创伤性休克护理常规

主讲人参加人员：创伤性休克的护理一、定义创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循 环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成 的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要 更加复杂。二、临床表现1、 休克早期（估计失血量小于总血容量的20%神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110 次/分）。血压则可正常或稍低，收缩压80mmHg脉压缩小v 20mmHg外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及 下降，有助于发现轻、中度血容量降低。2、休克期意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。呼吸浅快，脉搏细速（110-140次/分）。血压下降，收缩压（60-80mmH，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量 v 20ml / h。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。估计失血量为总血容量的20%-40%3、休克晚期神志不清。全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难 ，甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显v60mmH或测不到；无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS三、观察要点1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现 与判断症状，发现异常及时报告医生。2、密切观察P、R、Spo2、BR脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不 清、脉率加速、呼吸30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小， 则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压 上升，脉压增大，则提示病情好转。3、 记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足；尿量稳定在 30ml/ h以上，提示休克好转。4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理承受能力，了解其不良情绪反应的原 因。7、有无并发症发生和基础疾病。8、 实验室指标和特殊检查：如血气分析，血流动力学检测：CVP PCWP9、补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应。五、护理措施4-6升1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情 况进行粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生 命体征进行监护，保持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量/分，必要时建立人工气道。2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即幵放两条大口径静脉通路，迅速补充血 容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。3、留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环 血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能；如为鲜红色尿液，说明 肾挫伤，应该及时报告医师，给予对症治疗。4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变 化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不 足。5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温， 及时使用降温措施。6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先 采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本 的止血措施；对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定；检查有无血胸、气胸、连 枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血的隐蔽来源，如血胸、 腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧 急手术。7、 保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位, 并进行肢体按摩，补充充足的水分。8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生