受劳务支付的现金6支付给职工以及为职工支付的现金7支付的各项税费8支付的其他与经营活动有关的现金9现金流出小计10经营活动产生的现金流量净额11二、投资活动产生的现金流量：12收回投资所收到的现金13取得投资收益所收到的现金14处置固定资产、无形资产和其他长期资产所收回的现金净额15收到的其他与投资活动有关的现金16现金流入小计17购建固定资产、无形资产和其他长期资产所支付的现金18投资所支付的现金19支付的其他与投资活动有关的现金20现金流出小计21投资活动产生的现金流量净额22三、筹集活动产生的现金流量：23吸收投资所收到的现金24借款所收到的现金25收到的其他与筹资活动有关的现金26现金流入小计27偿还债务所支付的现金28分配股利、利润或偿付利息所支付的现金29支付的其他与筹资活动有关的现金30现金流出小计31筹集活动产生的现金流量净额32 单位：元项 目 行次 金 额*四、汇率变动对现金的影响33五、现金及现金等价物净增加额34补充资料：351 、将净利润调节为经营活动现金流量：36净利润37加： 计提的资产减值准备38固定资产折旧39无形资产摊销40长期待摊费用摊销41待摊费用减少（减：增加）42预提费用增加（减：减少）43处置固定资产、无形资产和其他长期资产的损失（减：收益）44固定资产报废损失45财务费用46投资损失（减：收益）47递延税款贷项（减：借项）48存货的减少（减：增加）49经营性应收项目的减少（减：增加）50经营性应付项目的增加（减：减少）51其他52经营活动产生的现金流量净额532 、不涉及现金收支的投资和筹资活动：54债务转为资本55一年内到期的可转换公司债券56融资租入固定资产57其他583 、现金及现金等价物净增加情况：59现金的期末余额60减：现金的期初余额61加：现金等价物的期末余额62减：现金等价物的期初余额63现金及现金等价物净增加额64审 核 意 见核查经办人签字：录入复核人签章：审 批 人 签 章： 年 月 日承办部门：中国人民银行长春中心支行征信管理处地 址：长春市人民大街2219号（金融大厦珠宝城二楼）邮 编：130051电 话：0431-88572358 0431-8892663017