思他宁在急性胰腺炎中的应用 演示文稿 (2)

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,思他宁在急性胰腺炎中的应用,海南省人民医院消化科 韦红,内容提要,第一部分：急性胰腺炎概述,第二部分：介绍思他宁及其在急性胰腺炎治疗中的作用,第三部分：国内外文献回顾,第四部分：总结,第一部分：急性胰腺炎概述,急性胰腺炎（,AP,）,的发病率日益增多,重症急性胰腺炎（,SAP,）,约占整个急性胰腺炎的,1020%,病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达,4070%,急性胰腺炎,胆道疾病,胰管阻塞或胰腺分裂,高脂肪高蛋白饮食、酒精,高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注,SOD,功能障碍（约占,34%,）,甲旁亢,骨髓瘤,急性胰腺炎的病因,胆道疾病,胆石症,胆道蛔虫,胆道感染,胆道微结石,结石、蛔虫、肿瘤等所致,胰腺胚胎发育异常致主胰管和副胰管分流且引流不畅。,胰管阻塞,大量饮酒和暴饮暴食,十二指肠乳头邻近病变,手术与创伤,自身免疫性疾病,病毒感染,药物,原因未明,其它原因,AP,发病机制,发病机制（一）,胰腺分泌过度旺盛,胰液排泄障碍,胰腺血循环紊乱,生理性胰蛋白酶抑制物减少,胰酶激活,胰腺自身消化,酶原激活部位,胰蛋白酶原,酶原,活性酶,胰蛋白酶,肠激酶,十二指肠,胰蛋白酶,肠激酶,Protease Activated,Receptor(PAR-2),胰蛋白酶原,胰蛋白酶,Pancreatic,secretory,Trypsin,Inhibitor(PSTI),Serine protease Inhibitor,Kazal,Type I(SPINK1),抑制物保护机制,激活机制,激活肽,酶活性,Exposed catalytic domain,胰蛋白酶,胰蛋白酶原,TAP,蛋白酶,酶原,发病机制（二）,病 因,胰蛋白酶激活,胰酶,活化释放,淀粉酶,舒缓素,弹力蛋白酶,脂肪酶,磷脂酶,A,卵磷脂,溶血,卵磷脂,血尿酶,增加,血管损害,出血、扩张,休克、疼痛,胰腺坏死,溶血,腹膜炎,脂肪坏死,多,脏器损害,重症,胰腺炎的发病过程,腺泡,细胞损伤,巨噬,细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,、,PAF,补体,激活,凝血,-,纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍,缺血,血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶,溶酶体水解酶,氧代谢产物,分解细胞外,基质,肠管屏障功能,失常,胰腺坏死炎症,发病机制（三）,肠管屏障功能失调,肠菌,移位,感染、内毒素释出,再,激活巨噬细胞及中性粒细胞,高,细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多,器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,重症,胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,临床分类,轻症急性胰腺炎（,MAP,）,重症急性胰腺炎（,SAP,）,暴发性急性胰腺炎（,FAP,，,ESAP,）,Ranson,分级标准,Glascow,标准,Bank,分级标准,APACHE-II,评分标准,CT,评分,急性胰腺炎严重程度的评估,Ranson,评分,入院时（每条,1,分）,年龄,55,岁,WBC16,10,9,/l,血糖,11mmol/l,LDH350u/L,AST250u/L,48,小时内（每条,1,分,）,HCT,下降,10%,BUN,升高,1mmol/l,血钙,2mmol/l,PO,2,4mEq/L,液体丢失,6L,1-3,项,:,轻度,死亡率,0.5%;1-5,项,:,中度,死亡率,40%,1-6,项,:,重度,死亡率,60%;7,项以上,:,极重度,死亡率,100%,1.WBC 15000,5.,血钙,2mmol,2.,血糖,10mmol,6.,白蛋白,16mmol,7.LDH 600U,4.PaO2 8KPa,8.GOT 100U,有,3,项或,3,项以上为重度。,Glascow,标准,1.,心：休克，心率,130,次，,心律不齐，,ECG,异常,5.,白蛋白：降低,2.,肺：呼吸困难，,PaO260mmHg,ARDS,6.,血液：血球压积降低，,DIC,3.,肾：小便量,50ml/h,BUN,升高，,Cr,升高,7.NS:,烦躁，意识障碍,4.,代谢：,Ca+,pH,无一项：轻度，有,1,项或几项为重度，死亡率,50%,Bank,分级标准,APACHE,评分系统,A,、,生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,1,、肛温,(),3638.4,34.035.9,38.538.9,3233.9,3031.9,3940.9,29.9,41,2,、平均动脉压,(mmHg),70109,5069,110129,130159,59,160,3,、心率,(,次,/min),70109,5569,11039,4054,140179,39,180,4,、呼吸率,(,次,/min),1224,1011,2534,69,3549,5,50,5,、氧合作用,(mmHg),FiO,2,70,200,6170,200349,5560,350499,55,500,6,、动脉血,pH,7.337.49,7.57.59,7.257.32,7.157.24,7.607.63,7.7,7,、血清钠,(,mmol,/L),130149,150154,120129,155159,111119,160179,110,180,8,、血清钾,(,mmol,/L),3.55.4,3.03.4,5.55.9,2.52.9,6.06.9,2.9,7,评分,8,为,SAP,A,、,生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,9,、血清肌酐,(mg/dl),(,急性肾衰加倍计分）,0.61.4,0.6,1.51.9,2.03.4,3.5,10,、血细胞比容,(%),3045.9,4649.9,2029.9,5059.9,20,60,11,、白细胞计数,(10,3,/mm,3,),314.9,1519.9,12.9,2039.9,40,1,12,、,15-Glasgow,评分,如无动脉血气分析则测静脉血,HCO,3,(,mmolg,/L),2231.9,3240.9,1821.9,1517.9,4151.9,15,52,B,、,年龄因素评分：,0,分,2,分,3,分,5,分,6,分,1/2,坏死,6,治疗,AP,总的治疗原则,禁食、甚至胃肠减压,减少和抑制胰腺分泌,抑制胰酶活性,纠正水电解质紊乱,抗感染,防止和治疗并发症,对症治疗,已发表的急性胰腺炎诊治指南,ATLANTA,:,Bradley EL 3,rd,.Arch,Surg,1994;128:586-90(,美国亚特兰大,),United Kingdom,:,Gut 1998;42(suppl 2):1S-13S;,SSAT,:,J,Gastrointest,Surg,1998;2:487-8,SANTORINI,:,Dervenis,C et al.,Int,J,Pancreatol,1999;25:195-210,AISP,:,Uomo,G et al.Ital J,Gastroenterol,Hepatol,1999;31:635-42,WCG,:,Foouli,J et al.J,Gastroenterol,Hepatol,2002;17(suppl):S15-39,JSAEM,:,Mayumi T et al.J,Hepatobiliary,Pancreat,Surg,2002;9:413-22,IAP,:,Uhl,W et al.,Pancreatology,2002;2:565-73,United,Kingdom,:,Gut,2005;54(suppl 3):iii1-9,中国急性胰腺炎诊治指南（草案）,:,中华内科杂志,2004;43:236-238,Chin J Dig Dis.2005;6(1):47-51,USA,：,Am J of,Gastroenterol,2006;101:2379-2400,重症急性胰腺炎诊治指南,中华外科杂志,2007,；,45,：,727-729,重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）,中国中西医结合外科杂 志,2007,；,13,：,232-237,第二部分：思他宁及其在急性胰腺炎治疗中的作用,关于思他宁,通用名：,注射用生长抑素,商品名：思他宁,英文名：,Somatostatin,for,Injection,人工合成的环状十四氨基酸肽，与天然的生长抑素在化学结构和作用方面完全相同。,思他宁的生理作用,抑制,垂体,生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和催乳类的释放,抑制各种,胃肠激素,的释放，抑制胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、胃动素、胰高血糖素、肠高血糖素等的释放,抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌,思他宁的药理作用,抑制胃、肠、胰腺的外分泌,抑制胃、肠、胰腺的内分泌,减少胃肠蠕动，减少胆囊排空,降低内脏血流量和门脉压力,消化内科的临床应用,严重急性食道静脉曲张出血,严重急性消化性溃疡出血,急性胰腺炎,ERCP,术后并发症的预防和治疗,缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征,思他宁的临床特点,半衰期短：,1.1-3,分钟,作用强：离体,3,倍，整体,70,倍,猴试验：抑生长激素,45,倍,抑肽高糖素,11,倍,抑胰岛素,1.3,倍,思他宁与奥曲肽的比较,化学名 奥曲肽 思他宁,半衰期,90,120,分钟,1,3,分钟,抑制生长激素,70,分钟,1,分钟,抑制胰高糖素,23,分钟,1,分钟,抑制胰岛素,3,分钟,1,分钟,给药途径 皮下、肌肉、或静脉点滴 静脉点滴,不良反应 轻微 轻微,生长抑素（思他宁）治疗,AP,动物实验和临床研究已经证实生长抑素对急性胰腺炎（,AP,）的治疗有效,生长抑素治疗,AP,的主要机制是抑制胰酶和胰液的分泌，从而阻止胰腺的自身消化,生长抑素治疗,AP,的先决条件是胰腺的外分泌功能尚存,为何可用思他宁治疗,AP,Niederan,C(1990):,实验鼠,AP,模型，基础分泌及刺激后分泌均减少。,(,仍有分泌,),。,Dominquez M(1992):AP,病人，轻、中度,AP,胰外分泌与正常人相同。,Pfeffer,F(1993):AP,病人外分泌液减少程度与继发感染程度呈正相关。,临床观察：,AP,反跳者，常伴酶学水平升高。说明胰腺仍存在外分泌功能。,AP,存在外分泌功能，因此可以应用思他宁治疗,AP,。,思他宁对急性重症胰腺炎的疗效,降低早期急性坏死型胰腺炎的转手术,减少败血症、,ARDS,等并发症的发生及严重度,大大缩短患者的平均住院天数,明显降低死亡率,有效阻止急性胰腺炎转化为坏死型胰腺炎,思他宁治疗,AP,的指征与时机,一、指征：,AEP,病人不能如期消退，且血清酶值持续不降者,SAP I(,出血坏死,但尚无重要器官功能障碍,),血清酶学水平高于正常者,SAIP II(,出血坏死，有,1,个以上器官功能障碍,),，取决酶学水平,AP,反跳，酶学水平高者,二、时机：,宜早，否则,前功尽弃,。,指南中关于生长抑素的应用,生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。,生长抑素制剂用法：首次剂量,250,g,，继以,250,g,/h,维持；,停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和,/,或血清淀粉酶活性降至正常。,中国急性胰腺炎诊治指南（草案,）,:Chin J Dig Dis.2005;6(1):47-51,国内外研究现状,Meta-analysis of somatostatin,octreotide,and,gabexate,mesilate,in the therapy of acute,pancreatitis,somatostatin,生长抑素,;,octreotide,奥曲肽,;,gabexate,mesilate,加贝酯,Andriulli A,et al.,Aliment