6、糖皮质激素及其合理应用

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,常用糖皮质激素类药物 制剂及特点,杜光,华中科技大学同济医学院附属同济医院,内容提要,皮质激素的概念,糖皮质激素的药理作用,吸入及鼻腔给药的糖皮质激,素及其特点,激素的概念,激素（,Hormone,）音译为,荷尔蒙,。希腊文原意为“奋起活动”，它对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调节作用。,就是高度分化的内分泌,细胞,合成并直接分泌入血的化学信息,物质，它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体,的生理活动。由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节作用的物质称为激素。它是我们生命中的重要物质。,人体分泌激素的器官,一 皮质激素的概念,肾上腺皮质部分泌多种激素的总称。肾上腺皮质分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素，即,盐皮质激素和糖皮质激素,，同时还分泌少量性激素。盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排钾的作用，在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方面有重要作用。,糖皮质激素类,包括可的松（皮质素）和氢化可的松（皮质醇）等。这类激素对糖、蛋白质和脂肪代谢都有影响，主要作用是促进蛋白质分解和肝糖原异生。糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素作用，有抗休克和抑制免疫反应等作用，故医学上应用广泛，但也有不可忽视的副作用。,糖皮质激素的药理作用,1,、抗炎作用,炎症急性阶段改善红、肿、热、痛等局部症状。炎症后期减轻粘连、抑制瘢痕形成，延缓伤口愈合。,2,、免疫抑制作用,3,、增强对应激的抵抗力,4,、影响血液与造血系统,5,、提高中枢神经系统兴奋性,6,、其它,糖皮质激素的临床应用,1,、替代疗法 用于补充机体分泌不足,2,、急性严重感染 主要用于中毒型感染或伴有休克患者,3,、自身免疫性疾病，过敏性疾病，器官移植后排异反应，支气管哮喘,4,、解除炎症症状及抑制瘢痕形成,5,、血液病、皮肤病、眼部疾病、寄生虫或新生物所致脑水肿、急性脊髓损伤,糖皮质激素应用注意事项,一、持续超生理剂量应用,1,、医源性肾上腺皮质功能亢进症,2,、诱发或加重感染,3,、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡,4,、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫,5,、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺皮质功能不全,二、停药后,1,、医源性肾上腺皮质功能不全,2,、反跳现象与停药症状,绝对禁忌症,有皮质激素使用过敏史,系统性真菌感染,糖皮质激素治疗的禁忌症,糖尿病,高血压,结核,牛皮癣,精神症状,消化性溃疡,疱疹,胰岛素,利尿剂,抗结核治疗,密切控制,无出血的全程保护,糖皮质激素治疗的相对禁忌症,这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注,并且治疗疗程应该尽量短,A:,肾上腺抑制,B:,骨质疏松,C:,白内障,/,青光眼,D:,糖尿病,E:,情感,-,情绪,F:,水潴留,G:,体重增加发育,H:,高血压,I:,感染,不良药物反应导致,激素恐惧症,这一现象很不幸：,因为在许多情况下,糖皮质激素均能有很大临床作用,糖皮质激素的不良事件,代谢活性：,糖皮质激素的作用,血糖升高,脂肪分解和脂肪重新分布,蛋白质合成障碍,肌无力,伤口愈合障碍,皮肤变薄,血管脆性,骨质疏松,代谢活性：盐皮质激素的作用,水钠潴留,高血压,水肿,心力衰竭,钾损耗,肌无力,代谢性碱中毒,GCS,盐皮质激素样活性,氢化考的松,2,强的松,2,强的松龙,1,甲强龙,0,去炎松,0,贝他米松,0,地塞米松,0,大部分的不良事件都是在,长期,使用皮质激素后才出现的,感染,-,伤口愈合,-,发育,骨质疏松,糖皮质激素的的不良事件,激素停用综合征,当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后,24,48,小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状，,系体内糖皮质激素水平突然下降所致。,如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。,反跳现象,如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳”。,这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。,大多数副作用是可以避免的,或可通过采用合适的治疗方案而减轻,原则：尽可能维持下丘脑垂体肾上腺轴的,功能稳定,不良事件的防治,治疗前的评估：,检验、评估,：糖尿病、糖耐量、骨质疏松、高血压、心血管疾病或精神疾病的风险,排除,：结核病及细菌和病毒的感染,不良事件的防治,尽可能短期使用,尽可能单剂量、在上午,8,时给药,在儿童，尽可能隔天给药,长期治疗中，逐渐减撤，每,10,天减少剂量,10%,监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖,防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素,D,、,钙、及,/,或二膦酸盐,不良事件的防治,内源性,可的松,Cortisone,氢化可的松,Hydrocortisone,外源性,泼尼松,Prednisone,泼尼松龙,Prednisolone,甲泼尼龙,Methylprednisolone,倍他米松,Betamethasone,地塞米松,Dexamethasone,全身用糖皮质激素常用药物,全身给药,口服给药,静脉给药,肌内给药,局部给药,吸入给药,经口吸入,鼻腔喷雾,关节内给药,眼内局部给药,滴眼剂,眼部注射,滴耳给药,皮肤外用给药,皮损内注射给药,硬膜外给药,直肠给药,糖皮质激素给药途径,内源性糖皮质激素,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,内源性糖皮质激素,(,与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物,),有哪些？,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系是什么？,发生代谢转换的部位是？,氢化可的松,可的松,氢化可的松,可的松,在代谢中相互转化,肝脏,氢化可的松,vs,可的松,关联与差异,药代动力学,吸收差异,生物利用度,-,氢化可的松,96%,，高于可的松，,因此同等疗效，用量小于可的松，,代谢差异：,氢化可的松适用于肝功能障碍患者,肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分,急性或严重应激状态下：,使用无需代谢的活性成分,-,氢化可的松，直接发挥作用,药效学,与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于,生理性替代治疗,。,用于,药理作用抗炎治疗,时，水钠潴留副作用明显，并具有,HPA,轴抑制作用,关联与差异,氢化可的松,vs,可的松,人工合成糖皮质激素,1929,年,发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用,1948,年，,1951,年,可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎,正作用,副作用,糖皮质激素活性,盐皮质激素活性,抑制类风关,所需剂量,正常代谢功能,扩大,内源性糖皮质激素,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性,4,盐皮质激素活性,0.8,C1=C2,双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加,糖皮质活性,20,盐皮质活性,0,糖皮质活性,盐皮质活性,亲脂性增加,糖皮质活性,5,盐皮质活性,0.5,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强,略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低,游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2,位不饱和双键,环,A,几何形态改变,泼尼松龙,泼尼松,抗炎作用强弱和,作用时间长短的药物化学基础,其中具有生理活性的是？,其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？,两者之间的关系？,发生代谢转换的部位是？,关联与差异,泼尼松龙（强的松龙）,泼尼松（强的松）,在代谢中相互转化,肝脏,泼尼松龙,(,强的松龙,),vs,泼尼松,(,强的松,),药代动力学：,代谢差异：肝功能障碍患者,适于,直接使用活性成分,泼尼松龙（强的松龙）,，泼尼松不能有效代谢成为活性产物。,药效学：,作用完全相同，可等剂量交换使用,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体,亲和作用,盐皮质激素作用,更大幅度继续下降,组织分布,生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性,更好,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积更大,抗炎作用增强,作用时间延长,C6,位,-,甲基取代,C1,2,位不饱和双键,甲泼尼龙,（甲强龙）,脂溶性增加,生物半衰期,延长,蛋白结合降低游离增加,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体,体亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布,生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性,加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9,位,-,氟代基团,C16,位,-,甲基取代,C1,2,位双键,地塞米松,脂溶性,增加,抗炎活性,增加,受体亲和力,增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期,延长,药物名称,抗炎强度,水钠潴留强度,等效剂量,(mg),短效糖皮质激素,(t,1/2,36h),地塞米松,20-30,0,0.75,倍他米松,25-30,0,0.6,糖皮质激素糖盐代谢作用,激素名称,血浆半衰期,(h),生物半衰期,(h),HPA,轴,抑制时间,(,天,),短效,可的松,0.5,8-1 2,1.25-1.50,氢化可的松,1.6,8-12,1.25-1.50,中效,泼尼松,2.6-3,18-36,1.25-1.50,泼尼松龙,2-4,18-36,1.25-1.50,甲泼尼龙,2-3,18-36,1.25-1.50,长效,地塞米松,3-6,36-54,2.75,倍他米松,3-6,36-54,3.25,糖皮质激素半衰期,(,血浆和生物,),皮质激素,激素结合蛋白,白蛋白,可的松,90,（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）,氢化可的松,90,（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）,泼尼松,70,泼尼松龙,70-90,（与,激素结合蛋白结合力强，可与内源性激素竞争结合，饱和后与白蛋白结合）,甲泼尼龙,1,74,倍他米松,1,64,地塞米松,1,77,糖皮质激素蛋白结合作用,生理作用,氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用,长期或终生服用,生理替代剂量,原发性、继发性,(,垂体性,),肾上腺皮质功能减退症,肾上腺酶系缺乏所致,的肾上腺增生,疾病特点,用药特点,急性,肾上腺皮质功能减退,慢性患者发生,严重应激,状况,静脉,滴注,氢化可的松,危象时，静脉给药,迅速发挥作用,无需肝药酶活化，,直接发挥药理作用,中枢神经系统,抑制,肝功能,不全,口服：,氢化可的松,静脉：,氢化可的松,琥珀酸钠,不能使用氢化可的松注射液含,50%,乙醇,相同的抗炎作用,服用等效剂量,糖皮质激素,药理作用,药物治疗相关影响因素,有效性,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对,HPA,轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效,平稳,肝功能不全是否适用,有效性,安全性,水钠潴留作用小于,氢化可的松和泼尼松龙,中效激素，生物半衰期较短,对,HPA,轴抑制作用较弱,氢化可的松,x,5,倍,可用于抗炎治疗,用量小于泼尼松龙,4mg 5mg,可长期使用,泼尼松龙,x,1.25,倍,甲泼尼龙,(,甲强龙,),肝功能不全,可安全使用,有效性,安全性,水钠潴留作用明显降低,几乎为,0,长效激素，,生物半衰期最长,大于,36,小时,对,HPA,轴抑制作用,显著增加，,最强,氢化可的松,x,20-30,倍,抗炎治疗指数高,等效剂量小,0.6mg,，,0.75mg,不能,长期使用,泼尼松龙,x,5-6,倍,甲泼尼龙,x,4-5,倍,地塞米松和倍他米松,肝功能不全,可安全使用,泼尼松龙,(,强的松龙,)vs.,和泼尼松,(,强的松,),有效性,安全性,水钠潴留作用略小于氢化可的松,0.8,倍,中效激素，生物半衰期较短,对,HPA,轴抑制作用较弱,氢化可的松,x 4,倍,可用于抗炎治疗,用量小于氢化可的松,5mg20mg,可长期使用,肝功能不全是否适用,泼尼松龙,泼尼松,总 结,中效激素,用于抗炎治